Tratamiento del cncer de mama

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El tratamiento del cncer de la mama es multidisciplinario, es decir precisa
la combinacin de diversas modalidades o disciplinas teraputicas para
conseguir un control eficaz de la enfermedad. Las modalidades teraputicas
contra el cncer de mama son la ciruga, la radioterapia, la quimioterapia,
la hormonoterapia y la terapia biomolecular. Las dos primeras actan a nivel
local, es decir sobre la enfermedad en la mama y los ganglios linfticos y
constituyen el tratamiento de eleccin en la enfermedad localizada no
metastsica. Las restantes actan tanto a nivel local, como general de todo
el organismo, en lo que se denomina tratamiento sistmico, y se utilizan de
forma complementaria al tratamiento local con ciruga y/o radioterapia o
como tratamiento de primera eleccin en la enfermedad metastsica o
diseminada.
ndice
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1Ciruga

2Quimioterapia

2.1Quimioterapia Neoadyuvante

2.2Quimioterapia Adyuvante

2.3Quimioterapia Paliativa

3Radioterapia
o

3.1Radioterapia tras ciruga conservadora de la mama

3.2Radioterapia tras mastectoma radical

3.3Radioterapia paliativa

Ciruga[editar]
La ciruga tiene como finalidad extirpar el tumor en su totalidad a nivel
local, es decir a nivel de la mama y de los ganglios linfticos. El primer
tratamiento quirrgico eficaz fue la mastectoma asociada a la extirpacin
de los ganglios linfticos axilares, introducida a finales del siglo XIX y
principios del XX. Ha de tenerse en cuenta que, en esta poca,
habitualmente resultaba el nico tratamiento quirrgico factible, ya que las
pacientes solan consultar en una fase avanzada, con un desarrollo tumoral
importante. Adems exista la creencia que una alta radicalidad de la ciruga
contribua a evitar metstasis a distancia al eliminar posibles residuos

tumorales en la mama aparentemente sana o en los ganglios linfticos, que

representaban un primer escaln de la enfermedad a partir del cual,
posteriormente, se diseminaba a otros rganos en forma de metstasis a
distancia.
En el ltimo cuarto de siglo XX se comenz a considerar la posibilidad de
tratar localmente la enfermedad mamaria extirpando slo la parte de la
glndula en la que se haba desarrollado el tumor, dando lugar al concepto
de ciruga conservadora de la mama. Esta consideracin se debi a diversos
factores. En primer lugar la mayor educacin sanitaria dio lugar a que las
pacientes consultasen con tumores ms pequeos que podan erradicarse
extirpando una proporcin de la glndula lo suficientemente pequea como
para permitir una secuela esttica aceptable. Este hecho se acentu cuando
el diagnstico precoz de las campaas poblacionales de cribaje
con mamografa que permiti la identificacin de tumores antes de que se
manifestaran como tumores palpables. En segundo lugar la consciencia en
la comunidad cientfica de que la enfermedad poda comenzar a
diseminarse desde sus primeras fases y que por tanto una mayor
radicalidad de la ciruga era limitada para evitar la enfermedad a distancia.
En tercer lugar el desarrollo y la introduccin de otros medios teraputicos
como la quimioterapia o la hormonoterapia que permitan abordar el
tratamiento de la enfermedad a distancia, en el que la mayor radicalidad de
la ciruga haba fracasado. En la actualidad estos tratamientos
complementarios se aplican en la inmensa mayora de casos despus de la
ciruga.
La aceptacin de la ciruga conservadora de la mama se consolid en los
aos 1980 cuando diversos estudios con un elevado nmero de casos
evaluados, demostraron una supervivencia a largo plazo de los pacientes
tratados con ciruga conservadora similar a la de los tratados
con mastectoma, cuando se cumplan los criterios de disponer de un
margen de seccin sano sin clulas tumorales en contacto o proximidad
inmediata a este margen y cuando no haba sospecha o evidencia de
enfermedad tumoral en localizaciones mltiples de la mama, la denominada
multicentricidad. Otro concepto importante de estos estudios es que el
tratamiento quirrgico conservador debe asociase prcticamente siempre
con radioterapia sobre la totalidad de la mama, con sobredosis en el lecho
tumoral, ya que de lo contrario la probabilidad de reproduccin local
asciende excesivamente. El beneficio de la radioterapia parece existir
incluso en la forma ms inicial de la historia natural de la enfermedad, la del
carcionoma intraductal, en el que un tratamiento adecuado permite una
supervivencia a largo plazo en casi el 100% de los casos.
La ciruga de mama presenta diferentes tcnicas. Existe actualmente la
tendencia a practicar una ciruga tan conservadora como sea posible. La
reseccin de una parte limitada de la mama que contiene el tumor se
denomina tumorectoma o lumpectoma (barbarismo y adopcin al espaol
del trmino en lengua inglesa lumpectomy). Antes de que un tumor se
logre palpar en una revisin clnica a veces es identificado en la
mamografa. La extirpacin de los tumores no palpables precisa realizar una
tcnica de marcaje del sitio donde se observa la lesin que guie la ciruga,
ya sea con la insercin asistida por ecografa o mamografa de un fino fiador

