TR-2: SIST. DE CRECIMIENTO OSEO.

LA FISIS
En esta clase vamos a hablar de la zona de crecimiento del hueso, tambin que va a englobar a
la llamada fisis, dividiremos esta clase en 4 partes, las cuales son:
1. Desarrollo embrionario
2. Aparato de crecimiento
3. Factores reguladores
4. Fisiopatologa mecnica

Desarrollo embrionario
Hasta la sexta semana del desarrollo embionario el protohueso lo forman masas de clulas
mesenquimales indiferenciadas (que forman los somites y empiezan a formar los esbozos de las
extremidades o placas mania y pedia), ser a partir de la sexta semana donde empieza a
producirse una diferenciacin de tipo condral (modelo cartilaginoso primitivo), conformado
por un centro de condrocitos que se condensan e hipertrofian y una matriz perifrica calcificada
(los condrocitos ms externos van a estar en proliferacin).

En la sptima semana de desarrollo comienza a

producirse la osificacin membranosa en la periferia del
tejido condral formado durante la sexta semana, de
predominio en pelvis, algunas regiones del crneo,
escpula y difisis de huesos largos, permaneciendo dicho
modelo de osificacin tambin en el adulto (por ello los
traumatlogos ya no operan ni inmovilizan fracturas de
escpula o costillas, se dejan a su evolucin natural, pues
al tener un modelo de osificacin membranosa hacen callo
fibroso en seguida y se recuperan) Deberemos
diferenciar la osificacin membranosa perifrica del tejido
condral (que va a formarse directamente de clulas
mesenquimales, NO CARTLAGO), de la osificacin
encondral o cartilaginosa en la que el hueso SI SE
DIFERENCIA DEL CARTLAGO, y que localizamos en
el ncleo condral del hueso primitivo.

En la octava semana se empieza a producir la osificacin encondral, sobre todo en

huesos largos, en la que se forma cartlago y a posteriori, hueso, en una 2 oleada. Dicho
proceso consta de los siguientes pasos:

Invasin del cartlago hipertrfico calcificado por: Brotes vasculares (que

marcaran la lnea divisoria entre la osteognsis embrionaria y fetal), y clulas
mesenquimales de la lnea osteoblstica y osteoclstica.
Formacin primaria de tejido seo gracias a estas migraciones celulares, que se
depositan sobre barras intercelulares calcificadas (como ya he comentado el
cartlago en su crecimiento va dejando una matriz calcificada), esto conforma la
aparicin de trabculas primarias (hueso primitivo)
Estas trabculas primarias van a ser destruidas posteriormente por los
osteoclastos migrados que dejarn un espacio que conformar la cavidad
medular (de esta manera se acaba formando hueso adulto).
La osificacin encondral conforma a la porcin cartilaginosa como fisis o placa de crecimiento
a ambos lados de la zona central (el cartlago externo proliferativo): Se forma una placa de
crecimiento en cada extremo, que va a permitir el crecimiento longitudinal por aposicin de
cls. en la placa formando hueso nuevo en el lado metafisario de cada placa: En los extremos
cartilaginosos o condroepfisis persiste esta capacidad: tras la aparicin del ncleo secundario
de osificacin, el extremo seo ir creciendo y conformando el extremo articular
correspondiente.

Dicho esto pues, a lo largo del periodo fetal se

diferencian dos variantes de crecimiento seo:
Metfisis: En los extremos del modelo
cartilaginoso calcificado se forman las fisis. Este
crecimiento es longitudinal y rpido.
Epfisis: Ncleo secundario de osificacin por
invasin vascular. El crecimiento es centrfugo y
lento.

Finalmente, al nacimiento vemos que tanto la

metfisis como la difisis van a seguir creciendo (la
metfisis por ensanchamiento, y la difisis por el
propio desarrollo de la cavidad medular la MO),
aunque dicho crecimiento va a ser menos acelerado
que en etapas anteriores.

Aparato de crecimiento
El aparato de crecimiento supone el conjunto de zonas especializadas de hueso formadas por un
A
componente condral (fisis), otro Bfibrocartilaginoso perifrico y la Czona metafisaria.
Permite el crecimiento longitudinal de los huesos, teniendo un papel muy importante en su
vascularizacin. Para ahondar ms en el concepto de aparato de crecimiento vamos a describir
uno por uno sus componentes:

A. Placa cartilaginosa
Llamada tambin fisis entre eruditos de la materia, en esta placa cartilaginosa los condrocitos se
disponen de una manera paralela, por capas (a diferencia de las condroepfisis donde no hay
dicha ordenacin). Dichas capas que vamos encontrando son las siguientes:
1.
Zona de reserva: Formado por
clulas redondas y aisladas. Es una zona avascular y
sin sntesis de matriz ni calcificacin. Su alteracin
no da patologa.
2.
Zona proliferativa: Formada por
clulas aplanadas en columnas longitudinales. Cada
columna deriva de una clula madre en la base (zona
de reserva), a diferencia de la capa anterior, y del
resto de capas s que tiene una alta vascularizacin
por arterias epifisarias. La sntesis de matriz s que se
presenta en esta capa, predominando los
proteoglicanohhs.
Su
alteracin
provoca
acondroplasia, gigantismo y otras condrodisplasias
metafisarias. Por otro lado, la malnutricin y las
radiaciones ionizantes tambin alteran dicha capa.
3.
Zona hipertrfica: Clulas esfricas
10x ms grandes que en la anterior capa, tambin se
disponen en columnas. Estn poco vascularizadas, y
presentan indicios de calcificacin. Para que dicha
calcificacin se produzca es necesario que el calcio
pase de las mitocondrias a vesculas citoplasmticas,
que a su vez viertan su contenido a la matriz y que se
produzca la nucleacin de cristales, cual litiasis. Su
alteracin se puede deber a enfermedades como la de
Morquio, Hurler (enfermedades por depsito
destinadas a darnos por culo en las asignaturas que
nos quedan de carrera), y traumatismos.
4.
Zona calcificada: Formada por
clulas muertas, sin vascularizacin y con la matriz
calcificada. El raquitismo altera dicha capa.

B. Zona metafisaria
La metfisis es la regin del hueso entre el ltimo tabique transverso intacto no calcificado que
alberga algn condrocito hipertrfico y la transicin de una morfologa troncocnica a la
morfologa tubular propia de las difisis. Los tabiques transversos son destruidos por accin
lisosmica, apareciendo cavidades que son invadidas por clulas endoteliales y perivasculares.
La evolucin de la zona metafisaria en difisis sigue una serie de pasos:

Primeramente se produce una invasin vascular de la zona calcificada, mediante ramas

de arterias metafisarias y nutricia que forman capilares ascendentes que se reflejan en los
tabiques transversos, esta invasin provoca la destruccin de la matriz calcificada, lo que deja
hueco para le penetracin de clulas endoteliales y perivascular (entiendo que pericitos) que
formarn los neovasos, y osteoblastos que formarn la esponjosa primitiva.
Posteriormente se producir una remodelacin histolgica, se reabsorben restos de
cartlago calcificado, reabsorbindose tambin la esponjosa primitiva, y se formarn trabculas
de hueso maduro a continuacin.
Finalmente se da una remodelacin anatmica en la que se produce reabsorcin
osteoblstica subperistica, se forma hueso endostal y se va transformando la metfisis en
difisis (de troncocono a estructura morfolgica tubular).

C. Aparato fibrocartilaginoso perifrico (cosas

jugosonas para el test)
Se dispone en torno al componente condral y consta de:
Surco de Ranvier: Es un surco triangular compuesto
por diversas estirpes celulares:
- Clulas de tipo osteoblstico en la porcin
pericondral prxima a la metfisis.
- Condrocitos, que contribuyen al crecimiento
en anchura de la placa
- Fibroblastos, que recubren el surco y los
sujetan al pericondrio proximal
Anillo pericondral de Lacroix: Se trata de una banda
de tejido fibroso que rodea al surco de Ranvier. Su
estructura, en general, est formada por una malla de
colgeno que se imbrica con la porcin fibrosa del surco
y con el periostio metafisario, de forma que contribuye
decisivamente a la fijacin de la estructura cartilaginosa
fisaria al hueso adyacente. Su debilitacin produce

mayor debilidad para los desplazamientos epifisarios, como se observa en la epifisiolisis

femoral proximal.
Ahora hablar de dos componentes adicionales del aparato de crecimiento, que si bien no
aparecen en las diapositivas, parecen importantes, y como me baso en el tocho de A. Anula (n1
del MIR ), pues creo que base tienen. Estos dos componentes son la vascularizacin y la
calcificacin que se van a ver inmersos en los tres componentes anteriores.

D. Vascularizacin
-

Componente condral: Las arterias epifisarias que irrigan al ncleo secundario dan
lugar a ramificaciones terminales, que atraviesan la zona de reserva y legan hasta la
zona ms superficial de la proliferativa, donde se sita la clula progenitora, sin
alcanzar las dems clulas de esta capa ni de las de la capa hipertrfica.
Metfisis: Capilares ascendentes procedentes de ramas de la arteria nutricia y de las
arterias metafisarias llegan hasta el ltimo tabique transverso, donde se reflejan
formando un asa para el retorno venoso, en la que se producen un estancamiento y
lentificacin del flujo.
Aparato fibrocartilaginoso perifrico: es perfundido por ramas de arterias
metafisarias y una arteriola pericondral.

