CANDIDIASIS o

CANDIDOSIS
Introduccin.
La candidosis o candidiasis es una micosis
causada por diversas especies de levaduras
del gnero Candida. Cualquier tejido puede
ser afectado por lo que se presentan diversos
cuadros clnicos, cada uno de ellos asociado
directamente al estado inmunolgico del
paciente. Las candidosis de mucosas y piel
son las ms frecuentes, mientras que las
sistmicas son de evolucin aguda o crnica
y generalmente severas.
Agentes etiolgicos.
Los agentes patgenos son levaduras (el
estado anamorfo) del
gnero Candida pertenecientes al Phylum
Ascomycotina. Muchas especies se han
aislado de vegetales, suelo, agua, aire,
alimentos y algunas de ellas forman parte de
la biota normal de la piel y membranas
mucosas (boca, vagina, vas respiratorias
altas, tracto gastrointestinal) de mamferos.
Este gnero incluye aproximadamente 150
especies identificadas.

Candida spp., son levaduras mitospricas

alargadas o ligeramente redondas de 2 - 6 x
3 - 9 m que se reproducen por gemacin
(blastoconidios). A excepcin de C.
glabrata, el resto de las especies asociadas a
candidosis pueden formar seudomicelios; C.
albicans y C. dubliniensis adems son
formadoras de hifas.
Aunque se han reportado ms de 17
especies patgenas, el 90% de las
infecciones se atribuyen a: C. albicans, C.
krusei, C. glabrata, C. parasilopsis, C.
tropicalis. (Vazquez y Sobel. 2011).
Epidemiologa.
Las candidiasis superficiales son frecuentes,
de fcil tratamiento y no atentan contra la
vida del paciente, en tanto que las sistmicas
de evolucin aguda o crnica son
generalmente graves. La mayora de estas
infecciones se originan de un foco endgeno
(tracto gastrointesinal o respiratorio) aunque
no se descarta la participacin de fuentes
externas.

La distribucin geogrfica de esta micosis es

universal y ms de 70 % de ellas son
producidas por C. albicans observndose un
porcentaje mayor por el serotipo B. Los
casos de candidiasis sistmica estn
relacionados a pacientes con severas
deficiencias en su sistema inmune. C.
krusei y C. glabrata son habitualmente
resistentes a los compuestos azlicos y su
hallazgo como agentes infecciosos
involucrados en enfermedades sistmicas
intrahospitalarias ha aumentado en los
ltimos aos.
Los casos registrados de candidosis
muestran que el sexo no influye en la
frecuencia, a excepcin de la candidosis
urogenital que tiene mayor incidencia en el
sexo femenino. La edad y raza de las
personas son factores que, segn la clnica,
no influyen en la presentacin de la micosis,
la cual realmente depender del factor de
inmunocompromiso asociado; sin embargo,
por lo que respecta a la ocupacin aunque no
es un factor de importancia, se considera que
algunas actividades de las personas pueden
favorecer la infeccin.
Relacin husped-parsito.
Los hongos del gnero Candida son
integrantes normales de la biota corporal
humana, su homeostasis es compleja y
depende de muchos factores; entre ellos, la
inmunidad mediada por clulas desempea
un papel destacado ya que la asociacin
linfocitos CD4-macrfago ejerce un poder
de vigilancia y su dficit redunda en una
mayor facilidad de Candida para adherirse a
las clulas epiteliales. La frecuencia y
gravedad de las infecciones dependen, sobre
todo, del nivel de clulas CD4 en sangre. Las
candidiasis son evidentes en enfermos con
recuentos inferiores a 400 linfocitos CD4/l.
Debe tenerse en cuenta que las mananas y
las mananoproteinas de la pared celular
de Candida son activadoras de las clulas
CD8 y deprimen la actividad de las CD4,
potenciando el efecto inmunodepresor del
HIV. Por esta razn, en pacientes VIH
positivos, se ha propuesto la administracin
de tratamientos antifngicos durante lapsos
prolongados a fin de reducir el nivel de
antgenos libres en sangre y tejidos, evitando
un deterioro mayor de la inmunidad. La
preservacin de la funcin fagocitaria de los
neutrfilos en los pacientes HIV positivos, as
como la buena produccin de anticuerpos
contra el antgeno de 47 KDa de Candida,

reducen la frecuencia de candidiasis

diseminadas en condiciones habituales.

