EL SUCIDIO DE

SNECA

ASMA:
DEFINICION Y FISIOPATOLOGIA

INTRODUCCION

 El asma es un sndrome que incluye diversos fenotipos que comparten

manifestaciones clnicas similares pero de etiologas probablemente
diferentes.
Ello condiciona la propuesta de una definicin precisa; las habitualmente
utilizadas son meramente descriptivas de sus caractersticas clnicas y
fisiopatolgicas.

DEFINICION

 Enfermedad crnica de las vas areas, compleja y caracterizada por

sntomas recurrentes y variables, obstruccin al flujo areo, hiperreactividad
bronquial e inflamacin.

National Asthma Education and Prevention Program, NHLBI, 2007

 Una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya

patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin,
condicionada en parte por factores genticos y que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable al flujo areo, total o
parcialmente reversible, ya sea por la accin medicamentosa o
espontneamente.

GEMA, Arch Bronconeumol. 2009; 45(Supl 7):2-35

 Asma es una inflamacin crnica de las vas areas, en las que muchas clulas y
elementos celulares juegan un papel.
La inflamacin crnica esta asociada con hiperresponsividad de la va area, que
lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, rigidez torcica y tos,
particularmente en la noche, o en la maana.
Esos episodios se encuentran asociados, con obstruccin al flujo areo dentro del
pulmn, y generalmente reversible, espontneamente o con tratamiento.

GINA Marzo 2013

CRNICA, OBSTRUCCIN, INFLAMACIN

FISIOPATOLOGIA
La limitacin al flujo areo en Asma es recurrente y causada por una
variedad de cambios en la va area.

BRONCO
CONSTRICCION

HIPERREACTIVIDAD

ASMA

REMODELACION

EDEMA DE LA VIA
AEREA

BRONCO
CONSTRICCION

HIPERREACTIVIDAD

ASMA

REMODELACION

EDEMA DE LA VIA
AEREA

BRONCOCONSTRICCION
Los sntomas clnicos, se deben al estrechamiento de la va area, y su
interferencia con el flujo areo.
En exacerbaciones agudas de asma, musculo liso bronquial se contrae, en
respuesta a la exposicin de una variedad de estmulos (Alrgenos o
irritantes)
Liberacin dependiente de IgE, de mediadores de mastocitos (Histamina,
Triptasa, Leucotrienos y Prostaglandinas)
(Busse y Lemanske 2001)

BRONCOCONSTRICCION
AINES y ASA, respuesta dependiente no IgE, integra liberacin de
mediadores de clulas de la va area.
Otros estmulos como ejercicio, aire frio, e irritantes pueden llevar a una
obstruccin aguda. Dependiente de su intensidad.
El Estrs, juega otro rol en exacerbaciones, con la liberacin de citoquinas
pro inflamatorias.
(Stevenson y Szczeklik 2006)

BRONCO
CONSTRICCION

HIPERREACTIVIDAD

ASMA

REMODELACION

EDEMA DE LA VIA
AEREA

EDEMA DE LA VIA AEREA

Con la persistencia de la enfermedad y con la progresin de la inflamacin,
otros factores limitan el flujo areo.
Estos incluyen

Edema
Inflamacin
Hipersecrecin de moco
Formacin de tapones de moco espeso
Cambios estructurales
Hipertrofia y hiperplasia del musculo liso.

BRONCO
CONSTRICCION

HIPERREACTIVIDAD

ASMA

REMODELACION

EDEMA DE LA VIA
AEREA

HIPERREACTIVIDAD DE LA VIA
AEREA
El grado de hiperreactividad al reto con meta colina correlaciona con la
severidad clnica del asma.
Los mecanismos que influencian la hiperreactividad de la va area son
mltiples
Inflamacin
Neuroregulacion disfuncional
Cambios estructurales.

