HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

H.C.Ps.No. 324__________
Entrevistador: Melysandre Rivera Monroy
Fecha 1ra Consulta:____________
I. DATOS DE FILIACIN
Nombre: Romero Medelln Luis
Edad: 54
Fecha y lugar de nacimiento: Cuernavaca, Morelos
Religin: Gnstico
Ocupacin: Profesor de filosofa
Estado civil: Casado
Nombre del cnyuge: Gonzales Rodrguez Claudia
Hijos: 2
Edades: 20 y 26
Telfonos: 8271082
Centro de estudios/trabajo: Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Lugar de residencia: Mxico DF
Lugar de procedencia: Cuernavaca, Morelos
Email: Rluis@gmail.com

PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo De consulta - Problema actual:

El paciente se presenta debido a un cuadro de excitacin psicomotriz, delirio
del tipo paranoide y celo tpico, el cual representaba un peligro para el, y para
terceros, este periodo tiene una semana de evolucin, con antecedentes de
insomnio en das anteriores al periodo de crisis.
2. Inicio y Curso (sntomas):
El episodio comienza el da 3 de julio del presente ao y tiene una duracin de
entre 7 y 9 das, durante los cuales el paciente presentaba los sntomas
mencionados anteriormente.

3. Episodios previos (inicio y curso sntomas):

Tiempo del problema:
El Sr. Romero no haba presentado sntomas anteriores que antecedieran a un
desorden psicolgico, solo presentaba cuadros de estrs originados por la
carga de trabajo.
4. Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y
repercusin en su vida social, riesgos para s o los dems):
Como factor principal el paciente argumenta que su amigo y compaero de
ctedra estaba robando su investigacin sobre filosofa de la historia,
investigacin en la cual haba trabajado por mas de 15 aos y constituira la
base de su trabajo, das despus el cuadro paranoico se acenta, acusando a
su esposa de ayudar en el robo de su investigacin, su compaero al tratar de
explicar la confusin es atacado por el Sr. Romero causndole algunas lesiones
en el rostro, lo cual conduce al internamiento involuntario por orden judicial.

5. ltimos Tratamientos Recibidos (fsicos y psicolgicos):

El examen fsico: saludable
Antidoping: Negativo

Medicamentos: 1 ampolleta de Haloperidol y Fenergan intramuscular cada 8

hrs, durante la primer semana de tratamiento.
Segunda semana se le aplico Risperidona y se aumento la dosis de manera
gradual hasta 6 mg.
La cuarta semana 6 mg de Risperidona, medio comprimido de Aquineton y 1
mg de Clonazepan distribuido durante el da.
Con esta medicacin se obtuvo buena respuesta a partir de la segunda
semana, lo cual lo pone en las condiciones necesarias para reanudar sus
actividades cotidianas pero seguir bajo mediacin con dosis disminuidas y se
seguir tratando con asistencia psicoteraputica cada 15 das

6. Auto descripcin de la Personalidad: Cmo podra describir su

personalidad?
El Sr. Romero se describe como una persona, tranquila, hogarea, susceptible a
ciertos factores que le generan un alto grado de estrs, como podran ser
exceso de trabajo o situaciones que generen un ambiente tenso o de
incomodidad.

III.HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestacin (pre natalidad)

Edad de la madre al nacer: 27
2. Parto
Tipo de atencin
Eutcico: x
Distcico:
Por qu?: Parto normal
Fue a trmino? SI (X) NO ( )
Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea)
No fue necesario
3. Postnatalidad
Estatura al nacer: 43 cm
Peso: 3kg
Permetro Ceflico: 18cm
Torxico: 35 cm
Llor: si

Reflejos : Normales

4. Desarrollo Psicomotor
Lenguaje:
Juego:
A QUE EDAD Camin:
Control de esfnteres: ENCOPRESIS si ( ) no (x) CONTROL A LOS (3 ) aos
ENURESIS si ( ) no (x ) CONTROL A LOS (2 ) aos.
Motricidad fina: normal
Motricidad gruesa: normal
Movimiento de pinza: normal
Alimentacin infancia: Buena

5. Crianza por parte de los padres

Solo Madre: X
Solo Padre:
Otros parientes (indicar):

6. Juego infantil
Juega solo o con otros nios: generalmente el paciente prefera los juego en
solitario q en grupo.

Amigos imaginarios: si

7. Carcter y comportamiento en los primeros aos:

Era un nio un tanto retrado y callado, no se le dificultaba socializar entre sus
compaeros, pero tenia cierta tendencia al aislamiento.

8. Relacin social (niez):

Con los hermanos: Carioso, no agresivo

Con los padres: obediente, curioso

9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?): Si
Integracin con los condiscpulos: Normal, con cierta tendencia al aislamiento.
Comportamiento en el saln de clases: callado
En las horas de esparcimiento: (recreo): no practicaba juegos violentos,
permaneca sentado conversando con algn compaero
Relacin con los dems: buena, cordial.
Aislamiento: en ocasiones
Explique: por temporadas se mostraba ms retrado y aislado y despus
actuaba de forma ms social y abierta con sus compaeros.

10.Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas

de conducta, indisciplina),dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los
exmenes):
No presento ningn tipo de problema Durante la escuela primaria, por el
contrario se destaco por ser u alumno de buenas calificaciones.