metlico, como tcnica ms extendida, o mediante otras tcnicas como la

ecografa intra- operatoria, la tincin del trayecto de acceso o la ms
reciente consistente en la deteccin del isotopo utilizado para la biopsia de
ganglio centinela (Tcnica ROLL o SNOLL). No existe una unanimidad
establecida sobre la magnitud del margen mnimo aceptable para la ciruga
conservadora, variando segn autores y escuelas entre 1 y 3 mm. En
tumores que exigen una mayor demolicin glandular, en ocasiones se puede
conseguir un tratamiento conservador con la cuadrantectoma, donde se
reseca la cuarta parte de la mama.
La mastectoma, a pesar de ser indicada en una minora de casos, no
constituye una proporcin pequea o marginal de la ciruga por cncer de
mama, representando el tratamiento quirrgico indicado en el 20 al 40% de
los casos. Ello se debe que su indicacin no solo es necesaria por
diagnstico de tumores localmente avanzados, sino tambin por
enfermedad multicntrica o por enfermedad en fases precoces, incluso de
cncer de mama no palpable y de carcinoma intraductal, que presenten una
afectacin extensa y no localizada, a pesar de que no hayan experimentado
un crecimiento que se manifieste en masas con volumen tumoral.
El tratamiento quirrgico del cncer de mama tambin se propone el
tratamiento de los ganglios linfticos axilares. Por ello, hasta muy
recientemente el tratamiento normativo tanto de la mastectoma como de la
ciruga conservadora, inclua la extirpacin sistemtica de los ganglios
linfticos de la axila, que constituye la tcnica del vaciamiento
axilar o linfadenectomia axilar. Esta se indicaba aunque no existiese
evidencia o sospecha de afectacin, salvo en el carcinoma intraductal o
ductal in situ en el que se considera que esta afectacin es excepcional. El
diagnstico precoz ha permitido la identificacin de tumores pequeos en
los que la probabilidad de metstasis linfticas axilares, aunque posible,
representa una fraccin minoritaria de casos. Para evitar vaciamientos
ganglionares innecesarios y su correspondiente secuela se ha desarrollado
la biopsia del ganglio centinela, en la que la inyeccin de istopos o
colorantes en la mama que migran al primer ganglio de relevo del tumor, el
cual se denomina ganglio centinela, permiten la identificacin del mismo. Se
reseca dicho ganglio, se procede a su biopsia y estudio histolgico y si slo
si se demuestra tumor se procede a resecar todos los ganglios de la axila.
La ciruga como primera eleccin se considera contraindicada en el
tratamiento del cncer de mama en la mayora de casos de afectacin de
estructuras vecinas, incluida la piel (estadio T4 de la clasificacin TNM), en
la enfermedad metasttica diseminada y en el carcinoma inflamatorio. En
estos casos la ciruga se indica de forma secundaria como tratamiento de
rescate de la enfermedad local despus de otros tratamientos como la
quimioterapia, la hormonoterapia y la radioterapia como teraputica
primaria de eleccin.
Quimioterapia[editar]
Las modalidades de aplicacin de la quimioterapia en los pacientes con
cncer de mama pueden ser las siguientes:
Quimioterapia Neoadyuvante[editar]

