Minimally invasive and surgical management

strategies tailored to the severity of acute

diverticulitis
Introduccin
La presencia de divertculos del colon (diverticulosis) aumenta con la edad, con una
prevalencia estimada del 5 por ciento en 30 a 39 aos de edad se eleva a 60 por ciento
en los mayores de 80 aos [1] . El riesgo de diverticulosis progresar a diverticulitis se
inform tradicionalmente para ser tan alta como 10-25 por ciento [2] . Desde el
conocimiento ms reciente, estos histricamente altas tasas eran una
sobreestimacin. Los datos ms robustos sugieren que slo el 4 por ciento de los
pacientes con diverticulosis desarrollar un episodio inflamatorio agudo del segmento de
colon afectado (diverticulitis) [2] . Admisiones diverticulitis varan desde 70 hasta 160 por
100 000 habitantes en los pases occidentales [3-7] . Mientras tanto, la diverticulitis
perforada tiene una incidencia estimada de adultos solamente 3 5 por 100 000
habitantes [8] .
La diverticulitis es un proceso de la enfermedad heterognea con un espectro de la
inflamacin sin complicaciones leves, a la enfermedad complicada incluyendo absceso
periclica, a la perforacin con peritonitis faeculent libre. Diverticulitis aguda se clasifica a
menudo en la gravedad por medio de la clasificacin de Hinchey ( Fig . 1 ). El tratamiento
quirrgico de la diverticulitis ha sido cuestionada en los ltimos aos, por ejemplo, no
todos los pacientes con diverticulitis complicada requieren ciruga; el uso de la
laparoscopia en el contexto de emergencia no est contraindicada y puede ser un
complemento teraputico til. Adems, anastomosis primaria en el ajuste de la
diverticulitis perforada parece ser factible con resultados equivalentes a la operacin
estndar, procedimiento de Hartmann. Por otra parte, el manejo mdico de la diverticulitis
tambin ha progresado. Con el nuevo concepto de divertculos colitis asociada, ha habido
un aumento en los estudios que investigan el papel de los probiticos, los antibiticos no
absorbibles (rifaximina) y los compuestos 5-aminosaliclico [9, 10] . En general, ha habido
una tendencia hacia una estrategia de gestin ms conservador (menos invasiva) en la
diverticulitis aguda.

Figura 1. Clasificacin Hinchey: una etapa 1, absceso mesoclica; b fase 2, absceso

plvico; c fase 3, peritonitis purulenta; d la etapa 4, peritonitis faeculent

En vista de los tratamientos en constante evolucin para esta condicin heterognea, el

objetivo de esta revisin es poner de relieve el enfoque moderno de la diverticulitis, con un
enfoque en los conceptos y los avances recientes en el manejo quirrgico de esta
enfermedad.

Mtodos
Una revisin de la literatura se realiz usando las bases de datos electrnicas MEDLINE
desde PubMed, Embase y Cochrane Library. Las palabras clave "diverticulitis",
"diverticular 'Se realizaron bsquedas de ttulos y resmenes en el idioma Ingls (1 enero
1993-4 septiembre 2013). Se excluyeron los informes de casos, declaraciones de posicin
y series de casos de menos de diez pacientes. Se identificaron estudios adicionales a
partir de bsquedas en Google Acadmico, as como bsquedas manuales a travs de
listas de referencias de los estudios relevantes encontrados.
Con el fin de definir grupos de enfermedades, los papeles se dividieron en las relativas a
'la diverticulitis no complicada "o" diverticulitis complicada'. 'Diverticulitis no complicada o
leve "se refiere a los pacientes con inflamacin sigmoide diverticular en ausencia de
absceso, fstula, perforacin, obstruccin o sangrado ( Fig . 2 ). 'La diverticulitis
complicada' se clasific utilizando la clasificacin de Hinchey ( Fig .1 ) [11] . Sobre la base
de la tomografa computarizada (TC) criterios, diverticulitis puede clasificarse como leve
(sin complicaciones, por ejemplo engrosamiento sigmoide, la grasa pericolnica varada en
la TC) ( fig . 2 ) o moderada severa (complicado; engrosamiento sigmoide y el absceso, el
aire libre o extravasacin de contraste en CT) ( Figs 3 y 4 ) [12] .

