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UNIVERSIDAD

NACIONAL DANIEL
ALCIDES CARRIN
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Escuela De Formacin Profesional De Medicina Humana

II SEMESTRE

ASIGNATURA

:
BIOFSICA

TEMA

MSCULO ESQUELTICO
DOCENTE

:
M.C. MEZA BLANCO, Josmell

ALUMNOS

:
CARLOS CORDOVA, Alfredo Alejandro
CASQUI ROSAS, Sofa
CONDOR CALLUPE, Jimmy Joseph
CRISTOBAL PORRAS, Johan Jhojairo
CURI RAMOS, Elizabeth Miriam

CERRO DE PASCO-PER
OCTUBRE - 2015

INDICE
I.

INTRODUCCIN. 3

II.

OBJETIVOS..... 4

III.

MARCO TERICO..... 5
1. Antecedentes....... 5
2. Anatoma fisiolgica del musculo esqueltico.. 7
3. Mecanismo general de la contraccin muscular...... 9
4. Mecanismo molecular de la contraccin muscular..10
4.1. Mecanismo de deslizamiento de los filamentos de
la contraccin muscular10
4.2. Filamentos de miosina 11
4.3. Filamentos de actina... 11
5. Relacin de la velocidad de contraccin con la carga.13
6. Generacin de trabajo durante la contraccin muscular....15
7. Excitacin del msculo esqueltico ...16
7.1 Tipos de fibra nerviosa..16
7.2 Motoneuronas 17
7.3 Fisiologa de la transmisin..19.
7.4 Biologa molecular de la formacin y liberacin de
Acetilcolina.... 22
7.5 Frmacos que potencian o bloquean la transmisin en la
unin neuromuscular...24
7.6 Miastenia grave que causa parlisis muscular.25
7.7 Potencial de accin muscular.26
7.8 Acoplamiento excitacin-contraccin27

IV.

CONCLUSIONES... 30

V.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS..... 31

I.

INTRODUCCIN

El sistema muscular est compuesto por dos importantes estructuras, los


msculos y los tendones, la especie humana posee ms de seiscientos
msculos, entre otras funciones el sistema muscular hace posible el
desplazamiento del cuerpo, protege a los rganos internos y permite la
movilidad de las vsceras, junto con los sistemas seo, articular y
nervioso, el sistema muscular forma parte del sistema locomotor.
Una de las caractersticas de los animales es su capacidad para realizar
movimientos coordinados que le permitan la exploracin y el
aprovechamiento de su entorno. Este movimiento es posible por la
existencia de los msculos, formados por un tipo de clulas que pueden
cambiar su longitud.
Donde un msculo esqueltico es un rgano formado por clulas
musculares esquelticas y por tejido conectivo. El tejido conectivo reviste
cada clula muscular formando una envuelta denominada endomisio. Las
clulas musculares se agrupan en haces o fascculos rodeados a su vez
de una cubierta conectiva denominada perimisio. Y el msculo entero
dispone de una lmina gruesa llamada epinicio. Estas cubiertas de tejido
conectivo pueden continuarse con el tejido fibroso que forma los
tendones, los cuales constituyen el anclaje del msculo al hueso. Este
tejido conectivo es esencial para la transmisin de la fuerza generada por
las clulas musculares al esqueleto, pudiendo as realizar la locomocin.

II.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Conocer las funciones del musculo esqueltico.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Comprender
esqueltico.

Conocer la velocidad de contraccin del musculo esqueltico.

Conocer la generacin del trabajo durante la contraccin muscular.

Conocer los mecanismos


neuromuscular.

los

mecanismos

de

de

contraccin

excitacin

del

musculo

transmisin

III.

MARCO TERICO

1. ANTECEDENTES:
Segn Aristteles (384-322 a.C.) la sede del neuma era el corazn,
originndose los movimientos en los tendones.
Erasstrato (c.304-250 a.C.) fue el primero en identificar a los
msculos como responsables del movimiento. Perteneciente a la
escuela alejandrina, postul que haba dos formas de neuma, uno que
llam Espritu vital, que del corazn pasa a todo el cuerpo por medio
de las arterias, y que al llegar al cerebro se convierte en el otro,
llamado Espritu animal. Este es llevado desde all hacia todo el
cuerpo a travs de los nervios, que se visualizaban como una especie
de tubos vacos y que podan servir al mismo tiempo como rganos
sensores o motores.
Por casi dos mil aos no hubo mayor progreso en el campo, ya que
teoras parecidas fueron sostenidas por Galeno (129-200 d.C.) y
Descartes (1596-1650).
Giovanni Borelli public uno de los primeros libros (Fig. 1) sobre el
movimiento de los animales con un enfoque casi biofsico, ya que
analiz el funcionamiento de los msculos desde el punto de vista
matemtico y mecnico. Borelli tuvo el mrito de asignarle a los
nervios y a los msculos distintas funciones: a los nervios la funcin de
transmitir informacin desde el cerebro hacia los msculos, y a stos
la funcin contrctil. Sin embargo aun pensaba que los nervios servan
como conductores de un fluido o Espritu animal que saliendo del
cerebro y pasando por ellos, llegaba a los msculos, provocando su
contraccin.
Motu Animalium

Figura 1: Frontispicio del libro de Giovanni Borelli sobre el movimiento de los animales.

El holands Swammerdam (1637-1680) hizo un experimento,


utilizando la ingeniosa y sencilla tcnica ilustrada en la fig. 2, haba
podido demostrar que el volumen de los msculos durante la
contraccin no aumentaba sino ms bien disminua.
Experimento de Swammerdam

Figura 2: Aparato utilizado por Swammerdamm para observar el cambio


de volumen de un msculo durante la contraccin.
Los experimentos de Galvani (1791) permitieron descubrir la
naturaleza elctrica del fenmeno que inicia el proceso de contraccin
muscular, demostrando que se poda estimular una preparacin
nervio-msculo de rana conectando el nervio y el msculo
respectivamente a los dos extremos de un arco bimetlico.
Con la invencin del microscopio fue posible describir la estructura
microscpica de las fibras musculares. Las estriaciones caractersticas
6

de las fibras musculares, fueron descritas por primera vez por


Leewenhoeck en 1682.
Von Brcke, en 1858, fue el primero en estudiar la estructura
microscpica de los msculos utilizando luz polarizada. De las dos
zonas, clara y oscura, visibles con luz normal, slo la oscura, con
ndice de refraccin ms alto, refractaba de manera doble, luciendo
clara bajo luz polarizada. Por esta propiedad ptica y en analoga con
la nomenclatura en cristalografa, para las zonas que aparecan
oscuras bajo microscopa de luz normal Von Brcke us el trmino
anistropas, mientras que las que no sufran cambios bajo la luz
polarizada las denomin istropas.
En 1868, Krause describi la lnea oscura como Q, por Querlinie, que
actualmente se conoce como lnea Z, en el medio de la banda clara.
Tambin observ que cuando una fibra se contraa, la banda clara se
haca ms pequea con la lnea Q acercndose a la banda oscura.
Es interesante notar cmo algunos detalles estructurales obtenidos
con microscopa de luz a fines de 1800, fueron confirmados luego
utilizando tcnicas de microscopa electrnica.
Veratti en 1902 describi una malla de estructuras filamentosas hoy
identificada como el Retculo Sarcoplsmatico y el sistema de tbulosT.
La identificacin de las protenas contrctiles comenz con los
experimentos de Khne, quien en 1864 descubri que utilizando
soluciones concentradas de sales, poda extraer de los msculos una
protena altamente viscosa a la que llam miosina. (1)

2. ANATOMIA FISIOLOGICA DEL MUSCULO ESQUELETICO:

2.1. FIBRAS DEL MUSCULO ESQUELTICO: Son clulas de forma


cilndrica y multinucleada de 10 a 100 um. De grosor y longitud
variable, generalmente igual a la longitud del msculo que
conforman. (2) Presenta la siguiente organizacin como se
muestra en la fig. 3:
a) Sarcolema: Es la membrana muscular de la fibra muscular.
Esta formado por una membrana celular verdadera
denominada membrana plasmtica y una cubierta externa
formada por una capa delgada de material polisacrido que
contiene numerosas fibrillas delgadas de colgeno. (3)
7

b) Miofibrillas, filamentos de actina y miosina: Estn


conformadas por miofilamentos gruesos (conformados por
miosina, aprox. 1500 filamentos) y delgadas (conformados por
actina, aprox. 3000 filamentos y pequeas cantidades de
tropomiosina y troponina). Su aspecto estriado se debe a la
presencia de bandas transversales (oscuras y claras). La
banda A o Anisotrpica (oscura), contiene miofilamentos
gruesos y delgados; en cambio; las banda I o Isotrpica (clara),
solo contiene miofilamentos delgados. En la zona central de la
banda A, existe una franja menos oscura que se denomina
banda H o zona H. En la zona central de la banda I, existe una
lnea oscura denominado lnea o disco Z. En las porciones
laterales de la banda A; es decir las porciones ms cercanas al
disco Z, se aprecian puentes cruzados entre los filamentos
gruesos de miosina y los elementos finos de actina. Estos
puentes cruzados constituyen la base morfolgica y funciona
del mecanismo de la contraccin muscular. El segmento de
miofibrillas delimitadas por dos lneas Z se llama sarcomera y
constituye la unidad anatomo funcional de la fibra muscular
estriada. (2)
Cuando la fibra muscular esta contrada, la longitud del
sarcomero es aproximadamente 2 um, cuando el sarcomero
tiene esta longitud, los filamentos de actina se superponen
completamente con los filamentos de miosina y las pun tas de
los filamentos de actina estn comenzando ya a superponerse
entre si; a esta longitud el msculo es capaz de generar su
mxima fuerza de contraccin. (3)
c) Sarcoplasma: Es liquido intracelular ubicada entre los
espacios entre las microfibrillas que tienen algunas cantidades
de potasio, magnesio y fosfato, adems de mltiples enzimas
proteicas. (3)
d) Retculo sarcoplasmatico: Rodea a las microfibrillas de todas
las fibras musculares. (3)
Fibra muscular

Figura 3: organizacin de la fibra muscular.

3. MECANISMO GENERAL DE LA CONTRACCION MUSCULAR:


El inicio y la ejecucin de la contraccin muscular se producen en las
siguientes etapas secuenciales:
1. Un potencial de accin viaja a lo largo de una fibra motora, hasta
sus terminales sobre las fibras musculares.
2. En cada terminal, el nervio secreta una pequea cantidad de la
sustancia neurotransmisora, acetilcolina.
3. La acetilcolina acta en una zona local de la membrana de la fibra
muscular para abrir mltiples canales activados por acetilcolina a
travs de molculas proteicas que flotan en la membrana.
4. La apertura de los canales activados por acetilcolina, permite que
grandes cantidades de iones de sodio difundan hacia el interior de
la membrana de la fibra muscular. Esto inicia un potencial de
accin en la membrana.
5. El potencial de accin viaja a largo de la membrana de la fibra
muscular de la misma manera que los potenciales de accin
viajan a lo largo de las membranas de las fibras nerviosas,
6. El potencial de accin despolariza la membrana muscular y buena
parte de la electricidad del potencial de accin fluye a travs del
centro de la fibra muscular, donde hace que el retculo
sarcoplasmatico libere grandes cantidades de iones de calcio que
se han almacenado en el interior de este retculo.
9

7. Los iones de calcio inician fuerzas de atraccin entre los


filamentos de actina y miosina, haciendo que se deslicen unos
sobre otros en sentido longitudinal, lo que constituye el proceso
contrctil.
8. Despus de una fraccin de segundo de calcio los iones de calcio
son bombeados de nuevo hacia el retculo sarcoplasmatico por
una membrana de Ca++, de la membrana y permanecen
almacenados en el retculo hasta que llega un nuevo potencial de
accin muscular; esta retirada de los iones calcio desde las
miofibrillas hace que cese la contraccin muscular.(3)

4. MECANISMO MOLECULAR DE LA CONTRACCION MUSCULAR


4.1. MECANISMO DE DESLIZAMIENTO DE LOS FILAMENTOS DE
LA CONTRACCION MUSCULAR:
En el estado relajado los extremos de los filamentos de actina que
se extienden entre dos discos Z sucesivos apenas comienzan a
superponerse entre si. Por el contrario, en el estado contrado
estos filamentos de actina no han sido traccionados hacia adentro
entre los filamentos de miosina, de modo que sus extremos se
superponen entre si en su mxima extensin (fig. 4). Adems, los
discos Z han sido traccionados por los filamentos de actina hasta
los extremos de los filamentos de miosina. As la contraccin
muscular se produce por un mecanismo de deslizamiento de los
filamentos.
Este fenmeno esta producido por las fuerzas que se generan por
la interaccin de los puentes cruzados que van desde los
filamentos de miosina hasta los filamentos de actina. En
condiciones de reposo estas fuerzas estn inactivas, pero cuando
un potencial de accin viaja a lo largo de la fibra muscular, esto
hace que el retculo sarcoplasmtico libere grandes cantidades de
iones calcio que rodean rpidamente a las miofibrillas. A su vez los
iones de calcio activan las fuerzas de atraccin entre los
filamentos de miosina y actina y comienza la contraccin. (3)
Mecanismo de deslizamiento de los filamentos

10

Figura 4: En la figura se muestra el mecanismo de deslizamiento de los


filamentos de actina y miosina.

4.2. FILAMENTOS DE MIOSINA:


Esta formado por mltiples molculas de miosina, esta a su vez
esta formada por 6 cadenas polipeptidicas, dos pesadas y cuatro
ligeras. Las dos cadenas pesadas se enrrollan entre si en espiral
para formar una hlice doble, que se denomina cola de la
molcula de miosina. Un extremo de cada una de estas cabezas
se pliega bilateralmente para formar una estructura polipptica
globular denominada cabeza de la miosina. Las cuatros cadenas
ligeras tambin forman parte de la cabeza de la miosina, dos en
cada cabeza, ayudando a controlar la funcin de la cabeza
durante la contraccin muscular. (3)
4.3. FILAMENTO DE ACTINA:
Esta conformado por tres componentes proteicos: actina,
tropomiosina,
La tropomiosina esta enrrollada en espiral alrededor de los lados
de la hlice F-actina. En estado de reposo (fig. 5) las molculas de
tropomiosina recubren los puntos activos de las hebras de actina,
de modo que no se puede producir atraccin entre los filamentos
de actina y miosina para producir la contraccin.
La troponina se encuentra unida de manera intermitente a lo largo
de los lados de las molculas de tropomiosina. Se piensa que la
intensa afinidad de la troponina por los iones calcio, inicia el
proceso de la contraccin. (3)
Contraccin y relajacin

11

Figura 5: Muestra los filamentos de actina y miosina en estado de reposo.

12

5. RELACIN DE LA VELOCIDAD DE CONTRACCIN CON LA


CARGA
Un musculo esqueltico se contrae rpidamente lo hace frente a una
carga nula, hasta un estado de contraccin completa en
aproximadamente 0.1s para un musculo medio. Cuando se aplican
cargas, la velocidad de la contraccin se hace cada vez lenta a
medida que aumenta la carga, como se muestra en la figura. Es decir,
cuando la carga ha aumentado hasta la fuerza mxima que puede
ejercer el musculo, la velocidad de contraccin se hace cero y no se
produce ninguna contraccin. A pesar de la activacin de la fibra
muscular.
La disminucin de la velocidad de contraccin al aumentar la carga
est producida por el hecho de que una carga sobre el musculo en
contraccin es una fuerza inversa que se opone a la fuerza contrctil
que produce la contraccin muscular, como se muestra en la fig. 6. Por
tanto, la fuerza neta de que se dispone para producir la velocidad de
acortamiento esta reducida de manera proporcional. (4)
Velocidad de contraccin

Figura 6: Relacin entre la velocidad y la carga de un musculo esqueltico que tiene una
seccin transversal de 1cm2 y una longitud de 8 cm.

Curva fuerza- velocidad construida a partir del experimento, a medida


que la carga es mayor, la velocidad con que el EC se acotar es menor.
sealan dos puntos de la curva : V max que es la velocidad de
acortamiento del elemento contrctil cuando la carga es cero y P0 que
es la mxima tensin desarrollada isomtricamente B acortamiento y
C aparece, adems el trabajo interno o isomrico del EC. Que es
directamente proporcional a la carga. (5)

13

Curva fuerza-velocidad

Figura 7: Relacin que existe entre la fuerza y la velocidad de contraccin.

