BOCIO DIFUSO Y MULTINODULAR

Dra. Nevenka Vucetich

Dra. Claudia Campusano

Definicin
Bocio es el aumento de volumen, difuso o focal, de la glndula
tiroides, la que normalmente pesa entre 20 y 25 g. Existen variadas
definiciones operacionales; la ms usada es la de la OMS 1994 que
denomina bocio a toda glndula tiroides fcilmente palpable o visible.
Otra forma es considerar que existe bocio cuando el tamao de un
lbulo tiroideo supera el volumen del pulpejo del pulgar de la persona
examinada.
De acuerdo a estos hallazgos se define:
-

Bocio difuso: crecimiento global de la glndula

Bocio uninodular: presencia de un ndulo tiroideo
Bocio multinodular: presencia de dos o ms ndulos tiroideos, o la
palpacin de un ndulo en el contexto de un tiroides globalmente
crecido (se asume que en estos casos existen otros ndulos no
palpables)

Prevalencia
Durante mucho tiempo Chile fue un rea de bocio endmico. A
mediados del siglo XX hasta un 40% de los escolares chilenos tenan
bocio, debido principalmente a deficiencia de yodo; esto ha
disminuido drsticamente luego de la yodacin de la sal en 1960, que
se hizo obligatoria en el ao 1979 (100 ppm). Con esta medida la
prevalencia de bocio en escolares chilenos haba disminuido a 13% en
el ao 2003; la yodacin de la sal exige en la actualidad una
concentracin entre 60 y 20 ppm1.
Fisiopatologa
La patogenia del bocio difuso eutiroideo no est del todo aclarada.
Pero existen varios mecanismos que pueden estar involucrados:
- Aumento de volumen tiroideo dependiente de TSH debido a menor
produccin de hormonas tiroideas asociado a sustancias
bocigenas ambientales
- Deficiencia de yodo
- Defectos heredados de la biosntesis de hormona tiroidea
Los ndulos de los bocios multinodulares son de origen policlonal en su
mayora, aunque segn estudios moleculares no es infrecuente la

monoclonalidad7. Las mutaciones ms importantes seran las de protenas

que participan en la va MAP quinasa descritas tanto en patologa nodular
benigna y cncer como ret/PTC, NTRK1, Ras y BRAF.
En ocasiones ocurren mutaciones activantes del receptor de TSH, lo
que produce una activacin constitutiva de la adenil cliclasa en
ausencia de TSH, y se desarrolla un adenoma txico 9 (Ver captulo de
Hipertiroidismo)
Evolucin natural
Los bocios difusos tienden con el tiempo a hacerse multinodulares.
Estos ndulos suelen ser heterogneos en morfologa y funcin.
Algunos desarrollan autonoma funcional, es decir produccin de
hormonas tiroideas independiente de TSH.
Las causas ms frecuente de bocios nodulares se presentan en la
tabla 1.
Tabla 1. Causas de bocio nodulares
Benignos
Bocio multinodular
(espordico)
Tiroiditis de Hashimoto
(linfoctica crnica)
Quistes coloideos, simples, o
hemorrgicos
Adenomas foliculares

Malignos
Carcinoma diferenciado
(papilar, folicular)
Carcinoma medular

Adenomas de clulas de Hurtle

(clulas oxiflicas)

Carcinoma metastsico
(mama, clulas renales, otros)

Linfoma tiroideo primario

Carcinoma anaplstico

Otros factores asociados a la generacin de bocio y ndulos tiroideos

son:
-

Hiperinsulinemia, probablemente a travs del aumento en IGF

1 e IGF 2, que tienen actividad mitognica y antiapopttica 2.
Los pacientes con acromegalia tambin tienen aumento del
riesgo de formacin de ndulos y cncer tiroideo 3
Tabaquismo y multiparidad, en reas de deficiencia de yodo 4
El alcohol se ha asociado a un menor riesgo de bocio y ndulos
tiroideos5
Las mujeres con miomas uterinos tendran ms riesgo de tener
ndulos tiroideos; los estrgenos podran tener algn rol, ya

que los anticonceptivos orales disminuyen el riesgo de bocio

pero no as de ndulos tiroideos. 4,6

Recomendacin N 1: Evaluacin clnica de

pacientes con bocio
Recomendamos evaluar los aspectos clnicos que dicen relacin con
la alteracin funcional o la compresin anatmica:
-