Figura 2. coronal imagen de tomografa computarizada de la diverticulitis leve

demostrando divertculos y la inflamacin mesoclica con varamiento de grasa

Figura 3. imgenes de tomografa computarizada de la diverticulitis moderada: un axial

y b vistas sagital que demuestra un absceso periclica; cpercutnea de drenaje

Figura 4. imgenes de tomografa computarizada de la diverticulitis severa:una visin

axial demostrando neumoperitoneo; b axiales y c vistas sagital mostrando
neumoperitoneo, una de colon engrosado y una coleccin de lquido plvico en
consonancia con peritonitis faeculent

Resultados
El sistema de clasificacin ms utilizado para la diverticulitis complicada es la clasificacin
de Hinchey [11] ( Fig . 1 ). Las estrategias de manejo varan dependiendo de Hinchey
grado. Hinchey I-II en general responde a tratamiento conservador con o sin drenaje
radiolgico, mientras Hinchey III-IV generalmente amerita una intervencin quirrgica. Las
actuales controversias clnicas se refieren a la capacidad de invasin y la agresividad
necesaria para ambos espectros de la enfermedad. La forma no complicada leve puede
ser tratado por un enfoque ms expectante y menos dependencia de los antibiticos que
previamente practicado, mientras que percutnea y tcnicas mnimamente invasivas
podran ser considerados para algunas de las formas ms graves, complicadas. Hinchey
IV con peritonitis fecal francas todava requiere ciruga urgente por el enfoque de
Hartmann en la mayora de los pacientes. Una breve resea se da del enfoque
conservador a la enfermedad sin complicaciones, y el resto de la revisin se centra en la
gestin de diverticulitis complicada aguda.

La presentacin clnica y el diagnstico

Diverticulitis aguda es un problema quirrgico comn con un nmero creciente de
admisiones en todo el mundo [3, 13, 14] . En el Reino Unido, los ingresos aumentaron de
0 56-1 20 por 1.000 habitantes por ao a partir de 1996 a 2006, y en el diverticulitis
aguda EE.UU. representaron 219 133 ingresos hospitalarios en 2009 [3, 13] . Los
pacientes clsicamente se presentan con dolor ilaca izquierda fosa, febrcula, anorexia
relativa y una alteracin sutil, aguda en el hbito intestinal. Taquicardia leve y peritonitis
(local o generalizada) pueden acompaar a los casos complicados como una seal del
inicio del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), que puede convertirse en
la sepsis severa y el paciente hemodinmicamente comprometido con peritonitis fecal
debido a una gran perforacin. Los niveles de marcadores inflamatorios (protena C
reactiva (PCR) y el recuento de glbulos blancos) son generalmente criados. En un
estudio, el 97 por ciento de los pacientes que se presentaron con los tres signos izquierda ilaca fosa ternura, nivel de PCR ms de 50 mg / l, y ausencia de vmitos fueron diagnosticados con diverticulitis aguda [15] . A nivel de PCR sobre 90 mg / l fue de
88 por ciento sensible y el 75 por ciento especfico para la enfermedad complicada en
pacientes no en corticosteroides [16] . Sin embargo, en la prctica, los sistemas de
puntuacin no se utilizan comnmente clnicamente. Aunque un nivel de PCR ms de 50
mg / l aumenta el ndice de sospecha, todava hay una dependencia predominante de

imgenes radiolgicas para confirmar el diagnstico y distinguir sin complicaciones de

diverticulitis complicada.
La modalidad diagnstica de eleccin es la TC, ya que tiene una alta sensibilidad y
especificidad para la diverticulitis, y puede organizar con precisin la enfermedad a la
gestin de gua [12] . La sensibilidad y especificidad reportada para la TC en el
diagnstico de diverticulitis son 91 y 77 por ciento, respectivamente [17] . Calificado
ecografa de compresin y la resonancia magntica son alternativas dignas, pero estn
limitados por la variabilidad entre observadores y la falta de acceso, respectivamente [18,
19] . El espectro de la TC cuenta con rangos desde leve ( Fig . 2 ) a moderada (absceso
intraabdominal; Fig . 3 ) y grave (neumoperitoneo abierta; Fig . 4 ) enfermedad.