6. GENERACIN DE TRABAJO DURANTE LA CONTRACCIN MUSCULAR

14

Cuando un musculo se contrae contra una carga realiza un trabajo, esto significa
que se transfiere energa, desde el musculo hasta la carga externa para levantar
un objeto hasta una mayor altura o para superar la resistencia al movimiento.
En trminos matemticos el trabajo se define mediante la siguiente ecuacin:

Donde:
T = Es el trabajo generado
C = Es la carga
D = Es la distancia del movimiento que se opone ala carga.
La energa necesaria para realizar el trabajo procede de las
reacciones qumicas de las clulas musculares durante la contraccin.
(3)

7. TRANSMISIN
NEUROMUSCULAR
EXCITACIN-CONTRACCIN

ACOPLAMIENTO

15

Para iniciar el estudio de transmisin neuromuscular es necesario


tener como eje de estudio la unidadades morfolgicas, tanto de la
neurona como del msculo, asi establecer vnculos entre estos y
comprender mejor su interrelacin.
7.1 Tipos de fibra muscular
Existe suficiente evidencia acerca de que los msculos
esquelticos no son homogneos en relacin con el tipo de fibra
que los componen. Este hecho se presenta como relevante en
los procesos de seleccin y orientacin deportivas. En los pases
de alto desarrollo deportivo, es frecuente el anlisis de las
biopsias del msculo esqueltico, con el propsito de determinar,
desde las ms tempranas edades, que tipo de fibra predomina
en determinados msculos. Existen tres tipos fundamentales de
fibras musculares esquelticas:
Las Fibras Tipo I: tambin conocidas como fibras rojas, lentas,
oxidativas o ST (del ingls Slow: lento; Twich-contraccin), o SO
(Slow: lento; O-oxidative). La denominacin roja se debe a que
presentan una mayor cantidad de mioglobina (protena
semejante a la hemoglobina de la sangre, cuya funcin es
reservar cierta cantidad de oxgeno en la fibra muscular).
A diferencia de otras fibras, las fibras rojas presentan un menor
nmero de miofibrillas y un sarcoplasma abundante. La
denominacin de oxidativa se debe a que su metabolismo es
fundamentalmente aerbico. Sus caractersticas histolgicas y
bioqumicas apuntan en esa direccin: una rica capilarizacin,
mayor cantidad de mitocondrias por unidad de rea, mayor
presencia de todas las enzimas claves del metabolismo
aerbico.
Las Fibras Tipo II: tambin denominadas fibras rpidas o
blancas. Realmente hay dos clases de fibras rpidas Tipo II,
dependiendo del tipo de mecanismo energtico que predomine
en ellas.
-El sub-tipo II A: presenta los dos metabolismos energticos
(aerbico y lactacidmico), con predominio del aerbico. A estas
fibras se les denomina fibras rpidas oxidativas-glucolticas o
FOG (Fast: ridas; O-oxidative; G-glycolitic).
-El subtipo II B: presenta una dbil actividad aerbica,
presentando una mayor cantidad de enzimas responsables del
proceso degradativo de la glucosa por la va anaerbica, es decir
en este tipo de fibras el componente anaerbico lactacidmico

16

est muy desarrollado. Por lo tanto, estas fibras se denominan


rpidas glucolticas o FG (Fast: rpidas; G-glycolitic).

Figura 8: Vista ampliada de las fibras musculares

7.2 Motoneuronas
El trmino motoneurona o neurona motora hace referencia,
en vertebrados, a la neurona del sistema nervioso central que
proyecta su axn hacia un msculo o glndula. Las neuronas
motoras son, por tanto, eferentes. De acuerdo al tejido de
inervacin, las motoneuronas se clasifican en tres categoras:
Motoneuronas somticas, que actan sobre msculo
esqueltico, involucrado generalmente en la locomocin.
Motoneuronas
viscerales
especiales,
que
inervan
la musculatura branquiomrica
Motoneuronas viscerales generales, que actan de forma
indirecta
sobre msculo
cardaco y msculo
liso de
las vsceras (arterias,
por
ejemplo).
Efectan sinapsis en
neuronas de los ganglios del sistema nervioso perifrico.
Todas las motoneuronas de vertebrados son colinrgicas (es
decir, emplean acetilcolina como neurotransmisor). Las neuronas
ganglionares parasimpticas tambin son colinrgicas, mientras
que
la
mayora
de
neuronas
ganglionares
son noradrenrgicas (esto es, emplean norepinefrina, tambin
llamada noradrenalina).
La interfaz existente entre una motoneurona y una fibra muscular
es una sinapsis especializada denominada placa motora o unin
neuromuscular. La transmisin del impulso nervioso por parte de
la motoneurona conduce a la liberacin de neurotransmisores a
la membrana post-sinptica de la clula muscular, que
contiene receptores que reconocen esta seal y desencadenan
una respuesta especfica.

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En invertebrados, dependiendo del neurotransmisor emitido y del


receptor presente, la respuesta puede ser tanto la inhibicin
como la excitacin de la fibra muscular. En vertebrados, en
cambio, la respuesta siempre es excitatoria. La relajacin
muscular slo se produce en vertebrados mediante inhibicin de
la
motoneurona;
por
esta
razn,
los
relajantes
musculares actan a nivel de las motoneuronas disminuyendo su
actividad electrofisiolgica, o colinrgica, sin que exista una
actividad directa sobre los msculos.
Las sinapsis asociadas a actividad excitatoria contienen
receptores de glutamato, AMPA, kainato y NMDA. Las sinapsis
inhibitorias, GABA y glicina.
Adems
de
estos receptores
ionotropos,
las
motoneuronas
poseen receptores
metabotropos activados
por glutamato, norepinefrina, serotonina y acetilcolina.
Cuando la funcin de estas clulas est alterada, se producen
diferentes enfermedades que se llaman en conjunto enfermedad
de la motoneurona.
-Motoneuronas somticas
Las motoneuronas somticas se clasifican en dos tipos,
neuronas eferentes alfa y neuronas eferentes gamma. El
adjetivo eferente denota que el flujo de informacin se da de
forma centrfuga del sistema nervioso central hacia el sistema
nervioso perifrico.
Las motoneuronas
alfa inervan
las fibras
musculares
extrafusales (denominadas en muchos casos simplemente fibras
musculares), localizadas en los msculos. Su pericarion se
encuentra en el asta ventral de la mdula espinal, y por esta
razn a veces se las denomina clulas del asta ventral.
Intervienen en la contraccin voluntaria del msculo esqueltico
y en el mantenimiento del tono muscular.
Las motoneuronas
gamma inervan
las fibras
musculares
intrafusales, que se encuentran en el huso muscular. Intervienen
en la deteccin de la elongacin del msculo. Pequeas y
multipolares, los axones de muchas de ellas pasan a las races
anteriores de los nervios espinales, inervan las fibras musculares
intrafusales de los husos neuromusculares. Controlan el tono
muscular.

18

Figura 9: Interelacin neurona motora-fibra muscular

7.3 Fisiologa de la transmisin neuromuscular


Todas las fibras nerviosas, despus de entrar en el vientre
muscular, normalmente se ramifican y estimulan entre tres y
varios cientos de fibras musculares esquelticas. Cada
terminacin nerviosa forma una unin, denominada unin
neuromuscular, con la fibra muscular cerca de su punto medio. El
potencial de accin que se inicia en la fibra muscular por la seal
nerviosa viaja en ambas direcciones hacia los extremos de la
fibra muscular. Con la excepcin de aproximadamente el 2% de
las fibras musculares, slo hay una unin de este tipo en cada
fibra muscular.
Anatoma fisiolgica de la unin neuromuscular: la placa
motora terminal.
La fibra nerviosa forma un complejo de terminaciones nerviosas
ramificadas que se invaginan en la superficie de la fibra
muscular, pero que permanecen fuera de la membrana
plasmtica de la misma. Toda la estructura se denomina placa
motora terminal. Est cubierta por una o ms clulas de
Schwann que la aslan de los lquidos circundantes.
La membrana invaginada se denomina gotiera sinptica o valle
sinptico y el espacio que hay entre la terminacin y la
membrana de la fibra se denomina espacio sinptico o hendidura
sinptica. Este espacio mide de 20 a 30 nm de anchura. En el
fondo de la gotiera hay numerosos pliegues ms pequeos de la
membrana de la fibra muscular denominados hendiduras sub
neurales, que aumentan mucho el rea superficial en la que
puede actuar el transmisor sinptico.

19

En la terminacin axnica hay muchas mitocondrias que


proporcionan trifosfato de adenosina (ATP), la fuente de energa
que se utiliza para la sntesis del transmisor excitador,
acetilcolina. La acetilcolina, a su vez, excita a la membrana de la
fibra muscular. La acetilcolina se sintetiza en el citoplasma de la
terminacin, pero se absorbe rpidamente hacia el interior de
muchas pequeas vesculas sinpticas, de las que normalmente
hay aproximadamente 300.000 en las terminaciones de una
nica placa terminal. En el espacio sinptico hay grandes
cantidades de la enzima acetilcolinesterasa, que destruye la
acetilcolina algunos milisegundos despus de que la hayan
liberado las vesculas sinpticas.
Secrecin de acetilcolina por las terminaciones nerviosas
Cuando un impulso nervioso llega a la unin neuromuscular, se
liberan aproximadamente 125 vesculas de acetilcolina desde las
terminaciones hacia el espacio sinptico
A ambos lados de cada una de estas barras densas hay
partculas proteicas que penetran en la membrana neural; son
canales de calcio activados por el voltaje. Cuando un potencial
de accin se propaga por la terminacin, estos canales se abren
y permiten que iones calcio difundan desde el espacio sinptico
hacia el interior de la terminacin nerviosa. Se piensa que a su
vez los iones calcio ejercen una influencia de atraccin sobre las
vesculas de acetilcolina, desplazndolas hacia la membrana
neural adyacente a las barras densas. Las vesculas se fusionan
con la membrana neural y vacan su acetilcolina hacia el espacio
sinptico mediante el proceso de exocitosis.
Aunque algunos de los detalles que se han mencionado
previamente son hipotticos, se sabe que el estmulo eficaz que
produce la liberacin de acetilcolina desde las vesculas es la
entrada de iones calcio y que despus se vaca la acetilcolina
desde las vesculas a travs de la membrana neural adyacente a
las barras densas.
Efecto de la acetilcolina sobre la membrana de la fibra
muscular postsinptica para abrir canales inicos.
Cada receptor es un complejo proteico que tiene un peso
molecular total de 275.000. El complejo est formado por cinco
subunidades proteicas, dos protenas alfa y una protena beta,
una delta y una gamma. Estas molculas proteicas atraviesan la
membrana, y estn dispuestas en crculo para formar un canal
tubular. El canal permanece cerrado, hasta que dos molculas
de acetilcolina se unen respectivamente a las dos subunidades
proteicas alfa. Esto produce un cambio conformacional que abre
el canal. El canal activado por acetilcolina tiene un dimetro de

20

aproximadamente 0,65 nm, que es lo suficientemente grande


como para permitir que los iones positivos importantes (sodio
[Na+], potasio [K+] y calcio [Ca]) se muevan con facilidad a
travs de la abertura. Por el contrario, los iones negativos, como
los iones cloruro, no lo atraviesan debido a las intensas cargas
negativas de la abertura del canal que las repelen.
En la prctica fluyen muchos ms iones sodio a travs de los
canales activados por acetilcolina que de cualquier otro tipo, por
dos motivos. Primero, slo hay dos iones positivos en
concentraciones grandes: iones sodio en el lquido extracelular e
iones potasio en el lquido intracelular. Segundo, el potencial
negativo del interior de la membrana muscular, de 80 a 90 mV,
arrastra los iones sodio de carga positiva hacia el interior de la
fibra, a la vez que impide de manera simultnea la salida de los
iones potasio de carga positiva cuando intentan pasar hacia el
exterior.
El principal efecto de la apertura de los canales activados por la
acetilcolina es permitir que grandes cantidades de iones sodio
entren al interior de la fibra, desplazando con ellos grandes
nmeros de cargas positivas. Esto genera un cambio de
potencial positivo local en la membrana de la fibra muscular,
denominado potencial de la placa terminal. A su vez, este
potencial de la placa terminal inicia un potencial de accin que
se propaga a lo largo de la membrana muscular y de esta
manera produce la contraccin muscular.
Destruccin por la acetilcolinesterasa de la acetilcolina
liberada.
Una vez que se ha liberado hacia el espacio sinptico, la
acetilcolina sigue activando los receptores de acetilcolina
mientras persista en el espacio. Sin embargo, se elimina
rpidamente por dos medios: 1) La mayor parte de la acetilcolina
es destruida por la enzima acetilcolinesterasa, que est unida
principalmente a la capa esponjosa de tejido conjuntivo fino que
llena el espacio sinptico entre la terminacin nerviosa
presinptica y la membrana muscular postsinptica. 2) Una
pequea cantidad de acetilcolina difunde hacia el exterior del
espacio sinptico y ya no est disponible para actuar sobre la
membrana de la fibra muscular.
El breve espacio de tiempo que permanece la acetilcolina en el
espacio sinptico (algunos milisegundos como mucho)
normalmente es suficiente para excitar la fibra muscular.
Despus, la rpida eliminacin de la acetilcolina impide la
reexcitacin muscular continuada despus de que la fibra
muscular se haya recuperado de su potencial de accin inicial.

21

Potencial de la placa terminal y excitacin de la fibra


muscular esqueltica.
La rpida entrada de iones sodio en la fibra muscular cuando se
abren los canales activados por acetilcolina hace que el
potencial elctrico en el interior de la fibra en la zona local de la
placa terminal aumente en direccin positiva hasta 50 a 75 mV,
generando un potencial local denominado potencial de la placa
terminal. Normalmente es suficiente un aumento sbito del
potencial de la membrana nerviosa de ms de 20 a 30 mV para
iniciar la apertura de cada vez ms canales de sodio, iniciando
de esta manera un potencial de accin en la membrana de la
fibra muscular.
Factor de seguridad para la transmisin en la unin
neuromuscular; fatiga de la unin.
Habitualmente cada impulso que llega a la unin neuromuscular
produce un potencial de la placa terminal aproximadamente tres
veces mayor que el necesario para estimular la fibra nerviosa.
Por tanto, se dice que la unin neuromuscular normal tiene un
elevado factor de seguridad. Sin embargo, la estimulacin de la
fibra nerviosa a frecuencias mayores de 100 veces por segundo
durante varios minutos con frecuencia disminuye tanto el nmero
de vesculas de acetilcolina que los impulsos no pueden pasar
hacia la fibra nerviosa. Esto se denomina fatiga de la unin
neuromuscular y es el mismo efecto que produce fatiga de las
sinapsis en el sistema nervioso central cuando las sinapsis son
sobreexcitadas. En condiciones normales de funcionamiento
raras veces se produce una fatiga medible de la unin
neuromuscular, e incluso en estos casos slo se ve con los
niveles ms intensos de actividad muscular.
7.4

Biologa molecular de la formacin y liberacin de


acetilcolina
Como la unin neuromuscular es lo suficientemente grande
como para poderla estudiar con facilidad, es una de las pocas
sinapsis del sistema nervioso en la que se han estudiado la
mayor parte de los detalles de la transmisin qumica. La
formacin y liberacin de acetilcolina en esta unin se producen
en las siguientes fases:
1.- Se forman vesculas pequeas, de aproximadamente 40 nm
de tamao, en el aparato de Golgi del cuerpo celular de la
motoneurona de la mdula espinal. Estas vesculas son
transportadas despus por el axoplasma que fluye a travs del
ncleo del axn desde el cuerpo celular central en la mdula
espinal hasta la unin neuromuscular en las terminaciones de las

22

fibras nerviosas perifricas. Se acumulan aproximadamente


300.000 de estas pequeas vesculas en las terminaciones
nerviosas de una nica placa terminal del msculo esqueltico.
2.- La acetilcolina se sintetiza en el citosol de la terminacin de la
fibra nerviosa, aunque se transporta inmediatamente a travs de
la membrana de las vesculas hasta su interior, donde se
almacena en una forma muy concentrada, aproximadamente
10.000 molculas de acetilcolina en cada vescula.
3.- Cuando un potencial de accin llega a la terminacin
nerviosa, abre muchos canales de calcio en la membrana de la
terminacin nerviosa porque esta terminacin tiene muchos
canales de calcio activados por el voltaje. En consecuencia, la
concentracin de iones calcio en el interior de la membrana
terminal aumenta aproximadamente 100 veces, lo que a su vez
aumenta la velocidad de fusin de las vesculas de acetilcolina
con la membrana terminal aproximadamente 10.000 veces. Esta
fusin hace que muchas de las vesculas se rompan,
permitiendo la exocitosis de la acetilcolina hacia el espacio
sinptico. Con cada potencial de accin habitualmente se
produce la lisis de aproximadamente 125 vesculas.
Posteriormente, despus de algunos milisegundos, la acetilcolina
es escindida por la acetilcolinesterasa en ion de acetato y colina,
y la colina se reabsorbe activamente en la terminacin neural
para ser reutilizada para formar de nuevo acetilcolina. Esta
secuencia de acontecimientos se produce en un perodo de 5 a
10 ms.
4.- El nmero de vesculas disponibles en la terminacin
nerviosa es suficiente para permitir la transmisin de slo
algunos miles de impulsos desde el nervio hacia el msculo. Por
tanto, para la funcin continuada de la unin neuromuscular se
deben volver a formar rpidamente nuevas vesculas. En un
plazo de algunos segundos, despus de que haya terminado
cada uno de los potenciales de accin aparecen hendiduras
revestidas en la membrana de la terminacin nerviosa,
producidas por las protenas contrctiles de la terminacin
nerviosa, especialmente la protena clatrina, que est unida a la
membrana en las zonas de las vesculas originales. En un plazo
de aproximadamente 20 s las protenas se contraen y hacen que
las hendiduras se rompan hacia el interior de la hacen que las
hendiduras se rompan hacia el interior de la membrana,
formando de esta manera nuevas vesculas. En un plazo de
algunos segundos la acetilcolina es transportada hacia el interior

23

de estas vesculas y ya estn dispuestas para un nuevo ciclo de


liberacin de acetilcolina.
7.5 Frmacos que potencian o bloquean la transmisin en la
unin
neuromuscular.Frmacos que estimulan la fibra
muscular por su accin similar a la acetilcolina.
Muchos compuestos, por ejemplo metacolina, carbacol y
nicotina, tienen el mismo efecto sobre la fibra muscular que la
acetilcolina. La diferencia entre estos frmacos y la acetilcolina
consiste en que los frmacos no son destruidos por la
colinesterasa, o son destruidos tan lentamente que su accin
con frecuencia persiste durante muchos minutos a varias horas.
Estos frmacos actan produciendo zonas localizadas de
despolarizacin de la membrana de la fibra muscular en la placa
motora terminal donde estn localizados los receptores de
acetilcolina. Despus, cada vez que la fibra muscular se
recupera de una contraccin previa, estas zonas polarizadas, por
la fuga de iones, inician un nuevo potencial de accin,
produciendo de esta manera un estado de espasmo muscular.
Frmacos que estimulan la unin neuromuscular mediante
la inactivacin de la acetilcolinesterasa.
Tres frmacos particularmente bien conocidos, neostigmina,
fisostigmina y fluorofosfato de diisopropilo, inactivan la
acetilcolinesterasa de las sinapsis de modo que ya no pueda
hidrolizar la acetilcolina. Por tanto, con cada impulso nervioso
sucesivo se acumula una cantidad adicional de acetilcolina, que
estimula repetitivamente la fibra muscular. Esto produce
espasmo muscular incluso cuando llegan al msculo slo unos
pocos impulsos nerviosos. Lamentablemente, tambin puede
producir la muerte por espasmo larngeo, que produce la asfixia
del paciente.
Neostigmina
y
fisostigmina
se
combinan
con
la
acetilcolinesterasa para inactivar la acetilcolinesterasa durante
hasta varias horas, despus de lo cual estos frmacos son
desplazados de la acetilcolinesterasa, de modo que la esterasa
es activa de nuevo. Por el contrario, el fluorofosfato de
diisopropilo, que es un potente txico gaseoso nervioso,
inactiva la acetilcolinesterasa durante semanas, lo que hace que
sea un txico particularmente letal.
Frmacos que bloquean la transmisin en la unin
neuromuscular.

