@ Internet-DGI

Re-inicializar el formulario
Validar e imprimir

5002-ES

Nombre del acreedor

LIQUIDACIN Y DEVOLUCIN DE LA RETENCIN EN ORIGEN

Con destino a la
administracin
extranjera

SOBRE INTERESES

Anexo al formulario n5000

SI ES PERSONA JURDICA
Si puede beneficiarse de la exencin prevista en la directiva n 2003/49/CE
del 3 de junio de 2003 (art. 119 quater del Cdigo fiscal) v

I) Rellnese por el acreedor u

12816*01

No olvide cumplimentar el recuadro III

II) Rellnese por la entidad pagadora

No olvide cumplimentar los recuadros I, II, III y VII del formulario n5000

No olvide cumplimentar el recuadro V del

formulario n5000

Concepto de la renta

Deudor francs

Fecha de
pago

Liquidacin del impuesto

Nmero
de ttulos

Valor unitario
en
4

Importe del
impuesto exigible
con arreglo al
convenio

en

Importe del
impuesto
francs pagado
en

(col 3 x col 4 x tipo

convencional)

(col 3 x col 4 x
tipo interno)

Importe de la
desgravacin
solicitada
en
(col 5 col 6)

TOTALES
A PAGAR
Col 5 Col 6

0.00

A DEVOLVER
Col 6 col 5

0.00

III) Declaracin del acreedor que solicita beneficiarse de la

directiva n 2003/49/CE (art. 119 quater del Cdigo fiscal)
Declaro que cumplo las condiciones de participacin previstas por la directiva 2003/49/CE del 3 de junio de 2003 y solicito
en consecuencia la exencin de la retencin en origen en concepto de intereses de origen francs percibidos v.

...
Fecha y lugar

Firma del acreedor o de su representante legal

@ Internet-DGI

5002-ES

Nombre del acreedor

LIQUIDACIN Y DEVOLUCIN DE LA RETENCIN EN ORIGEN

Consrvese por
el acreedor

SOBRE INTERESES

Anexo al formulario n5000

SI ES PERSONA JURDICA
Si puede beneficiarse de la exencin prevista en la directiva 2003/49/CE
del 3 de junio de 2003 (art. 119 quater del Cdigo fiscal) v

I) Rellnese por el acreedor u

12816*01

No olvide cumplimentar el recuadro III

II) Rellnese por la entidad pagadora

No olvide cumplimentar los recuadros I, II, III y VII del formulario n5000

No olvide cumplimentar el recuadro V del

formulario n5000

Concepto de la renta

Deudor francs

Fecha de
pago

Liquidacin del impuesto

Nmero
de ttulos

Valor unitario
en

Importe del
impuesto exigible
con arreglo al
convenio

en

Importe del
impuesto
francs pagado
en

(col 3 x col 4 x tipo

convencional)

(col 3 x col 4 x
tipo interno)

A DEVOLVER

Importe de la
desgravacin
solicitada
en
(col 5 col 6)

TOTALES
A PAGAR
Col 5 Col 6

Col 6 col 5

III) Declaracin del acreedor que solicita beneficiarse de la

directiva n 2003/49/CE (art. 119 quater del Cdigo fiscal)
Declaro que cumplo las condiciones de participacin previstas por la directiva 2003/49/CE del 3 de junio de 2003 y solicito
en consecuencia la exencin de la retencin en origen en concepto de intereses de origen francs percibidos v.

...
Fecha y lugar

Firma del acreedor o de su representante legal

@ Internet-DGI

5002-ES

Report du nom du crancier

LIQUIDATION ET REMBOURSEMENT

Con destino a la
administracin
francesa

DU PRLVEMENT LA SOURCE SUR INTRTS

Annexe au formulaire n5000

12816*01

VOUS ETES UNE PERSONNE MORALE

Si vous pouvez bnficier de lexonration prvue par la directive
Noubliez pas de complter le cadre III
n 2003/49/EC du 3 juin 2003 (art. 119 quater du CGI) v

I) A remplir par le crancier u

II) A remplir par ltablissement payeur

Noubliez pas de complter les cadres I, II, III et VII du formulaire n5000

Noubliez pas de complter le cadre V du

formulaire n5000

Dsignation du revenu

Dbiteur franais

Liquidation de limpt

Date de
mise en
paiement

Nombre
de titres

Valeur
unitaire
en
4

Montant de
Montant de
limpt exigible
en application limpt franais
pay
de la convention
en
en
(col 3 x col 4 x
taux convention)

(col 3 x col 4 x
taux interne)

A REMBOURSER

Montant du
dgrvement
demand
en
(col 5 col 6)
7

TOTAUX
A PAYER
Col 5 Col 6

Col 6 col 5

III) Dclaration du crancier demandant le bnfice de

la directive n 2003/49/CE (art. 119 quater du CGI)
Je dclare satisfaire aux conditions de participation prvues par la directive n 2003/49/CE du 3 juin 2003 demande en
consquence lexonration de retenue la source au titre des intrts de source franaise perus v.

...
Date et lieu

Signature du crancier ou de son reprsentant lgal