Gestin de diverticulitis no complicada

En la actualidad, la mayora de los parmetros de prctica y guas clnicas abogan
antibiticos para el tratamiento de la diverticulitis no complicada [20-22] . El tratamiento
puede ser proporcionada en forma ambulatoria si los pacientes pueden tolerar una dieta
oral [23, 24] .El juicio DIVER recientemente publicado [25] al azar pacientes con
diverticulitis no complicada confirmada por TC a una dosis intravenosa de antibiticos
seguido de antibiticos orales en casa frente a la admisin y la terapia intravenosa
continua de 48 a 72 h. La tasa de fracaso del tratamiento o la calidad de vida no difiri
entre los grupos. Los resultados tambin demostraron que el tratamiento ambulatorio era
ms rentable [25] .
Recientemente, el uso de antibiticos en la enfermedad sin complicaciones ha sido puesta
en duda. El uso de antibiticos para la diverticulitis aguda no complicada ha sido objeto de
una revisin Cochrane [26] y tres ensayos clnicos aleatorios (ECA) [27-29] . El juicio
AVOD [27] del norte de Europa al azar 669 pacientes con confirmada por TC diverticulitis
aguda no complicada en los tratados con antibiticos y los que no. No hay diferencia
estadstica en las tasas de complicaciones, se encontr una ciruga de emergencia o la
repeticin entre los dos grupos. El estudio AVOD excluy a los pacientes con diverticulitis
complicada, diagnsticos alternativos, y los que estaban inmunodeprimidos o
embarazadas. Dos ECA [28, 29] Tipo de antibiticos en comparacin y la va de
administracin de diverticulitis no complicada. No encontraron ninguna diferencia
significativa entre cefoxitina frente -gentamicina clindamicina [29] , o el tratamiento con
antibiticos por va intravenosa durante 24-48 h frente a 7 das [28] . La reciente revisin
Cochrane [26] declar que el ensayo ms reciente AVOD tena la evidencia de mejor
calidad y concluy que no haba ninguna diferencia con o sin antibiticos, pero esto debe
ser confirmado por el ECA adicionales. Por ltimo, un reciente estudio de casos y
controles [30] investigaron 272 pacientes con diverticulitis colnica leves, de los cuales 81

fueron tratados con antibiticos y 191 sin ella. La tasa de fracaso del tratamiento no fue
diferente entre los grupos. Aunque estos estudios plantean la posibilidad de que
diverticulitis no complicada puede no requerir tratamiento antibitico, se debe reconocer
que esto se aplica slo a los pacientes que no tienen signos manifiestos de sepsis o
inmunosupresin subyacente, o significativos co-morbilidades.
El juicio clnico sigue siendo un aspecto importante de la gestin de la diverticulitis aguda
y, adems de los hallazgos de la TC, los marcadores de inflamacin (especialmente CRP)
pueden ayudar a predecir el curso clnico [31] . Aunque no existe una herramienta de
diagnstico universal, objetivo para definir la gravedad de la enfermedad, un trabajo
reciente sugiere que, si todos los tres criterios (ilaca izquierda fosa ternura, nivel de PCR
ms de 50 mg / l, y ausencia de vmitos) se reuni sugiri, y hay no hay signos de
enfermedad complicada, los pacientes pueden ser retenidos por ms de imagen [32] . Sin
embargo, los pacientes que se presentan a la emergencia los servicios quirrgicos son un
subgrupo que, o bien auto-presente, ya que sienten que sus sntomas ameritan
evaluacin del hospital, o han sido referidos por su mdico de atencin primaria para su
posterior evaluacin quirrgica. Los pacientes con dolor leve y ausencia de SIRS son los
que pueden tratarse sin antibiticos y la mayora no necesitan ingreso hospitalario. Los
pacientes con SIRS, peritonismo difusa y el aumento de los niveles de marcadores
inflamatorios deben obtener imgenes con la TC (o con la ecografa de compresin si est
disponible con la experiencia adecuada). Si se confirma la diverticulitis no complicada, la
mayora de estos pacientes puede ser tratada con antibiticos orales sin ingreso
hospitalario. El ingreso hospitalario puede seguir si la presentacin justifica an ms la
imagen y la evaluacin clnica, o si se necesitan antibiticos y analgsicos por va
intravenosa en la fase aguda de la gestin.
Diverticulitis no complicada sigue un curso ms indolente. Aproximadamente un tercio de
los pacientes experimentan una recurrencia, pero slo alrededor del 10 por ciento con la
recurrencia tiene una enfermedad complicada [33, 34] .

