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FIEBRE AMARILLA
(CIE 9: 060; CIE 10: A95.0)
I.

CARACTERSTICAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS

Descripcin clnica. Enfermedad febril aguda, de corta duracin, trasmitida por
mosquitos y causada por el virus de la fiebre amarilla 1, es enzotico y no tiene
tratamiento mdico curativo pero es prevenible por vacuna. Su cuadro clnico vara
desde formas asintomticas o enfermedad febril moderada y poco caracterstica (90
%) de evolucin favorable, hasta formas graves con sangrado masivo que puede llegar
hasta 50 % de letalidad. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36(2):275-293, mar-abr, 2003. Se
reconocen 3 fases:
a. Fase de infeccin (congestiva o roja): Dura aproximadamente 3 das. De inicio
brusco con sntomas generales como fiebre, escalofros, intenso dolor de cabeza,
lumbalgia, postracin, eritema facial, inyeccin conjuntival, nuseas y vmitos. En esta
fase hay presencia del virus en la sangre (viremia) 2.
b. Fase de remisin: Dura de horas a 2 das. Se observa cada de la temperatura y
disminucin de los sntomas que provoca una sensacin de mejora en el paciente 3.
c. Fase de intoxicacin (amarilla o icterohemorrgica): Dura hasta 10 das.
Reaparecen sntomas generales, predomina la insuficiencia heptica caracterizada por
ictericia y manifestaciones hemorrgicas como hematems is (vmito negro), melena,
epistaxis, hemorragias de cavidad oral. Adems hay compromiso renal evidenciado por
oliguria, anuria, albuminuria y postracin intensa. El pulso es lento a pesar de fiebre
elevada (Signo de Faget); finalmente, ocurre encefalopata heptica, choque y muerte2-3.
d. Complicaciones
Se describen la parotiditis supurativa, neumona bacteriana, o muerte durante la
convalecencia debido a dao del miocardio o arritmias cardacas.
e. Diagnstico diferencial
Las formas leves y moderadas son difciles de diferenciar de otras enfermedades
febriles, por ello es muy importante conocer detalladamente el cuadro clnico y los
antecedentes epidemiolgicos; las formas severas o fulminantes deben ser diferenciadas
de malaria por Plasmodium vivax o falciparum , leptospirosis, formas fulminantes de
hepatitis B y D, dengue clsico o hemorrgico, bartonelosis y septicemias 3.

2. Descripcin del agente

El virus de la fiebre amarilla es un virus ARN del grupo de Arbovirus 4, familia Flaviviridae,
gnero Flavivirus, al cual tambin pertenecen otros virus como el dengue, virus del Nilo
del Este y del Oeste, encefalitis de St. Louis y otros, existiendo la posibilidad de reaccin
cruzada con estos virus. Slo se ha identificado un serotipo del virus amarilico.
3. Distribucin. La fiebre amarilla silvestre (FAS) est distribuida en las regiones tropicales
de Amrica Latina (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Per) y del frica5. En nuestro
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pas se han identificado 14 cuencas endmicas ubicadas en la vertiente oriental de los

Andes en las regiones Omagua o selva baja (80 a 400 msnm) y Rupa Rupa o selva
alta (400 a 1000 msnm). Ellas son: 1. Ro Huallaga-Mayo (Hunuco y San Martn) 2.
Urubamba (Cusco, Madre de Dios) 3. Tambo y sus afluentes Ene, Peren, Pichanaki,
Satipo (Junn y Ucayali) 4. Ro Maran-Bajo Huallaga-Amazonas 5. Ro Tambopata
Alto Inambari 6. Ro Apurimac y Ene (Ayacucho) 7. Pachitea y afluentes Palcazu y
Pozuzo (Pasco y Hunuco); 8. Madre de Dios y tributarios Tambopata, De las piedras y
Tahuaman, (Madre de Dios y Puno) 9. Ro Ucayali y afluentes Aguayta y Tahuana 10.
Mantaro y Ene 11. Santiago y Cenepa. 12. Ro Chinchipe 13. Ro Mayo 14. Ro Itaya. 2
(Informe Reunin Andina 2003. OGE)3 (Ver mapa)
4. Reservorio. En la fiebre amarilla urbana es el hombre infectado, en el ciclo selvtico son
primates no humanos (monos) y posiblemente algunos marsupiales arborcolas.
5. Modo de transmisin. No existe transmisin de persona a persona, se transmite a
humanos por picadura de mosquitos infectados. Se describen dos ciclos:
a. urbano, por mosquito domstico A. aegypti infectado con sangre de personas
enfermas y
b. selvtico (rural), por mosquito silvestre perteneciente al gnero Haemagogus y
Sabethes y otros que han picado animales enfermos. En el Per, se han identificado
el H. janthinomys, S. belisarioi y A. fulvus6.
6. Perodo de incubacin. En el
ser humano es de tres a seis das
despus de ser picado por el
vector. En el Aedes aegypti es de
9 a 12 das 1, este se mantiene
infectado toda la vida (50% de
vectores mueren en 7 das y 95%
mueren en un mes).
WHO/EPI/GEN/98.11.