BRONCO
CONSTRICCION

HIPERREACTIVIDAD

ASMA

REMODELACION

EDEMA DE LA VIA
AEREA

REMODELACION DE LA VIA AREA

En algunas personas, la limitacin al flujo areo puede ser solo parcialmente
reversible.
Cambios estructurales permanentes pueden ocurrir en la va area, cuando
se asocian con una perdida de la funcin pulmonar progresiva, que no es
completamente reversible al tratamiento.
Incluye la activacin de clulas estructurales, con cambios estructurales
permanentes en la va area, que incrementan la obstruccin y con menor
grado de respuesta al tratamiento.
(Holgate y Polosa 2006)

REMODELACION DE LA VIA AREA

Esos cambios estructurales incluyen

Adelgazamiento de la membrana sub basal

Fibrosis subepitelial
Hipertrofia e hiperplasia de musculo liso
Proliferacin y dilatacin de vasos sanguneos
Hiperplasia de glndulas mucosas e hipersecrecin.

DISMINUCION DE LA VIA AEREA

MUSCULO LISO
Contraccin en respuesta a mltiples mediadores y neurotransmisores
EDEMA
Debido a incremento de mediadores inflamatorios

ADELGAZAMIENTO
Debido a cambios estructurales, "Remodelamiento", no reversible completamente
HIPERSECRECION DE MOCO
Puede llevar a oclusin luminal, producto de incremento de secrecin de moco y
exudados inflamatorios

MECANISMOS PARA EL DESARROLLO DE LA

INFLAMACIN

 La Inflamacin de la va area, incluye una interaccin de varios tipos

clulas y mltiples mediadores de las vas areas,
Eventualmente resultara en inflamacin bronquial y limitacin al flujo areo.
(Tos)
El patrn de inflamacin de la va area en asma, no cambia dependiendo
de la severidad, persistencia y duracin de la enfermedad.

CELULAS INFLAMATORIAS
LINFOCITOS

IL2
IFN Y

IL4, IL5, IL6,

IL9, IL13

Predominio de clulas TH1 y TH2.

TH2 Citoquina, resulta en la inflamacin eosinofilica caracterstica del asma

Liberacin de IL4, IL5 y IL13, explica la sobre produccin de IgE, la presencia de

eosinofilos y el desarrollo de hiperreactividad de la va area.
Incremento en Clula NK, liberando grandes cantidades de TH1 y TH2
(Akbari 2006)

CELULAS INFLAMATORIAS
MASTOCITOS

La activacin de mastocitos, libera mediadores de bronco constriccin (Histamina,

Leukotrienos cisteinil, prostaglandina D2)
La activacin de alrgenos, ocurre con gran afinidad a los receptores IgE y es la
mas relevante reaccin
Puede activarse por estimulo osmtico -- Broncoespasmo inducido por ejercicio
(Boyce 2003; Galli et al. 2005; Robinson 2004)

CELULAS INFLAMATORIAS
EOSINOFILOS
Incremento en el numero de eosinofilos existe en las vas areas de muchas personas, sin
embargo no todas desarrollan asma
Contienen enzimas inflamatorias, liberan citoquinas pro inflamatorias, y leucotrienos

Numero se relaciona con la severidad del asma.

Cortico esteroides reducen eosinofilos circulantes y en la va area, con mejora clnica
importante
(Williams 2004)

CELULAS INFLAMATORIAS
NEUTROFILOS

Incrementados en la va area y en esputo de personas con asma grave,

durante exacerbaciones agudas, y en la presencia de tabaquismo
La regulacin de su reclutamiento, activacin y alteracin en la funcin
pulmonar continua en estudio, pero puede influir leukotrieno B4

(Wenzel 2006)

CELULAS INFLAMATORIAS
CELULAS DENDRITICAS

Funcionan como clulas presentadoras de antgeno, que interacciona con

los alrgenos de la superficie y luego migra a los ndulos regionales para
interactuar con las clulas regulatorias y estimular produccin de TH2 de las
clulas T

(Kuipers and Lambrecht 2004)

CELULAS INFLAMATORIAS
MACROFAGOS

Clulas mas numerosas en las vas areas y pueden activarse por alrgenos
con baja afinidad a los receptores IgE, para liberar mediadores de
inflamacin y citoquinas que incrementan la respuesta inflamatoria.