La diverticulitis complicada
La diverticulitis complicada abarca un amplio espectro de patologas que van desde
pequeos abscesos periclicos con peritonitis localizada a la perforacin con peritonitis
generalizada y sepsis o complicaciones tardas / presentaciones como obstruccin o
fstula.Como obstruccin y fstulas son presentaciones crnicas / tardas de la enfermedad
que no se discuten en esta revisin, que se centra en el tratamiento de emergencia.
Antes de la implementacin de drenaje del absceso percutnea, hasta un 15 por ciento de
las operaciones de la diverticulitis complicadas eran para la gestin de los abscesos intraabdominales o plvicos [35] . Existe controversia en cuanto a si estaba previsto, la

reseccin sigmoidea electiva se justifica tras el drenaje percutneo con xito, y hay una
falta de consenso internacional con respecto a esto. En una de las mayores revisiones
retrospectivas de la gestin de absceso diverticular [36] , 73 pacientes con cualquiera
mesoclica (Hinchey I) o plvica (Hinchey II) absceso fueron seguidos durante 43
meses. Veinte y cinco por ciento (18 pacientes) se sometieron a ciruga durante su primer
ingreso y el 34 por ciento posteriormente pas a sigmoide reseccin. Aquellos con un
absceso plvico eran ms propensos a someterse a una intervencin quirrgica.
Observacin tras el drenaje del absceso percutnea parece ser seguro en pacientes
seleccionados [37] . Varios estudios pequeos y series de uno de casos y controles han
investigado el papel del drenaje del absceso percutnea como una medida temporal para
evitar una ciruga de emergencia. Abscesos pequeos (menos de 5 cm) pueden ser
tratados con xito con antibiticos y no requieren drenaje percutneo
rutinariamente [38] . Un absceso mayor que 5 cm es probable que sea susceptible de
drenaje percutneo [36, 39, 40] ; Sin embargo, el drenaje xito depende de la localizacin
anatmica y caractersticas (uniloculated frente multiloculada) del absceso. En una
pequea serie de casos y controles [41] la investigacin de la terapia de antibitico
solo frente drenaje percutneo de absceso y la terapia con antibiticos, no hubo diferencia
significativa en la necesidad de ciruga entre los grupos. Los pacientes en esta cohorte
tenan un tamao medio de absceso de 6 cm. En general, el drenaje percutneo de
absceso tiene una tasa de fracaso de aproximadamente 15 a 30 por ciento [36, 42, 43] y
las tasas de recurrencia despus de drenaje del absceso se encuentran en la regin de
40 a 50 por ciento [44] .
Colectoma no es necesario en todos los pacientes con absceso diverticular, pero esto se
basa en pruebas limitadas. A menudo, los pacientes con considerables comorbilidades no
se ofrecen ciruga en primera instancia. Gestin no quirrgico de absceso diverticular
desafa la Sociedad Americana de Colon y Recto Cirujanos directrices [20] y sera un
tema que vale la pena para una mayor investigacin en el contexto de un ECA.

Gestin de diverticulitis perforada (Hinchey III / IV de

Hinchey)
El manejo de la enfermedad diverticular perforada ha evolucionado a lo largo del siglo
pasado. El procedimiento de tres etapas descrito por primera Mayo [45] en 1907 fue
reemplazado en 1980 por un enfoque de dos etapas (colectoma sigmoidea no reparador
con colostoma extremo y un mun rectal larga peritonealizado posteriormente invertida)
que se conoce errneamente como procedimiento de Hartmann ' [46] . De hecho,
Hartmann no describi una colectoma sigmoidea no reparador, sino ms bien un

abordaje abdominal para el cncer del recto con el cierre de un mun rectal
extraperitoneal y colostoma terminal permanente [47] . Varios estudios diverticulitis en
toda la dcada de 1980 demostraron menores tasas de mortalidad en los pacientes
sometidos a reseccin primaria en comparacin con los que tenan un procedimiento de
tres etapas [48, 49] y esto "procedimiento de Hartmann 'modificado pronto se convirti en
el estndar de cuidado.

