C

mo se hace?
Cmo pasar de anticoagulantes orales
a heparina, y viceversa?
Beln Enfedaque Montes
Mdico de Familia. Adjunta a la Direccin del Servei dAtenci Primria Esquerra i Litoral. mbit Barcelona Ciutat. Institut Catal de la Salut.
Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: menfedaque.bcn.ics@gencat.cat

Introduccin
Multitud de personas reciben frmacos anticoagulantes orales (ACO) para tratar o prevenir tromboembolismos. Estos
pacientes presentan un riesgo elevado de hemorragia ante
una ciruga o determinados procedimientos invasivos1, pero
interrumpir el tratamiento tambin produce riesgos, por lo
que, frecuentemente, ser necesaria una terapia puente. El
manejo perioperatorio conllevar hacer un balance entre los
riesgos de hemorragia y de tromboembolismos.

Balance de riesgos
Se

considerarn2,3:

TABLA 1. Estratificacin del riesgo de trombosis

Alto riesgo

Vlvula mecnica
FA con CHADS2 *> 2 o historia de ictus o isquemia
arterial transitoria o vlvula reumtica
Episodio trombtico < 3 meses
Tromboembolismos de repeticin a pesar de
tratamiento anticoagulante

Bajo riesgo

FA con CHADS2 2 sin historia de ictus ni isquemia

arterial transitoria
Antecedente de episodio trombtico > 3 meses
sin otros factores de riesgo

FA: fibrilacin auricular.

*CHADS: Congestive heart failure, Hypertension, Age>75 years, Diabetes,
Stroke.

Tipo de ciruga
1. Son cirugas de alto riesgo de hemorragia la cardaca, la
neurolgica, de cncer y de grandes articulaciones, entre
otras (tabla 1).
2. Riesgo medio de hemorragia presentan las cirugas
digestiva, mamaria, artroscpica, o de pequeas articulaciones, o la toma de biopsias en una endoscopia, por ejemplo.
3. Son de bajo riesgo los procedimientos dentales menores (como la extraccin de una o varias piezas, o procedimientos del canal radicular), dermatolgicos superficiales,
oftalmolgicos y endoscopias diagnsticas (sin biopsia).

Motivo de la anticoagulacin
Las indicaciones ms comunes son:
1. Fibrilacin auricular.
2. Vlvula mecnica.
3. Antecedente de enfermedad tromboemblica venosa.

Antecedentes personales de eventos trombticos

Los motivos de la anticoagulacin y los antecedentes tambin se asocian a diferentes riesgos trombticos4. (tabla 1)

En nuestro medio, el ACO ms utilizado es el acenocumarol, que tiene una vida media de 8-11 h y un efecto anticoagulante que persiste ms all de 24 h (la warfarina dura entre
2-5 das). Para la mayora de pacientes, el cociente normalizado internacional (INR, en ingls International Normalized
Ratio) es 2,0-3,0, y para los pacientes con vlvulas mecnicas, entre 2,5-3,5.
En funcin del balance de riesgos, decidimos el tratamiento perioperatorio (tabla 2):
1. Si el riesgo de trombosis de la intervencin es elevado
y el de hemorragia, elevado o moderado, se retira el acenocumarol 4 das antes de la ciruga y a las 36 h se inicia heparina de bajo peso molecular a dosis teraputicas.
2. Si el riesgo trombtico es bajo pero el de hemorragia es
elevado o bien, moderado, se retira el acenocumarol 4 das
antes de la ciruga y a las 36 h se inicia heparina a dosis profilcticas.
3. Si el riesgo de hemorragia es bajo, verificamos que el
INR est en el rango adecuado y no suspendemos el ACO.
FMC. 2013;20(10):585-7585

05_COMO SE HACE (585-587).indd 585

15/11/2013 11:26:13

Enfedaque Montes B. Cmo pasar de anticoagulantes orales a heparina, y viceversa?

TABLA 2. Actitud perioperatoria del paciente tratado con acenocumarol

Riesgo trombtico elevado

Riesgo trombtico bajo

Riesgo hemorrgico elevado Retirar el acenocumarol 4 das antes del procedimiento

o moderado
y a las 36 h pasar a HBP a dosis teraputicas
Verificar que INR < 1,2
Riesgo hemorrgico bajo

Retirar el acenocumarol 4 das antes del procedimiento

y a las 36 h pasar a HPB a dosis profilcticas
Verificar que INR < 1,2

No retirar el acenocumarol
Verificar que INR est en rango

HBP: heparina de bajo peso molecular; INR: cociente normalizado internacional.