Es la quimioterapia que se administra antes de la ciruga. Est indicada en

los cnceres de mama localmente avanzados, y en aquellos que midan ms
de 3 cm o que tengan adenopatas axilares. Se suele
utilizar adriamicina y taxanos. La intencin de la neadyuvancia es
principalmente la disminucin del tamao tumoral para practicar una ciruga
conservadora y la valoracin de la respuesta a la quimioterapia para
posteriores tratamientos.
Quimioterapia Adyuvante[editar]
La quimioterapia adyuvante es la que se administra despus de la ciruga.
Su indicacin depende de los factores pronstico clsicos que son la edad, el
tamao tumoral, la afectacin ganglionar axilar, el grado de diferenciacin
celular (grado histolgico) y los receptores hormonales. Si los ganglios
axilares son negativos de infiltracin tumoral las pacientes se clasifican en
bajo y medio-alto riesgo. Las de bajo riesgo (receptores hormonales
positivos, tumores menores de 2 cm, grado medio-alto I histolgico y
mayores de 35 aos no son susceptibles de quimioterapia adyuvante. Las
de riesgo (receptores hormonales negativos o receptores hormonales
positivos pero con grado II-III histolgico y tumores mayores de 2 cm), se
benefician de la quimioterapia adyuvante. Las pacientes con ganglios
axilares positivos, siempre se benefician de la quimioterapia adyuvante,
excepto en mujeres mayores (70-75 aos) o que padezcan otras
enfermedades que contraindique la quimioterapia.
Quimioterapia Paliativa[editar]
La quimioterapia ante una enfermedad diseminada o recada est indicada
de primera lnea ante receptores hormonales negativos, enfermedad
visceral, intervalo corto desde la ciruga o sintomatologa relacionada con la
recada o la metstasis.
Radioterapia[editar]
La radioterapia adyuvante tras ciruga est indicada en dos situaciones:
Radioterapia tras ciruga conservadora de la mama[editar]
La radioterapia del cncer de mama siempre est indicada ante una ciruga
conservadora de la mama pues disminuye la probabilidad de recada local.
La irradiacin de las regiones ganglionares adyacentes, sobre todo de la
fosa supraclavicular, depende de la presencia de adenopatas en el
vaciamiento axilar. Si ha tenido de 1 a 3 adenopatas, se irradiar la fosa
supraclavicular ante dos de los tres siguientes factores pronstico: grado III
histolgico, receptores hormonales negativos o mujer premenopusica o
menor de 40 aos. Si tiene ms de 3 ganglios infiltrados en la axila siempre
se irradia la fosa supraclavicular. La dosis de irradiacin oscila entre los 45 y
50 Gray, ms una sobredosificacin en el lecho tumoral entre 10 y 16 Gy.
Radioterapia tras mastectoma radical[editar]
La pared costal restante tras mastectoma, la fosa supraclavicular y la
cadena ganglionar de la mamaria interna se irradiar si existen ms de 3
ganglios axilares infiltrados, si el tamao tumoral es mayor de 5 cm o es T4.
Si slo se existen entre 1 y 3 adenopatas en la axila, existe indicacin de

radioterapia tras mastectoma de la pared costal y la fosa supraclavicular si

se cumplen dos de los tres factores de mal pronstico como grado III
histolgico, menor de 40 aos o premenopusica y receptores hormonales
negativos.
Radioterapia paliativa[editar]
Est indicada ante metstasis que generalmente producen dolor, sobre todo
las metstasis seas y cerebrales.