ENTREVISTA

JUAN JOSE CRUZ VENEGAS

MEDICO PSIQUIATRA

MODELO BIOPSICOSOCIAL

1977 George Engel de la Universidad de Rochester.

Modelo biopsicosocial proviene de la Teora General de Sistema, un enfoque de
sistemas integrados de la conducta humana y la enfermedad.
El sistema Biolgico pone nfasis en la estructura anatmica y el sustrato molecular
de la enfermedad y en sus efectos sobre el funcionamiento biolgico del paciente.
El sistema Psicolgico se centra en el efecto de los factores psicodinmicos, la
motivacin y la personalidad en la experiencia de estar enfermo y en la reaccin
ante esta situacin.
El sistema Social, pone nfasis en la influencias culturales, ambientales y familiares
en la expresin y experiencia de estar enfermo.
Cada sistema influye en cada uno de los otros, al tiempo que es influido por los
mismos.
El sistema fomenta una comprensin exhaustiva de la enfermedad y el tratamiento.

VALORACION DE LA CONDUCTA INDIVIDUAL ANTE LA ENFERMEDAD

Anteriores episodios clnicos, en especial de gravedad normal (parto, piedras

en el rin, ciruga).
Grado cultural de estoicismo.
Creencias culturales en relacin con el problema especfico.
Significado personal del problema especfico o creencias acerca de ste.
Realizacin de preguntas concretas para suscitar explicaciones por parte del
paciente modelo:
1. Cmo se refiere a su problema? Cmo se denomina?
2. Qu cree que caus su problema?
3. Por qu cree que empez cuando lo hizo?
4. Qu le ocasiona la enfermedad?
5. Qu es lo que ms teme de su enfermedad?
6. Cules son sus principales problemas que le ha causado la enfermedad?
7. Cules son los resultados ms importantes que espera conseguir con el
tratamiento?
8. Qu ha hecho hasta ahora para tratar la enfermedad que padece?

Las entrevistas psiquitricas tiene dos tipos de objetivos tcnicos :

1. La identificacin de determinantes psicolgicos de una conducta.
2. La clasificacin de los sntomas.
Dos formas de entrevistar:
1. Estilo orientado hacia la introspeccin o psicodinmico.
2. Estilo orientado hacia los sntomas o descriptivo.
Son universales los mecanismos de afrontamiento mayoritariamente en caso de
enfermedad, tanto adaptativos como inadaptativos. Estos comprenden reacciones como:
ansiedad, depresin, regresin, negacin, ira y la dependencia.
Los mdicos deben anticipar, identificar y estudiar esta reacciones si se pretende que el
tratamiento y la intervencin sean eficaces.

1.
2.
3.

FUNCIONES DE LA ENTREVISTA CLINICA :

DETERMINAR LA NATURALEZA DEL PROBLEMA.
ESTABLECER Y MANTENER UNA RELACION TERAPUTICA.
COMUNICAR INFORMACIN E IMPLEMENTAR UN PLAN DE TRATAMIENTO.

I. DETERMINARA LA NATURALEZA DEL PROBLEMA

OBJETIVO

HABILIDADES

1. Conocimiento bsico de enfermedades, trastornos,

problemas e hiptesis clnicas a partir de mltiples
mbitos conceptuales: biomdico, sociocultural,
psicodinmico y conductual.
2. Capacidad para obtener datos de los mbitos
conceptuales mencionados (animar al paciente a
explicar su historia: organizar la evolucin de la
Permitir al mdico establecer un diagnstico o
entrevista, el formato de las preguntas, la
recomendar
otros
procedimientos
caracterizacin de los sntomas, exploracin del
diagnsticos, sugerir un proceder teraputico
estado mental).
y pronosticar la naturaleza de la enfermedad. 3. Capacidad para percibir datos a partir de mltiples
fuentes (antecedentes, exploracin del estado
mental, respuesta subjetiva del mdico frente al
paciente, estmulos no verbales, escucha a distintos
niveles).
4. Generacin y comprobacin de hiptesis.
5. Establecimiento de una relacin teraputica
(funcin II)