Colectoma no reparador frente anastomosis primaria

Una reseccin no reparador gan en favor peritonitis diverticular, ya que es un
procedimiento relativamente rpido que elimina la fuente de sepsis. Evita el riesgo de fuga
anastomtica en pacientes inestables que requieren soporte inotrpico. Sin embargo, las
tasas de morbilidad y mortalidad son altas, con una revisin sistemtica [50] informaron
las tasas de infeccin de la herida de 24 por ciento y una tasa de mortalidad del 18 8 por
ciento para el procedimiento de Hartmann. Adems, ms de un tercio de los pacientes
nunca tienen su estoma invertido, aunque este subgrupo de pacientes es probable que
sea mayor o tener mltiples comorbilidades y, adems, la operacin se considera
inseguro [51] . Teniendo en cuenta que el procedimiento de Hartmann lleva significativa
morbilidad y mortalidad, se hicieron esfuerzos para determinar la viabilidad de la
realizacin de una anastomosis primaria en el contexto de la enfermedad diverticular
perforada. Varios estudios y revisiones sistemticas han comparado la reseccin no
reparador con anastomosis primaria (con o sin un estoma desfuncionalizante) [50, 5256] . Slo un ECA [57] se ha publicado y se termin temprano debido a las bajas tasas de
acumulacin. Anlisis intermedio revel diferencias significativas en las variables
secundarias, incluyendo la reversin estoma (slo el 57 por ciento en el grupo de no
reparador frente a 90 por ciento en el grupo de anastomosis primaria) y las
complicaciones graves en favor de la anastomosis primaria. No hubo diferencias en la
mortalidad entre grupos [57] . En un estudio de anlisis de decisin [51] , anastomosis
primaria con un estoma desfuncionalizante result como el procedimiento de eleccin
cuando el riesgo de complicaciones postoperatorias es en la regin de 40 por
ciento. Sobre la base de este anlisis, se puede dar una mejor calidad a largo plazo de la
vida, probablemente debido a la mayor tasa de reversin estoma [51] . En la revisin
sistemtica ms reciente [58] , las tasas de fugas anastomticas estaban en el orden del 6
por ciento en los pacientes adecuados. El cuerpo de la evidencia actual sugiere que la
anastomosis primaria por cirujanos debidamente capacitado debe ser considerado para la
diverticulitis perforada / complicado que requiere la reseccin, pero que un procedimiento
no reparador tiene un lugar donde una anastomosis no es seguro. Esto vendr a juicio del

cirujano tratante, teniendo en cuenta el estado clnico del paciente y comorbilidades

subyacentes.

Laparoscopia y lavado peritoneal

Dadas las altas tasas de morbilidad y estoma, la necesidad de ciruga de reseccin en
todos los pacientes con peritonitis generalizada ha sido cuestionado [59, 60] . Con
frecuencia un sitio de perforacin diverticular no se identifica. Hinchey III se refiere a una
peritonitis purulenta a menudo debido a un absceso intraperitoneal ruptura (en lugar de
una violacin manifiesta del colon). Hinchey IV se refiere a faeculent peritonitis debido a
un agujero del colon grande, normalmente debido a una erosin stercoral (sin divertculo
identificable) en pacientes susceptibles (a menudo ancianos, las mujeres con
estreimiento, relativamente inmviles sobre los medicamentos antiinflamatorios no
esteroides, y con una historia enfermedades del colgeno vascular como la artritis
reumatoide) en lugar de un verdadero perforacin diverticular.
El tratamiento de la peritonitis purulenta con lquidos intravenosos, antibiticos y lavado
laparoscpica fue reportado por primera vez en 1996 en una serie de ocho
pacientes [61] . Dos pacientes tuvieron complicaciones mdicas despus del
procedimiento, pero todos se recuperaron sin necesidad de ciruga adicional. Este informe
inicial fue seguido por un estudio multi-institucional [62] de 100 pacientes, con una tasa de
mortalidad de menos del 5 por ciento para los gestionados con lavado laparoscpica sin
reseccin. Una reciente revisin sistemtica [63] de 12 estudios demostr que el lavado
se utiliza sobre todo para Hinchey III, tenan bajas tasas de conversin (4 9 por ciento) y
una estancia media de 9 3 das. La tasa media de complicaciones fue del 18 9 por
ciento, con una tasa de mortalidad global de 0 25 por ciento. El laparoscpica lavado y
drenaje (LOLA) brazo del ensayo LADIES aleatorizados entre el lavado y la reseccin
laparoscpica (con o sin anastomosis primaria). El reclutamiento fue detenido a principios
de este brazo del estudio, pero los datos sobre la gestin de los 38 pacientes tratados con
lavado se han publicado recientemente [64] . Lavado laparoscpica fue exitosa en el
manejo de la sepsis en 31 de 38 pacientes, con cuatro muertes y una tasa de morbilidad
del 32 por ciento. Los autores concluyeron que el lavado es factible en la mayora de los
pacientes, pero que la seleccin de pacientes y la evaluacin rigurosa para perforaciones
oculto es imperativo. Aunque la experiencia holandesa demuestra una mayor morbilidad
que los estudios anteriores [61, 62] , hay que sealar que los pacientes con enfermedad
maligna subyacente fueron incluidos en el estudio, uno de los cuales muri de cncer de
pulmn inoperable. Esto desafa la generalizacin de los resultados, pero destaca el
hecho de que no todos los pacientes son adecuados para un enfoque minimalista. La
identificacin de los pacientes que tendrn un peor resultado tras el lavado es importante