Las candidosis superficiales estn

relacionadas con alteraciones en la
hidratacin y cambios en el pH de la piel,
boca, faringe y otros tejidos superficiales. Las
formas sistmicas de candidosis son
invasivas y se observan en aproximadamente
el 1% de los enfermos con SIDA avanzado,
pero existen otros factores predisponentes
relacionados: catteres venosos colocados
por tiempo prolongado, catteres centrales,
neutropenia o aplasias medulares (por
drogas o invasin por otras infecciones),
hiperalimentacin parenteral, administracin
de antibiticos y citostsicos.
El cuadro clnico es poco caracterstico y
constituye una de las causas de fiebre de
origen desconocido. Las autopsias han
demostrado que las localizaciones ms
frecuentes son los pulmones, el esfago, los
riones, el hgado, el bazo y el intestino
delgado y las manifestaciones clnicas
dependern de la localizacin de la infeccin;
entre otras se incluyen esofagitis, neumonitis,
cistitis, pielonefritis y endocarditis.
Bucal:
Seudomembranosa. La forma aguda es la
ms frecuente y predomina en los recin
nacidos y ancianos; localizada en lengua,
carrillos y paladar se caracteriza por una
capa blanca, adherente y membranosa, de
bordes difusos y dispuesta sobre una base
eritematosa, cuyo sntoma es el dolor. La
membrana blanca es el conjunto de clulas
epiteliales descamadas, fibrina, leucocitos,
seudohifas y levaduras unidos al epitelio
inflamado. Los pacientes refieren prdida de
la sensacin gustativa, ardor, disfagia alta y
sialorrea.
Atrfica eritematosa o estomatitis hipertrfica.
Principalmente en personas que usan
dentadura postiza, el epitelio es delgado,
brillante y eritematoso, se presenta
macroglosia, lengua escrotal (fisurada),
gingivitis, hemorragias frecuentes de las
encas y queilitis angular.
Hiperplsica o leucoplaquia. Localizada en el
dorso de la lengua, caracterizada por una
capa blanca persistente, firme, rugosa, de

margen irregular y eritematoso. Asociada a

estomatitis, queilitis angular (localizada en las
comisuras labiales, pudindose extender a
los pliegues de la cara).
.Glositis romboide. Se afecta el dorso de la
lengua, con atrofia de las papilas; puede ser
una variante de la candidosis
seudomembranosa crnica.

Intertriginosa. Predomina en individuos

obesos, cualquier pliegue puede estar
afectado, se caracteriza por placas
eritematosas, maceracin, descamacin fina,
fisuras, lesiones satlites (pstulas, ppulas
o vesculas). En caso de afectarse los
espacios interdigitales, el signo principal es la
maceracin intensa, con escamas gruesas y
blancas.
Vulvovaginitis. Esta forma se relaciona con
el ciclo menstrual, aumentando la
sintomatologa en mujeres embarazadas. La
mucosa vaginal y la vulva presentan eritema
intenso que puede extenderse a pliegues
inguinales y perin, en la periferia de las
lesiones cutneas se observan lesiones
satlites. Generalmente se presenta
dispareunia y leucorrea. El 75 % de las
mujeres en edad reproductiva, presenta
algn episodio de vulvovaginitis
por Candida y en el 33 % es reiterado. Los
sntomas son los habituales: prurito,
sensacin urente, disuria y dispareunia.
Existe un riesgo mayor de recadas en las
pacientes HIV positivas.

Balanitis. La piel del pene de individuos no

circuncidados puede estar colonizada
por Candida, sin evidencia de sintomatologa.
En los casos leves, se caracteriza por la
presencia de ppulas o pstulas localizadas
al glande con discreto eritema y dolor. En los
casos severos o crnicos los cambios
inflamatorios son persistentes sobre el
glande y el prepucio.
Candidosis del rea del paal. Es un
padecimiento generalmente secundario a una
dermatitis por contacto, al permanecer
hmeda la zona por el contacto con la orina
al no haber un cambio constante del paal.
Se caracteriza por placas eritematosas,
descamacin, algunas veces reas
denudadas, acompaadas de ppulas o

