APENDICITIA AGUDA

APENDICITIS AGUDA

2014

CIRUGA I

Objetivos
Conocer anatoma.
Conocer e interpretar la fisiopatologa.
Manejo inicial como mdico general.

Anatoma y embriologa
El apndice es un derivado del intestino medio primitivo junto con el leon y la porcin
ascendente del colon. (Se interpretar como una
enfermedad colnica).
El apndice aparece inicialmente alrededor de la
octava semana de gestacin como una saculacin
del ciego.
Dado que el orificio apendicular siempre se
encuentra en la confluencia de la tenia cecal, la
localizacin final del apndice es determinada por la
ubicacin del ciego.
Irrigacin: por la arteria apendicular, la cual es rama
de la arteria ileoclica.
El examen histolgico de este rgano muestra
mltiples folculos linfoides en la submucosa.
El apndice tiene una longitud muy variable, va desde los 2 cm hasta 20 cm. Se
considera como promedio 9 cm.
La base siempre es constante: se encuentra en la confluencia de las tenias en la base
del ciego.
La localizacin del apndice es retrocecal, pero dentro de la cavidad peritoneal. La
localizacin de la punta tiene los siguientes porcentajes:
1. Retrocecal: 60%.
2. Plvica: 30%.
3. Retroperitoneal: 7%. Quiere decir que est atrs del peritoneo.
Si tenemos la punto da la apndice es ms difcil que presente signos de irritacin en el
abdomen anterior. La punta del apndice puede variar bastante.
El embarazo puede provocar el desplazamiento del apndice. Por eso en las embarazadas
es ms difcil el diagnstico.

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Historia
A principios del siglo XIX el apndice se reconoci como un rgano capaz de
ocasionar enfermedad.
En 1886, Reginald Fitz, de Boston hizo una contribucin decisiva al analizar el
apndice como la causa primaria de inflamacin en el cuadrante inferior derecho.
Acuo el trmino apendicitis y recomend el tratamiento quirrgico temprano de la
enfermedad.
En 1889, Chester McBurney describi el dolor migratorio, lo mismo que la ubicacin
del dolor en un punto situado entre 3.25 y 5 cm de la espina ilaca anterior sobre una
lnea oblicua trazada hacia la cicatriz umbilical.
1905, Murphy claramente describi la sucesin aprobada de sntomas de dolor
seguido de nusea y vmito con fiebre y dolor local acentuado en la posicin
ocupada por el apndice.

FISIOPATOLOGA
Primero hay que recordar que el apndice es pequeo, su luz es estrecha y sus
paredes no son elsticas. Por consiguiente, con poquito contenido que tenga, puede
iniciar la enfermedad.
El fenmeno desencadenante en la mayor parte de los casos de apendicitis es la
obstruccin de la luz apendicular. Puede deberse a:
a. Hiperplasia linftica. Podemos tener una hiperplasia en casi todos los procesos
virales, en los cuales el tejido linfoideo est alterado en todo el organismo. La
principal causa son los procesos respiratorios. Se acostumbra a preguntar si los
pacientes han tenido algn proceso de faringitis o rinitis u otra patologa que
nos haga pensar que el tejido linfoideo sufri hiperplasia.
b. Fecalito. Casi todos los pacientes que padecen de estreimiento crnico, las
heces se hacen como si fuesen pequeas piedras y se van depositando en la
luz del apndice. Pero cuando la luz del apndice est obstruida, empieza su
fisiopatologa.

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c. Cuerpos extraos. Ms que todo en la edad peditrica, a la cabeza estn los
parsitos, principalmente los Ascaris lumbricoides, tambin estn los
estrongiloides.
Cuando la apndice est obstruida, esta trata de des obstruirse por lo que
sobrevienen en ella ondas peristlticas fuertes. En algunas ocasiones logra su objetivo,
entonces la luz se desobstruye y por lo tanto ya no hay enfermedad y el paciente ya
no siente ninguna manifestacin.
Vamos a obtener una: obstruccin de asa ciega hay una obstruccin y entonces
va a comenzar toda la fisiopatologa.