7. Perodo de transmisibilidad. Es
el tiempo en que una persona infectada puede transmitir el agente al mosquito, esto
ocurre 24 a 48 horas antes de que presente fiebre hasta los primeros 5 das de
enfermedad.
8. Susceptibilidad. Es general en personas no inmunizadas.
9. Inmunidad. Es permanente cuando una persona adquiere la infeccin en forma
natural1. La vacuna confiere inmunidad que persiste por 30 a 35 aos y
probablemente de por vida. (Centers for Disease Control and prevention, Yellow fever vaccine;
recommendations of the advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2002;51(N RR 17): pag 4.
(American Academy of Pediatrics. Resumenes de Enfermedades infecciosas. Cap 3. En: Pickering LK, ed. 2000 Red

La resistencia a adquirir la
fiebre amarilla puede estar asociada con inmunidad cruzada al dengue u otros
flavivirus. (Mandell 2000).
Book: Report Of the Committee on Infectious Diseases. 25 th. 2000:p 160).

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Letalidad. Vara entre 20 al 50% en la forma clsica, generalmente fallecen entre

el 7mo al 10mo da 7, lo que depende de la fase clnica en que se encuentra el paciente
al momento de su captacin.
II. SITUACIN EPIDEMIOLGICA ACTUAL Y TENDENCIAS EN EL PAS

TABLA GENERAL DE CASOS DE FIEBRE AMARILLA, TIPO

DE DIAGNOSTICO Y TASA DE INCIDENCIA. PERU. 2003*
DATOS

CONFIRMADOS

CUSCO
JUNIN
MADRE DE DIOS
SAN MARTIN
HUANUCO
PASCO
PUNO
PERU

PROBABLES

TOTAL

11
2

17
2
2
2
1
1
1
26

6
2
2

1
1
1
11

15

%
%
RELATIVO ACUMULADO

65.38
7.69
7.69
7.69
3.85
3.85
3.85
100.00

%
%
CONFIRMADOS PROBABLES

TIA

65.38
73.08
80.77
88.46
92.31
96.15
100.00

1.39
0.16
1.96
0.26
0.12
0.37
0.08
0.10

35.29
0.00
100.00
100.00
0.00
0.00
100.00
42.31

64.71
100.00
0.00
0.00
100.00
100.00
0.00
57.69

F IE B R E A M A R IL L A
S IN C A S O S
0 .0 0 1 - 0 .12 1
0 .1 2 2 - 0 .25
0 .2 6 - 1 .3 8
1 .3 9 - 1 .9 57

CASOS DE FIEBRE AMARILLA. PERU. 1994 -2003*

50

1994

45

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

40

Casos

35
30
25
20
15
10
5
0
1

21

41

29

49

17

37

25

45

13

33

21

41

29

49

17

37

25

45

13

33

Semanas Epidemiolgicas

CASOS DE FIEBRE AMARILLA.

PERU. 1994 -2003*

PIRAMIDE DE CASOS HISTORICOS

DE FIEBRE AMARILLA. PERU 1994 2003*

600

498
500

400

300

176

200

100

61

106

86

75

46
6

28

26

90 a 94
85 a 89
80 a 84
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
05 a 09
0 a 4

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

-21

-18

-15

-12

-9

-6

-3

PORCENTAJE

(*) Datos hasta junio de 2003

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III. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

1. Antecedentes y justificacin
La fiebre amarilla ocurre en regiones selvticas y es mantenida por la transmisin del virus
en monos u otros mamferos con participacin de mosquitos. La transmisin a humanos
ocurre en zonas de transicin en reas selvticas, a partir de las cuales puede ingresar al
ciclo urbano a travs del Aedes aegypti. Las epidemias se presentan cclicamente con
intervalos de silencio epidemiolgico de 5 a 10 aos. Entre 1987 y 1998 se produjeron 3
grandes epidemias en el Per 8. No hay fiebre amarilla urbana en el Pas desde los aos 50.
La vigilancia epidemiolgica que se desarrolla es pasiva en consecuencia es probable que
existan focos de transmisin no detectados ni intervenidos, a lo cual se debe agregar
coberturas de vacunacin no satisfactorias, estos factores son preocupantes pues
incrementan el riesgo de reurbanizacin mas an si consideramos que en muchos
departamentos endmicos y no endmicos existe Aedes aegypti.
En este contexto la vigilancia epidemiolgica de fiebre amarilla debe ser capaz de predecir
y detectar tempranamente un brote si es posible, antes de que estos incidan en la
poblacin (http://www.who.int/vaccines-surveillance/deseasedesc/RSS_yf.htm), para ello se requiere anticipar
estratgicamente las acciones de vigilancia. Por otro lado, esta enfermedad es objeto de
vigilancia y notificacin obligatoria internacional y su reporte es requerido universalmente de
acuerdo al Reglamento Sanitario Internacional. (Reglamento)
2. Objetivo.
2.1 General
Detectar precozmente reas de transmisin del virus salvaje de la fiebre amarilla.
2.2 Especficos
a. Vigilar los factores de riesgo, poblacin migrante y epizootias.
b. Detectar y notificar rpidamente un caso de fiebre amarilla
c. Aplicar de manera inmediata las medidas de control.
d. Evitar la reurbanizacin de la fiebre amarilla selvtica.
e. Evaluar la efectividad de las medidas de control.
f. Fortalecer el sistema de diagnstico de laboratorio.
3. Definiciones de caso
Caso sospechoso
Es todo paciente de cualquier edad con fiebre e ictericia de inicio agudo y procedente de
zona enzotica.1

Esta definicin solo se usa en caso de epidemia con la finalidad de captar oportunamente una mayor cantidad de casos.