(Peters-Golden 2004)

CELULAS INFLAMATORIAS
CELULAS EPITELIALES

El epitelio respiratorio se encuentra crticamente involucrado en el asma

La liberacin de mediadores inflamatorios, reclutamiento y activacin de
clulas inflamatorias, e infeccin por virus respiratorios puede causar que se
produzcan mas mediadores inflamatorios y lesionar al epitelio.
El proceso de reparacin, que sigue al dao, puede ser anormal en asma,

QUIMOQUINAS
Importantes en el reclutamiento de clulas inflamatorias en la va area

Expresadas por clulas epiteliales

Eotaxina selectiva para eosinofilos
Quimoquinas derivadas de macrfagos, (MDC), Quimoquinas reguladoras
de activacin (TARC)

CITOQUINAS
Modifican y dirigen la respuesta inflamatoria en asma, determinando su
severidad

IL 5 - necesaria para diferenciacin eosinofilica y supervivencia

IL 4 - diferenciacin Clulas TH2
IL 13 - formacin de IgE
IL 1B y TNK - amplifican la respuesta inflamatoria y el factor estimulador de
colonias de macrfagos

Estudios dirigidos contra citoquinas no han demostrado beneficios

OXIDO NITRICO
Producido predominantemente de la accin de sintetasa NO en las clulas
epiteliales
Potente vasodilatador

Medidas de Fraccin Exhalada de ON (FeNO) puede utilizarse para

monitorizar respuesta al tratamiento de asma

(Green 2002)

INMUNOGLOBULINA E
Anticuerpo responsable de la activacin de reacciones alrgicas

Importante para la patognesis de enfermedades alrgicas y el desarrollo y

persistencia de la inflamacin
Se une a la superficie de clulas va su receptor de alta afinidad.
Los mastocitos presentan grandes cantidades de receptores IgE

Otras clulas con alta afinidad IgE (basfilos, cels dendrticas, linfocitos)

CLASIFICACIN CLNICA DEL ASMA

Asma leve intermitente:

Menos de dos episodios de sntomas leves por
semana.
Asintomtico
entre
los
episodios
de
crisis,
exacerbaciones leves y de corta duracin.
Menos de dos episodios de sntomas nocturnos por
mes, no hay alteracin del crecimiento en los nios.

 Asma leve persistente:

Hasta dos episodios de sntomas por semana.
Exacerbaciones que pueden o no interferir con la
actividad fsica.
Menos de dos episodios de sntomas nocturnos por
mes, no hay alteracin del crecimiento en los nios.

 Asma moderada:
sntomas diarios, uso diario de agonistas beta dos adrenrgicos de
accin corta
Limitacin de la actividad cotidiana durante las exacerbaciones
Ms de dos exacerbaciones por semana.
Ms de un episodio de sntomas nocturnos por semana.
No hay alteracin del crecimiento en los nios.

 Asma severa:
Sntomas continuos, actividad fsica y cotidiana
limitada.
Exacerbaciones muy frecuentes.
Sntomas nocturnos muy frecuentes.
Puede haber alteracin del crecimiento en los nios.

 Tos:
Generalmente seca al inicio, y progresivamente
flemosa, puede ocurrir en forma espordica
por accesos y puede llegar a producir fatiga
vmitos de flemas.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Disnea:
Esta aparece en forma progresiva y puede
llegar a ser muy severa, con sensacin de
ahogo "falta de aire.

MANIFESTACIONES
CLNICAS

Sibilancias:
espiratorias
Otras molestias:
dolor torcico, sensacin de
opresin
en
el
pecho,
angustia, cianosis ,sudoracin
profusa, manos y pis fros,
palidez.

DIAGNSTICO

Historia clnica
Examen fsico
Estudios de imgenes
Espirometra
Gasometra
Pruebas de alrgica

TRATAMIENTO
Control Ambiental:
Lo principal, es
determinar si existen
factores causales
"disparadores" en el
ambiente en que se
desenvuelve el paciente.

Medicamentos:
Broncodilatadores
Esteroides
Preventivos de crisis
Inmunoterapia
ATB

PRONSTICO
para una curacin espontnea depender de
muchos factores diferentes, entre los cuales
estn: la herencia familiar; la edad de inicio; su
asociacin con otras alergias; su intensidad; su
frecuencia inicial; etc.
Por ello es absolutamente necesario hacer
todos los estudios que se han mencionado ya,
para que el especialista pueda dar un
pronstico lo ms aproximado posible a la
realidad en cada caso.