informar a la toma de decisiones. Los resultados de una base de datos de la poblacin de

Irlanda [65] sugieren que los pacientes con trastornos del tejido conectivo subyacente o
enfermedad renal crnica tienen peores resultados.
Hay que recordar que la laparoscopia en la fijacin de diverticulitis perforada es til para
confirmar el diagnstico y puede ser teraputico para permitir el lavado de la cavidad
abdominal. Es evidente que esta tcnica slo es adecuada para peritonitis purulenta
(Hinchey III); Si una perforacin se identifica, el paciente requiere alguna forma de
reseccin. El reto para el cirujano es garantizar que una perforacin no se pierde y por lo
tanto se requiere un cirujano experimentado laparoscpica.

Perspectivas de futuro
La falta de ECA para los problemas quirrgicos comunes, tales como la diverticulitis
cuestiona la gnesis de una prctica basada en la evidencia, pero esto est
mejorando. Por ejemplo, el manejo ambulatorio de la enfermedad diverticular sintomtica
no complicada no es un concepto nuevo, aunque los datos aleatorios y consenso
internacional son insuficientes. El juicio DIVER [24, 66] , al menos, ofrece datos slidos
que manejo ambulatorio de la diverticulitis es factible en pacientes sin sntomas
sistmicos.
En cuanto a la enfermedad complicada, los resultados de la Laponia, DILALA y ensayos
SCANDIV son esperados con ansiedad ( Tabla 1) [67-69] . La verdadera clave para la
gestin de la diverticulitis radica en la identificacin de pacientes en los que las medidas
conservadoras fallarn. Est claro a partir de varios estudios que las mujeres de edad
avanzada con trastornos conectivos subyacentes o los que estn inmunodeprimidos
tienen resultados ms pobres en general [65] . Sistemas de clasificacin de TC junto con
las variables de laboratorio (recuento de glbulos blancos, CRP) y de pacientes
comorbilidades pueden ayudar al tratamiento directo. Uno de los escollos de la
investigacin actual es el bajo nmero de pacientes reclutados en los ensayos clnicos. A
medida que la incidencia de diverticulitis complicada no est aumentando [70] , ahora es
ms importante para colaborar y consolidar las iniciativas de investigacin, por ejemplo el
Grupo de Estudio Colaborativo 3D en Holanda [71] , pero el objetivo debe ser para la
colaboracin internacional a gran escala.
Pas /

Ensayo

Regin
1.

Diseo

Criterios de valoraci

ECA, ensayo clnico aleatorizado; LL, lavado laparoscpica; HP, procedimiento de Hartmann; LOLA, l

Pas /

Ensayo

Diseo

Regin

Criterios de valoraci

drenaje; PRA, la reseccin y anastomosis primaria; DIVA, diverticulitis perforada: la reseccin sigmoide con
SCANDIV[67]

DAMAS[64]

Escandinavia

Pases Bajos

ECA LL frente HP o reseccin de diverticulitis

Las complicaciones postopera

perforada

das

Brazo ECA LOLA: LL, HP o PRA (2: 1: 1) para el

LOLA: mayor morbilidad y m

brazo DIVA peritonitis purulenta: HP frente PRA (1:

estoma libre de supervivencia

1) para la peritonitis fecal

de la ciruga inicial

DILALA[68]

Escandinavia

ECA LL frente HP (1: 1) para Hinchey III

Reoperacin en 12 meses

Laponia[69]

Irlanda

ECA LL frente de HP o PRA (1: 1) para Hinchey III

La morbilidad y la mortalidad

Tabla 1. ensayos clnicos aleatorios actuales de gestin de diverticulitis perforada