II. ESTABLECER Y MANTENER UNA RELACION TERAPUTICA

OBJETIVOS

HABILIDADES

1.Disponibilidad
del
paciente a la hora de
proporcionar
informacin diagnstica.
2.Alivio del malestar fsico
y psicolgico3.Disponibilidad a la hora
de aceptar un plan de
tratamiento o un proceso
de negociacin.
4.Satisfaccin del paciente.
5.Satisfaccin del mdico.

1.Definir la naturaleza de la relacin.

2.Permitir al paciente contar su historia.
3.Escuchar, soportar y tolerar la expresin de
sentimientos de dolor por parte del
paciente.
4.Inters, empata, apoyo y comprensin
cognitiva apropiados y genuinos.
5.Atender a las frecuentes preocupaciones
del paciente ante situaciones embarazosas,
vergonzosas y humillantes.
6.Suscitar la perspectiva del paciente.
7.Determinar la naturaleza del problema.
8.Comunicar informacin y recomendar un
tratamiento. ( funcin III).

III. COMUNICAR INFORMACIN E IMPLEMENTAR UN PLAN DE TRATAMIENTO

OBJETIVOS

1. Comprensin que tiene el paciente

de la enfermedad.
2. Comprensin que tiene el paciente
de los procedimientos diagnsticos
sugeridos.
3. Comprensin que tiene el paciente
de las posibilidades de tratamiento.
4. Consenso entre el mdico y el
paciente acerca de los tems 1 a 3
anteriores.
5. Consentimiento informado.
6. Mejora de los mecanismos de
resolucin.
7. Cambios en el estilo de vida.

HABILIDADES

1. Determinar la naturaleza del problema

(funcin I).
2. Establecer una relacin teraputica
(funcin II).
3. Establecer las diferencias en la
perspectiva entre el mdico y el
paciente.
4. Estrategias educativas.
5. Negociaciones clnicas para resolver
conflictos.

ENTREVISTAR CON EFICACIA

Una de las herramientas importantes, es la capacidad de entrevistar eficazmente.
Con una entrevista habilidosa, los mdicos pueden reunir los datos necesarios para
entender a los pacientes y tratarles, y mejorar, durante el proceso, la comprensin
que los pacientes tienen de sus consejos, as como el cumplimiento del tratamiento.
Varios factores influyen en el contenido y el proceso de las entrevistas. La
personalidad y el carcter de los pacientes influyen considerablemente en sus
reacciones, as como el contexto emocional en el que tenga lugar las entrevistas.
Varias situaciones clnicas visita de los pacientes en servicios de hospital general,
en los de psiquiatra, en urgencias o en un contexto ambulatorio determinan las
preguntas y las recomendaciones.
En el contenido y el proceso de la entrevista influyen factores tcnicos como las
interrupciones telefnicas, el uso de un intrprete, la toma de notas y la propia
enfermedad del paciente, tanto en la fase aguda como en la remisin.
El estilo de la entrevista, sus experiencias y orientaciones tericas tambin tienen
impacto considerable. Incluso el momento en que se articulan interjecciones como
aja pueden influir cuando los pacientes hablan, as como lo que los mdicos digan
o no digan.