E. El proceso de calcificacin
Est condicionado por:
- La relativa hipovascularizacin de la mayor parte de la capa proliferativa y de
toda la capa hipertrfica.
- El almacenamiento intracelular de calcio
- La presencia de vacuolas en la matriz
- Los cambios de agregacin de las molculas de la sustancia fundamental.

Factores reguladores
La respuesta a los factores especficos de cada capa depende en gran medida de la fase de
desarrollo en la que acta el factor en cuestin. La combinacin de varios factores puede
modificar la respuesta celular. Existen distintos factores que pueden modificar la respuesta
celular, y dichos factores varan segn su forma de actuacin. Aunque es un trozo importante de
la clase, es la que menos atencin merece por haber sido ya explicado en otras asignaturas (y
porque el profesor dijo que no vala para nada).

A. Factores bioqumicos
Hormonas
I.
GH: Acta sobre los condrocitos a travs de las somatomedinas hepticas (IGFs) y en
el seno de la fisis (cartlago de crecimiento) de forma paracrina. Los condrocitos
poseen receptores diferentes para : IGF-1 (su influencia proliferativa es sobre todo
postnatal y se reduce con la hipertrofia celular), e IGF-II (influye sobre todo en el
perodo fetal). La hipofuncin hipofisaria retrasa o limita la osteognesis y suprime el
crecimiento.
II.
Andrgenos: Su accin cesa al alcanzar la madurez; estimulan la sntesis de
proteoglicanos y la acumulacin intracelular de lpidos y glucgeno. Frena el
crecimiento y anticipa el cierre de la fisis. Estimulan la proliferacion condrocitaria:
Hombre (T y DHT), mujer (slo DHT)
III.
Estrgenos: Inhiben la reabsorcin sea metafisaria y limitan el crecimiento.
IV.
Glucocorticoides: Actan sobre todo en la zona proliferativa. A dosis altas inhiben la
sntesis proteica y la divisin celular por delecin de Gn y de las reservas de E. Esto
retrasa la madurez esqueltica y detiene o frena e crecimiento en longitud de los
huesos.

V.

Hormonas tiroideas: Actan en: la zona proliferativa (en la que favorecen la sntesis
de DNA), y en la porcin ms superficial de la hipertrfica (maduracin y aumento de
la actividad de la fosfatasa alcalina). T3 es varias veces ms activa que la T4, la cual
parece actuar sinrgicamente con el IGF-1. Intervienen en la proliferacin y
maduracin condrocitaria. Acta sobre la fisis y los ncleos de osificacin 2s
mediante modificaciones en el metabolismo de los mucopolisacridos.
VI.
PTH: Acta sobre la zona proliferativa e hipertrfica esimulando la divisin celular y
la sntesis de preteoglikenoooohs.
VII.
Calcitonina: Acelera la calcificacin del cartlago actuando sobrte las clulas
hipertrficas ms profundas.
Vitaminas
I.
Vitamina D: Su dficit conduce a un defecto de calcificacin en la zona profunda de
calcificacin en la zona ms profunda de la fisis depositndose el osteoide sobre
cartlago no calcificado, sin formacin de esponjosa primaria La zona continua
desarrollndose a partir de las zonas de reserva y proliferativa, por lo que aumenta
considerablemente su espesor (Rx: Aumento de la radiotransparencia fisaria).
II.
Vitamina C: Necesaria para la sntesis de colgeno y formacin de vacuolas matriciales
y de condroitin-sulfato. Por tanto su dficit afecta sobre todo a la metfisis (abundante
en colgeno): osteopenia, microfracturas (en la zona de Trummerfeld), colapso
(espolones laterales de Pelken, estos nombres propios no los coment el profesor en
clase). La lnea de Fraenkel traduce el aumento del cartlago calcificado en la
transicin epifisometafisaria.
Factores locales de crecimiento
I.
TGF- : Modula la formacin de carlago en las fases iniciales de la osificacin
encondral. Inhibe la accin de IL-1.
II.
IL-1: Interviene en la degeneracin condrocitaria del cartlago de crecimiento.
III.
EGF, PDGF y FGF: Estimulan la sntesis de ADN e intervienen en la sntesis de
colgeno.
IV.
Prostaglandinas: Estimulan la produccin de AMPc, frenando la proliferacin celular a
dosis altas.