pstulas satlites. Suele haber infeccin

mixta por bacterias.
Onicomicosis y perionixis. La infeccin de
las uas por Candida se puede manifestar
principalmente por onicolisis asociada a
paroniquia o perionixis. En algunas
ocasiones Candida puede penetrar la cara
dorsal de la lmina ungueal y manifestarse
por leuconiquia. En raras ocasiones se puede
observar destruccin total de la lmina
ungueal, con fisuras periungueales. Es
frecuente que se asocie a una reaccin de
perionixis con inflamacin, edema, dolor y
exudado.
Candidiasis mucocutnea crnica.
Afeccin que se origina por deficiencias de la
inmunidad mediada por clulas y en la que el
compromiso cutneo y ungueal es casi
constante.
Esofagitis. La candidiasis esofgica es la
segunda localizacin en orden de frecuencia
y la causa ms comn de esofagitis en los
pacientes infectados por el HIV. Los casos
sintomticos producen se presenta disfagia,
odinofagia, nuseas, vmito, hematemesis y
dolor retroesternal. Mediante endoscopa se
observan placas blanquecinas difusas o
focales asociadas a una mucosa hipermica
y friable, as como exulceraciones bien
circunscritas; pero hay casos sin sntomas,
en los que slo la endoscopa muestra
lesiones. La radiografa contrastada de
esfago presenta defectos de relleno,
ocasionados por las mltiples ulceraciones
superficiales de la mucosa. Su aspecto es
muy caracterstico, llamado esfago en
empedrado, aunque no es patognomnico.
Los hongos del gnero Candida pueden
complicar las lesiones esofgicas de otro
origen como las aftas, las herpticas y las
producidas por Citomegalovirus.
La colonizacin del intestino por el
gnero Candida es habitual en los pacientes
con SIDA. Los recuentos de colonias de
levaduras en muestras de materia fecal estn
elevados en ms del 70% de los casos. La
aparicin de diarrea, acompaada o no de
fiebre en estos enfermos, es muy comn,
pero resulta muy difcil establecer el papel
que desempean estos hongos en la
produccin de este cuadro clnico.

Neumona. Es una entidad de predominio

en pacientes severamente
inmunocomprometidos. La afeccin pulmonar
generalmente es secundaria a una
diseminacin sangunea, pero tambin la
candidiasis bucal puede propagarse hacia el
aparato respiratorio en los enfermos HIV
positivos, su frecuencia es baja pero produce
en ellos traquetis, bronquitis y neumona.
Los exmenes endoscpicos del aparato
respiratorio superior han puesto en evidencia
la propagacin de las infecciones por
Candida hacia la laringe, trquea y
bronquios. En las mucosas se observan
seudomembranas sobre una base
eritematosa y congestiva, es una de las
causas de tos, uno de los sntomas ms
frecuentes en los pacientes infectados por el
HIV. Los estudios de autopsia han permitido
comprobar que pueden tambin producir
neumonitis. La evolucin de la neumona es
grave y generalmente con desenlace fatal,
los signos y sntomas ms frecuentemente
reportados son: tos productiva, fiebre,
diaforesis nocturna, disnea y estertores
alveolares. Radiolgicamente se pueden
observar reas de consolidacin e infiltrado
intersticial difuso.
Endocarditis. Es una patologa que va en
aumento. Se presenta en pacientes que
reciben nutricin parental por infeccin de las
vlvulas cardiacas o despus de la ciruga
abierta de corazn. La drogadiccin
parenteral entre estos enfermos ha
provocado un incremento de las endocarditis
infecciosas por Candida en las cavidades
derechas y en la vlvula tricuspidea, es un
hecho relativamente frecuente en los adictos
a drogas por va venosa, siendo Candida
parapsilosis, la causa mictica ms comn.
Las manifestaciones clnicas son muy
similares a la endocarditis bacteriana: fiebre,
insuficiencia de las vlvulas, soplo cardaco,
insuficiencia cardaca derecha y
tromboembolismo pulmonar. La
ecocardiografa bidimensional y
transesofgica permite el reconocimiento de
las vegetaciones que, cuando son de gran
tamao, incrementan la sospecha de
endocarditis fngica.
Tracto urinario. Candida es la causa del
11% de las infecciones del tracto urinario. El
principal factor de riesgo es el uso de sonda
urinaria. La afeccin renal es por va
hematgenas a partir de un foco primario
gastrointestinal. Puede causar abscesos

perinefrticos, con dao a la corteza y

finalmente obstruccin renal. Es frecuente
que curse con pielonefritis y fungemia
secundaria. Las manifestaciones son
similares a las bacterianas, caracterizadas
por fiebre, dolor en el flanco y mal estado
general. La funcin renal se puede deteriorar
y el material fngico acumulado en la pelvis
renal causa obstruccin del sistema, con
consecuente anuria y falla renal. En la cistitis
los principales sntomas son la urgencia
urinaria, disuria y hematuria. La uretritis
porCandida es una entidad muy rara e
incluye sensacin de quemadura y prurito,
con descargas mucoides. En mujeres de
asocia a vaginitis por Candida.
Sistema Nervioso Central. Se observa
como hallazgo de autopsia en el 90% de los
casos con candidosis diseminada. Afecta a
las meninges y al parnquima con formacin
de microabscesos, abscesos
parenquimatosos, vasculitis granulomatosa y
meningitis. Aparentemente, el aumento en la
mortalidad se debe a una hipertensin
intracraneana y disminucin de la glucosa.
Peritonitis. Es la complicacin que se
presenta en el 3% al 10% en los pacientes
sometidos a dilisis peritoneal continua
ambulatoria, y en pacientes con ciruga de
intestino, especialmente es secundaria a
perforacin de lcera duodenal. En la
mayora de los casos la peritonitis es
causada por C. albicans, aunque se ha
observado una tendencia mundial al aumento
de las especiesC. parapsilosis, C.
tropicalis y C. guillermondii.
Ocular. La infeccin se d por
diseminacin hematgena, o secundaria a la
inoculacin directa traumtica o posterior a
ciruga. En la endoftalmitis, los hallazgos en
el fondo de ojo son lesiones blancas,
algodonosas, que se extienden al humor
vtreo. Tambin se presentan dolor ocular,
visin borrosa, escotomas. Si no se
administra tratamiento, deja ceguera.
Diagnstico de laboratorio.
Examen directo en fresco de orina, lquido
cefalorraqudeo, materia fecal o agregando
KOH al 15% en muestras de esputo,
lavado/cepillado bronquial y/o macerados de
fragmentos de tejido.