11.Experiencias durante la secundaria,recurso y apoyo, problemas

conducta indisciplina),dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los
exmenes):
No presento problemas de conducta ni academicos

12.Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo,

problemas de conducta, indisciplina): Dificultades acadmicas:
Organizaba reuniones de alumnos, huelgas y protestas contra el sistema
educativo, era buen estudiante, no presento problemas mayores de
conducta.

13. Problemas afectivos o conducta durante su niez: Ninguno

14. Problemas afectivos en la Pubertad, desde la pubescencia cuando se dan

los cambios fisiolgicos y aumento del Ritmo Maduracional (caractersticas
Sexuales Primarias y Secundarias otras particularidades): NO

15. Particularidades de la adolescencia: Ninguna que se meramente relevante.

16. Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia: Ninguno.

17. Grado de armona entre la Madurez Biolgica y Psicolgica: Normal

18. Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisin y ejecucin): Normal

19. Grado de autonoma en la deliberacin y la accin: Normal

20. Persistencia en el esfuerzo: Es persistente

21. Jerarqua de valores (concepcin de la vida y el mundo), estilo de vida:

Sexualidad activa e inactiva: el paciente presenta un alto grado de respeto por
la vida y el ser humano, tiene una vida sexual activa con su pareja.

22. Problemas legales: No se haba presentado ningn problema del tipo legal
con anterioridad, hasta el momento de su episodio, debido al cual golpeo a su
compaero de trabajo y se vio forzado al internamiento involuntario

23. Servicio Militar Obligatorio: Cumplido

24. Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

Bebedor social, fumador habitual, no consume drogas.

25. Enfermedad y accidentes, desde la niez hasta la actualidad:

Enfermedades tpicas de la niez, varicela, alguna infeccin estomacal, nada
que fuera de alto riesgo para la salud del paciente.

26. Eleccin de profesin u Oficio (libre, influenciado o forzado):

Eleccin libre de profesin

27. Ambiente social Actual Trabajo (actual y anteriores): Buen ambiente laboral
Vivienda: Propia
Economa: Estable
Relaciones con sus jefes, superiores, compaeros, subalternos: buena relacin
con sus jefes y compaeros de trabajo.
Cambios de profesin, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus
causas):
El paciente siempre a ejercido como profesor de filosofa e investigador de la
universidad.
Religin: Gnstica.
Recreacin: leer, ver televisin.

28. Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la
actualidad) Relacin con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:
Inicio de la vida sexual a los 17 aos, tiene buena relacin con las personas de
su mismo sexo y del sexo opuesto.
29. Eleccin de la pareja: Le cuesta trabajo elegir pareja?:
Libre eleccin de pareja, no presenta dificultades para la eleccin de la misma.

Fiel y exigente?: SI

Noviazgo (nmero y duracin de ellos):

3 Noviazgos largos entes de su matrimonio, con una duracin de entres 3 a 4
aos.

Matrimonio (edad del paciente y la pareja)

Paciente 54, pareja 48 aos.

Qu opina del matrimonio?, Particularidades del da de la boda:

Es un contrato civil entre dos personas, que genera derechos y obligaciones, su
boda fue por el rea civil, con pocos familiares y amigos.

Vida Matrimonial (armona o desarmona conyugal):

El paciente presenta un historia de buena conducta conyugal, sin presencia de
violencia domestica.

Separacin: No

Divorcio (causas): No

30. Problemas y periodos crticos particularidades del climaterio, menopausia y

edad crtica: Sntesis de lo encontrado:
El paciente presenta buena salud fsica, sin trastornos sobresalientes propios
de la edad, toma vitaminas y lleva una alimentacin saludable.

SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXAMEN TRATAMIENTO Y

EVOLUCIN

1. SUMARIO DIAGNSTICO:
SIGNOS Y SNTOMAS PATLOGAS, SNDROMES. TRASTORNOS NIVEL DE
AFECTACIN (LEVE, MODERADO, GRAVE)
Algunos sntomas presentados por el paciente antes de su episodio psictico,
fue el encierro en su estudio durante casi todo el da, se comportaba de forma
evasiva y con el tiempo se torno un tanto agresivo, pero con un grado de
afectacin leve a nivel personal.

2. Aproximacin diagnstica: Conclusin diagnstica:

El Sr. Romero es una persona metdica, ordenada, sumamente cordial, buen
padre y buen esposo, no presentaba antecedes de algn tipo de anomala en el
comportamiento, los cuales se presentaron de forma sbita previamente a su
episodio psictico, el cual fue originado por una excesiva carga de trabajo,
siendo este muy propenso a las situaciones que le originen estrs o
incomodidad, episodio que con el medicamento indicado le permite realizar con
normalidad su tareas cotidianas.

3. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:

6 mg de Risperidona, medio comprimido de Aquineton y 1 mg de Clonazepan
distribuido durante el da y asistencia psicoteraputica cada 15 das.
4. EVOLUCIN:
Con esta medicacin se obtiene buena respuesta a partir de la segunda
semana, lo cual lo pone en las condiciones necesarias para reanudar sus
actividades cotidianas pero seguir bajo mediacin con dosis disminuidas y se
seguir tratando con asistencia psicoteraputica cada 15 das

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