Se describen cuatro fases:

1. FASE FOCAL AGUDA
Los paciente acuden en esta fase, pero el mdico piensa que tiene una
gastritis, una colitis; cualquier patologa menos apendicitis.
En esta fase nos podemos equivocar fcilmente porque, cuando
nosotros tenemos solo irritacin del peritoneo visceral (es decir el
peritoneo que solo envuelve a la apndice) no dar mayores
manifestaciones localizativas; sino que nos da una irritacin del plexo
solar y esto quiere decir que nos dar cualquier sntoma gastrointestinal,
por ejemplo: dolor en el mesogastrio, epigastrio, deseos de vomitar,
malestar general, pero nada localizativo.
Mientas la evolucin de la enfermedad sigue avanzando.
Toda la sintomatologa de la apendicitis comienza con dolor. Si no
comienza el dolor primero (por ejemplo un paciente menciona que tuvo
vmito y luego dolor) entonces no es apendicitis.
El dolor comienza y luego vienen las dems sintomatologa.
Las clulas siguen trabajando normalmente, la secrecin continua de la
mucosa, entonces se comienza a acumular.
Tambin hay un aumento de la presin intraluminal.
Dolor visceral: dolor mal localizado, peri umbilical.

2. FIBRINOPURULENTA
El moco sigui secretndose en la luz, entonces sucede que:
El aumento de la presin intraluminal es bastante, pero no puede salir
porque est obstruido.
Entonces cuando hay un lquido rico en bacterias, que normalmente no
son patgenas, entonces por la acumulacin se empiezan a multiplicar
las bacterias.

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Entonces tendremos una multiplicacin bacteriana, y hay que recordar
que sern bacterias del intestino grueso, que son bacterias no tan
amigables.
Entonces tenemos que el crecimiento bacteriano convierte la
acumulacin de moco en material purulento. Entonces vamos a ir
teniendo una apendicitis fibrinopurulenta.

3. GANGRENOSA
Ac lo que sucede es que la multiplicacin de las bacterias, hace que
todas las capas del apndice vayan cediendo ante el aumento de la
presin intraluminal.
Por el aumento de la presin hay un compromiso vascular. Lo primero
que se ve afectado es la vena (recordemos que la vena es la que
soporta menos presin), se ve comprometido el estado venoso y luego
el estado arterial.
Las paredes del apndice sufren de falta de riego sanguneo, esto
provoca que el tejido se vuelva susceptible para que las bacterias
hagan micro infartos y salen a la cavidad abdominal.
La serosa se llena de material fibrinopurulento y todo este material entra
en contacto con el peritoneo parietal.
Entonces tenemos que entre la segunda y la tercera fase ya tenemos
una irritacin del peritoneo parietal. A esta altura si tendremos mayores
manifestaciones, y principalmente en el peritoneo parietal que recubre
la FID.
En la historia el paciente puede relatar: mire comenc por un dolor que
no saba donde lo tena, pero hoy si lo siento en el lado derecho y se
ubica la mano en la FID.
Esta es la primer fase de una apendicitis complicada.

4. PERFORACIN
Tendremos una mayor cantidad de bacterias en el rea abdominal.
Formacin de flemn apendicular: alrededor del apndice se va a
acumular material purulento.
Formacin de abscesos intra abdominales. Es importante recordar que
el lquido peritoneal circula por todo el rea abdominal. El problema es
que este lquido ya no va limpio, ya va con el material purulento
proveniente del apndice. Entonces puede hacer abscesos subfrnicos,
etc.
Si ya est en esta fase y adems el paciente tiene diagnstico de DM, o
este inmunosuprimido, es ms complicado; el sistema inmune del

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paciente no se puede defender por lo tanto el lquido peritoneal
contaminado correr por todo el rea abdominal produciendo una:
peritonitis generalizada.
Pero si el sistema inmune est bien, le dicen a las asas intestinales que
vayan a cubrir el hoyo en el apndice y aslan el proceso infeccioso.
Esto dar origen al plastrn apendicular (una masa que contiene todo
el lquido fibrino purulento).
Cuando encontramos un plastrn apendicular, esto no es operable. Hay
que darle manejo mdico hasta que desaparezca, una vez
desaparecido si se puede intervenir quirrgicamente de una forma
electiva.
Shock sptico.