24

Un grupo de frmacos conocido como frmacos curariformes


puede impedir el paso de los impulsos desde la terminacin
nerviosa hacia el msculo. Por ejemplo, la d-tubocurarina
bloquea la accin de la acetilcolina sobre los receptores de
acetilcolina de la fibra muscular, impidiendo de esta manera el
aumento suficiente de la permeabilidad de los canales de la
membrana muscular para iniciar un potencial de accin.

7.6 Miastenia grave que causa parlisis muscular


La miastenia grave, que aparece en aproximadamente 1 de cada
20.000 personas, produce parlisis muscular debido a que las
uniones neuromusculares no pueden transmitir suficientes
seales desde las fibras nerviosas a las fibras musculares. En
cuanto a su patogenia, en la sangre de la mayor parte de los
pacientes que tienen miastenia grave se han detectado
anticuerpos dirigidos frente a los receptores de acetilcolina. Por
tanto, se piensa que la miastenia grave es una enfermedad
autoinmunitaria en la que los pacientes han desarrollado
anticuerpos que bloquean o destruyen sus propios receptores de
acetilcolina en la unin neuromuscular postsinptica.
Independientemente de la causa, los potenciales de la placa
terminal que se producen en las fibras musculares en su mayora
son demasiado dbiles para iniciar la apertura de los canales de
sodio activados por voltaje, de modo que no se produce la
despolarizacin de las fibras musculares. Si la enfermedad es lo
suficientemente intensa el paciente muere por parlisis, en
particular parlisis de los msculos respiratorios. La enfermedad
habitualmente se puede mejorar durante horas mediante la
administracin de neostigmina o de cualquier otro frmaco
anticolinestersico, que permite que se acumulen cantidades de
acetilcolina mayores de lo normal en el espacio sinptico. En un
plazo de minutos algunas de estas personas paralizadas pueden
comenzar a tener una funcin casi normal, hasta que sea
necesaria una nueva dosis de neostigmina varias horas despus
7.7 Potencial de accin muscular
Casi todo lo que se ha analizado en el captulo 5 sobre el inicio y
la conduccin de los potenciales de accin en las fibras
nerviosas se aplica por igual a las fibras musculares
esquelticas, excepto por diferencias cuantitativas. Algunos de

25

los aspectos cuantitativos de los potenciales musculares son los


siguientes:
1. Potencial de membrana en reposo: aproximadamente 80 a
90 mV en las fibras esquelticas, el mismo que en las fibras
nerviosas mielinizadas grandes.
2. Duracin del potencial de accin: 1 a 5 ms en el msculo
esqueltico, aproximadamente cinco veces mayor que en los
nervios mielinizados grandes.
3. Velocidad de conduccin: 3 a 5 m/s, aproximadamente 1/13
de la velocidad de conduccin de las fibras nerviosas
mielinizadas grandes que excitan al msculo esqueltico.
Propagacin del potencial de accin al interior de la fibra
muscular a travs de los tbulos transversos
La fibra muscular esqueltica es tan grande que los potenciales
de accin que se propagan a lo largo de la membrana de su
superficie casi no producen ningn flujo de corriente en la
profundidad de la fibra. Sin embargo, para producir una
contraccin muscular mxima la corriente debe penetrar en las
zonas profundas de la fibra muscular hasta la vecindad de las
miofibrillas individuales. Esto se consigue mediante la
transmisin de los potenciales de accin a lo largo de los tbulos
transversos (tbulos T), que penetran a lo largo de toda la fibra
muscular desde un extremo de la fibra hasta el otro. Los
potenciales de accin de los tbulos T producen liberacin de
iones calcio en el interior de la fibra muscular en la vecindad
inmediata de las miofibrillas, y estos iones calcio a su vez
producen la contraccin. Este proceso global se denomina
acoplamiento excitacin contraccin.
7.8 Acoplamiento excitacin-contraccin
Se denomina acoplamiento excitacincontraccin o acoplamiento excito
contrctil al conjunto de mecanismos que se inician con el estmulo, a
nivel de la membrana plasmtica, y terminan con el aumento de Ca2+
citoplasmtico y su consecuencia. La contraccin muscular. En los tres
tipos de musculo resultante del estmulo, si este tiene intensidad
suficiente, es el aumento de la concentracin de Ca2+ citoplasmtica, que
asciende desde aproximadamente 5 a 7x10-7 mol/l en el liso. La produce
luego del estmulo y precede a la contraccin. El Ca2+ resulta ser as el
nexo o acoplador entre los fenmenos que ocurren superficialmente, a
nivel de la membrana celular, y la contraccin muscular, que tiene lugar
internamente, a nivel de los miofilamentos.
Sistema de tbulos transversos-retculo sarcoplasmico
26

T-retculo sarcoplsmico. Los tbulos T son pequeos y siguen un


trayecto transversal a las miofibrillas. Comienzan en la membrana celular
y penetran en todo el espesor desde un lado de la fibra muscular hasta el
lado opuesto. No se muestra en la figura el hecho de que estos tbulos se
ramifiquen entre ellos y formen planos completos de tbulos T que se
entrelazan entre todas las miofibrillas individuales. Adems, donde los
tbulos T se originan en la membrana celular, estn abiertos hacia el
exterior de la fibra
Muscular. Por tanto, se comunican con el lquido extracelular que rodea la
fibra muscular, y ellos mismos contienen lquido extracelular en su luz. En
otras palabras, los tbulos T son realmente extensiones internas de la
membrana celular. Por tanto, cuando un potencial de accin se propaga
por la membrana de una fibra muscular, tambin se propaga un cambio
de potencial a lo largo de los tbulos T hacia las zonas profundas del
interior de la fibra muscular. De esta manera las corrientes elctricas que
rodean a estos tbulos T producen la contraccin muscular.
Liberacin de iones calcio por el retculo sarcoplsmico
Una de las caractersticas especiales del retculo sarcoplsmico es que en
el interior de sus tbulos vesiculares hay un exceso de iones calcio a una
concentracin elevada, y que muchos de estos iones son liberados desde
cada una de las vesculas cuando se produce un potencial de accin en el
tbulo T adyacente.
Las figuras muestran que el potencial de accin del tbulo T genera un
flujo de corriente hacia las cisternas del retculo sarcoplsmico en su
punto de contacto con el tbulo T. Cuando el potencial de accin alcanza
al tbulo T, el cambio de voltaje es detectado por receptores de dihidropiridina que estn ligados a canales de liberacin de calcio, tambin
denominados canales receptores de rianodina,
En las cisternas reticulares sarcoplsmicas adyacentes. La activacin de
los receptores de dihidropiridina provoca la apertura de los canales de
liberacin de calcio en las cisternas, as como en sus tbulos
longitudinales anexos. Estos canales permanecen abiertos durante unos
milisegundos, con lo que liberan iones calcio hacia el sarcoplasma que
rodea las miofibrillas y producen la contraccin

27

Figura: 10 Acoplamiento excitacin-contraccin en el msculo


esqueltico. La imagen superior muestra un potencial de accin en el
tbulo T que provoca un cambio de conformacin en los receptores de
dihidropiridina (DHP) de deteccin de voltaje, con lo que se abren los
canales de liberacin de Ca++ en las cisternas terminales del retculo
sarcoplsmico y se permite que el case difunda rpidamente en el
sarcoplasma e inicie la contraccin muscular. Durante la repolarizacin, el
cambio de conformacin en el receptor de DHP cierra los canales de
liberacin de Ca++ y el Ca++ es transportado desde el sarcoplasma al
retculo sarcoplsmico por una bomba de calcio dependiente del ATP.
Bomba de calcio para retirar los iones calcio del lquido miofibrilar
despus de que se haya producido la contraccin.
Una vez que se han liberado los iones calcio desde los tbulos
sarcoplsmicos y que han difundido entre las miofibrillas, la contraccin
muscular contina mientras los iones calcio permanezcan a una
concentracin elevada. Sin embargo, una bomba de calcio que acta
continuamente
Y que est localizada en las paredes del retculo sarcoplsmico bombea
iones calcio desde las miofibrillas de nuevo hacia los tbulos
sarcoplsmicos (fig.) Esta bomba puede concentrar los iones calcio
aproximadamente 10.000 veces en el interior de los tbulos. Adems, en
28

el interior del retculo hay una protena denominada calsecuestrina, que


puede unirse a hasta 40 veces ms calcio.

Figura: 11 Acoplamiento excitacin-contraccin en el msculo, que


muestra: 1) un potencial de accin que da lugar a la liberacin de iones
calcio desde el retculo sarcoplsmico y, posteriormente, 2) recaptacin de
los iones calcio por una bomba de calcio.

Pulso excitador de los iones calcio.


La concentracin normal en estado de reposo (<10 molar) de los iones
calcio en el citosol que baa las miofibrillas es demasiado pequea como
para producir una contraccin. Por tanto, el complejo troponinatropomiosina mantiene inhibidos los filamentos de actina y mantiene el
estado relajado del msculo. Por el contrario, la excitacin completa del
sistema del tbulo T y del retculo sarcoplsmico da lugar a una liberacin
de iones calcio suficiente como para aumentar la concentracin en el
lquido miofibrilar hasta un valor tan elevado como 2 10 molar, un
aumento de 500 veces, que es aproximadamente 10 veces la
concentracin necesaria para producir una contraccin muscular mxima.

29

Inmediatamente despus la bomba de calcio produce de nuevo deplecin


de los iones calcio. La duracin total de este pulso de calcio en la fibra
muscular esqueltica normal dura aproximadamente
1/20 de segundo, aunque puede durar varias veces ms en algunas fibras
y varias veces menos en otras. (En el msculo cardaco el pulso de calcio
dura aproximadamente 41/3 de segundo debido a la larga duracin del
potencial de accin cardaco.) Durante este pulso de calcio se produce la
contraccin muscular. Si la contraccin debe mantenerse sin
interrupciones durante intervalos prolongados, una serie continua de
potenciales de accin repetidos debe iniciar una serie de pulsos de calcio
.

30

IV.

CONCLUSIONES

El musculo esqueltico conforma aproximadamente el 40% de l


cuerpo, por lo que es vital el conocimiento sobre su
funcionamiento.

Dentro del mecanismo de contraccin intervienen distintos factores,


principalmente los filamentos de actina, miosina y tambin los
iones de calcio.

La relacin entre la carga y la velocidad de contraccin de un


musculo esqueltico es inversamente proporcional, ya que cuando
la carga aumenta hasta la fuerza mxima, la velocidad de
contraccin se hace cero.

Durante la contraccin se realiza un trabajo lo que genera que se


transfiera energa desde el musculo hasta la carga externa.

31

V.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. URL: http://www.ianas.org/books/Libro_Caputo.pdf
2. ANATOMIA Y FISIOLOGIAS HUMANAS, Coleccin de letras,
humanidades y ciencias biolgicas; Asociacin ADUNI,
LUMBRERAS EDITORES S. R. L. Pags. 84-89.
3. TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA-DECIMOPRIMERA EDICION,
Guyton y Hall. GEA CONSULTORIA EDITORIAL, S.L.L. Pags. 7299.
4. FISIOLOGA MDICA 12 EDICION-Guyton Arthur C - Hall John E.
Estados Unidos. El Sevier. 2011 pg. 77-78.
5. FISIOLOGA MDICA 12 EDICION-Guyton Arthur C - Hall John E.
Estados Unidos. El Sevier. 2011 pg83-89.
6. FISIOLOGA HUMANA7 EDICION-Horacio e. Cingolani; Alberto B.
Houssay. Estados Unidos. El ateneo. 2010 pg. 74-76-91.

32

ANEXOS

33

ELECTRODIAGNOSTIC EVALUATION OF THE NEUROMUSCULAR


JUNCTION
Author
David H Weinberg, MD
Section Editor
Jeremy M Shefner, MD, PhD
Deputy Editor
John F Dashe, MD, PhD
Disclosures
Last literature review version 19.3: Fri Sep 30 00:00:00 GMT 2011 | This
topic last updated: Wed Oct 19 00:00:00 GMT 2011 (More)
INTRODUCTION Repetitive nerve stimulation (RNS) and single fiber
electromyography (SFEMG) are important confirmatory tests for the
diagnosis of disorders of the nicotinic neuromuscular junction, particularly
for myasthenia gravis, Lambert-Eaton myasthenic syndrome, and
botulism. This topic will review the basic principles of neuromuscular
transmission and electrodiagnostic testing with RNS and SFEMG.
Other clinical aspects of neuromuscular junction disorders are reviewed
separately. (See "Clinical manifestations of myasthenia gravis" and
"Diagnosis of myasthenia gravis" and "Clinical features and diagnosis of
Lambert-Eaton myasthenic syndrome" and "Botulism".)
THE NEUROMUSCULAR JUNCTION The nicotinic neuromuscular
junction is a complex, specialized structure incorporating the distal axon
terminal and the muscle membrane that allows for the unidirectional
chemical communication between peripheral nerve and muscle. It consists
of the presynaptic nerve terminal, the synaptic cleft, and the postsynaptic
endplate region on the muscle fiber. Acetylcholine serves as the
neurotransmitter for voluntary striated muscle. The sections that follow
provide a simplified summary of the morphology and neurophysiology of
the neuromuscular junction that permits an adequate understanding of the
electrodiagnostic testing principles (figure 1).
Morphology The presynaptic region of the nicotinic neuromuscular
junction consists of a specialized terminal nerve structure surrounded by
Schwann cells. The presynaptic region includes voltage-gated calcium
channels embedded in the nerve membrane, numerous mitochondria, and
acetylcholine-containing synaptic vesicles. Each vesicle contains 5000 to
10,000 molecules of acetylcholine, known as a quantum [1,2]. The
populations of vesicles behave as if they are divided roughly into three
pools [3]:

34

The primary pool for immediate release

The secondary or mobilization storage pool

The reserve storage pool

The primary pool is located in the vicinity of the "active zones" in the
presynaptic nerve terminal and consists of approximately 1000 vesicles
that are available for immediate release. The secondary pool consists of
approximately 10,000 vesicles that can be mobilized for release within a
few seconds. The reserve pool consists of approximately 100,000 to
300,000 vesicles that must be transported from the axon or cell body to
replenish the other stores prior to becoming available for release.
The synaptic cleft is the roughly 50 nm space between the nerve terminal
and the muscle membrane. Acetylcholinesterase, the enzyme responsible
for the degradation of acetylcholine, is released into this area.
The postsynaptic membrane is a specialized structure within the muscle
fiber membrane consisting of complex junctional folds that increase the
surface area approximately 10-fold [3]. Numerous nicotinic acetylcholine
receptors are embedded in the membrane at the crests of the folds [4].
The acetylcholine receptors are complex structures containing four
subunits surrounding an ion channel. When the two acetylcholine binding
sites are filled, there is a conformational change in the receptor structure
that allows for an increase in sodium conductance and thus a local change
in the muscle membrane potential, as described in the next section below.
Physiology of acetylcholine release The nerve action potential
propagates down the motor axon to the presynaptic nerve terminal. The
presynaptic voltage-gated calcium channels are depolarized, allowing the
flow of calcium ions into the presynaptic terminal region [5]. In the
presence of calcium, the acetylcholine-containing vesicles of the primary
pool combine with the terminal membrane at the active zones, releasing
their contents into the synaptic cleft. The presynaptic voltage-gated
potassium channels serve to terminate calcium entry, and thus halt the
release of acetylcholine. The acetylcholine diffuses across the synaptic
cleft and combines with the postsynaptic acetylcholine receptors,
generating a localized, graded, non-propagating, depolarizing current with
no refractory period known as the endplate potential (EPP). When the EPP
reaches threshold, an all-or-none depolarization of the postsynaptic
muscle membrane occurs, inducing a muscle fiber action potential and
ultimately a muscle fiber contraction. Normally, about 10 to 20 percent of
the primary pool or 100 to 200 quanta of acetylcholine are released at a
given neuromuscular junction in response to an action potential [6,7],
creating an EPP that is several-fold greater than the threshold to
depolarize the muscle fiber [8,9]. Under normal circumstances, this

35

considerable safety factor ensures that a depolarization of the distal nerve


segments will induce reliably a contraction of the innervated muscle fiber.
The probability of acetylcholine release is primarily dependent on two
factors:

The amount of intracellular calcium

The number of acetylcholine vesicles in the primary pool at the


terminal nerve region

It takes approximately one to two seconds for the primary pool of


acetylcholine vesicles to be replenished. Furthermore, it takes
approximately 100 ms to return calcium concentrations to their predepolarization equilibrium. Therefore, rates of repetitive nerve stimulation
in the 1 to 5 Hz range or weak voluntary muscle contractions result in the
depletion of available acetylcholine vesicles without significantly altering
the calcium concentration. This process results in a smaller number of
quanta released with each subsequent nerve impulse. At high rates of
stimulation (10 to 50 Hz) or following high-intensity voluntary muscle
contractions, there is a sustained, significant increase in the intracellular
calcium concentration because the influx of new calcium ions occurs
before the previously introduced calcium has diffused back out of the
presynaptic terminal [10]. In addition, there is a less important increase in
the size of the immediately available acetylcholine pool due to
augmentation from the secondary storage pool that results in an increase
in quantal release following subsequent nerve stimulations.
In normal muscle, these maneuvers have little impact on function, as the
safety factor inherent in the neuromuscular junction transmission assures
a reliable muscle fiber contraction [3,9]. The compound muscle action
potential (CMAP) is essentially unchanged due to the large safety factor
that promotes and maintains near maximal muscle fiber activation with
supramaximal nerve stimulation despite fluctuations in the EPP.
With a neuromuscular junction disorder of the postsynaptic membrane
such as myasthenia gravis, the number of acetylcholine receptors is
reduced and this in turn reduces the safety factor for muscle fiber
activation (see "Pathogenesis of myasthenia gravis"). In this situation,
some muscle fibers fail to reach threshold due to the decreased
presynaptic acetylcholine release that normally occurs at slow rates of
repetitive stimulation, thereby leading to a decrease in the CMAP
amplitude, a phenomenon known as the decremental response. In
contrast, the modest increase in the presynaptic release of acetylcholine
that occurs at high rates of stimulation or with maximal intensity voluntary
muscle contractions will usually have a minimal effect on the CMAP
amplitude in the great majority of patients with myasthenia gravis, since
the safety factor for transmission is usually adequate for contraction of all
36

the muscle fibers even before the increased amounts of acetylcholine


become available. In the most severe cases of myasthenia gravis, the
baseline CMAP amplitude can be reduced at rest due to failure of action
potential generation in some fraction of neuromuscular junctions because
of incomplete muscle fiber depolarization from the reduced EPPs (ie,
reduced safety factor). A modest increase in CMAP amplitude, known as
the incremental response, can therefore be seen in this setting as the
increased acetylcholine release with tetanic stimulation increases the
EPPs in most muscle fibers beyond threshold.
In disorders of the presynaptic terminal, such as Lambert-Eaton
myasthenic syndrome (LEMS), the number of released vesicles is
markedly reduced at baseline (see "Clinical features and diagnosis of
Lambert-Eaton myasthenic syndrome", section on 'Pathophysiology').
Therefore, the pattern of evoked response amplitudes is different from that
seen in myasthenia gravis. In most cases of LEMS, the reduced
acetylcholine released in response to stimulation results in reduced EPPs
and a correspondingly reduced CMAP amplitude. High frequency
stimulation can markedly increase the amount of available presynaptic
intracellular calcium, which in turn can augment the number of released
quanta of acetylcholine and thus enlarge the size of the resultant CMAP
amplitude, consistent with an incremental response. The changes can be
quite dramatic with CMAP amplitude increases of several hundredfold
(figure 2) [11]. Following a weak voluntary contraction or at low rates of
repetitive stimulation (1 to 5 Hz), small decremental responses can be
seen in presynaptic neuromuscular junction disorders due to the reduction
in the size of the available acetylcholine vesicle pool with an unaltered
calcium concentration (figure 3).
ELECTRODIAGNOSTIC PROCEDURES Many clinical signs and
laboratory abnormalities contribute to the diagnosis of disorders of the
neuromuscular junction. Repetitive nerve stimulation (RNS) and, at times,
single fiber electromyography (SFEMG) are key confirmatory tests in the
diagnostic armamentarium. (See 'Repetitive nerve stimulation
(RNS)' below and 'Single fiber electromyography' below.)
A complete electrodiagnostic study including needle EMG is usually
necessary for the diagnosis of neuromuscular junction disorders, including
conventional sensory and motor nerve conduction studies and late
responses (see "Overview of nerve conduction studies" and "Nerve
conduction studies: Late responses"). Under most circumstances, these
studies are normal in postsynaptic neuromuscular junction disorders, such
as myasthenia gravis. Presynaptic neuromuscular junction disorders such
as the Lambert-Eaton myasthenic syndrome often have a pattern of low
compound muscle action potential amplitudes with normal motor latencies
and normal sensory nerve action potentials. It is only with RNS or SFEMG
that the true nature of the disorder is demonstrated.

37

REPETITIVE NERVE STIMULATION (RNS) Repetitive nerve


stimulation represents a modification of conventional motor nerve
conduction studies. The interval between repeated motor nerve
stimulations is varied to manipulate the neuromuscular physiology
described above (see 'Physiology of acetylcholine release' above). Slow
RNS is designed to maximally stress the neuromuscular junction safety
factor. Since it takes approximately one to two seconds to replete the
primary pool of presynaptic acetylcholine vesicles, slow rates of repetitive
stimulation (1 to 5 Hz) deplete the number of available quanta for release
with subsequent depolarizations. The percent of the remaining quanta
released with the next stimulation will be determined by the presynaptic
calcium concentration. Repetitive stimulation rates of 1 to 5 Hz allows for
the re-equilibration of the presynaptic calcium concentration between
stimulations so with the smaller primary pool, a smaller number of quanta
will be released with each subsequent stimulation for at least the first five
or six stimuli in a train. In the normal neuromuscular junction, this reduced
amount of acetylcholine is still adequate to reliably depolarize the muscle
fiber. However, in pathologic states where the safety factor for
neuromuscular junction transmission is considerably reduced, some fibers
will fail to depolarize in the later stimuli of a train and the compound
muscle action potential amplitude will drop, which is referred to as a
decrement.
The presence of this decremental response on RNS has been the
neurophysiologic hallmark of myasthenia gravis. Suspicion of myasthenia
gravis remains the major indication for the procedure. (See "Diagnosis of
myasthenia gravis", section on 'Electrophysiologic confirmation'.)
Technique The technique of RNS incorporates the surface stimulation
and surface recording procedures used in routine motor nerve conduction
studies (see "Overview of nerve conduction studies", section on
'Methodology'). The compound muscle action potential (CMAP) obtained
after single supramaximal stimulation represents the summation of the
electrical activity from the individual muscle fibers of the entire muscle.
The negative peak area (or alternatively the amplitude) is a reflection of
the number of muscle fibers activated.
Before delivering the RNS train, the joint is immobilized if possible. As an
example, taping the fingers together or applying a hand brace can prevent
finger movement, and thus movement artifacts, when stimulating the ulnar
nerve. Some muscles are not amenable to immobilization, such as the
facial or trapezius muscles. The stimulator is taped in position and held to
prevent movement of the stimulating electrode, which leads to a
submaximal stimulation and a reduction of the CMAP amplitude or area.
This problem is one of the major causes of inaccurate data. (See 'Artifacts
and pitfalls of slow RNS' below.)

38

Slow RNS With slow RNS, a train of five to nine stimuli are delivered to
the peripheral nerve and the resultant compound muscle action potentials
are sequentially recorded (figure 4). A slow rate (1 to 5 Hz) causes
depletion of the immediately available acetylcholine pool without
increasing presynaptic calcium. This procedure reduces the
neuromuscular junction transmission safety factor and is usually used to
study patients suspected of having a postsynaptic neuromuscular junction
disorder such as myasthenia gravis. The sensitivity of the procedure is
further enhanced by retesting the muscle after a period of tetanic
stimulation [12]. Electrical high frequency (tetanic) stimulation is extremely
uncomfortable for the necessary 45 to 60 seconds but the same effect is
obtained in the cooperative patient by one minute of maximal isometric
exercise specifically in the muscle being tested. Although initially inducing
facilitation (post-tetanic potentiation) by an increase in the presynaptic
calcium and increased mobilization of the acetylcholine pool, this effect
wanes after two to four minutes, and the depletion of presynaptic
acetylcholine reduces the neuromuscular junction safety factor, increasing
the decrement in a subsequent train of five to nine stimulations (posttetanic exhaustion). While several different protocols have been suggested
[12,13], we suggest RNS testing with trains of five to nine potentials before
exercise and after one minute of maximal isometric activation at one-half,
one, two, and four minute intervals. A typical series of RNS stimuli trains is
demonstrated for both a normal patient (figure 5) and a patient with
myasthenia gravis.
The degree of decrement is usually expressed as the percent of the
decrease in amplitude (A) or area of the lowest response (usually the
fourth or fifth) relative to the first potential:
Percent decrement = (A 1st response A 4th or 5th response) A
1st response
A reproducible decrement of >10 percent is considered abnormal in most
muscles. A notable exception is the tibialis anterior, where a decrement of
>20 percent is recommended as the abnormal cut-off value [14]. If there is
any question of the quality of the data as described in the next section, a
20 percent decrement is more conservative.
Artifacts and pitfalls of slow RNS The most common causes of
misinterpreted slow RNS data relate to a series of common artifacts. Each
must be carefully assessed before a final conclusion is reached.

The stimulus intensity must be supramaximal for each stimulation.


Most commonly, the initial stimulus intensity is supramaximal, but if
the stimulator moves during the course of testing, it can deliver a
submaximal stimulus and a pseudodecrement may occur.
Alternatively, the resulting waveforms may have considerable waveto-wave variability in a seemingly random pattern (figure 6) in

39

contrast to the gradual decline in amplitude and area typical of a


biologically significant decrement. It is easy to understand how the
decrement in the figure showing the resulting waveforms could be
reported as significantly abnormal, 45 percent (figure 6), when in
reality the problem is entirely technical. To avoid this artifact, we
suggest taping the stimulator in place and holding it throughout the
course of testing, even between trains of stimuli, to prevent
movement.

Patient movement or electrode contamination alters the interface


between skin and recording electrode and between the electrode
and the signal generator (the muscle). This may induce instability in
the baseline of the compound muscle action potentials. Significant
baseline variability impairs the accurate determination of the
amplitude and often invalidates the results. The baseline for each
waveform should be identical and create a level floor for the
determination of amplitude (figure 4). Therefore when possible, the
limb being studied should be immobilized to minimize movement of
the recording electrode. In general, the more distal the muscle, the
more easily it is immobilized.

Acetylcholinesterase inhibitors should be discontinued prior to study


as they can theoretically reduce abnormalities causing a false
negative result [13]. Four hours is probably adequate, but we
suggest stopping acetylcholinesterase inhibitors 12 or more hours
before the RNS study.

As is true for all nerve conduction studies, the control of


temperature is critical. Reduced temperature increases the safety
factor of neuromuscular transmission and thus reduces the
decrement, resulting in a false negative result [15].

The careful evaluation of all waveforms will help prevent inappropriate


diagnoses based upon artifact. The physiologic abnormalities in
myasthenia gravis tend to occur smoothly among potentials in a series
without abrupt or inconsistent fluctuations in the individual waves. The
maximal decrement is usually present between the first and either the
fourth or fifth potential in a series. In the sixth to ninth potentials, there is
either a mild increase in amplitude/area or a leveling off, most likely due to
the eventual repletion of the acetylcholine primary pool. This pattern is
characteristic of myasthenia gravis and if it is not present, the data must
be viewed with skepticism.
The final test for the accuracy of a decrement is its repair following brief
high-intensity isometric exercise. This can be done after a single RNS train
demonstrates a decrement or after the occurrence of post-tetanic
exhaustion where 15 seconds of a maximal isometric contraction followed
by a train of five supramaximal stimuli will demonstrate the resolution of
40

the decrement by increasing the presynaptic calcium concentration and


thus the quanta release.
Nerve selection for slow RNS The selection of nerves for study should
be based upon the clinical evaluation. The likelihood of a positive result
increases if a clinically affected nerve is studied, but some nerves are
more easily evaluated with RNS than others. The ulnar nerve is most
commonly tested, with recordings made from the adductor digiti minimi
muscle because of the ease of immobilization and stimulation. However,
the probability of an abnormal study is higher in more proximal muscles.
One study suggested that recording over the extensor indicis proprius
muscle, innervated by the radial nerve, is technically straightforward with
greater sensitivity compared with the adductor digiti minimi [16]. Any
shoulder or leg muscle amenable to study would be the next
recommended location if the selected muscle was clinically weak,
particularly the axillary nerve (deltoid muscle recording) [17] and the
peroneal nerve (tibialis anterior). If not, the spinal accessory nerve
recording over the trapezius muscle is particularly uncomplicated and
would be recommended [18].
Although technically more difficult, the highest yield with RNS is typically
obtained by studying a facial muscle. Thus, RNS of a facial muscle should
be performed if the study of more accessible muscles is not diagnostic.
The orbicularis oculi muscle is the facial muscle most often examined. The
trigeminal nerve (masseter) [19] and other segments of the facial nerve
(nasalis [20,21], orbicularis oris) are also useful at times.
The importance of respiratory muscle involvement in myasthenia gravis
led to investigations of phrenic nerve RNS [22-24]. Patients with isolated
oropharyngeal and/or diaphragmatic involvement can be particularly
difficult diagnostic problems [25]. In one phrenic nerve RNS report, the
investigators stressed the importance of having the patient hold their
breath during the stimulus train [22], but this can be difficult for some
individuals with diaphragmatic weakness. We have had difficulty obtaining
reproducible data utilizing these techniques, but they represent the only
electrophysiologic procedures available for the evaluation of the
respiratory system.
Slow RNS protocol For suspected myasthenia gravis, slow RNS is
performed at 2 or 3 Hz using trains of nine stimuli at rest. If a decrement of
20 percent is present, 10 seconds of maximal isometric exercise is
performed to see whether the decrement repairs. If it does not, another 10
seconds of exercise is recommended. No further RNS testing of that nerve
is necessary if the decrement is >20 percent, repairs with exercise, and
contains the other physiologic characteristics of decrement (see 'Artifacts
and pitfalls of slow RNS' above). If not, testing for postexercise exhaustion
is performed with one minute of maximal isometric exercise, followed by
trains of nine stimuli every minute for at least four minutes and at times six

41

to eight minutes if an ambiguous result is seen. Concentric needle


examination of several muscles is also suggested at a minimum, including
any muscle with an abnormal RNS, since any illness with reinnervation
and several different types of muscle disease can have a decrement on
slow RNS, as discussed in the next section below.
Interpretation In the great majority of cases, slow RNS is performed to
evaluate the possibility of myasthenia gravis. The same principles of
interpretation apply for other postsynaptic neuromuscular junction
disorders, with some notable exceptions described below. The
demonstration of significant decrement in two or more muscles is
preferred, but not required, for the diagnosis of myasthenia gravis in the
right clinical setting.
The sensitivity of RNS in the diagnosis of myasthenia gravis varies widely
among the published studies [26-28]. The sensitivity is increased by
studying multiple nerves, studying nerves in the distribution of weakened
muscles, studying nerves to proximal muscles [21,29], and by testing after
high frequency (tetanic) stimulation or after maximal isometric exercise.
Repetitive nerve stimulation to the ulnar nerve recording at the adductor
digiti minimi is the easiest to perform, but in patients with pure ocular
myasthenia or mild generalized disease, the sensitivity is low [27]. In
contrast, the yield in the adductor digiti minimi is much higher in patients
with severe generalized weakness, especially when intrinsic hand muscles
weakness is present [21,27,30]. Among patients with generalized
myasthenia gravis, facial RNS was more likely to be abnormal in the
subgroup of patients who were seropositive for muscle specific
tyrosine kinase (MuSK) antibodies than for patients who seropositive for
acetylcholine receptor antibodies positive or seronegative for both MuSK
and acetylcholine receptor antibodies [31].
Myasthenia gravis is not the only etiology associated with a decremental
response, especially if the decrement increases through the nine or more
stimuli in a train. The differential diagnosis is not usually clinically difficult,
but conventional nerve conduction studies and electromyography are
usually necessary. Conditions that have been noted to induce decremental
responses include the following:

Lambert-Eaton myasthenic syndrome

Radiculopathy

Motor neuron disease

Peripheral neuropathy

Polymyositis

42

Some myopathies (McArdle disease, paramyotonia congenita,


hyperkalemic periodic paralysis, etc.)