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Caso probable
Toda persona de cualquier edad procedente de zona enzotica de fiebre amarilla 9, portador
de una enfermedad de inicio sbito con fiebre seguido por ictericia y/o uno de los siguiente
criterios 1) sangrado nasal, encas, vmito negro (hematemsis); 2) muerte tres semanas
despus de haberse instalado la enfermedad.
CLASIFICACION DE CASOS
Todo caso investigado debe ser clasificado en una de las siguientes categoras:
1. Caso confirmado
1.1. Por laboratorio
Todo caso cuyo resultado de laboratorio es positivo por uno o ms de los siguientes
mtodos:
En suero
a) Aislamiento del virus de la fiebre amarilla
b) Presencia de IgM especfico para fiebre amarilla o un aumento de 4 veces o ms
de los niveles de IgG en muestras de suero pareadas (agudo y convaleciente)
c) Deteccin del secuenciamiento gentico del virus de fiebre amarilla en suero por
PCR (reaccin en cadena de polimerasa).
En tejidos
a) Muestra de hgado por inmuno- histoqumica (post-mortem)
b) Deteccin del secuenciamiento gentico del virus de fiebre amarilla por PCR
(reaccin en cadena de polimerasa).
1.2. Nexo Epidemiologico
a) De un caso probable con un caso(s) confirmado, ambos procedentes de la misma
rea enzotica.
b) De un caso probable que fallece en menos de 10 das, sin confirmacin
laboratorial y que provenga de rea donde hay casos confirmados.
2. Caso Descartado
Todo caso que despus de la investigacin no cumple con el criterio de caso probable o que
tiene resultados negativos en laboratorio.
4. Notificacin
a. Inmediata
Los casos probables de fiebre amarilla urbana o selvtica son de notificacin
obligatoria por la va ms rpida (telfono, fax o correo electrnico) al nivel inmediato
superior dentro de las 24 horas de conocido el caso. Se emplea la ficha
epidemiolgica. El cumplimiento de esta es responsabilidad de las autoridades
regionales y nacionales de salud.
b. Negativa (slo para reas endmicas )
Las DISAs que tienen zonas con antecedentes de circulacin endmica actual o
pasada notificarn la ausencia de casos semanalmente a OGE.
5. Flujo de notificacin
La notificacin de casos se har del puesto de salud al centro de salud, luego, a la
microrred, cabeceras de red, de ah a Epidemiologa DISA y de esta a la Oficina General de
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Epidemiologa, que a su vez notificar a la Direccin General de Salud a las Personas, INS y
organismo internacionales con los cuales el Pas tiene compromisos.
IV. MEDIDAS DE PREVENCIN
Existen dos escenarios geogrficamente diferentes pero ligados por fenmenos sociales y
econmicos: zonas enzoticas (endmicas) y expulsoras (no endmicos) en los cuales se
deben implementar las medidas antes del periodo en que se espera aparezcan los primeros
casos.

Zonas enzoticas
a.

Prevenir la ocurrencia de la enfermedad

Inmunizacin.
La vacuna antiamarlica (17 D de virus atenuado) es la forma ms efectiva para
prevenirla debido a que impacta la incidencia de la enfermedad, detiene la difusin
geogrfica y previene la aparicin de epidemia. Se aplica 0,5 mL de la vacuna por una
sola vez por va subcutnea a personas susceptibles (residentes turistas, migrantes u
otros grupos de riesgo no vacunados) mayores de 9 meses, ellos deben ser vacunados
10 das antes de ingresar a zonas enzoticas 6. La eficacia vacunal es de 100 %. (Manual
de vacunas en pediatra. 2 Ed Latinoamericana. Asociacin Espaola de Pediatra. 2002.) (www.saludcolombia.com :
Norma tcnica par la vacunacin segn el Programa ampliado de inmunizaciones. Servicio de Salud Colombia. 1999.)

No se deben vacunar los menores de 9 meses, ni mujeres durante el primer trimestre de

2
embarazo o pacientes con compromiso inmunolgico.

Las principales estrategias de vacunacin son:

Puesto fijo: ubicados estratgicamente en lugares identificados como zonas de
ingreso de migrantes, deben ser permanentes y funcionar en horas que aseguren
la mayor captacin de personas a vacunar.
Vacunacin regular: Ofertar vacuna antiamarlica en todos los establecimientos
de salud a personas no vacunadas residentes o no que acudan por cualquier
motivo al mismo.
b. Comportamiento de factores de riesgo
Vigilancia de epizootias. Coordinar con el equivalente de SENASA, INRENA u otras
entidades locales para establecer la vigilancia de muerte de monos o de marsupiales
por fiebre amarilla (epizootia). La vigilancia comunal y participacin de promotores,
lderes comunales, autoridades, etc. ser til para desarrollar esta actividad.
Coberturas de vacunacin: Monitorear coberturas por localidad o Distrito, en
algunos casos ser necesaria la participacin de promotores y lderes comunales.
Identificar reas de expansin de frontera agrcola2: recabar informacin
pertinente a travs de lideres comunales, autoridades locales o de agricultura. La
identificacin y extensin de estas reas ser graficada en un mapa.