Qu examen nos puede decir que ya no hay inflamacin en la cavidad abdominal?

En primer lugar: la protena C reactiva (PCR).
En segundo lugar, una prueba ms sencilla: eritrosedimentacin. Como los valores son
mm/h esta prueba es la que nos indica si un proceso est activo o no.

Bacterias ms comunes en apendicitis

Aerobias: (y gramnegativas la mayora)
o E. coli.
o Estreptococos viridans.
o Pseudomonas aeruginosa.
Anaerobias:
o Bacteroides fragilis.
o Peptostreptococcus micros.
o Bacteroides thetaiotaomicron

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor periumbilical.
Nuseas y/o vmitos.
Anorexia.
Dolor en fosa ilaca derecha (FID).
Sntomas urinarios.

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EXAMEN FSICO
En primeras horas febrculas.
El dolor con la palpacin directa suele presentarse en el cuadrante inferior derecho y
puede afectar otras partes del abdomen.
Dolor en punto de McBurney.
Signo de Rovsing positivo, que se desencadena cuando se aplica presin en el
cuadrante inferior izquierdo y que refleja dolor en el cuadrante inferior derecho. Se
empuja el gas para que viaje en el marco clico y se desplace al cuadrante inferior
derecho.
Signo de Psoas es positivo y se descubre por la extensin del muslo derecho mientras
el paciente yace sobre el lado izquierdo. El dolor sugiere la presencia de un apndice
inflamado superpuesto al msculo psoas.
Signo del obturador puede ser desencadenado con el paciente en decbito dorsal y
con la rotacin pasiva de la cadera derecha flexionada.
Rebote positivo. Nos indica que el peritoneo parietal ya est afectado
Signo de Dunphy: incremento del dolor en la FID con la tos.
El tacto rectal es de poca utilidad para establecer el diagnstico de apendicitis
aguda. Ms vale ensuciarse el dedo que la reputacin. Nos servir para dos cosas:
a. Si introducimos el dedo y tocamos la pared derecha, vamos a
despertar un dolor en esa zona.
b. Podemos tocar la masa, la masa del plastrn apendicular.
Si la paciente est embarazada se debe examinar en decbito lateral izquierdo. Es el
signo de Adler: El punto de mayor sensibilidad se identifica en la posicin de decbito
supino, despus se pone a la gestante en decbito lateral izquierdo, por lo que el
tero se desplaza a la izquierda, y se localiza nuevamente el punto de mayor
sensibilidad. En los procesos uterinos el dolor se desplaza a la izquierda junto con l,
mientras que en la apendicitis se mantiene en el mismo lugar.
El diagnstico de apendicitis aguda es 95-99% clnico.
Tacto vaginal.
Si la apendicitis es complicada la fiebre puede llegar hasta 39 C.

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Variacin de la localizacin de la apndice

conforme avanza el embarazo.
Diagnstico de laboratorio
Hemograma. Si el paciente ha tenido vmito va a estar deshidratado, entonces
vemos la hemoglobina y el hematocrito. En el leucograma ver cmo estn los
leucocitos:
o Leucocitos en una apendicitis no complicada: entre 10 000 y 13 000; hasta
14,000.
o Leucocitos en una apendicitis complicada: arriba de 16 000 18 000.
Tambin en el leucograma nos interesan los neutrfilos:
o No complicada: 60 75 %
o Complicada: arriba de 75 80 %
Eritrosedimentacin: nos va a decir que gravedad tiene.
EGO (examen general de orina): en ocasiones si hay sntomas urolgicos. Si dice el
paciente que el dolor le inicia en el estmago pero se le va para los genitales,
entonces eses es un clico nefrtico.
Glucosa: para verificar si el paciente padece de DM.