INICIO DE LA ENTREVISTA
LA ENTREVISTA PROPIAMENTE DICHA
FIN DE LA ENTREVISTA

INICIO DE LA ENTREVISTA
El modo en que un mdico empieza una entrevista da los pacientes una poderosa primera
impresin, que puede influir en el rumbo.
A menudo, pacientes experimentan ansiedad durante primeros encuentros, se sienten
vulnerables e intimidados.
Un medico que es capaz de establecer una buena relacin rpidamente, que hace sentir
cmodo al paciente y se muestra respetuoso lleva el camino adecuado para lograr
informacin, que permite un buen diagnstico y establecer objetivos teraputicos.
Al principio los mdicos deben asegurarse de que saben el nombre del paciente y que ste
conoce el suyo. Debera presentarse a las otras personas que acuden con el paciente y
averiguar si ste quiere que otra persona est all durante la entrevista inicial. El mdico
deber intentar a solas con el paciente.
Los pacientes tienen derecho a conocer la posicin y la situacin profesional.
Tras las presentaciones y otras evaluaciones previas, las siguientes observaciones iniciales
son apropiadas y tiles: Puede hablarme de los problemas que le han trado aqu hoy? o
Hbleme de los problemas que ha tenido. Proseguir con una pregunta del tipo Qu
otros problemas ha experimentado?. Indica que el paciente tiene inters en escuchar todo
lo que tiene que decir.

INICIO DE LA ENTREVISTA
Una estrategia menos directiva es preguntar Por dnde empezamos? o Por dnde prefiere que
empecemos?. Si el paciente ha sido remitido por otro mdico, las observaciones iniciales pueden
indicar que el especialista ya sabe algo del paciente, el especialista podra decir Su mdico me ha
contado alguna cosa sobre lo que le preocupa, pero me gustara que me explicara con sus
propias palabras que es lo que le ocurre

La mayora de pacientes, no hablan libremente sino disponen de privacidad.

Los mdicos que han tenido en cuenta factores como privacidad, tranquilidad y ausencia de
interrupciones, transmiten a los pacientes que lo que dicen es importante y merecen ser escuchados.
A veces, el paciente est asustado al principio y es posible que no responder preguntas. El mdico
puede comentar directamente sus impresiones con amabilidad, manifestar su apoyo y animar al
paciente a hablar de sus sentimientos.

Ser consciente de la ansiedad del paciente constituye el primer paso para comprenderla y
reducirla. Ej.: Me doy cuenta de que le provoca cierta ansiedad hablar conmigo. Hay
algo que pueda hacer o preguntarle para hacrselo ms fcil? o Se que puede causar
temor hablar con un mdico, sobre todo con alguien a quien no conoce, pero me
gustara que se sintiera lo ms cmodo posible. Hay algo que tenga claro que le
resulta incmodo de hablar de hablar conmigo?.
Otra pregunta inicial importante es: Por qu ahora?. Un mdico debera ser claro sobre por qu un
paciente ha elegido aquel momento en concreta para pedir ayuda.

La entrevista propiamente dicha

Se descubre detalladamente que problemas tienen los pacientes.
De manera sistemtica, se facilita la identificacin de problemas relevantes en el contexto de
una alianza teraputica contnua y emptica con los pacientes.
El contenido de una entrevista es literalmente lo que se ha dicho entre un mdico y un
paciente: los temas discutidos, las personas mencionadas.
El proceso de la entrevista es lo que ocurre de un modo no verbal entre el mdico y el
paciente, es decir lo que discurre bajo la superficie. En el proceso intervienen reacciones y
sentimientos no reconocidos o inconscientes. Los pacientes pueden recurrir al lenguaje
corporal para expresar sentimientos que no pueden articular verbalmente (ej.: puo cerrado,
romper un pauelo de papel).
Los pacientes sin darse cuenta pueden cambiar de un tema que les produce ansiedad a otro,
neutro.
Las observaciones triviales y los comentarios aparentemente casuales pueden revelar
preocupaciones subyacentes graves, como por ejemplo: Oh, por cierto, un vecino me ha
dicho que conoce a alguien con los mismos sntomas que mi hijo, y esa persona tiene
cncer.