En algunos lugares es posible determinar el nmero aproximado de nuevas comunidades que se forman a travs de
informacin que pueden proporcionar sus autoridades. Informe verbal. DISA San Martn. 2003

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Establecer movimiento migracional

Objetivo: determinar los lugares de procedencia de la poblacin migrante para
focalizar la vacunacin.
Periodicidad: Se har 2 veces al ao: Febrero / Marzo y Octubre / Noviembre.
Procedimiento:
Aplicar encuestas rpidas, por estrategia (Anexo 1) se har en horas y puntos
de llegada de los medios de transporte.
Los colaterales o contactos identificados y registrados en la ficha de
investigacin de cada caso sospechoso o confirmado.
Consolidar por localidad, distrito y departamento los datos obtenidos en el
item trabajo de campo de la ficha de investigacin.
Enviar los consolidados a OGE Inmunoprevenibles al trmino de cada
periodo.
OGE canaliza la informacin consolidada al nivel central y DISAS expulsoras.
b. Educacin sanitaria.
Esta estrategia se aplica en zonas endmicas y no endmica (expulsoras), debiendo
ser continuas en el tiempo, para ello se establecern coordinaciones Inter. E
intrasectoriales. Comunicaciones de DISA debe garantizar que las acciones y
mensajes se preparen anticipadamente.

Objetiv o: Sensibilizar a la poblacin sobre: a) riesgo de enfermar o morir si

ingresan a zonas enzoticas sin haber sido vacunados por lo menos 10 das
antes y b) identificar signos de alarma para demandar una atencin precoz.

Estrategia: Focalizar la intervencin en lugares de mayor afluencia (o salida en

zonas expulsoras) de migrantes.

Medios a usarse: Comunicacin interpersonal en los establecimientos de salud:

charlas en salas de espera, medios de comunicacin masiva: perifoneo, diarios
locales, declaracin de autoridades locales, sermones dominicales, etc.
d. Saneamiento bsico y otros
Objetivo: Prevenir sistemticamente el incremento de la poblacin vectorial.
Procedimiento: Evaluar regularmente el ndice vectorial y pertinencia de campaas
de saneamiento bsico intra y peridomiciliario y eliminacin de reservorios del vector.
Se estima que es necesario intervenir si el ndice vectorial es > a 3 %. (Ver control
vectorial del dengue)
c.

Zonas expulsoras (no enzoticas)

a. Inmunizacin
Se vacunar rutinariamente o en campaa a la poblacin de localidades identificadas
como expulsoras de migrantes por el estudio de procedencia que realicen las DISAS
endmicas.
b) Educacin Sanitaria
Sigue los mismos lineamientos en cuanto a contenidos y oportunidad descritos para
zonas enzoticas, priorizando la promocin de la vacunacin.

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Definiciones
Sospecha de Brote
Incremento inusual de casos sospechosos (posibles) o deteccin de epizootias en reas
endmicas o en aquellas en silencio epidemiolgico en las ltimas 52 semanas.
Este concepto permitir al sistema mantenerse en alerta, priorizar reas y planificar
intervenciones oportunas.

Brote
Presencia de uno o mas casos confirmados de fiebre amarilla circunscritos a una localidad.
Epidemia
Aparicin de dos o ms casos confirmados de fiebre amarilla en diferentes localidades y que
guardan relacin con respecto al tiempo de aparicin.
VI. INVESTIGACIN
La fiebre amarilla tiene una estrecha relacin con la migracin y esta a su vez tiene un
comportamiento estacional, esto permite estimar la temporada en que los casos aparecen
o se incrementan lo cual plantea que la investigacin se debe dar en dos situaciones:
1. Periodo de pre brote o interepidmico.
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE FIEBRE AMARILLA

Periodo a
partir del
cual se
espera se
inicie
la
aparicin
de casos

PRE BROTE
Anlisis morbilidad
Alto ndice de sospecha

Primera semanas epidemiolgicas

Identificar reas de
posible aparicin de
casos

BROTE
Eventualmente investigar
casos adicionales

Respuesta oportuna
Deteccin temprana
de caso probable

Investigacin
oportuna

Intensificar vigilancia
en reas identificadas
Intensificar vacunacin

Confirmacin precoz
de caso

Mayores posibilidades
de controlar con xito
un brote

ALERTAR

Objetivos:
a. Identificar el comportamiento inusual
de patologas consideradas en el
diagnstico diferencial de fiebre
amarilla.
b. Reconocer las reas donde se dan
estos
comportamientos,
ellas
potencialmente pueden ser reas de
transmisin.
c. Intensificar las acciones de vigilancia y
vacunacin en las reas identificadas.

Procedimiento
a. Anlisis de la morbilidad /mortalidad
El diagnstico de fiebre amarilla es difcil en etapas tempranas de un brote dado que: el
ndice de sospecha es bajo, el 90 % de casos son formas leves o subclnicas y por que
entidades como malaria, dengue, leptospirosis y otras son similares. Por esta razn el
nivel DISA debe mantener un elevado ndice de sospecha y analizar oportuna y
sistemticamente casos de fiebre que no responden a antimalricos o antibiticos, un
incremento en la incidencia o fallecidos por hepatitis o de muertes no explicadas en
presencia de fiebre, esto contribuir a detectar precozmente reas donde un brote es
probable. (CDC)

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b. Deteccin precoz
Identificadas las reas, u otras que se considere relevante, se difundir entre el personal,
especialmente mdico, la necesidad de buscar signos sugestivos en pacientes
leves o moderadamente enfermos (Tabla 1) que
Tabla 1. SIGNOS SUGESTIVOS DE FIEBRE
acudan a consulta, (Deteccin y control de una epidemia de
AMARILLA

Fiebre casi siempre presente

Fiebre amarilla. CDC. Abril 1998) particularmente si estos

Signo de Faget's- bradicardia relativa: frecuencia

proceden de reas enzoticas. Se tendr en
cardiaca lenta en relacin a la fiebre.