*Ejemplo de dosis teraputica: enoxaparina 1 mg/kg cada 12 h.
**Ejemplo de dosis profilctica: enoxaparina 40 mg/24 h.

TABLA 3. Terapia puente en procedimientos de riesgo hemorrgico moderado

Da

Intervencin

+1

+2

+3

Acenocumarol

STOP

Inicio

INR

Heparina

Inicio

STOP*

INR: cociente normalizado internacional.

*STOP si INR est en rango.

Terapia puente
Se recomienda retirar el acenocumarol 4 das antes de la intervencin (en el caso de warfarina, se retirara 5 das antes,
ya que su vida media es ms larga). El primer da tras la retirada, el paciente no recibir ningn tratamiento antitrombtico, dado que el acenocumarol todava estar haciendo
efecto2,5.
A partir del segundo da de la retirada, se inicia la heparina, para prevenir la enfermedad tromboemblica venosa.
El acenocumarol puede iniciarse de nuevo la noche de la
intervencin, con su dosis habitual.
La heparina se administra a partir de 12-24 h tras la intervencin, y simultneamente, al acenocumarol durante 3-4
das, hasta que tenga pleno efecto (verificar INR en rango).
En casos de ciruga mayor, la heparina puede reintroducirse 12-72 h despus de la intervencin, y se valorar en cada caso cundo reintroducir el ACO.
La heparina se retira a los 3-4 das, cuando el INR est en
rango.
De modo esquemtico, en procedimientos de riesgo hemorrgico moderado, el proceso sera el que se muestra en
la tabla 3.

Nuevos anticoagulantes orales

El dabigatrn tiene una vida media de 14-17 h, y el rivaroxabn, de 4-9 h.
El tratamiento puente con heparina se har segn el balance de riesgos presentado. En caso de intervencin, se re-

comienda retirar el nuevo anticoagulante oral por lo menos

24 h antes (si la funcin renal es normal). La heparina se inicia 24 h despus de suspender el nuevo anticoagulante oral,
en su lugar.
Tras la intervencin, se reintroduce el dabigatrn o el rivaroxabn de 0 a 2 h antes de la siguiente dosis prevista de
heparina, y se suspende la heparina6.

Conclusin
El manejo perioperatorio de los pacientes en tratamiento con
ACO es un problema frecuente e importante. Se han de sopesar los riesgos de que aparezcan eventos trombticos si se
retira el ACO, con los riesgos de hemorragia que conlleva
mantener el ACO durante la ciruga. En intervenciones con
bajo riesgo de hemorragia, no es necesario interrumpir el
acenocumarol. Cuando el riesgo de hemorragia es mayor,
hay que retirar el ACO unos das antes e iniciar heparina a
dosis variable segn el riesgo de trombosis del paciente.

Bibliografa
1. Wann LS, Curtis AB, January CT, Ellenbogen KA, Lowe JE, Estes NA
3rd, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management
of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation.
2011;123:104-23.
2. Merriman E, Tran H. Antiplatelet drugs, anticoagulants and elective surgery. Australian Prescriber (Australian Prescriber). 2011;34:139-43.
3. Veitch AM, Baglin TP, Gershlick AH, Hamdem S, Tighe R, Caims S.
Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy
in patients undergoing endoscopic procedures. Gut. 2008;57:1322-9.

586FMC. 2013;20(10):585-7

05_COMO SE HACE (585-587).indd 586

15/11/2013 11:26:13

Enfedaque Montes B. Cmo pasar de anticoagulantes orales a heparina, y viceversa?

4. Altirriba J, Domenech P, Duran J, Enfedaque B, Gell S, Hierro J, et al.

Protocol per al control dels anticoagulants orals antagonistes de la vitamina K. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. 2012. Disponible en: http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home%20Canal%20Salut/Professionals/Temes_de_salut/Malalties_de_l_aparell_circulatori/
pdf/prottao.pdf

5. Domnech P, Coscujuela A, Rodrguez P, Past L, Mora J, Galarza I, et al.

Diagnosi, profilaxi i tractamenet del tromboembolisme. Disponible en:
http://www.bellvitgehospital.cat/info_corporativa/ebellvitge/trombo.pdf
6. Imzco ZM, ErvitI J. Cul puede ser el papel de los nuevos anticoagulantes en la fibrilacin auricular no valvular? Boletn de Informacin Teraputica de Navarra. 2011;19.

FMC. 2013;20(10):585-7587

05_COMO SE HACE (585-587).indd 587

15/11/2013 11:26:13