Tcnica habituales de la entrevista

1. Establecer la compenetracin en la entrevista lo antes posible
2. Determinar la principal queja del paciente
3. Utilizar la principal queja para elaborar un diagnstico diferencial
provisional.
4. Decidir las diversas opciones diagnsticas posibles o no posibles
con preguntas enfocadas y detalladas
5. Seguir las respuestas vagas u oscuras con suficiente persistencia
para determinar con exactitud la respuesta a la pregunta
6. Dejar que el paciente hable con la suficiente libertad para observar
cuan ligados estn sus pensamientos
7. Utilizar una combinacin de preguntas abiertas y preguntas
cerradas
8. No tema preguntar acerca de cuestiones que tanto para usted como
para su paciente puedan ser difciles o comprometidas
9. Preguntar sobre la existencia de pensamientos suicidas
10.Dar al paciente la posibilidad de hacer preguntas al final de la
entrevista
11.Concluir la entrevista inicial transmitiendo sensacin de confianza
y, si es posible de esperanza

Pros y contras de las preguntas abiertas y las

preguntas cerradas
Aspecto

Preguntas abiertas, amplias

Autenticidad

Alta
Producen formulaciones espontneas

Fiabilidad

Baja
Puede llevar a una rpta. no reproducible

Precisin

Baja
El propsito de la pregunta es vago

Eficacia en el Tiempo

Baja

Construcciones circunstanciales

Totalidad de la cobertura
diagnstica
Baja
Los pacientes escogen el tema

Aceptacin del paciente Vara

La mayora de los pacientes prefieren
expresarse con libertad, otros se sienten
precavidos e inseguros

Preguntas cerradas,
limitadas
Baja

Conducen al paciente

Alta
Foco limitado, pero pueden sugerir rptas.

Alta
El propsito de la pregunta es claro

Alta
Pueden invitar a rptas. de s o no

Alta
El entrevistador escoge el tema

Vara
A algunos pacientes les gustan los
controles taxativos; otros detestan verse
presionados por un formato de si o no

Tcnicas especficas
PREGUNTAS ABIERTAS FRENTE A PREGUNTAS CERRADAS
Entrevistar a un paciente significa conseguir un buen equilibrio entre permitir que el paciente
explique su historia libremente y obtener los datos necesarios para el diagnstico y el
tratamiento. En entrevista ideal empieza con un interrogatorio amplio a base de preguntas
abiertas, se vuelve ms especfico y termina con un interrogatorio directo y minucioso.
REFLEXION
En la tcnica de la reflexin, un mdico repite a un paciente, de un modo compasivo, algo que
ha dicho el paciente. El objetivo de la reflexin es doble: el mdico se asegura de que ha
entendido correctamente lo que el paciente intenta decir y le hace saber que comprende lo que
se dice. La intencin es que la respuesta le permita al paciente darse cuenta de que el mdico
escucha sus preocupaciones y las entiende.
FACILITACION
Los mdicos ayudan a los pacientes a proseguir la entrevista al proporcionarles estmulos
verbales y no verbales que les anima a seguir hablando. Asentir con la cabeza, inclinarse hacia
adelante cuando se est sentado y decir: S, y Luego o Aja, contine, son ejemplos de
facilitacin.

SILENCIO
Puede utilizarse de varias maneras en las conversaciones normales, incluso para indicar
desaprobacin o desinters. En la relacin M-P el silencio puede ser constructivo y, en
determinadas situaciones, permite a los pacientes contemplar, llorar o simplemente permanecer
sentados en un entorno compasivo y de aceptacin en el que los mdicos dejan claro que no
siempre hay que hablar todo el rato.