Frotis de cualquiera de los productos

biolgicos mencionados, teidos con Gram.
En ambas tcnicas podrn apreciarse
levaduras nicas o en gemacin
(blastoconidios) con o sin la presencia de
seudomicelio. En frotis las estructuras son
Gram positivas. Se da mayor validez al papel
patgeno de Candida, cuando se aprecian
ms de cuatro levaduras por campo, cuando
son observadas a un aumento de 40x y/o
existe seudomicelio.

Exmen microscpico. Extendido con Gram. Levaduras y

seudofilamentos
de Candida spp. Imagen: CDC/Dr. Stuart Brown

Cultivo en agar dextrosa Sabouraud con y

sin cicloheximida. Crecimiento de colonias
levaduriformes, de bordes enteros, limitadas,
poco elevadas y de color blanco. Crecen en
un promedio de 3 a 5 das a temperatura
ambiente. Al examen microscpico, se
observan mltiples levaduras, redondas u
ovales, nicas o en gemacin y en ocasiones
formando seudomicelio. Algunas cepas de C.
albicans y C. dubliniensis son resistentes a la
cicloheximida. El crecimiento de colonias
puras aisladas del mismo producto en
cultivos consecutivos, apoya el papel
patgeno de Candida.
Pruebas inmunolgicas. La
intradermorreaccin con candidina tiene su
mayor utilidad en el seguimiento clnico del
paciente y su pronstico. Por el papel
comensal de Candida existe un gran
porcentaje de personas positivas a la prueba.
Las pruebas serolgicas (DID, CIEF, IFI,
RFC, APL, ELISA) se utilizan en candidosis
sistmica y granulomatosa. Algunas pruebas
pueden emplearse tanto para la bsqueda de
anticuerpos como de antgenos.
En el mercado se encuentra a la venta el
Ensayo Inmunoenzimtico PlateliaCandida

con muy buena sensibilidad y especificidad

que identifica antgeno manana-circulante
de Candida spp., anticuerpos contra esas
mananas.
Las pruebas fisiolgicas y bioqumicas ms
utilizadas para identificar a Candida spp.,
son:
Utilizacin de medios de cultivo
cromognicos (agar BIGGY/Nickerson, agar
Pagano-Levine, CROMO-AGARCandida,
CANDI-SELECT, etc.).
Formacin de seudomicelio, hifas y
clamidoconidios en agar harina de maz con
Tween 80.
(filamentacin)en levaduras cultivadas en
suero humano a 37C.

Prueba de filamentacin en suero. Levaduras filamentizando

= Candida albicans o C. dubliniensis
Imgenes: CDC/ Mercy Hospital, Toledo, OH; Dr. Brian
Harrington; y CDC/ Dr. Lucille K. Georg

Formacin de clamidoconidios en agar

Niger.
Asimilacin de carbohidratos y compuestos
nitrogenados (auxanograma: manuales y
automatizados).
Fermentacin de carbohidratos
(zimograma).
Serotipificacin.

Estudios anatomopatolgicos. La citologa

e histopatologa, pueden demostrar los
elementos parasitarios: levaduras redondas u
ovales nicas o con blastoconidios, con o sin
formacin de seudomicelio, estructuras
parasitarias caractersticas y que
diagnostican al padecimiento. Adems de la
tincin hematoxilina-eosina, se recomienda el
uso de P.A.S., Papanicolau y tinciones
argnticas (Gomori, Grocott o Gridley).
Tratamiento.
Tpico
-Vinagre blanco diludo
-Solucin saturada de bicarbonato de sodio
-Violeta de genciana
-Nistatina
-Imidazoles (ketoconazol, clotrimazol,
econazol)
Sistmico
-Terbinafina
-Itraconazol
-Fluconazol
-Anfotericina B
-Caspofungina
-Anidulafungina.
-Voriconazol
-Posaconazol