Medication effects (especially d-penicillamine, aminoglycosides and


nondepolarizing neuromuscular blocking agents)

Botulism

Organophosphate poisoning

In the past, several methods were used in an attempt to increase the


sensitivity of the procedure, including muscle warming, limb ischemia and
curare. However, exercise is the only provocative procedure commonly
employed in modern clinical practice. A study that explored the influence of
temperature made a compelling case for the use of limb warming
combined with exercise in some situations [32].
For a patient with suspected myasthenia gravis who has normal or
equivocal RNS studies, single fiber electromyography is suggested if the
diagnosis is uncertain. (See 'Single fiber electromyography' below.)
Rapid RNS In disorders of the presynaptic terminal of the
neuromuscular junction, where the number of released vesicles is
markedly reduced, high frequency (tetanic) stimulation can markedly
increase the release of acetylcholine and thus the size of the compound
muscle action potential (CMAP). The clinical correlate is a corresponding
increase in muscle power. Therefore, in disorders of impaired presynaptic
acetylcholine release, the defining neurophysiologic pattern is a reduced
CMAP amplitude in rested muscle that significantly increases with tetanic
stimulation. The reduced baseline CMAP amplitude typically involves the
great majority of motor nerves, even recording over strong muscles, and
the absolute value is usually well below the normal range. The most
frequently encountered clinical disorder of presynaptic function is LambertEaton myasthenic syndrome (LEMS).
As discussed previously, tetanic stimulation is most easily accomplished
by voluntary maximal isometric muscle contractions, although RNS at 10
to 50 Hz can be employed in obtunded patients. The typical clinical
protocol for suspected LEMS is 15 seconds of maximal isometric
contraction of the target muscle, preceded and followed by a
supramaximal CMAP (figure 7). The alternative procedure is high
frequency electrical repetitive stimulation (20 to 50 Hz) for 1 to 10 seconds
(figure 2), which is consistently reported to be uncomfortable. Amplitude
increases of 100 percent are traditionally considered to be diagnostic of
LEMS, but a compelling case has been made for the more liberal value of
60 percent [11]. Although mild increments can be seen from facilitation and
pseudofacilitation, values at this level are clearly abnormal and exclude
normal phenomena as well as disorders of peripheral nerve, postsynaptic
43

neuromuscular junction, or muscle. At slow rates of RNS, decremental


responses are also often present in presynaptic neuromuscular junction
disorders due to the progressive reduction of quantum release from a
progressive decline in the size of the available acetylcholine vesicle pool
and the static calcium concentration (figure 3).
Botulism is another presynaptic neuromuscular disorder. Botulinum toxin
interferes with multiple proteins involved in the release of acetylcholine
and is unrelated to the presynaptic calcium concentration [33]. Compound
motor action potentials and RNS are often normal early in the course or
have relatively mild reductions in CMAP amplitude [34]. The sensitivity of
the study is improved by testing proximal or weak muscles where the
CMAP amplitude is more likely to be reduced [35,36]. High frequency RNS
can either be normal or demonstrate relatively modest increments, which
are consistently less than 100 percent. This is further complicated by the
common presence of pseudofacilitation (increases in amplitude without
corresponding increases in area) [34]. Increments are more likely in type B
botulism then in type A botulism [33,35-39].
Rapid RNS protocol For suspected LEMS, the abnormalities are usually
evident in all muscles, so the adductor digiti minimi (ulnar nerve) is chosen
for study. The supramaximal CMAP baseline is recorded, followed by a
slow RNS train of five stimuli at 2 to 3 Hz. Next, 10 seconds of maximal
isometric exercise is performed, if the patient is cooperative, and the
CMAP repeated. For those patients unable to activate the muscle
voluntarily, a high frequency RNS is delivered at 20 Hz for two to three
seconds, after preparing the awake patient for the significant expected
discomfort. If unclear, a second trial at another readily accessible muscle
is recommended, with a preference for a weak muscle if possible. The
procedure for suspected botulism is similar. However, as described above,
the abnormalities are often more subtle with botulism than with LEMS and
the examination of a weak muscle is more important.
SINGLE FIBER ELECTROMYOGRAPHY Conventional monopolar or
concentric needle electrodes record potentials that represent the
summated compilation of individual muscle fibers firing in near synchrony.
Single fiber electromyography (SFEMG) is performed with a specially
configured electrode (figure 8) that allows the recording of a small number
of individual muscle fiber potentials within the same motor unit [40].
Although this technique has several applications, the primary purpose is
the electrophysiologic evaluation of the neuromuscular junction and the
determination of jitter, which represents the variability of the interval
between stimulation and depolarization in two single muscle fibers from
the same motor unit. As described below, SFEMG is the most sensitive
electrodiagnostic procedure for the determination of myasthenia gravis.
(See 'Utility of SFEMG' below.)

44

Jitter When single muscle fibers from the same motor unit are activated
or stimulated repetitively, there is a very small variability in the latency of
each response. This is due primarily to changes in the amplitude and
slope of the end plate potential on the postsynaptic membrane; the
contributions from the peripheral nerve or muscle fiber components of the
motor unit are negligible. This variability in the latency is termed jitter. To
measure jitter in the clinical setting, the recording electrode is positioned to
record two or more muscle fibers simultaneously using the techniques
described below. In the absence of a disorder of the peripheral motor
nerve, any variability in the interpotential latency difference, referred to as
the interpotential interval (IPI), would be due to changes in the time of
neuromuscular junction transmission.
The conventional method of expressing jitter is as the mean value of
consecutive differences (MCD) rather than the mean IPI. This calculation
compensates for small changes in the electrode position during the study.
MCD = ([IPI1 IPI2] + . . . . . . . . . . + [IPIn1 IPIn]) (n 1)
When the neuromuscular junction safety factor is reduced, there will be
times when the end plate potential may be inadequate to depolarize the
muscle fiber and its failure to contract is called blocking. The clinical
correlation of a significant degree of blocking is muscular weakness.
Muscles with increased jitter but little or no blocking usually have normal
strength.
Needle electrode A special concentric needle electrode is usually used
for SFEMG recordings. A small recording surface is present 3 mm from the
tip of the electrode on the side of the shaft (figure 8) [40]. This allows for a
selective extracellular recording field adjacent to a small number of muscle
fibers. There is an exponential drop of the recorded motor fiber amplitude
with increasing distance from the recording site. This is a critical
characteristic since it minimizes the contamination from adjacent muscle
fibers. The active recording surface of the SFEMG electrode is 25 to 30
m with a functional recording field of approximately 300 m from the
uptake area and a 200 m interelectrode distance. In comparison, a
conventional concentric needle electrode has an exposed surface of 150
by 600 m with a recording radius of about 1 mm.
Single fiber potential The single fiber potential is dominated by high
frequency components. This allows the low frequency filter to be set high,
minimizing the volume-conducted components of more distant motor units.
The biphasic spike has a rise time range of about 75 to 200 s and
duration of about 1 ms. The amplitude varies from 200 V to 10 mV but it
is usually in the 1 to 5 mV range.
Recording procedures The ability to isolate a stable pair of single fiber
potentials from the same motor unit requires practice and patience. Use of

45

a triggering device and delay are necessary and are included in the
automated programs of the modern digital electromyography machines.
Recording the single fiber potentials requires that the muscle be activated
in a controlled manner. Traditionally, this has been accomplished with a
sustained weak voluntary contraction. There are obvious restraints to the
use of this procedure in patients who have difficulty performing the
necessary contraction or who are unable to cooperate. Stimulated SFEMG
has gained acceptance as an accurate alternative that is usually quicker
and easier for the patient, but offers some novel technical considerations.

With voluntary contraction SFEMG, the patient weakly activates the


relevant muscle, most often the extensor digiti communis, and the
recording electrode is inserted. The needle is slowly rotated or
advanced to maximize the muscle fiber potentials with the trigger
set on the initial positivity of the action potential. The key is making
small movements of the recording electrode and rotating the shaft
until two or more suitable time-locked potentials are present. A
single fiber potential will have an identical repeating waveform since
it depolarizes in an all-or-none manner while a waveform with a
varying configuration is likely a summated potential of two or more
single fiber potentials and is excluded.

Stimulated SFEMG is performed by stimulating distal nerve twigs,


often intramuscular, with a needle electrode and recording the
individual muscle fiber depolarizations with the same recording
techniques and recording electrode as described above when
utilizing voluntary activation.

Stimulated SFEMG is technically more difficult than the conventional


voluntary procedure. As only one muscle fiber is studied at a time, the
stimulus-to-response interval is measured rather than an interpotential
interval. Multiple fibers can be recorded at a time but each involves a
separate analysis. Any waveform peak meeting the appropriate criteria
can be used, often allowing for the evaluation of numerous fibers in a
single tracing. The normal mean MCD in stimulated SFEMG is about twothirds the value for voluntary activation, since the jitter is occurring in only
a single fiber instead of both fibers of a pair. The top normal mean MCD
for the extensor digiti communis (stimulated) is 25 s.
Stimulated SFEMG is useful in many clinical situations, and is particularly
appropriate for the study of facial muscles since steady prolonged
voluntary activation of these muscles is difficult. Other applications vary
with the clinical setting.
In evaluating the results of a SFEMG study, it must be remembered that
jitter is altered by many factors, including:

46

Temperature

Firing rate

Neuromuscular blocking agents

Acetylcholinesterase inhibitors

Ischemia

Reinnervating illnesses

Neuromuscular junction disorders

Most patients on cholinesterase inhibitors still have abnormal tests, but the
sensitivity is reduced and we recommend the medications be stopped 12
to 24 hours prior to the study [41].
Criteria for abnormality Jitter varies considerably between different
muscles. Standard values have been established for many muscles, but
the best studied is the extensor digiti communis, a muscle well suited to
the difficult process of minimal voluntary activation. Three pieces of data
are usually considered in the interpretation of a study:

The jitter, expressed as the mean MCD (see 'Jitter' above)

The percent of pairs whose jitter exceeds the upper limit of normal
for the muscle under study

The percent of blocked fibers

Since blocking represents the most severe form of neuromuscular junction


dysfunction, it is rarely seen without a clear increase in jitter. For the
extensor digiti communis muscle, jitter (mean MCD) >35 s is generally
considered abnormal, as is >10 percent of pairs with MCD values >55 s
or any fiber blocking. The same values for stimulated SFEMG of the
extensor digiti communis are mean MCD >25 s or >10 percent of pairs
with MCD values >40 s [42]. Values for the orbicularis oculi muscle are
20 s and 30 s respectively [43].
Jitter values remain fairly stable until roughly 60 years of age when the
normal values in some muscles need to be adjusted [44-46].
Utility of SFEMG Single fiber electromyography is the most sensitive
electrodiagnostic procedure for the determination of myasthenia gravis. It
is more sensitive than RNS because neuromuscular junction abnormalities
that do not induce muscle fiber blocking (decrement) can still demonstrate
47

important increases in jitter. Consequently, there are often significant jitter


abnormalities in muscles without weakness.

In a pattern similar to RNS, the sensitivity of SFEMG is directly


related to the severity of myasthenia. As an example, one report
found that SFEMG of the extensor digiti communis muscle was
abnormal in 60 percent of patients with ocular myasthenia gravis
and 89 percent with generalized myasthenia gravis [47]. These
values increased to 97 percent and 99 percent respectively if
SFEMG of any of three tested muscle was used as the criteria
(extensor digitorum communis, frontalis or orbicularis oculi) [47].
Other studies have reported similar values [48-50]. The yield has
been consistently highest in weak muscles and/or facial muscles
[51]. Even in pure ocular myasthenia gravis, SFEMG in the
extensor digiti communis (an unaffected muscle) is abnormal at the
time of presentation in the majority of patients [52,53].

Some have suggested the subgroup of patients with MuSK


antibody-positive myasthenia gravis may be less likely to have
abnormal SFEMG in the extensor digiti communis muscle than
patients with acetylcholine receptor antibody positive myasthenia
gravis or other patients with seronegative myasthenia gravis [5456], but this was not confirmed by others [31,57]. All three groups
have had approximately the same frequency of abnormalities with
SFEMG in the orbicularis oculi muscle [31,51,54].

Voluntary SFEMG may have a greater sensitivity for the diagnosis


of myasthenia gravis than stimulated SFEMG in the extensor digiti
communis [58]. However, methodologic problems limit the value of
this data and further investigation is necessary [58].

In two reports, SFEMG of the extensor digiti communis in patients


with ocular myasthenia gravis did not predict progression to
generalized myasthenia gravis [53,59], although in the one
prospective study, those patients with a normal SFEMG were less
likely to subsequently develop generalized myasthenia [53].

Although there is a tendency for increased jitter with increasing


stimulation rates in some patients with myasthenia gravis, this is not
a consistent or predictable finding and it is not useful as a
diagnostic test [47,52,60].

Like myasthenia gravis, LEMS has a reduced safety factor for


neuromuscular junction transmission. Jitter is therefore increased in this
condition, often with concomitant blocking. In addition, both jitter and
blocking are characteristically improved at higher stimulation rates in
patients with LEMS [60-63]. However, the converse is seen often enough

48

that the absence of an inverse rate effect does not exclude the diagnosis
[60,64]. Furthermore, an inverse rate effect on jitter and blocking with
higher stimulation rates can also be seen in myasthenia gravis and thus its
presence does not exclude myasthenia gravis with or without LEMS [62].
SFEMG has also proven to be useful in suspected cases of botulism
where conventional NCS and RNS studies are normal are only mildly
abnormal. In one outbreak of food borne botulism, SFEMG correctly
diagnosed all of seven cases while rapid RNS was not diagnostic in any
[34,65].
CLINICAL CONTEXT Repetitive nerve stimulation and SFEMG are
important confirmatory tests in the diagnosis of disorders of
neuromuscular transmission, particularly for myasthenia gravis, LambertEaton myasthenic syndrome, and botulism.
Myasthenia gravis The diagnosis of myasthenia gravis is reviewed here
briefly and discussed in detail elsewhere. (See "Diagnosis of myasthenia
gravis" and "Ocular myasthenia gravis", section on 'Diagnostic
evaluation'.)
The clinical diagnosis of myasthenia gravis should be confirmed, if
possible, by immunologic and/or electrodiagnostic testing (table 1).
Demonstration of positive acetylcholine receptor antibody or MuSK
antibody assays provides the laboratory confirmation of myasthenia
gravis. Electrodiagnostic studies are an important supplement to the
immunologic studies and may also provide confirmation of the diagnosis of
myasthenia. For the diagnosis of generalized myasthenia gravis, RNS and
SFEMG have sensitivities of approximately 75 percent and 95 percent,
respectively, when multiple muscles are studied [47]. However, SFEMG is
more technically demanding and less widely available than RNS. Thus,
when serologic testing is nondiagnostic, we perform RNS studies first,
followed by SFEMG if the diagnosis is still uncertain.
Lambert-Eaton myasthenic syndrome The diagnosis of Lambert-Eaton
myasthenic syndrome (LEMS) is reviewed briefly and discussed in detail
separately. (See "Clinical features and diagnosis of Lambert-Eaton
myasthenic syndrome", section on 'Diagnosis'.)
The diagnosis of LEMS is usually made on clinical grounds and confirmed
by the presence of antibodies to voltage-gated calcium channel (VGCC)
and/or by electrodiagnostic studies. A high titer P/Q-type VGCC antibody
result is strongly suggestive of LEMS in the appropriate clinical setting.
However, P/Q-type VGCC antibodies are present in a variety of clinical
situations where LEMS is not present. Thus, the diagnosis of LEMS is
confirmed on RNS by a reproducible postexercise increase in compound
muscle action potential amplitude of at least 100 percent compared with
pre-exercise baseline value. The high sensitivity and specificity of rapid

49

RNS for the diagnosis of LEMS typically precludes the need for SFEMG,
but the latter can be helpful in difficult cases.
Botulism The diagnosis of botulism is discussed in detail elsewhere.
(See "Botulism" and "Neuromuscular junction disorders in newborns and
infants", section on 'Infant botulism'.)
The diagnosis of any of the four types of botulism infant, foodborne,
wound, and adult enteric can at times be confirmed with appropriate
assays for botulinum toxin or with C. botulinum cultures, but these tests
are time-consuming and have suboptimal sensitivity. Thus, a presumptive
diagnosis should be made based upon the clinical presentation and
electrophysiologic findings while the potentially confirmatory stool studies
are pending.
Botulism in the adult is the neuromuscular junction disorder that is most
likely to have normal conventional nerve conduction and RNS studies. As
mentioned above, the size of the increment typically is smaller in botulism
than in LEMS (see 'Rapid RNS protocol' above), and is consistently less
that 100 percent, but the yield is increased by examining weak muscles. In
the few systematic studies comparing RNS and SFEMG, the latter
procedure is more sensitive [34,65]. SFEMG abnormalities allowed for the
correct identification of botulism in patients with negative botulinum toxin
assays, normal conventional nerve conduction studies and normal RNS. In
infantile botulism, rapid RNS studies are usually abnormal but there is also
a high false positive rate in normal infants. (See "Neuromuscular junction
disorders in newborns and infants", section on 'Infant botulism'.)
SUMMARY

The nicotinic neuromuscular junction is a complex, specialized


structure incorporating the distal axon terminal and the muscle
membrane that allows for the unidirectional chemical
communication between peripheral nerve and muscle. It consists of
the presynaptic nerve terminal, the synaptic cleft, and the
postsynaptic endplate region on the muscle fiber. Acetylcholine
serves as the neurotransmitter for voluntary striated muscle (figure
1). (See 'The neuromuscular junction' above.)

Many clinical signs and laboratory abnormalities contribute to the


diagnosis of disorders of the neuromuscular junction. Repetitive
nerve stimulation (RNS) and single fiber electromyography
(SFEMG) are key confirmatory tests in the diagnostic
armamentarium. (See 'Electrodiagnostic procedures' above and
'Clinical context' above.)

Repetitive nerve stimulation represents a modification of


conventional motor nerve conduction studies. The interval between
50

repeated motor nerve stimulations is designed to maximally stress


the neuromuscular junction safety factor. (See 'Repetitive nerve
stimulation (RNS)' above.)

Slow rates of RNS (1 to 5 Hz) deplete the number of quanta of


acetylcholine available for release with subsequent depolarizations.
In pathologic states where the safety factor for neuromuscular
junction transmission is considerably reduced, some muscle fibers
will fail to depolarize in the later stimuli of a train and the compound
muscle action potential amplitude will drop, which is referred to as a
decremental response. A reproducible decrement of >10 percent is
considered abnormal in most muscles. (See 'Repetitive nerve
stimulation (RNS)' above and 'Slow RNS' above.)

In disorders of the presynaptic terminal of the neuromuscular


junction, where the number of released vesicles is markedly
reduced, voluntary maximal isometric muscle contraction or high
frequency RNS can markedly increase the release of acetylcholine
and thus enlarge the size of the resultant compound muscle action
potential amplitude and area, which is referred to as an incremental
response (figure 2). (See 'Repetitive nerve stimulation (RNS)' above
and 'Rapid RNS' above.)

Single fiber electromyography (SFEMG) is performed with a


specially configured electrode (figure 8) that allows the recording of
a small number of individual muscle fiber potentials. The primary
purpose is the evaluation of the neuromuscular junction by the
determination of jitter, which represents the variability of the
interval between the depolarization in two single muscle fibers from
the same motor unit (or in the case of stimulated SFEMG, between
the stimulation and depolarization of a single muscle fiber). (See
'Single fiber electromyography' above and 'Jitter' above.)