Congestin conjuntival
cuenta que muchas de estas formas pueden

Congestin de cara y cuello.

ocurrir en nios de corta edad que recibieron

Enrojecimiento de lengua y de sus borde y punta.

Discretas hemorragias gingivales.

anticuerpos va transplacentaria. (Brasil 2003), en
nuestro pas hay un ligero incremento en el
nmero de casos en menores de 15 aos en las primeras semanas del 2004. (OGE) .
c. Vigilancia del sndrome ictero hemorrgico.
Son pacientes portadores de ictericia y hemorragia, en estos casos se priorizar el
descarte de fiebre amarilla a fin de que en laboratorio se observe esta condicin.
Investigacin de caso
Para los casos captados en fase pre brote la investigacin bsica consta de 7 pasos:
1. Inmediatamente de captado el caso:
notificacin al nivel inmediato superior antes de las 24 horas
investigacin dentro del as 48 horas de conocido el caso.
2. Llenado completo de ficha de investigacin.
3. Obtener muestra:
de suero y para aislamiento de acuerdo a recomendacin de laboratorio.
asegurar la obtencin de una segunda muestra de suero.
4. Construir
el rea de posible transmisin: graficar en mapa o croquis.
listado de contactos en ficha epidemiolgica (ser til para el seguimiento).
5. Iniciar medidas de control de inmediato sin esperar resultados de
laboratorio.(Ver medidas de control)
6. Seguimiento de colaterales hasta por 1 semana si el caso se confirma.
7. Clasificacin final de los casos.
La investigacin inicial clasificar rpidamente un caso como descartado o confirmado; se
espera que las acciones de control iniciadas eviten una diseminacin del brote, sin embargo
nunca se debe soslayar la posibilidad de que se presenten casos adicionales. Si el caso es
descartado se reforzarn las acciones inherentes a vigilancia y vacunacin. Si el caso es
confirmado entra en condicin de brote y se amplia la investigacin.
Informe preliminar
Al trmino de esta investigacin inicial se har un reporte preliminar que debe incluir todos
los puntos sealados en la investigacin.
1. Investigacin en situacin de brote o epidemia. (Caso confirmado)
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En esta situacin, se intensifican las acciones mencionadas anteriormente pero adems se

inicia un trabajo que comprende dos fases no necesariamente secuenciales.
a. En el establecimiento de salud
a) Revisar notificacin de casos sospechosos de las ltimas semanas.
- cumplen criterios de caso? clnicamente son compatibles con fiebre amarilla?
b) Indagar (al tiempo que se da una alerta) en establecimientos cercanos por:
- casos similares que se hayan visto y no reportado.
- conocimiento del personal de la definicin de caso y cuadro clnico.
c) Programar la salida inmediata del equipo tcnico a campo: mdico, epidemilogo,
enfermera, bilogo, conductor y la logstica necesaria como fichas epidemiolgicas,
vacunas, combustible, cadena de fro, transporte, etc.
d) Revisar datos sobre el rea de posible de transmisin: marcar la ubicacin de los
casos por fecha de inicio, EE SS, caminos, transporte, distancias, mostrar reas de
selva en colonizacin y localizaciones conocidas de vectores.
b) Trabajo de campo
1. Verificar en el terreno (hospital, domicilio) los casos reportados como FA.
- Registrar colaterales estableciendo su procedencia. Programar su seguimiento
hasta por una semana.
- Bsqueda activa de febriles (posibles nuevos casos) con la definicin de caso
sospechoso y obtener muestras para laboratorio.
- Investigacin entomolgica en busca de datos sobre el vector.
- Obtener muestra de fallecidos con enfermedad febril menor a 10 das.(Ver Lab)
- Actualizar rea de transmisin y su posible expansin. Mapear.
2. Anlisis en tiempo espacio y persona: considerar la siguientes cuestiones bsicas:
Persona: Cuantos casos y/o fallecidos hay? Cul es la tasa de letalidad?Cul es
la tasa de ataque especfica por edad y sexo? Qu grupos se encuentran en alto
riesgo?Estado vacunal por edades?Cul es la tasa de ataque segn estado
vacunal?
Lugar: Donde ocurren los casos? Establecer los corredores sociales y econmicos
de la zona. El brote puede o se est diseminando a nuevas reas? Hay EE SS
accesibles en la zona afectada? hay dificultades para la referencia
contrarreferencia?
Tiempo: Cuando ocurrieron los casos y las muertes? El nmero de casos est
incrementando o disminuyendo? Construir grficos mostrando el nmero de casos
por semana epidemiolgica.
3. Evaluar la capacidad de respuesta local:
- Hay un adecuado manejo de las muestras?
- El/los casos estn siendo tratados adecuadamente?
- hay suficientes insumos y personal? (trabajadores capacitados, lquidos EV,
vacunas, mosquiteros, etc.)