Tcnicas especficas
CONFRONTACION
La tcnica de confrontacin pretende indicar al paciente algo a lo que mdico cree que no presta
atencin, pasa por alto o de algn modo niega. La confrontacin tiene por objeto ayudar a los
pacientes a hacer frente de manera directa pero respetuosa cualquier cosa que sea necesario
afrontar.
CLARIFICACION
En la clarificacin, los mdicos intentan obtener detalles de los pacientes acerca de lo que ya
han dicho. Por ejemplo, un mdico puede decir: Se siente deprimido. Cundo se siente ms
deprimido?
INTERPRETACION
Se utiliza con mayor frecuencia cuando el mdico afirma algo sobre la conducta o el
pensamiento de un paciente de lo cual ste quizs no es consciente. Requiere que el mdico
escuche atentamente en busca de temas y patrones subyacentes bajo lo que explica el
paciente. Habitualmente, las interpretaciones ayudan a clarificar interrelaciones que el paciente
quizs no percibe. Tcnica sofisticada, slo deber utilizarse una vez que el mdico haya
establecido una buena relacin con el paciente y se haya hecho una idea apropiada y razonable
de lo que significa algunas de las interrelaciones.
SUMARIO
El mdico puede hacer peridicamente una pausa y resumir brevemente lo que el paciente ha
dicho hasta ahora. Esto asegura a ambos que el mdico ha odo la misma informacin que el
paciente le ha comunicado realmente. Por ejemplo, el mdico puede decir: Muy bien, slo
quiero asegurarme de que hasta aqu lo he entendido todo bien.

Tcnicas especficas
EXPLICACION

Los mdicos explican los planes teraputicos a los pacientes con un lenguaje de
comprensin fcil y les permiten reaccionar y hacer preguntas.
TRANSICION

La tcnica permite a los mdicos transmitir la idea de que se ha obtenido suficiente

informacin sobre un tema; las palabras del mdico animan a los pacientes a
continuar hablando de otro asunto.
HABLAR DE UNO MISMO

En determinadas situaciones puede ser til que el mdico hable de algo concreto de
su propia vida, si se siente cmodo y es capaz de comunicar una sensacin de
bienestar. Transmitir esta sensacin puede implicar responder a las preguntas de un
paciente a cerca de si el mdico es casado y sobre la procedencia de su conyugue.
El mdico no debe caer en gratificaciones de sus propias necesidades no
satisfechas en su propia vida al hablar demasiadas cosas de s mismo.
REFUERZO POSITIVO

Esta tcnica permite a los pacientes sentirse cmodos al explicarle al medico

cualquier cosa, incluso cuando hablan de algo como el incumplimiento de
medicamentos.
Animar a un paciente a sentir que el mdico no se sorprende por nada de lo que le
diga facilita un intercambio abierto.

Tcnicas especficas
TRANQUILIZACION
Tranquilizar verdaderamente a un paciente puede aumentar la
confianza y el cumplimiento teraputico y puede percibirse
como una respuesta emptica de un mdico preocupado.
Hacerlo de manera falsa es bsicamente mentir a un paciente
y puede alterar de manera perjudicial la confianza y el
cumplimiento de un paciente.
CONSEJO
En muchas situaciones no slo es aceptable, sino que es
deseable, que los mdicos aconsejen a los pacientes. Para
que el consejo sea eficaz y se considere emptico en lugar de
inadecuado o entrometidos, ste slo debera proporcionarse
despus de permitir a los pacientes hablar libremente de sus
problemas, de modo que el mdico disponga de una base de
informacin suficiente que le permita hacer sugerencias.

Fin de la entrevista
Los mdicos quieren que al final de la entrevista, los pacientes sientan
que han sido comprendidos y respetados y que piensan que han
transmitido toda la informacin pertinente e importante a un receptor con
una actitud emptica e informado.
Llegados a este punto los mdicos deberan dar a los pacientes la
posibilidad de preguntar y permitirles saber todo lo posible sobre los
plantes futuros.
Deberan agradecer el haber compartido informacin necesaria y
hacerles saber que la informacin transmitida ha sido til para clarificar
los siguientes pasos. Siempre que haya que recetarse medicacin
tendra que explicarse con detalle, y los mdicos deberan asegurarse
de que los pacientes entienden qu se les receta y como han de
tomarlo.
Los mdicos tendran que concertar otra visita o derivar al paciente y dar
alguna indicacin de como los pacientes pueden disponer de ayuda con
rapidez en caso de que la necesitaran ante de la siguiente visita.