Myasthenia gravis is by far the most commonly suspected clinical


disorder evaluated with these techniques. For the diagnosis of
generalized myasthenia gravis, RNS and SFEMG have sensitivities
of approximately 75 percent and 95 percent, respectively. However,
SFEMG is more technically demanding and less widely available
than RNS. (See 'Clinical context' above.)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

EVALUACIN
DE
NEUROMUSCULAR

ELECTRODIAGNSTICOS

LA

UNIN

51

Autor
David
H
Weinberg,
MD
Editor
de
la
Seccin
Jeremy
M
Shefner,
MD,
PhD
Subeditor
John
F
Dashe,
MD,
PhD
Revelaciones
ltima literatura versin opinin 19.3: vie 30 de septiembre 2011 00:00:00
GMT | Este tema ltima actualizacin: Mi 19 de octubre 2011 00:00:00
GMT
(Ms)
INTRODUCCIN - estimulacin nerviosa repetitiva (RNS) y
electromiografa de fibra nica (SFEMG) son importantes pruebas
confirmatorias para el diagnstico de los trastornos de la unin
neuromuscular nicotnico, en particular para la miastenia gravis, sndrome
miastnico de Lambert-Eaton, y el botulismo. En este tema se revisar los
principios bsicos de la transmisin neuromuscular y pruebas de
electrodiagnstico
con
RNS
y
SFEMG.
Otros aspectos clnicos de los trastornos de la unin neuromuscular se
revisan por separado. (Ver "Las manifestaciones clnicas de la miastenia
gravis" y "El diagnstico de la miastenia grave" y "Caractersticas clnicas
y diagnstico de Lambert-Eaton sndrome miastnico" y "botulismo".)
La unin neuromuscular - La unin neuromuscular nicotnico es una
estructura compleja, especializada que incorpora la terminal del axn
distal y la membrana muscular que permite la comunicacin qumica
unidireccional entre el nervio perifrico y el msculo. Consiste en la
terminal presinptica del nervio, la hendidura sinptica, y la regin de
placa terminal postsinptica sobre la fibra muscular. La acetilcolina acta
como neurotransmisor para el msculo estriado voluntario. Las secciones
siguientes proporcionan un resumen simplificado de la morfologa y la
neurofisiologa de la unin neuromuscular que permite una adecuada
comprensin de los principios de pruebas de electrodiagnstico (figura 1).
Morfologa - La regin presinptica de la unin neuromuscular nicotnico
consiste de una estructura de nervio terminal especializada rodeado por
clulas de Schwann. La regin presinptica incluye voltaje canales de
calcio incrustados en la membrana del nervio, numerosas mitocondrias y
vesculas sinpticas que contienen acetilcolina. Cada vescula contiene
5.000 a 10.000 molculas de acetilcolina, conocidos como un quantum
[1,2]. Los poblaciones de vesculas se comportan como si se dividen a
grandes
rasgos
en
tres
piscinas
[3]:

La
piscina
principal
para
la
liberacin
inmediata

La
piscina
secundaria
o
almacenamiento
movilizacin

La
agrupacin
de
almacenamiento
de
reserva
La piscina principal se encuentra en las cercanas de las "zonas activas"
en la terminal nerviosa presinptica y consta de aproximadamente 1.000
vesculas que estn disponibles para su liberacin inmediata. La piscina
secundaria consiste en aproximadamente 10.000 vesculas que se
52

pueden movilizar para la liberacin a los pocos segundos. El fondo de


reserva se compone de aproximadamente 100.000 a 300.000 vesculas
que deben ser transportados desde el axn o clula del cuerpo para
reponer las otras tiendas antes de que estn disponibles para su
liberacin.
La hendidura sinptica es el espacio ms o menos 50 nm entre la
terminacin nerviosa y la membrana muscular. La acetilcolinesterasa, la
enzima responsable de la degradacin de la acetilcolina, se libera en esta
rea.
La membrana postsinptica es una estructura especializada dentro de la
membrana de la fibra muscular que consiste en los pliegues de unin
complejas que aumentan el rea de superficie de aproximadamente 10
veces [3]. Numerosos receptores nicotnicos de acetilcolina estn
incrustadas en la membrana en las crestas de los pliegues [4]. Los
receptores de acetilcolina son estructuras complejas que contienen cuatro
subunidades que rodean un canal inico. Cuando se llenan los dos sitios
de unin de acetilcolina, hay un cambio conformacional en la estructura
del receptor que permite un aumento en la conductancia de sodio y por lo
tanto un cambio local en el potencial de la membrana muscular, como se
describe
en
la
siguiente
seccin.
Fisiologa de la liberacin de acetilcolina - El potencial de accin del
nervio se propaga por el axn motor a la terminal nerviosa presinptica.
Los canales de calcio dependientes del voltaje presinpticos se
despolarizan, permitiendo el flujo de iones de calcio en la regin terminal
presinptica [5]. En presencia de calcio, las vesculas que contienen
acetilcolina de la piscina principal se combinan con la membrana terminal
en las zonas activas, liberando su contenido en la hendidura sinptica.
Los canales de potasio dependientes de voltaje presinptica sirven para
poner fin a la entrada de calcio, y as detener la liberacin de acetilcolina.
La acetilcolina se difunde a travs de la hendidura sinptica y se combina
con los receptores de acetilcolina postsinpticos, generando una
localizada, graduada, no se propaga, despolarizante actual sin perodo
refractario conocido como la placa terminal potencial (EPP). Cuando el
PPE alcanza el umbral, un todo-o-nada despolarizacin de la membrana
muscular postsinptica se produce, la induccin de un potencial de accin
de la fibra muscular y en ltima instancia una contraccin de la fibra
muscular. Normalmente, aproximadamente 10 a 20 por ciento de la
piscina primaria o 100 a 200 de quanta se liberan acetilcolina en la unin
neuromuscular dada en respuesta a un potencial de accin [6,7], creando
un PPE que es varias veces mayor que el umbral para despolarizar la
fibra muscular [8,9]. En circunstancias normales, esta considerable factor
de seguridad asegura que una despolarizacin de los segmentos distales
del nervio induce de forma fiable una contraccin de la fibra muscular
inervado.
La probabilidad de la liberacin de acetilcolina depende principalmente de
dos
factores:
53


La
cantidad
de
calcio
intracelular
El nmero de vesculas de acetilcolina en la piscina principal en la regin
nervio
terminal
Se tarda aproximadamente uno a dos segundos para la piscina principal
de vesculas de acetilcolina que ser repuesto. Adems, se necesitan
aproximadamente 100 ms para volver concentraciones de calcio a su
equilibrio antes de la despolarizacin. Por lo tanto, los ndices de
estimulacin nerviosa repetitiva en el rango Hz 1 a 5 o dbiles
contracciones musculares voluntarios dan como resultado el agotamiento
de las vesculas de acetilcolina disponibles sin alterar significativamente la
concentracin de calcio. Este proceso resulta en un menor nmero de
quanta liberados con cada impulso nervioso subsiguiente. A altas tasas de
estimulacin (de 10 a 50 Hz) o despus de alta intensidad contracciones
musculares voluntarios, hay un sostenido, aumento significativo en la
concentracin de calcio intracelular debido a la afluencia de nuevos iones
de calcio se produce antes de que el calcio introducido previamente se ha
difundido de nuevo fuera de la terminal presinptica [10]. Adems, hay un
aumento menos importante en el tamao de la piscina acetilcolina
disponible inmediatamente debido a aumento de la piscina de
almacenamiento secundario que resulta en un aumento en la liberacin
quantal
siguiente
estimulaciones
nerviosas
posteriores.
En muscular normal, estas maniobras tienen poco impacto en la funcin,
ya que el factor de seguridad inherentes a la transmisin unin
neuromuscular asegura una contraccin de la fibra muscular fiable [3,9].
El potencial de accin muscular compuesto (CMAP) es esencialmente sin
cambios debido a la gran factor de seguridad que promueve y mantiene
cerca de activacin de la fibra muscular mxima con la estimulacin
nerviosa supramxima a pesar de las fluctuaciones en el EPP.
Con un trastorno unin neuromuscular de la membrana postsinptica
tales como la miastenia gravis, el nmero de receptores de acetilcolina se
reduce y esto a su vez reduce el factor de seguridad para la activacin de
la fibra muscular (vase "Patognesis de la miastenia grave"). En esta
situacin, algunas fibras musculares fallan para alcanzar el umbral debido
a la liberacin presinptica de acetilcolina disminuida que normalmente se
produce a velocidades lentas de la estimulacin repetitiva, lo que conduce
a una disminucin en la amplitud de CMAP, un fenmeno conocido como
la respuesta decreciente. En contraste, el modesto aumento en la
liberacin presinptica de acetilcolina que se produce a altas tasas de
estimulacin o con una intensidad mxima contracciones musculares
voluntarios por lo general tienen un efecto mnimo en la amplitud de
CMAP en la gran mayora de los pacientes con miastenia grave, ya que el
factor de seguridad para la transmisin suele ser adecuado para la
contraccin de todas las fibras musculares incluso antes de que el
aumento de las cantidades de acetilcolina estn disponibles. En los casos
ms graves de la miastenia gravis, la amplitud de CMAP lnea de base
puede reducirse en reposo debido a un fallo de la accin potencial de
54

generacin de alguna fraccin de las uniones neuromusculares debido


incompleta despolarizacin de las fibras musculares de la reduccin de
los PAP (es decir, el factor de seguridad reducida). Un modesto aumento
en la amplitud del CMAP, conocida como la respuesta gradual, por lo
tanto, se puede ver en esta configuracin como el aumento de la
liberacin de acetilcolina con la estimulacin tetnica aumenta la PAP en
la mayora de las fibras musculares ms all del umbral.
En los trastornos de la terminal presinptica, como Lambert-Eaton
sndrome miastnico (LEMS), el nmero de vesculas liberadas se reduce
notablemente al inicio del estudio (ver "Caractersticas clnicas y
diagnstico de sndrome miastnico de Lambert-Eaton", la seccin sobre
"Fisiopatologa '). Por lo tanto, el patrn de amplitudes respuesta evocada
es diferente de la observada en la miastenia gravis. En la mayora de los
casos de LEMS, la acetilcolina reducida libera en respuesta a los
resultados de estimulacin en reducida PAP y una amplitud de CMAP
correspondientemente reducida. Estimulacin de alta frecuencia puede
aumentar notablemente la cantidad de calcio intracelular disponible
presinptica, que a su vez puede aumentar el nmero de quanta liberado
de la acetilcolina y por lo tanto aumentar el tamao de la resultante CMAP
amplitud, consistente con una respuesta gradual. Los cambios pueden ser
bastante dramtico con CMAP amplitud aumenta de varias cien veces
(figura 2) [11]. Despus de una contraccin voluntaria dbil o en tasas
bajas de estimulacin repetitiva (1 a 5 Hz), pequeas respuestas de
decrecimiento se pueden ver en trastornos de la unin neuromuscular
presinpticos debido a la reduccin en el tamao de la piscina de
vesculas de acetilcolina disponible con una concentracin de calcio
inalterada
(figura
3).
PROCEDIMIENTOS electrodiagnstico - Muchos signos clnicos y
anormalidades de laboratorio contribuyen al diagnstico de los trastornos
de la unin neuromuscular. La estimulacin repetitiva del nervio (RNS) y, a
veces, la electromiografa de fibra nica (SFEMG) son pruebas
confirmatorias clave en el arsenal diagnstico. (Ver 'estimulacin nerviosa
repetitiva (RNS)' a continuacin y 'Single electromiografa de fibra' a
continuacin.)
Un estudio electrodiagnstico completa, incluyendo la aguja EMG suele
ser necesaria para el diagnstico de los trastornos de la unin
neuromuscular, incluyendo estudios de conduccin nerviosa sensitiva y
motora convencionales y respuestas tardas (vase "Visin general de los
estudios de conduccin nerviosa" y "estudios de conduccin nerviosa:
respuestas tardas"). Bajo la mayora de circunstancias, estos estudios
son normales en trastornos de la unin neuromuscular postsinpticos,
como miastenia gravis. Trastornos de la unin neuromuscular
presinpticos como el sndrome miastnico de Lambert-Eaton a menudo
tienen un patrn de accin muscular bajo compuesto posibles amplitudes
con latencias motoras normales y potenciales de accin del nervio
sensoriales normales. Es slo con RNS o SFEMG que la verdadera
55

naturaleza
del
trastorno
se
demuestra.
Estimulacin repetitiva NERVIOS (RNS) - estimulacin nerviosa repetitiva
representa una modificacin de los estudios convencionales de
conduccin nerviosa motora. El intervalo entre las estimulaciones
nerviosas motoras repetidas se vara para manipular la fisiologa
neuromuscular descrito anteriormente (ver "Fisiologa de la liberacin de
acetilcolina 'arriba). Slow RNS est diseado para enfatizar al mximo el
factor de seguridad unin neuromuscular. Dado que lleva
aproximadamente una a dos segundos a repletar la piscina principal de
vesculas presinpticas de acetilcolina, bajas tasas de estimulacin
repetitiva (1 a 5 Hz) agotan el nmero de quanta disponible para su
liberacin con despolarizaciones posteriores. El por ciento de los quanta
restantes liberados con la siguiente estimulacin ser determinado por la
concentracin de calcio presinptica. Las tasas de estimulacin repetitiva
de 1 a 5 Hz permite la re-equilibrio de la concentracin de calcio
presinptica entre estimulaciones por lo que con la piscina principal ms
pequeo, un menor nmero de quanta se dar a conocer con cada
estimulacin posterior durante al menos los primeros cinco o seis
estmulos en un tren. En la unin neuromuscular normal, esta cantidad
reducida de acetilcolina todava es adecuada para despolarizar fiable la
fibra muscular. Sin embargo, en estados patolgicos donde el factor de
seguridad para la transmisin unin neuromuscular se reduce
considerablemente, algunas fibras fallarn para despolarizar en los
estmulos posteriores de un tren y la accin muscular compuesto amplitud
del potencial se reducir, lo que se conoce como un decremento.
La presencia de esta respuesta decreciente en RNS ha sido el sello
distintivo neurofisiolgica de la miastenia gravis. La sospecha de
miastenia grave sigue siendo la principal indicacin para el procedimiento.
(Ver "El diagnstico de la miastenia gravis", apartado de 'confirmacin
electrofisiolgico'.)
Tcnica - La tcnica del RNS incorpora los procedimientos de
estimulacin de la superficie y de grabacin de superficie utilizados en
estudios de conduccin nerviosa motora de rutina (consulte el apartado
"Visin general de los estudios de conduccin nerviosa", seccin
"Metodologa"). El potencial de accin muscular compuesto (CMAP)
obtenido despus de la estimulacin supramxima sola representa la
suma de la actividad elctrica de las fibras musculares individuales de
todo el msculo. El rea del pico negativo (o, alternativamente, la
amplitud) es un reflejo del nmero de fibras musculares activadas.
Antes de entregar el tren RNS, la articulacin se inmoviliza si es posible.
Como ejemplo, grabando los dedos juntos o por la aplicacin de una llave
de mano puede evitar el movimiento del dedo, y por lo tanto los artefactos
de movimiento, cuando la estimulacin de la cubital nervio. Algunos
msculos no son susceptibles de inmovilizacin, tales como los msculos
faciales o trapecio. El estimulador es grabado en su posicin y mantuvo
para evitar el movimiento del electrodo de estimulacin, lo que conduce a
56

una estimulacin submxima y una reduccin de la amplitud de CMAP o


rea. Este problema es una de las principales causas de datos inexactos.
(Ver 'Los artefactos y trampas de RNS lentos "a continuacin.)
RNS Slow - Con RNS lentos, un tren de cinco a nueve estmulos se
entregan al nervio perifrico y los potenciales de accin muscular
compuesto resultante se registran secuencialmente (figura 4). A velocidad
lenta (1 a 5 Hz) provoca el agotamiento de la piscina acetilcolina
inmediatamente disponible sin aumentar el calcio presinptica. Este
procedimiento reduce el factor de seguridad de transmisin unin
neuromuscular y se utiliza por lo general para el estudio de pacientes con
sospecha de un trastorno unin neuromuscular postsinptica como
miastenia gravis. La sensibilidad del procedimiento es an mayor por
volver a probar el msculo despus de un perodo de estimulacin
tetnica [12]. Alta frecuencia elctrica (tetnica) estimulacin es
extremadamente incmodo para los necesarios 45 a 60 segundos, pero el
mismo efecto se obtiene en el paciente cooperativa por uno minutos de
ejercicio isomtrica mxima especficamente en el msculo se est
probando. Aunque la induccin inicialmente facilitacin (potenciacin posttetnica) por el aumento en el calcio presinptica y el aumento de la
movilizacin de la piscina acetilcolina, este efecto se desvanece despus
de dos a cuatro minutos, y el agotamiento de la acetilcolina presinptica
reduce el factor neuromuscular seguridad de unin, aumentando el
decremento en un tren posterior de ocho y cincuenta y cinco
estimulaciones (agotamiento post-tetnica). Mientras que varios
protocolos diferentes se han sugerido [12,13], sugerimos RNS pruebas
con trenes de cinco a nueve potenciales antes del ejercicio y despus de
un minuto de la activacin isomtrica mxima a la una y media, uno, dos,
y los intervalos de cuatro minutos. Una serie tpica de RNS trenes est
demostrado tanto para un paciente normal (figura 5) y un paciente con
miastenia
gravis
estmulos.
El grado de reduccin generalmente se expresa como el porcentaje de la
disminucin de la amplitud (A) o rea de la respuesta ms baja (por lo
general el cuarto o quinto) con respecto al primer potencial:
Porcentaje de reduccin = (A primera respuesta - Un cuarto o quinto de
respuesta)

Una
primera
respuesta
Un decremento reproducible de> 10 por ciento se considera anormal en la
mayora de los msculos. Una excepcin notable es el tibial anterior, en el
que se recomienda una reduccin de> 20 por ciento en el valor de corte
anormal [14]. Si hay cualquier problema de la calidad de los datos que se
describen en la siguiente seccin, una disminucin del 20 por ciento es
ms conservador.
Los artefactos y trampas de RNS lentos - Las causas ms comunes de
mal interpretados los datos RNS lentos se refieren a una serie de
artefactos comunes. Cada uno debe evaluarse cuidadosamente antes de
llegar
a
una
conclusin
final.