Bocio txico es aquel que se manifiesta con hipertiroidismo

siendo ms frecuente en cuadros de larga evolucin.
Los
sntomas compresivos son generalmente insidiosos,
principalmente la disnea de esfuerzo por compromiso traqueal,
sibilancias, y tos; tambin ocurre disnea nocturna o posicional
en bocios intratorcicos.
Cuando la compresin traqueal es grave (dimetro <5mm), la
disnea puede tambin aparecer en reposo.
Menos frecuente es el compromiso esofgico.
El nervio larngeo recurrente rara vez se compromete; si
sucede, ello se manifiesta por disfona. La compresin vascular
se puede expresar como trombosis de la vena yugular y
sndrome de la vena cava superior, especialmente en el caso de
bocios intratorcicos gigantes.

El diagnstico se realiza por palpacin y/o estudio de imgenes

tiroideas, donde la ecografa tiroidea es el examen de eleccin, ya
que no es invasivo, tiene amplia disponibilidad y permite evaluar
tanto el tamao como la estructura glandular, las caractersticas del
parnquima, flujo tiroideo y presencia de ndulos.

Recomendacin N 2: Evaluacin de pacientes con bocio difuso o

nodular
Recomendamos solicitar los siguientes exmenes:
-

TSH10,11
Anticuerpos anti tiroperoxidasa (Anticuerpos antiTPO)
Ecografa Tiroidea

En pacientes con hipotiroidismo se recomienda postergar la ecografa

hasta haber conseguido el eutiroidismo, dado que el aumento de TSH
induce crecimiento difuso y la aparicin de ndulos y pseudondulos
que pueden ser transitorios 10,11.

Exmenes especiales segn la situacin clnica:

-

Cintigrama tiroideo con Tc99 o I131: se realiza en caso de

ndulo(s) palpable(s) y TSH inferior a 0,5 mUI/ml para evaluar la
posibilidad de que exista hipercaptacin por parte de un ndulo
(adenoma txico), de varios ndulos (bocio multinodular txico)
o del parnquima internodular.
TAC helicoidal de trax sin contraste: est indicada en bocios de
gran tamao, sntomas compresivos o extensin intratorcica.
Se omite el medio de contraste para evitar una carga excesiva
de yodo, lo que limitara hacer otros estudios y podra
desencadenar tirotoxicosis en individuos con tejido tiroideo
autnomo.
Curva flujo volumen en casos de sospecha de obstruccin de la
va area12,13 (la cual en etapas iniciales puede ser
asintomtica).
En casos especiales puede recurrirse a otras imgenes como
Resonancia de cuello o TAC de cuello con contraste.

Recomendacin N 3: Alternativas de tratamiento en

pacientes con bocio
Observacin y control
Se recomienda en aquellos bocios pequeos (<30 g), sin sntomas
compresivos ni alteracin funcional. Tambin se prefiere observar, sin
usar levotiroxina, a pacientes con cardiopata (especialmente aquellos
susceptibles de arritmia) y mujeres postmenopusicas (por el riesgo
de prdida sea). 10,14
Levotiroxina
El objetivo de usar hormona tiroidea es disminuir los niveles de TSH y
as el tamao del(los) ndulo(s) o frenar el crecimiento de un ndulo o
evitar la aparicin de otros nuevos. En caso de elegir tratar se deben
tener en cuenta las siguientes precauciones:
Los candidatos a tratamiento de prueba con levotiroxina deben
ser pacientes jvenes, sin comorbilidad significativa, y
especialmente si tienen anticuerpos anti TPO positivos y/o
evidencias ecogrficas de tiroiditis.
La evidencia es discutible y los estudios aleatorios disponibles
son antiguos. Con tratamiento, 60% de los pacientes disminuye
el tamao tiroideo o nodular entre 15 y 20%.
Se debe evaluar la respuesta y utilidad del tratamiento a los 3
a 6 meses.
En el 75% de los casos, el bocio o ndulo tiroideo vuelve a
crecer al suspender el tratamiento.

