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I. INTRODUCCIN
Fernando Saldas P*, Gonzalo Valdivia C*, Carlos Prez C**.
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la
infeccin respiratoria aguda que compromete el parnquima pulmonar ocasionada por microorganismos adquiridos
fuera del ambiente hospitalario, correspondiendo a un
proceso incubado en el medio ambiente comunitario1. La
gravedad de la neumona puede variar desde un cuadro
banal en sujetos jvenes previamente sanos que puede
confundirse con infecciones del tracto respiratorio superior, bronquitis o gripe, hasta cuadros graves que deben ser
manejados en unidades especializadas de cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. Los
principales mecanismos de adquisicin de una neumona
son la aspiracin de contenido bucofarngeo o gstrico, la
inhalacin de aerosoles (virus, Legionella sp, Mycobacterium tuberculosis), la diseminacin hematgena de otro
foco infeccioso, la iatrognica (por instrumentalizacin de
la va area o espacio pleural), y la infeccin por vecindad.
Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera
causa de muerte de la poblacin chilena, siendo slo superadas por las enfermedades del aparato circulatorio y los
tumores malignos2. El 50% de los decesos por enfermedades
respiratorias en el adulto son atribuibles a neumona, elevndose sobre el 80% en la poblacin peditrica. La neumona es
la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en
la poblacin chilena y la primera causa especfica de muerte
en los mayores de 80 aos3. La incidencia y letalidad de la
neumona comunitaria se elevan en las edades extremas de la
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Trucco
140
21
Saldas
463
24
Riquelme
200
12
Daz
130
16
Hospital
60
51
Hospital
66
67
Hospital
63
75
Hospital
68
71
5,7
2,8
7,8
5,7
8,5
2,8
76
10,2
3,7
5,2
2,8
4/42
1/36
6/28
76
12
7
4
3,5
0,5
5
1,5
5
70,5
16,9
2,3
3,1
0,7
3,1
3,1
1,5
6,9
12,4
4,6
51
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Ninguno
Manejo ambulatorio
1 factor
Juicio clnico
2 factores
Manejo en el hospital
Figura 1. Recomendaciones para la evaluacin de la gravedad del paciente con neumona comunitaria atendido en el mbito ambulatorio.
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Resumen del Consenso Nacional: Manejo de la neumona del adulto adquirida en la comunidad
VII. TRATAMIENTO
Alejandro Daz F*, Jaime Labarca L**, Carlos Prez C**,
Mauricio Ruiz C*, Marcelo Wolff R**.
El tratamiento antibitico apropiado reduce la duracin de la sintomatologa asociada a la neumona, el
riesgo de complicaciones y la mortalidad. En la mayora
de los casos, no es posible identificar el agente microbiolgico que ocasiona la infeccin y por esto el tratamiento
antibitico se prescribe en forma emprica7,20-23. Los
antecedentes epidemiolgicos, la presencia de comorbilidad y la estimacin de la gravedad son los principales
factores que determinan el pronstico del paciente con
neumona comunitaria y por lo tanto deben ser considerados para decidir el lugar de manejo y la eleccin del
tratamiento antimicrobiano emprico.
Resistencia a los antibiticos
de Streptococcus pneumoniae
En Chile, un tercio de las cepas de S pneumoniae muestra
susceptibilidad disminuida a penicilina y en el 18% de los
casos la resistencia es alta (CIM 2 g/ml); mientras que la
resistencia a eritromicina flucta entre 10-15% y a cefotaxima
entre 2-10%24,25. La implicancia clnica de la resistencia a
antibiticos de S pneumoniae es controvertida, ya que algunos
estudios demostraron que la resistencia a penicilina con
niveles de CIM entre 0,1 y 2 g/ml no implicaron un mayor
riesgo de complicaciones y muerte. Sin embargo, se ha
comunicado un aumento de la letalidad en pacientes con
neumona neumoccica con CIM 4 g/ml para penicilina26. Afortunadamente, no se han comunicado cepas con
este nivel de resistencia en la poblacin adulta de nuestro pas.
Varios estudios han demostrado la eficacia de los agentes -
Rgimen alternativo
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Rgimen alternativo
Grupo 3: pacientes de
cualquier edad, con
criterios de gravedad
moderada, hospitalizados
en sala de cuidados
generales.
En presencia de:
- Fracaso de tratamiento con agentes
-lactmicos.
-Serologa positiva para Mycoplasma,
Chlamydia o Legionella sp.
Se recomienda agregar:
Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o
VO,
Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o
Azitromicina 500 mg/da VO.
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Rgimen alternativo
Asociado a:
Eritromicina 500 mg cada 6 h EV,
Levofloxacina 500-1000 mg/da EV, o
Moxifloxacina 400 mg/da EV.
Duracin: 10-14 das.
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Vacuna antineumoccica
La vacuna antineumoccica polivalente disponible
desde 1983 incluye 23 cepas de Streptococcus pneumoniae, cubriendo cerca del 90% de las cepas que ocasionan
enfermedad neumoccica invasora en sujetos inmunocompetentes mayores de 5 aos. La vacuna confiere
proteccin contra la enfermedad neumoccica invasora31.
Indicaciones de la vacuna antineumoccica
Adultos sanos 65 aos.
Portadores de enfermedades crnicas: cardiopatias,
EPOC, nefropatias, diabetes mellitus, cirrosis heptica, prdida crnica de LCR, asplenia funcional o
anatmica, alcoholismo.
Inmunocomprometidos, incluyendo infeccin por
VIH, quimioterapia y neoplasias hematolgicas.
Vacuna antiinfluenza
La vacuna antiinfluenza es una vacuna polivalente de
virus inactivados, altamente purificada, que incluye habitualmente dos cepas de virus influenza A y una de
influenza B, seleccionadas de acuerdo al perfil epidemiolgico del ao respectivo. Debido al cambio antignico
que se produce cada ao, es necesario modificar la
composicin de la vacuna. La eficacia depende de mltiples factores, entre otros, la coincidencia del virus presente en la comunidad con el incluido en la vacuna, factores
ambientales, y factores del husped.
Los estudios de costo-efectividad han confirmado la
eficacia de la vacuna antiinfluenza en reducir la morbimortalidad asociada a la epidemia de influenza y la
disminucin de los gastos de salud involucrados en el
manejo de los enfermos32. Adems, los estudios clnicos
han confirmado que la vacunacin reduce el riesgo de
neumona, la hospitalizacin y muerte de la poblacin
senescente durante la epidemia de influenza, cuando la
cepa de la vacuna es similar a la presente en la comunidad33.
Indicaciones de la vacuna antiinfluenza
Adultos sanos 65 aos
Portadores de enfermedades crnicas: cardiopatias,
EPOC, nefropatias, diabetes mellitus, cirrosis heptica, prdida crnica de LCR, asplenia funcional
o anatmica, alcoholismo.
Embarazadas con ms de 3 meses de gestacin.
Inmunocomprometidos
Pacientes institucionalizados (geritricos, casas de
reposo, etc.)
Trabajadores de la salud
Cuidadores de sujetos de riesgo elevado
Viajeros a reas geogrficas de epidemia
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