Estudios de gabinete o de imgenes

Radiografa simple de abdomen. Es de utilidad en enfermos con sntomas de
presentacin y signos fsicos atpicos.
Ultrasonografa abdominal, sensibilidad del 85% y especificidad del 90%.
TC (ya no se llama TAC, ahora solo TC= tomografa computarizada). Se ha reservado
para los pacientes con antecedentes dudosos y datos fsicos y de laboratorio
inciertos. El apndice se considera anormal cuando est distendido o engrosado y
tiene un tamao de ms de 5 a 7 mm, aproximadamente.

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Laparoscopia diagnstica
Diagnstico difcil en los extremos de la vida. Ms que todo en embarazadas y que
tienen fetos valiosos. O en pacientes con diagnstico complicado.

Diagnstico diferencial
La apendicitis se considera en el diagnstico diferencial de casi todos los pacientes
con dolor abdominal.
En los nios de edad pre escolar incluye intususcepcin y gastroenteritis aguda.
En los varones adolescentes y adultos jvenes incluye: enfermedad de Crohn, anemia
de clulas falciformes y epididimitis.
En las mujeres jvenes: enfermedad de Crohn, EPI, torsin del ovario. Embarazo
ectpico.
Pielonefritis.
Coltis.
Enteritis de Crohn: Las manifestaciones de la enteritis regional aguda (fiebre, dolor e
hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho y leucocitosis) a menudo simulan
apendicitis aguda. La presencia de diarrea y la ausencia de anorexia, nusea y
vmito a menudo favorecen el diagnstico de enteritis.
Diverticulitis.
Enfermedad plvica inflamatoria (EPI): Las pacientes con apendicitis aguda
presentan nusea y vmito, pero slo alrededor de 50% de las que tienen
enfermedad plvica inflamatoria. El dolor y la hipersensibilidad casi siempre tienen
una localizacin ms baja y el movimiento del cuello uterino causa un dolor muy
intenso. Puede demostrarse la presencia de diplococos intracelulares en el frotis de la
secrecin vaginal purulenta.
Quiste ovrico retorcido.
Enfermedades gastro intestinales.

Tratamiento
Apendicectoma en apendicitis no complicada.
Apendicectoma previa preparacin en complicadas.
No operar plastrones apendiculares.

Complicaciones posoperatorias
Infeccin: es la complicacin ms comn despus del tratamiento quirrgico de
apendicitis. Los dos sitios en los cuales puede presentarse las infecciones son la herida
subcutnea y el interior de la cavidad abdominal.
Obstruccin intestinal: puede presentarse despus de una laparotoma por
apendicitis.
Infertilidad:

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NEOPLASIAS

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Las neoplasias apendiculares son extremadamente raras y en contadas ocasiones se

diagnostican antes de la operacin.
En ocasiones, el diagnstico se reconoce durante la intervencin quirrgica, pero a menudo
no se identifica hasta que se revisa el espcimen histolgicamente.
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La hemicoletoma derecha est indicada en caso de: adenocarcinoma invasor, tumores

cercanos al ciego, tumores productores de mucina, invasin de linfticos.
Carcinoides: constituyen la neoplasia apendicular ms comn.
o Se derivan de las clulas argentafines del intestino medio, posiblemente
originadas en la cresta neural.
o La apendicectomia simple es el tratamiento adecuado.
o Las lesiones de ms de 2 cm tienen una mayor frecuencia de metstasis
distantes.
Mucocele.
Adenocarcinoma: representa menos de 0-5% de todas las neoplasias
gastrointestinales.