57

La intensidad del estmulo debe ser supramximo para cada estmulo.


Por lo general, la intensidad inicial de estmulo es supramximo, pero si el
estimulador se mueve durante el transcurso de las pruebas, que pueden
ofrecer un estmulo submximo y puede ocurrir un pseudodecrement.
Alternativamente, las formas de onda resultantes pueden tener una
considerable variabilidad de onda a onda en un patrn aparentemente
aleatorio (figura 6) en contraste con la disminucin gradual de la amplitud
y la zona tpica de una disminucin biolgicamente significativa. Es fcil
comprender cmo el decremento en la figura que muestra las formas de
onda resultantes podran ser reportado como significativamente anormal,
45 por ciento (figura 6), cuando en realidad el problema es
completamente tcnica. Para evitar este artefacto, sugerimos grabar el
estimulador en su lugar y se mantiene durante todo el curso de la prueba,
incluso entre los trenes de estmulos, para evitar el movimiento.
El movimiento del paciente o la contaminacin del electrodo altera la
interfaz entre la piel y la grabacin de electrodo y entre el electrodo y el
generador de seal (el msculo). Esto puede inducir inestabilidad en la
lnea de base de los potenciales de accin muscular compuesto.
Significativa variabilidad de referencia deteriora la determinacin precisa
de la amplitud y la frecuencia invalida los resultados. La lnea de base
para cada forma de onda debe ser idntico y crear un suelo nivelado para
la determinacin de la amplitud (figura 4). Por lo tanto, cuando sea
posible, la extremidad que se est estudiando debe inmovilizarse para
minimizar el movimiento del electrodo de registro. En general, cuanto ms
distal
del
msculo,
ms
fcilmente
se
inmoviliza.
Inhibidores de la acetilcolinesterasa deben suspenderse antes del
estudio, ya que pueden reducir tericamente anomalas causar un
resultado falso negativo [13]. Cuatro horas es probablemente adecuada,
pero sugieren detener la acetilcolinesterasa Inhibidores de 12 o ms
horas
antes
del
estudio
RNS.
Como es cierto para todos los estudios de conduccin nerviosa, el
control de la temperatura es crtica. Temperatura reducida aumenta el
factor de seguridad de la transmisin neuromuscular y por lo tanto reduce
la disminucin, dando lugar a un resultado falso negativo [15].
La evaluacin cuidadosa de todas las formas de onda ayudar a evitar
diagnsticos inadecuados basados en el artefacto. Las alteraciones
fisiolgicas en miastenia grave tienden a ocurrir sin problemas entre los
potenciales en una serie sin fluctuaciones bruscas o inconsistentes en las
ondas individuales. La disminucin mxima suele estar presente entre la
primera y la cuarta o quinta potencial en una serie. En el sexto a noveno
potenciales, o bien hay un leve aumento de la amplitud / rea o una
nivelacin, muy probablemente debido a la eventual replecin de la
piscina principal acetilcolina. Este patrn es caracterstico de la miastenia
grave y si no est presente, los datos debe ser visto con escepticismo.
La prueba final de la exactitud de un decremento es su reparacin
siguiente breve ejercicio isomtrico de alta intensidad. Esto se puede
58

hacer despus de un solo tren RNS demuestra una disminucin o


despus de la aparicin de cansancio post-tetnica donde 15 segundos
de una contraccin isomtrica mxima seguidos por un tren de cinco
estmulos supramximos demostrar la resolucin de la disminucin al
aumentar la concentracin de calcio presinptica y por lo tanto la
liberacin
cuantos.
La seleccin del nervio para RNS lentos - La seleccin de los nervios para
el estudio debe basarse en la evaluacin clnica. La probabilidad de que
un resultado positivo aumenta si se estudia un nervio clnicamente
afectados, pero algunos nervios son ms fcilmente evaluado con RNS
que otros. El nervio cubital es ms comnmente a prueba, con
grabaciones realizadas desde el msculo abductor del meique debido a
la facilidad de inmovilizacin y estimulacin. Sin embargo, la probabilidad
de un estudio anormal es mayor en los msculos ms proximales. Un
estudio sugiri que la grabacin sobre el extensor indicis muscular
proprius, inervado por el nervio radial, es tcnicamente sencilla con una
mayor sensibilidad en comparacin con el abductor del meique [16].
Cualquier hombro o msculo de la pierna susceptibles a estudiar sera la
siguiente ubicacin recomendada si el msculo seleccionado fue
clnicamente dbil, sobre todo el nervio axilar (grabacin msculo
deltoides) [17] y el nervio peroneo (tibial anterior). Si no, la grabacin
nervio espinal accesorio sobre el msculo trapecio es particularmente
sencillo
y
sera
recomendable
[18].
Aunque tcnicamente ms difcil, el ms alto rendimiento con RNS se
obtiene tpicamente mediante el estudio de un msculo facial. Por lo tanto,
RNS de un msculo facial se deben realizar si el estudio de los msculos
ms accesibles no es diagnstico. El msculo orbicular de los prpados
es el msculo facial ms frecuentemente examinados. El nervio trigmino
(masetero) [19] y otros segmentos del nervio facial (nasalis [20,21],
orbicularis
oris)
tambin
son
tiles
a
veces.
La importancia de la participacin de los msculos respiratorios en la
miastenia gravis condujo a investigaciones de RNS nervio frnico [22-24].
Los pacientes con aislados orofarngea y / o afectacin diafragmtica
pueden ser problemas de diagnstico especialmente difciles [25]. En un
nervio frnico informe RNS, los investigadores destacaron la importancia
de que el paciente mantenga la respiracin durante el tren de estmulo
[22], pero esto puede ser difcil para algunas personas con debilidad
diafragmtica. Hemos tenido dificultades para obtener datos reproducibles
utilizando estas tcnicas, pero representan los nicos procedimientos
electrofisiolgicos disponibles para la evaluacin del sistema respiratorio.
Slow protocolo RNS - Para sospecha miastenia grave, lento RNS se
realiza en 2 o 3 Hz usando trenes de nueve estmulos en reposo. Si una
disminucin de 20 por ciento est presente, 10 segundos de ejercicio
isomtrica mxima se realiza para ver si las reparaciones decremento. Si
no es as, se recomienda otros 10 segundos de ejercicio. No ms RNS

59

prueba de ese nervio es necesario si el decremento es> 20 por ciento, las


reparaciones con el ejercicio, y contiene otras caractersticas fisiolgicas
de decremento (ver "artefactos y trampas de RNS lentos 'arriba). Si no, la
prueba para el agotamiento despus del ejercicio se lleva a cabo con un
solo minutos de ejercicio isomtrica mxima, seguido por nueve trenes de
estmulos cada minuto durante al menos cuatro minutos y, a veces de seis
a ocho minutos si un resultado ambiguo se ve. Examen aguja concntrico
de varios msculos tambin se sugiere como mnimo, incluyendo
cualquier msculo con un RNS anormales, ya que cualquier enfermedad
con la reinervacin y varios tipos diferentes de enfermedad muscular
puede tener un decremento en RNS lentos, como se discute en la
siguiente
seccin.
Interpretacin - En la gran mayora de los casos, lento RNS se realiza
para evaluar la posibilidad de la miastenia gravis. Los mismos principios
de interpretacin se aplican para otros trastornos unin neuromuscular
postsinpticos, con algunas notables excepciones descritas a
continuacin. Se prefiere la demostracin de decremento significativo en
dos o ms msculos, pero no se requiere, para el diagnstico de la
miastenia
gravis
en
el
mbito
clnico
derecha.
La sensibilidad del RNS en el diagnstico de la miastenia gravis vara
ampliamente entre los estudios publicados [26-28]. La sensibilidad se
incrementa mediante el estudio de mltiples nervios, el estudio de los
nervios en la distribucin de los msculos debilitados, el estudio de los
nervios a los msculos proximales [21,29], y por las pruebas despus de
la frecuencia de estimulacin (tetnica) o despus del ejercicio isomtrica
mxima. Estimulacin nerviosa repetitiva a la grabacin nervio cubital en
el abductor del meique es el ms fcil de realizar, pero en pacientes con
miastenia ocular pura o una enfermedad leve generalizada, la sensibilidad
es baja [27]. Por el contrario, el rendimiento en el abductor del meique es
mucho mayor en los pacientes con debilidad generalizada severa,
especialmente cuando los msculos intrnsecos de la mano debilidad est
presente [21,27,30]. Entre los pacientes con miastenia gravis
generalizada, RNS faciales eran ms propensos a ser anormal en el
subgrupo de pacientes que eran seropositivos para el msculo de la
tirosina quinasa especfica (MuSK) anticuerpos que para los pacientes
que seropositivos para anticuerpos contra el receptor de acetilcolina
positivo o seronegativos para ambos receptores de almizcle y acetilcolina
anticuerpos
[31].
La miastenia grave no es la nica etiologa asociada con una respuesta
decremental, especialmente si el decremento aumenta a travs de los
nueve o ms estmulos en un tren. El diagnstico diferencial no suele ser
clnicamente difcil, pero los estudios de conduccin nerviosa y
electromiografa convencionales suelen ser necesaria. Condiciones que
se han observado para inducir respuestas de decrecimiento incluyen los
siguientes:

60

El
sndrome
miastnico
de
Lambert-Eaton

Radiculopata

Enfermedad
de
la
neuronas
motoras

Neuropata
perifrica

Polimiositis
Algunas miopatas (enfermedad de McArdle, paramiotona congnita,
parlisis
peridica
hipercalimica,
etc.)
Los efectos de la medicacin (especialmente d-penicilamina,
aminoglucsidos y agentes bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes)

El
botulismo

intoxicacin
por
organofosforados
En el pasado, se utilizaron varios mtodos en un intento de aumentar la
sensibilidad del procedimiento, incluyendo el calentamiento muscular,
isquemia de las extremidades y el curare. Sin embargo, el ejercicio es el
nico procedimiento provocativa comnmente empleado en la prctica
clnica moderna. Un estudio que explor la influencia de la temperatura
hizo un caso convincente para el uso del calentamiento extremidad
combinada
con
ejercicio
en
algunas
situaciones
[32].
Para un paciente con sospecha de miastenia grave que tiene estudios
RNS normales o equvocos, solo electromiografa de fibra se sugiere si el
diagnstico es incierto. (Ver 'Single electromiografa de fibra' a
continuacin.)
RNS Rapid - En los trastornos de la terminal presinptica de la unin
neuromuscular, donde el nmero de vesculas liberadas se reduce
notablemente, de alta frecuencia de estimulacin (tetnica) pueden
aumentar notablemente la liberacin de acetilcolina y por lo tanto el
tamao del potencial de accin muscular compuesto (CMAP) . El correlato
clnico es un aumento correspondiente en la potencia muscular. Por lo
tanto, en los trastornos de alteracin de la liberacin de acetilcolina
presinptica, el patrn neurofisiolgica que define una amplitud de CMAP
es reducida en el msculo descansado que aumenta significativamente
con la estimulacin tetnica. La CMAP amplitud de lnea de base reducida
suele implicar la gran mayora de los nervios motores, incluso grabar
sobre los msculos fuertes, y el valor absoluto es por lo general muy por
debajo del rango normal. El trastorno clnico encontrado con mayor
frecuencia de la funcin presinptica es el sndrome miastnico de
Lambert-Eaton
(LEMS).
Como se discuti previamente, la estimulacin tetnica se logra ms
fcilmente por contracciones musculares isomtricas mximas
voluntarias, aunque RNS en 10 a 50 Hz se pueden emplear en pacientes
adormecidos. El protocolo clnico tpico para la sospecha de LEMS es de
15 segundos de contraccin isomtrica mxima del msculo blanco,
precedido y seguido por un CMAP supramximo (figura 7). El
procedimiento alternativo es la estimulacin elctrica repetitiva de alta
frecuencia (20 a 50 Hz) durante 1 a 10 segundos (figura 2), que es
61

reportado consistentemente a ser incmodo. Aumentos de amplitud de


100 por ciento son tradicionalmente considera diagnstica de LEMS, pero
un caso convincente se ha hecho para el valor ms liberal del 60 por
ciento [11]. Aunque incrementos leves se pueden ver desde la facilitacin
y pseudofacilitation, los valores de este nivel son claramente anormales y
no incluyen fenmenos normales, as como los trastornos de los nervios
perifricos, unin neuromuscular postsinptica, o msculo. Al ritmo lento
de RNS, las respuestas de decrecimiento son tambin a menudo
presentes en los trastornos de la unin neuromuscular presinptica
debido a la reduccin progresiva de la liberacin cuntica de una
disminucin progresiva en el tamao de la piscina de vesculas de
acetilcolina disponible y la concentracin de calcio esttica (figura 3).
El botulismo es otro trastorno neuromuscular presinptica. La toxina
botulnica interfiere con mltiples protenas implicadas en la liberacin de
acetilcolina y no est relacionada con la concentracin de calcio
presinptica [33]. Compuesto potenciales de accin del motor y RNS
suelen ser normales al inicio del curso o tienen reducciones relativamente
leves en CMAP amplitud [34]. La sensibilidad del estudio se mejora
mediante pruebas de msculos proximales o dbiles, donde es ms
probable que se reduzca [35,36] la amplitud de CMAP. RNS alta
frecuencia pueden ser normales o mostrar incrementos relativamente
modestas, que son consistentemente menos de 100 por ciento. Esto se
complica an ms por la presencia comn de pseudofacilitation (aumento
de la amplitud sin aumentos en la zona correspondiente) [34].
Incrementos son ms probables en el tipo B botulismo despus en el
botulismo
tipo
A
[33,35-39].
Protocolo rpido RNS - Para sospecha LEMS, las anomalas suelen ser
evidentes en todos los msculos, por lo que el abductor del meique
(nervio cubital) se elige para su estudio. El supramxima CMAP lnea de
base se registra, seguido de un tren lento RNS de cinco estmulos en 2 a
3 Hz. A continuacin, 10 segundos de ejercicio isomtrica mxima se lleva
a cabo, si el paciente es cooperativo, y la CMAP repiten. Para aquellos
pacientes que no pueden activar el msculo voluntariamente, un alto RNS
frecuencia se entrega en 20 Hz durante dos o tres segundos, despus de
preparar el paciente despierto durante la incomodidad significativa
esperada. Si no est claro, se recomienda una segunda prueba en otro
msculo fcilmente accesible, con una preferencia por un msculo dbil,
si es posible. El procedimiento para la sospecha de botulismo es similar.
Sin embargo, como se ha descrito anteriormente, las anormalidades son a
menudo ms sutil con botulismo que con LEMS y el examen de un
msculo
dbil
es
ms
importante.
Electromiografa de fibra aislada - potenciales rcord electrodos de aguja
monopolar o concntricos convencionales que representan la compilacin
sumada de las fibras musculares individuales disparando casi en
sincrona. Electromiografa de fibra individual (SFEMG) se realiza con un
electrodo especialmente configurado (figura 8) que permite la grabacin
62

de un pequeo nmero de potenciales individuales de fibras musculares


dentro de la misma unidad de motor [40]. Aunque esta tcnica tiene varias
aplicaciones, el objetivo principal es la evaluacin electrofisiolgica de la
unin neuromuscular y el determinacin de "jitter", que representa la
variabilidad del intervalo entre la estimulacin y la despolarizacin en dos
fibras musculares individuales de la misma unidad de motor. Como se
describe a continuacin, SFEMG es el procedimiento de
electrodiagnstico ms sensible para la determinacin de la miastenia
gravis.
(Ver
'Utilidad
de
SFEMG'
a
continuacin.)
Jitter - Cuando se activan o estimulan las fibras musculares individuales
de la misma unidad motora repetitiva, hay una muy pequea variabilidad
en la latencia de cada respuesta. Esto se debe principalmente a los
cambios en la amplitud y la pendiente del potencial de la placa final en la
membrana postsinptica; las contribuciones de los componentes de los
nervios o fibras musculares perifricos de la unidad de motor son
insignificantes. Esta variabilidad en la latencia se denomina jitter. Para
medir la fluctuacin de fase en el contexto clnico, el electrodo de registro
se coloca para grabar dos o ms fibras musculares simultneamente
usando las tcnicas descritas a continuacin. En ausencia de un trastorno
del nervio motor perifrico, cualquier variabilidad en la diferencia de
latencia interpotential, referido como el intervalo interpotential (IPI), sera
debido a cambios en el momento de la transmisin unin neuromuscular.
El mtodo convencional de expresar jitter es como el valor medio de las
diferencias consecutivos (MCD) en lugar de la media IPI. Este clculo
compensa los pequeos cambios en la posicin del electrodo durante el
estudio.
MCD = ([IPI1 - IPI2] + + [IPIN-1 - IPIN]..........) (n - 1)
Cuando se reduce el factor de seguridad unin neuromuscular, habr
momentos en los que el extremo potencial placa puede ser inadecuada
para despolarizar la fibra muscular y su falta de contrato se denomina
bloqueo. La correlacin clnica de un grado significativo de bloqueo es la
debilidad muscular. Los msculos con mayor fluctuacin, pero poco o
nada de bloqueo por lo general tienen la fuerza normal.
Aguja electrodo - Un electrodo de aguja especial concntrica se utiliza
generalmente para las grabaciones SFEMG. Una pequea superficie de
grabacin est presente 3 mm de la punta del electrodo en el lado del eje
(figura 8) [40]. Esto permite que para un campo de registro extracelular
selectiva adyacente a un pequeo nmero de fibras musculares. Hay una
cada exponencial de la amplitud de fibra motor registrada al aumentar la
distancia desde el sitio de grabacin. Esta es una caracterstica crtica ya
que minimiza la contaminacin de las fibras musculares adyacentes. La
superficie de grabacin activo del electrodo SFEMG es de 25 a 30 micras
con un campo de grabacin funcional de aproximadamente 300 micras
desde la zona de captacin y una distancia entre los electrodos 200
micras. En comparacin, un electrodo de aguja concntrica convencional