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El personal puede intervenir sobre la poblacin de vectores y criaderos? pueden

conducir una campaa de vacunacin?
4. Establecer recomendaciones para el control, estas siempre deben considerar:
- promocin, vacunacin, vigilancia, seguimiento de colaterales o contactos.
-

VI. MEDIDAS DE CONTROL

Zonas enzoticas
1. Reunin con el comit de lucha contra fiebre amarilla (COLFA).
La fiebre amarilla es un problema de abordaje multisectorial organizaciones de base,
agricultura, educacin, etc por lo que una de las primeras acciones es organizar o
convocar al comit local de lucha contra la fiebre amartilla. Se recomienda:
i. Presentar la situacin actual, los riesgos, epizootias, y acciones a seguir.
ii. Negociar responsabilidades del comit en esta situacin: difusin logstica,
presupuesto, etc.
iii. Evaluar la respuesta y presentar resultados al comit.
iv. Planificar actividades comunicacionales.
2. Medidas especficas:
a. Evitar la expansin del brote
i.
Vacunacin antiamarilica de bloqueo. Vacunar susceptibles (migrantes,
agricultores, etc) en toda la comunidad donde se dio el caso y en todos los corredores
sociales o centros laborales accesibles. La mejor estrategia es casa por casa.
ii.
Vigilancia de febriles. Deber monitorearse la aparicin de casos febriles hasta 14
das despus de haberse vacunado el ltimo poblador.
iii.
Control vectorial. Un aumento de poblacin vectorial y casos confirmados
incrementan el riesgo de urbanizacin de la fiebre amarilla, este debe ser minimizado
adoptando o intensificando las medidas que se mencionan, lo cual siempre debe ser
con participacin de la comunidad.

Destruccin de criaderos y rociado qumico (ver dengue),

Saneamiento bsico: colecta y destino de inservibles, as como distribucin y

almacenamiento de agua.
Uso de mosquiteros.
b. disminuir la letalidad,

Atencin oportuna y derivacin precoz

Los servicios deben establecer un sistema de referencia y contrarreferencia institucional y
comunitario que asegure el traslado oportuno del paciente para brindarle un tratamiento
precoz. Educacin sanitaria es importante en este tema por su rol sensibilizador descrito
anteriormente.
La captacin precoz, el tratamiento oportuno y protocolizado contribuye a disminuir la
letalidad

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Tratamiento. No existe tratamiento especfico, en lneas generales se recomienda:

a. Evaluacin clnica minuciosa y obtener perfil hematolgico, bioqumico y urinario.
b. En la fase inicial: reposo absoluto, cubierto con mosquitero para ser protegido de las
picaduras y evitar diseminacin de la enfermedad.
c. Hidratar con suero oral y evaluar funcin renal (desequilibrio hidroelectroltico) y/o
albuminuria, ambos son indicadores de gravedad del paciente y de hospitalizacin.
Los cuadros clsicos y/o fulminantes requieren hospitalizacin inmediata para
tratamiento de soporte.
d. En cuadros severos seguir el protocolo de tratamiento de encefalopata heptica y
hemorragia digestiva para prevenir el shock e hipovolemia2.
Nunca aplicar inyecciones intramusculares

Informe definitivo
Al trmino de la investigacin se elaborar un informe definitivo en las 24 horas siguientes,
el mismo se envia a OGE y debe contener todos los aspectos mencionados en ambas fases
de la investigacin y las medidas de control que se menciona en el siguiente apartado.
INFORMACIN NOTI
Todos los casos se ingresan a la base NOTI, de ella se obtendrn reportes semanales sobre
la situacin de la FA, cumplimiento de indicadores, clasificacin de casos adoptndose las
medidas pertinentes. La base se actualizar continuamente evitando el acumulo de casos
en condicin de probables.
MONITOREO
Se har a travs de indicadores de desempeo y por la tabla semanal de clasificacin de
casos (Anexo 2), esta ltima es de distribucin nacional y se trabajar conjuntamente con
INS.
INDICADORES
a)
b)
c)
d)
e)
f)

% Notificacin inmediata 100%.

% de casos con investigacin completa (visita + ficha epidemiolgica completa). 80 %
% de casos con censo de colaterales (contactos) realizado: 100 %
% de casos probables con dos muestras adecuadas para Ig M > 80%
% muestras para Ig M enviadas en < 2 das a laboratorio referencial o en INS: 80 %.
% resultados de laboratorio para Ig M enviados en < 2 das de haber sido recibido la
muestra de suero en laboratorio referencial o en INS: > 80%
g) % de casos fatales con necropsia y obtencin de muestra para inmunohistoqumica: 100
%
h) Resultados de Laboratorio de aislamiento viral enviados < 21 das de recibido la muestra
de suero: > 80%

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V. ALGORITMO PARA LA VIGILANCIA DE LA FIEBRE AMARILLA (Estamos en proceso de adecuarlo a la propuesta)

Mensuracin
de la magnitud
del Brote

Investigacin y / o
Control de Epidemia

Pacientes con signos

y sntomas

Zona nueva
de brote

Atencin en el
Servicio de Salud

Visita
Domiciliaria

No

Acciones de control de
brote

Zona endemoenzotica

IEC en la
Comunidad
Fortalecimiento
de los SS

Bsqueda
activa

Vigilancia de
Febriles
Control vectorial
domiciliario

Vacunacin
masiva en zona

Caso
Descartado

Diagnstico
Clnico

Si

Meno s de 24 hrs.
Vigilancia
de vectores
y /o
reservorios

Febriles

Si
Con Signos
y Sntomas
similares

Fallecidos

Caso
Probable

Caso Probable
No

Ms de 48 hrs.