Los resultados dependen del grado de supresin de TSH.

Sugerimos que se administre una dosis de levotiroxina que
logre que la TSH permanezca entre 0.5-1 mIU/mL, evitando
aquellas dosis que suprimen TSH, por los riesgos asociados al
hipertiroidismo subclinico10,14,15

Ciruga:
El tratamiento quirrgico est indicada en:
Bocio de gran tamao (>100 g)
Bocio intra torcico con signos o sntomas de obstruccin de
va area o digestiva
Sospecha de malignidad de algn ndulo.
Razones cosmticas, tras haber fracasado, despus de 6 meses
de observacin, tratamientos con levotiroxina o yodo radiactivo
10,17

Yodo radioactivo
En ausencia de sntomas compresivos o sospecha de malignidad, la
terapia con yodo radiactivo es una alternativa al tratamiento
quirrgico, planteable en pacientes eu o hipertiroideos, con bocios
difusos o nodulares10,14.
Con respecto a este tratamiento es importante destacar que:
Una dosis de 0,1 mCi de I-131/g estimado de tiroides (corregido
por captacin de I-131 de 24 horas, lo que en general flucta
entre 20-30 mCi) es efectiva en reducir en 40 a 60% el tamao
del bocio nodular en 1 a 2 aos, superando a los 2 aos a la
terapia supresora con levotiroxina10.
La mitad de la reduccin de volumen se logra en los primeros 3
meses y slo un 5% de los pacientes presenta tiroiditis actnica
con hipertiroidismo transitorio y signos inflamatorios locales,
los cuales pueden ser prevenidos con glucocorticoides.
En la mayora de los pacientes hay mejora de los sntomas
obstructivos (reduccin de disnea en 75% y de disfagia en
88%, con incremento del dimetro traqueal en 36%) aunque
puede existir empeoramiento inicial
por efecto actnico
transitorio.
En caso de ser necesario, una segunda dosis de yodo radiactivo
es capaz de disminuir el tamao del bocio en forma adicional
Se desarrolla hipotiroidismo en 22 a 58% de los casos a los 5
a 8 aos 10
Diversos estudios con TSH recombinante (TSHr) previo a la
terapia con I-131 sealan que la captacin de I 131 aumenta al
doble, con mayor retencin del istopo, lo que, a igualdad de
dosis, lograra mayor reduccin del volumen tiroideo. Este
tratamiento es especialmente til en pacientes con captacin

de yodo menor <20%/24 h y en bocios grandes (> 100 g) sin

sntomas obstructivos18.
Recomendacin N 4: Solicitud de Ecotomografa tiroidea en
distintas situaciones clnicas
A continuacin proponemos algunos criterios para indicar
Ecotomografa de tiroides.
Indicaciones ms aceptadas de Ecotomografa tiroidea:
-

Ndulo(s) palpable(es), bocio o alteraciones tiroideas

palpatorias
Duda semiolgica en la palpacin tiroidea
Seguimiento de pacientes operados por cncer tiroideo
Tamizaje de individuos de primer grado de consanguinidad de
un paciente con carcinoma medular
Diagnstico diferencial del hipertiroidismo por amiodarona
(bajo flujo al doppler sugiere hipertiroidismo tipo 2)
Tamizaje en familiares de pacientes con cncer tiroideo papilar
familiar (2 o ms casos confirmados en parientes de 1 er y 2do
grado)

Indicaciones opcionales de Ecotomografa tiroidea:

-

Hipertiroidismo, previamente a la administracin de I-131, para

descartar algn ndulo eventualmente sospechoso
En pacientes que han recibido radioterapia cervical
Complemento diagnstico en hipertiroidismo por tiroiditis

Sin indicacin de Ecotomografa tiroidea:

- Pesquisa de patologa tiroidea en sujetos
(tamizaje general)

asintomticos

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