63

tiene una superficie expuesta de 150 por 600 micras con un radio de
grabacin de aproximadamente 1 mm.
Potencial de fibra Individual - El single potencial de fibra est dominado
por componentes de alta frecuencia. Esto permite que el filtro de baja
frecuencia que se fijar alta, minimizando los componentes de volumenconducido de unidades motoras ms distantes. El pico bifsica tiene un
rango de tiempo de subida de aproximadamente 75 a 200 mu s y la
duracin de alrededor de 1 ms. La amplitud vara de 200 mV a 10 mV,
pero est normalmente en el intervalo de 1 a 5 mV.
Grabacin de procedimientos - La capacidad de aislar una pareja estable
de los potenciales de fibras individuales de la misma unidad de motor
requiere prctica y paciencia. El uso de un dispositivo de activacin y el
retardo son necesarios y estn incluidos en los programas automatizados
de
las
modernas
mquinas
electromiografa
digitales.
Grabacin de los potenciales individuales de fibra requiere que el msculo
se active de una manera controlada. Tradicionalmente, esto se ha logrado
con una contraccin voluntaria dbil sostenida. Hay limitaciones obvias
para el uso de este procedimiento en pacientes que tienen dificultades
para realizar la contraccin necesaria o que son incapaces de cooperar.
Estimulada SFEMG ha ganado aceptacin como una alternativa precisa
que es generalmente ms rpido y ms fcil para el paciente, pero ofrece
algunas
consideraciones
tcnicas
novedosas.
Con SFEMG contraccin voluntaria, el paciente dbilmente activa el
msculo correspondiente, con mayor frecuencia la communis digiti
extensor, y se introduce el electrodo de registro. La aguja es girado
lentamente o avanzado para maximizar los potenciales de fibras
musculares con el gatillo situado en la positividad inicial del potencial de
accin. La clave es hacer pequeos movimientos del electrodo de registro
y girando el eje hasta que dos o ms adecuados potenciales de tiempo
sin litoral estn presentes. Un nico potencial de fibra tendr una forma de
onda de repeticin idntica ya que despolariza de manera todo o nada,
mientras que una forma de onda con una configuracin variable es
probable que un potencial sumada de dos o ms potenciales de fibras
individuales
y
se
excluye.
estimulada SFEMG se realiza mediante la estimulacin de las ramas
nerviosas distales, a menudo intramusculares, con un electrodo de aguja
y el registro de las despolarizaciones individuales de fibras musculares
con las mismas tcnicas de grabacin y la grabacin de electrodo como
se describi anteriormente cuando se utiliza la activacin voluntaria.
Estimulada SFEMG es tcnicamente ms difcil que el procedimiento
voluntario convencional. Como slo una fibra muscular se estudia a la
vez, el intervalo sin estmulo-respuesta se mide a en lugar de un intervalo
interpotential. Fibras mltiples se pueden grabar en un momento, pero
cada uno implica un anlisis por separado. Cualquier pico de forma de
onda que satisfacen los criterios apropiados puede ser utilizado, a

64

menudo lo que permite la evaluacin de numerosas fibras en un solo


rastreo. El MCD media normal en estimulada SFEMG es alrededor de dos
tercios del valor para la activacin voluntaria, ya que la fluctuacin de fase
se produce slo en una nica fibra en lugar de las dos fibras de un par. La
parte superior MCD media normal para la communis digiti extensor
(estimulado)
es
de
25
mu
s.
Estimulada SFEMG es til en muchas situaciones clnicas, y es
particularmente apropiado para el estudio de los msculos faciales
constante desde la activacin voluntaria prolongado de estos msculos es
difcil. Otras aplicaciones varan
con
el contexto
clnico.
Al evaluar los resultados de un estudio SFEMG, hay que recordar que la
fluctuacin se ve alterado por muchos factores, incluyendo:

La
temperatura

Tasa
de
disparos

agentes
bloqueadores
neuromusculares

Inhibidores
de
la
acetilcolinesterasa

Isquemia

Enfermedades
Reinnervating

Trastornos
unin
neuromuscular
La mayora de los pacientes tratados con inhibidores de la colinesterasa
todava tienen pruebas anormales, pero la sensibilidad se reduce y
recomendamos los medicamentos pueden detener 12 a 24 horas antes
del
estudio
[41].
Criterios para la anormalidad - Jitter vara considerablemente entre los
diferentes msculos. Los valores estndar se han establecido desde hace
muchos msculos, pero la mejor estudiada es la communis digiti extensor,
un msculo muy adecuado para el difcil proceso de activacin voluntaria
mnima. Tres piezas de datos suelen ser considerados en la interpretacin
de
un
estudio:
El jitter, expresado como la media MCD (ver "Jitter" ms arriba)
El porcentaje de pares cuya fluctuacin de fase excede el lmite superior
normal
para
el
msculo
en
estudio

El
porcentaje
de
fibras
bloqueados
Desde bloqueo representa la forma ms grave de la disfuncin unin
neuromuscular, que rara vez se ve sin un claro aumento de la fluctuacin.
Para el msculo extensor del meique communis, jitter (media MCD)> 35
mu s generalmente se considera anormal, como es> 10 por ciento de las
parejas con valores MCD> 55 microsiemens o cualquier bloqueo fibra. Los
mismos valores para estimulado SFEMG de los communis digiti
extensores son la media MCD> 25 mu s o> 10 por ciento de las parejas
con los valores MCD> 40 mu s [42]. Los valores para el msculo orbicular
de los prpados son mu s 20 y 30 mu s, respectivamente [43].
Valores de jitter se mantienen bastante estables hasta aproximadamente
60 aos de edad en la que los valores normales en algunos msculos
necesitan
ser
ajustados
[44-46].

65

Utilidad de SFEMG - Single electromiografa de fibra es el procedimiento


electrodiagnstico ms sensible para la determinacin de la miastenia
gravis. Es ms sensible que RNS porque las anomalas unin
neuromuscular que no inducen bloqueo fibra muscular (disminucin)
todava pueden demostrar aumentos importantes en el jitter. En
consecuencia, a menudo hay anomalas de fluctuacin de fase
significativas
en
los
msculos
sin
debilidad.
En un patrn similar al RNS, la sensibilidad de SFEMG est
directamente relacionado con la gravedad de la miastenia. A modo de
ejemplo, un informe revel que SFEMG del msculo extensor del meique
communis fue anormal en el 60 por ciento de los pacientes con miastenia
grave ocular y el 89 por ciento con miastenia gravis generalizada [47].
Estos valores aumentaron a 97 por ciento y 99 por ciento,
respectivamente, si se utiliz SFEMG de cualquiera de los tres muscular
probado como los criterios (extensor digitorum communis, frontalis o
orbicularis oculi) [47]. Otros estudios han informado valores similares [4850]. El rendimiento ha sido consistentemente ms alta en los msculos
dbiles y / o los msculos faciales [51]. Incluso en pura miastenia grave
ocular, SFEMG en el extensor digiti communis (un msculo afectado) es
anormal en el momento de la presentacin en la mayora de los pacientes
[52,53].
Algunos han sugerido el subgrupo de pacientes con miastenia MuSK
anticuerpos positivos grave puede ser menos propensos a tener SFEMG
anormal en el meique del msculo extensor communis que los pacientes
con anticuerpos del receptor de acetilcolina miastenia gravis positiva u
otros pacientes con miastenia gravis seronegativa [54-56] , pero esto no
fue confirmado por otros [31,57]. Los tres grupos han tenido
aproximadamente la misma frecuencia de anomalas con SFEMG en el
msculo
orbicular
de
los
prpados
[31,51,54].
SFEMG Voluntario puede tener una mayor sensibilidad para el
diagnstico de miastenia grave que estimul SFEMG en el extensor del
meique communis [58]. Sin embargo, los problemas metodolgicos
limitan el valor de estos datos y una mayor investigacin es necesaria
[58].
En dos informes, SFEMG del meique communis extensor en pacientes
con miastenia gravis ocular no predecir la progresin de la miastenia
gravis generalizada [53,59], aunque en un estudio prospectivo, los
pacientes con un SFEMG normales eran menos propensos a desarrollar
posteriormente
miastenia
generalizada
[53].
Aunque hay una tendencia para una mayor fluctuacin de fase con el
aumento de las tasas de estimulacin en algunos pacientes con miastenia
grave, esto no es un hallazgo consistente o predecible y no es til como
prueba diagnstica [47,52,60].
Como la miastenia gravis, LEMS tiene un factor de seguridad para la
transmisin reducida unin neuromuscular. Por lo tanto, Jitter se

66

incrementa en esta condicin, a menudo con bloqueo concomitante.


Adems, tanto la fluctuacin de fase y bloqueo son caractersticamente
mejoraron a mayores tasas de estimulacin en pacientes con LEMS [6063,]. Sin embargo, lo contrario es visto con bastante frecuencia que la
ausencia de un efecto tasa inversa no excluye el diagnstico [60,64].
Adems, un efecto del tipo de fluctuacin de fase inversa sobre y
bloqueando con mayores tasas de estimulacin tambin se puede ver en
la miastenia gravis y por lo tanto su presencia no excluye la miastenia
grave
con
o
sin
LEMS
[62].
SFEMG tambin ha demostrado ser til en los casos sospechosos de
botulismo en los estudios de NCS y RNS convencionales son normales
son slo ligeramente anormal. En un brote de alimentos transmitidas por
botulismo, SFEMG diagnostica correctamente todos los casos, mientras
que siete RNS rpidos no fue diagnstica en cualquier [34,65].
CONTEXTO CLNICO - estimulacin nerviosa repetitiva y SFEMG son
importantes pruebas de confirmacin en el diagnstico de los trastornos
de la transmisin neuromuscular, en particular para la miastenia gravis,
sndrome
miastnico
de
Lambert-Eaton,
y
el
botulismo.
La miastenia gravis - El diagnstico de la miastenia gravis se revisa aqu
brevemente y discutido en detalle en otra parte. (Ver "El diagnstico de la
miastenia grave" y "miastenia gravis ocular", seccin "Evaluacin de
diagnstico".)
El diagnstico clnico de la miastenia grave se debe confirmar, si es
posible, mediante pruebas inmunolgicas y / o electrodiagnstico (tabla
1). Demostracin de anticuerpos del receptor de acetilcolina o anticuerpos
MuSK ensayos positivos proporciona la confirmacin de laboratorio de la
miastenia gravis. Estudios electrodiagnsticos son un complemento
importante de los estudios inmunolgicos y tambin pueden proporcionar
la confirmacin del diagnstico de la miastenia. Para el diagnstico de
miastenia gravis generalizada, RNS y SFEMG tienen sensibilidades de
aproximadamente el 75 por ciento y 95 por ciento, respectivamente,
cuando se estudian varios msculos [47]. Sin embargo, SFEMG es ms
exigente tcnicamente y menos accesible que RNS. As, cuando las
pruebas serolgicas no es diagnstica, realizamos estudios RNS
primeros, seguidos de SFEMG si el diagnstico es an incierto.
Lambert-Eaton sndrome miastnico - El diagnstico de sndrome
miastnico de Lambert-Eaton (LEMS) se revisa brevemente y discutido en
detalle por separado. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de
sndrome miastnico de Lambert-Eaton", seccin en "Diagnstico".)
El diagnstico de LEMS se hace generalmente por razones clnicas y
confirmado por la presencia de anticuerpos frente a los canales de calcio
dependientes de voltaje (VGCC) y / o por estudios de electrodiagnstico.
A / Q-tipo P resultado anticuerpos VGCC alto ttulo es muy sugestiva de
LEMS en el contexto clnico apropiado. Sin embargo, los anticuerpos P /
Q-tipo VGCC estn presentes en una variedad de situaciones clnicas en
las LEMS no est presente. Por lo tanto, el diagnstico de LEMS se
67

confirm el RNS por un incremento reproducible en postexercise de


accin muscular compuesto amplitud del potencial de al menos 100 por
ciento en comparacin con antes del ejercicio valor basal. La alta
sensibilidad y especificidad de RNS rpidos para el diagnstico de LEMS
tpicamente excluye la necesidad de SFEMG, pero este ltimo puede ser
til
en
casos
difciles.
El botulismo - El diagnstico del botulismo se discute en detalle en otra
parte. (Consulte "botulismo" y "trastornos de la unin neuromuscular en
los recin nacidos y los bebs", seccin "El botulismo infantil '.)
El diagnstico de cualquiera de los cuatro tipos de botulismo - infantiles,
transmitidas por los alimentos, de la herida, y entricas adultos - a veces
puede ser confirmado con ensayos apropiados para la toxina botulnica o
con C. botulinum culturas, pero estas pruebas son mucho tiempo y tener
una sensibilidad subptima . Por lo tanto, se debe hacer un diagnstico
presuntivo basado en la presentacin clnica y los hallazgos
electrofisiolgicos, mientras que los estudios de heces potencialmente
confirmatorias
estn
pendientes.
El botulismo en el adulto es el trastorno unin neuromuscular que es ms
probable que tenga la conduccin nerviosa convencional normal y los
estudios RNS. Como se ha mencionado anteriormente, el tamao del
incremento tpicamente es ms pequea en el botulismo que en LEMS
(ver "protocolo rpido RNS 'arriba), y es consistentemente menor que 100
por ciento, pero el rendimiento se incrementa mediante el examen de los
msculos dbiles. En los pocos estudios sistemticos que comparen RNS
y SFEMG, este ltimo procedimiento es ms sensible [34,65]. Anomalas
SFEMG permitidos para la correcta identificacin de botulismo en los
pacientes con pruebas negativas botulinum toxina, estudios normales de
conduccin nerviosa convencional y RNS normales. En el botulismo
infantil, los estudios rpidos RNS suelen ser anormal, pero tambin hay
una alta tasa de falsos positivos en los bebs normales. (Ver "trastornos
unin neuromuscular en los recin nacidos y los bebs", seccin "El
botulismo
infantil
'.)
RESUMEN
La unin neuromuscular nicotnico es una estructura compleja,
especializada que incorpora la terminal del axn distal y la membrana
muscular que permite la comunicacin qumica unidireccional entre el
nervio perifrico y el msculo. Consiste en la terminal presinptica del
nervio, la hendidura sinptica, y la regin de placa terminal postsinptica
sobre la fibra muscular. La acetilcolina acta como neurotransmisor para
el msculo estriado voluntario (figura 1). (Ver "La unin neuromuscular
'arriba.)
Muchos signos clnicos y anormalidades de laboratorio contribuyen al
diagnstico de los trastornos de la unin neuromuscular. La estimulacin
repetitiva del nervio (RNS) y electromiografa de fibra nica (SFEMG) son
pruebas confirmatorias clave en el arsenal diagnstico. (Ver

68

"procedimientos electrodiagnsticos 'anteriores y" contexto clnico "arriba.)


La estimulacin nerviosa repetitiva representa una modificacin de los
estudios convencionales de conduccin nerviosa motora. El intervalo
entre las estimulaciones nerviosas motoras repetidas est diseado para
resaltar al mximo el factor neuromuscular seguridad de conexiones. (Ver
'estimulacin
nerviosa
repetitiva
(RNS)'
arriba.)
Las tasas lentas de RNS (de 1 a 5 Hz) agotan el nmero de quanta de
acetilcolina disponible para su liberacin con despolarizaciones
posteriores. En los estados patolgicos donde el factor de seguridad para
la transmisin unin neuromuscular se reduce considerablemente,
algunas fibras musculares fallarn para despolarizar los estmulos
posteriores de un tren y la accin muscular compuesto amplitud del
potencial se reducir, lo que se conoce como una respuesta decremental.
Un decremento reproducible de> 10 por ciento se considera anormal en la
mayora de los msculos. (Ver 'estimulacin nerviosa repetitiva (RNS)'
arriba
y
por
encima
de
'RNS
Slow'.)
En los trastornos de la terminal presinptica de la unin neuromuscular,
donde el nmero de vesculas liberadas se reduce notablemente, la
contraccin muscular isomtrica mxima voluntaria o RNS de alta
frecuencia puede aumentar notablemente la liberacin de acetilcolina y
por lo tanto aumentar el tamao del compuesto resultante potencial de
accin muscular la amplitud y la zona, que se conoce como una respuesta
incremental (figura 2). (Ver 'estimulacin nerviosa repetitiva (RNS)' arriba
y
'Rapid
RNS'
arriba.)
sola fibra electromiografa (SFEMG) se realiza con un electrodo
especialmente configurado (figura 8) que permite la grabacin de un
pequeo nmero de potenciales individuales de fibras musculares. El
propsito principal es la evaluacin de la unin neuromuscular por la
determinacin de "jitter", que representa la variabilidad del intervalo entre
la despolarizacin en dos fibras musculares individuales de la misma
unidad de motor (o en el caso de estimulada SFEMG, entre la
estimulacin y despolarizacin de una sola fibra muscular). (Ver 'fibra
electromiografa
Individual'
arriba
y
'jitter'
arriba.)
La miastenia gravis es, con mucho, el trastorno clnico ms comnmente
sospechado evaluado con estas tcnicas. Para el diagnstico de la
miastenia gravis generalizada, RNS y SFEMG tienen sensibilidades de
aproximadamente el 75 por ciento y 95 por ciento, respectivamente. Sin
embargo, SFEMG es ms exigente tcnicamente y menos accesible que
RNS.
(Ver
"contexto
clnico"
arriba.)
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