No
Hospitalizacin / Tratamiento

Historia Clnica / Ficha Cln-Epi

Obtencin de muestra biolgica

Caso Compatible
Caso Descartado
Negativo

Si

Notificacin inmediata ( - 24 Hr)

Fortalecer Servicios de Salud

4
5

Investigacin Epidemiolgica de
campo / Control de Brote

6
Establecimiento de Salud
Fiebre Amarilla

Casos
Sospechosos
/ Probable

B
I
O
P
S
I
A

Toma de muestra
sangunea

Envo al
Laboratorio
de Referencia

Positivo
ativo

Negativo
Caso Descartado

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Caso Confirmado
Positivo
ativo

Comunidad

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VI. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

GENERALIDADES
a. Los laboratorios regionales

Remiten muestras al INS: suero y tejidos para asilamiento viral, deteccin de

ARN viral, estudio anatomo patolgico e inmunohistoqumica.

Ejecutan la prueba de ELISA de captura de IgM para fiebre amarilla.

Si cumplen con normas de control de calidad del diagnstico estn autorizados

para emitir resultados.

En vigilancia (fase de no brote) procesar muestras de casos notificados como

fiebre amarilla y/o sndrome febril icterohemorrgico.

En fase de brote y/o epidemia se analizarn todas las muestras recepcionadas

con ficha clnica epidemiolgica completa.
b. Laboratorio de referencia nacional

Responsable de la confirmacin etiolgica del virus de la fiebre amarilla:

aislamiento viral, histologa e inmunohistoqumica y tcnicas moleculares.
PROCEDIMIENTOS
1. Muestra para serologa.Tcnica utilizada
ELISA de captura IgM para Fiebre Amarilla.
Obtencin: Colectar 10 mL de sangre venosa. Proceder inmediatamente centrifugar, si
no se dispone de centrfuga dejar reposar y esperar la retraccin del cogulo, luego
separar el suero en dos partes iguales (alcuotas). Todo caso debe tener sueros
pareados:
a. Primera muestra (fase aguda) obtenida con un tiempo de enfermedad menor a 7
das de iniciada la enfermedad, y
b. Segunda (fase convaleciente) obtenida dentro de los 8 a 15 das (mximo 30
das) despus de obtener la primera muestra. Si est hospitalizado obtener la
segunda muestra antes del alta o de un posible deceso del paciente.
Conservacin. Mantener el suero en refrigeracin entre 4 a 8 C.
Envo: De inmediato al laboratorio regional y/o Instituto Nacional de Salud, en
condiciones de refrigeracin, debidamente rotuladas y acompaada de su respectiva
ficha clnico epidemiolgica10.
Los resultados INDETERMINADOS enfatiza la necesidad de obtener una muestra adicional,
si carece de ella se analizar el caso en su contexto clnico y epidemiolgico para
confirmarlo o descartarlo.

2.

Muestras para aislamiento viral (diagnstico virolgico) y deteccin de ARN viral

(diagnstico molecular)
Obtencin:

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Obtener muestra de sangre de pacientes en fase aguda que no tengan un tiempo

de enfermedad mayor 7 das de iniciada la sintomatologa. Es importante utilizar
vacuntainer para garantizar una buena muestra.
Inmediatamente se procede a separar el suero.
Conservacin
a. Estas muestras requieren de medios estriles desde el primer momento de su
obtencin.
b. ptimamente se conservan congeladas entre -20 a -70 C, (hielo seco), de no
tener este insumo proceder al envi inmediato a temperatura de 4 a 8 C,
empleando paquetes o cojines de hielo.
c. Coordinar con laboratorio referencial para el apoyo respectivo de tal manera que
se garantice la conservacin de la muestra.
Evitar en todo momento los cambios bruscos de temperatura pues esto daa la muestra.

Envo: De inmediato y dirigido al Instituto Nacional de Salud y acompaada de ficha

clnico epidemiolgica.
3. Muestras para Histopatologa e inmunohistopatologa.
Tcnica utilizada
Inmunoperoxidasa en muestras de tejido post- mortem
Obtencin: por necropsia total o parcial
Total (anatoma patolgica). Se obtiene tejido de hgado, bazo o rin de 3 a 2 cm
por lado, dentro de las 24 horas de fallecido si el cadver esta al medioambiente, si
est en cmara fra se puede obtener hasta 48 horas despus del deceso.
Parcial (biopsia): Se puede usar el viscerotomo. Obtener fragmentos de hgado,
bazo o rion enteros no mutilados.
Conservacin
No requiere refrigeracin, se colocan inmediatamente en formal al 10% en un volumen
cinco veces mayor que el volumen de la muestra. Si no hay formol puede ser fijada en
alcohol corriente.
Envio
Es inmediato, dirigido al Instituto Nacional de Salud y acompaada de su ficha clnico
epidemiolgica. Asegurar que el frasco est hermticamente cerrado.
Rotulacion.
Todo recipiente que contenga muestra debe ser rotulado, colocar: nombre, edad, localidad,
fecha de toma, fecha de envo, dirigido al laboratorio regional o Instituto Nacional de Salud.
Muestra Pos- morten de monos:
Considerar los mismos criterios establecidos para humanos indicados en los prrafos para
aislamiento viral, deteccin de ARN viral y diagnstico anatomopatolgico.
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ANEXO 1
ENCUESTA DE PROCEDENCIA
1. Departamento ____________________Distrito ________________Fecha ________
2. Lugar De aplicacin de la encuesta:
a. Mercado b. Terminal terrestre c. Puerto fluvial d. Garitas de control
e. Otros: _________________
3. Procedencia (lugar de donde ha venido)
Cas
o N
(*)

Qu
edad
tiene?

De que localidad
viene?

A que
distrito
pertenece?

Y, este a que
departamento
corresponde?

Est
vacunado
contra
FA?
(ver
carn** y
anotar
fecha)

Dnde se
vacun?

a que
localidad
se dirige?

(*) Para los efectos que se persiguen no interesa saber el nombre.

(**) Si no se presenta carn se considera como no vacunado.

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REPUBLICA DEL PERU

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA

AREA DE DAOS Y RIESGOS DE LA NIEZ

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Fallecidos

Total

Otros

Dengue

M.Falciparum

Hepatitis

Clasificacin de casos descartados

Total

Descartado(*)

Nexo epidemiologico

Probables

hbs

Clasificacion final

Notificados

Casos en la semana

notificacion
x 100,000

Total acumulados 2004

Tasa de
DISAS

Total acumulados 2003

Comparativo de casos

Malaria vivax

Confirmados por laboratorio

Clasificacin de casos Fiebre amarilla selvatica

para el periodo comprendido entre la SE 01 a la 09 del 2004(*)

AYACUCHO
BAGUA
CHACHAPOYAS
CUSCO
HUANUCO
JAEN
JUNIN
LORETO

99
5
0
2
1
3
7
1
5

MADRE DE DIOS
PASCO
PUNO
SAN MARTIN
UCAYALI
Nacional
FUENTE: OGE/MINSA S.E(*) ____
(....) DIRECCIONES DE SALUD QUE SE ENCUENTRA EN SILENCIO EPIDEMIOLOGICO
REPUBLICA DEL PERU
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

2002

2003

2004

patolgica

completa

N casos con investigacin

N casos investigados en 48 hs

brotes
N

N casos con muestra para anatomia

Laboratorio (3)

Investigacion
Distritos reincidentes

Total Distritos
notificantes

Distritos nuevos

N Distritos que notifican FAS

Total distritos DISA

Epizootias

Indice adico mensual

Monitoreo

procedencia

Indice migracinEstudio de

Vigilancia Epidemiologica(2)

N casos con dos muestras para serologia

para el periodo comprendido entre la SE ___ a ___ del 2004 (*)

N casos con muestra para aislamiento viral

Doisis aplicadas distritos rurales notificantes

DISAS

Dosis aplicadas distritos urbanos notificantes

Indicadores de Vigilancia en Salud Publica de Fiebre Amarilla Selvatica

AYACUCHO
BAGUA
CHACHAPOYAS
CUSCO
HUANUCO
JAEN
JUNIN
LORETO
MADRE DE DIOS
PASCO
PUNO
SAN MARTIN
UCAYALI
Nacional
FUENTE: OGE/MINSA S.E(*) 09

(1) Datos de vacuna proporcionada por la DISAS

(.......) No enviaron informacion

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VII. REFERENCIAS

1. Chin J. editor. El control de las enfermedades transmisibles. 17 ma Ed.

Organizacin Panamericana de la Salud. Washington D.C: OPS; 2001.
Publicacin Cientfica y Tcnica N 581.
2. Cabezas CS. Fiebre amarilla en el Per y riesgo de urbanizacin. En: Curso
internacional en enfermedades virales emergentes. Ministerio de Salud. Instituto
Nacional de Salud (INS). Naval Medical Research Institute Detachment
(NAMRID). Universidad de Texas. editores). Lima, Per. 1997.
3. Ministerio de Salud. Fundacin Nacional de Salud. Gua Brasilera de Vigilancia
Epidemiolgica. Brasilia-Brasil. 1998.
4. Chin J. editor. El control de las enfermedades transmisibles. 17 ma Ed.
Organizacin Panamericana de la Salud. Washington D.C: OPS; 2001.
Publicacin Cientfica y Tcnica N 581.
5. Van der Stuyft P, Gianella A, Pirard M, Cespedes J, Lora J. et al. Urbanisation of
yellow fever in Santa Cruz, Bolivia. Lancet 1999; 353 (9164): 1558-1562.
6. Ministerio de Salud. Situacin actual del mapa entomolgico del Per. Documento
Tcnico. Proyecto Viga/MINSA/USAID. Lima, Per. 1999.
7. Monath TP. Flavivirus (fiebre amarilla, dengue, fiebre dengue hemorrgica,
encefalitis japonesa, encefalitis de St. Louis, encefalitis transmitida por
garrapatas). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. editores. Mandell, Douglas y
Bennett. Enfermedades infecciosas: Principios y prctica. 4ta ed. Buenos Aires:
Panamericana SA, 1997. p. 1643-1666.
8. Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiologa. Boletn Epidemiolgico
Semanal 2002; 11: Semana Epidemiolgica 10.
9. World Health Organization. Yellow fever. En: www.who.int/vaccines-surveillance/
deseasedesc/RSS_yf.htm. Accedido 16 setiembre de 2003.

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