B. Factores Mecnicos
Destacamos el ejercido por la compresin continua del hueso, y la accin del periostio
I.
Compresin: Si dicha compresin es intermitente (como el andar), se estimula la
sntesis de la matriz sea. Si la compresin es esttica y de mucha intensidad se inhibe
dicha sntesis.
Es importante que destaquemos la importancia de la ley de Delpech-HueterVolkmann en este sentido: La compresin inhibe el crecimiento y la traccin lo
favorece. Se basa en la importancia de la estimulacin mecnica en la orfologa y
crecimiento seo tanto en los perodos embrionario y fetal como despus del
nacimiento. La aplicacin de tensiones intermitentes de cizallamiento acelera la
formacin del centro secundario de osificacin, mientras que tensiones de compresin
lo inhiben. In vitro se ha demostrado que: La compresin intermitente moderada
aumenta la sntesis de elementos de la matriz; las compresiones estticas elevadas la
reducen.
II.
Periostio: El periostio acta como un tirante cilndrico de accin constante (como os
qudais). Por experimentos in vitro se ha visto que la reseccin circunferencial del
periostio (extirpar una banda circular), provoca un aumento de la longitud del hueso
afecto, mientras que la reseccin longitudinal no afectara al crecimiento de dicho
hueso. Por lo tanto, su accin trfica sera actuando de forma circunferencial, pero esto
no se ha llevado a la prctica mucho, y los resultados obtenidos son impredecibles
(puede que con el trozo de periostio te lleves una arteria nutricia y ya la has liado).

C. Factores Vasculares
La vascularizacin juega un papel obviamente importante en el crecimiento del hueso. Se ha
demostrado que las fracturas y las infecciones seas (osteomielitis), aumentan la
vascularizacin, y por lo tanto el crecimiento. Otras enfermedades no estrictamente seas, como
una MAV (en el contexto de un sndrome de Klippel-Trenaunay), pueden ocasionar una
hipertrofia sea, el problema es que la hipertrofia es focalizada, ocasionando en vez de un
crecimiento seo armnico, deformidades y monstruosidades. Todava no se ha podido dar una
aplicacin teraputica a la neoangiognesis sea.
Ahora os pongo una cosa que no se ha dado en la Princesa, pero que viene en el antiguo tocho y
se relaciona con todo lo anteriormente citado (tambin se dio en el Puerta)
Estmulos de crecimiento:
El fenmeno de alargamiento de hueso en crecimiento que sufre una fractura diafisaria o una
infeccin sea se explica por:
- La interrupcin de la continuidad peristica
- Alteraciones locales y regionales de la vascularizacin: la presencia de una fractura u
osteomielitis altera el sistema vascular regional con hiperemia reactiva que conduce a un
hipercrecim.
- Liberacin sistmica o local de hormonas o FC
Actualmente los procedimientos usados para el tratamiento de las dismetras leves o moderadas
consisten en acortamiento de miembro sano y sobre todo de alargamiento progresivo del
miembro ms corto.
Principios biolgicos de la elongacin del hueso:
- Pacientes de talla alta con dismetrias moderadas: acortamiento del miembro sano
- Dismetrias mayores de 6 cm: alargamiento progresivo del miembro ms corto:
a) Transporte seo: IQx practicando una solucin de continuidad en zona de buena
vascularizacin y capacidad osteognica (metafisis) respetando partes blandas, especialmente el
periostio. Finalmente aplicar un fijador externo y efectuar una separacin de pocos milmetros
en la solucin de continuidad creada. Cuando haya comenzado el proceso reparador de la lesin
creada se continua la distraccin a un ritmo de 1 mm diario. El espacio interfragmentario se va
ampliando.
b) Distraccin fisaria: separar epfisis y metfisis mediante una traccin progresiva por fijador
externo hasta producir una epifisilisis entre la zona hipertrfica y la calcificada. La reparacin
se lleva a cabo mediante un fenmeno similar al anterior, en el que predomina la osificacin
membranosa sobre la encondral. Tiene como ventaja ser menos agresiva que la anterior, pero
como inconveniente que slo puede realizarse antes de la madurez esqueltica. Presenta como
riesgos potenciales: rigidez y contaminacin articulares por la necesidad de penetracin en la
articulacin de parte de los clavos del fijador externo; lesin permanente de la fisis por el
traumatismo. Tambin puede emplearse para la correccin de deformidades angulares, con o sin
barra sea, en pacientes en crecimiento.
Empezamos por ltimo la parte ms importante de la clase, en la que vamos a ver las
alteraciones relacionadas con el sistema de crecimiento y la fisis:

Fisiopatologa Mecnica
A. Propiedades biomecnicas del aparato de crecimiento
Las propiedades del aparato de crecimiento varan segn la edad, la localizacin y la forma de
dicho aparato (pues pueden existir ondulaciones que aumentan la resistencia frente a trauma).
La zona hipertrfica es la ms dbil frente a fuerzas de traccin y cizallamiento porque el
elevado volumen celular atena los tabiques intercelulares, que, por otra parte an no han sido
reforzados convenientemente con calcio como en la siguiente capa. Por ello suele ser el plano
de clivaje de los desprendimientos epifisarios traumticos (llamados a partir de ahora
epifisiolsis). Como ya he dicho la forma determina una alta o baja resistencia a la epifisiolsis
merced a sus distintas ondulaciones.
Pero no todo van a ser desgracias para la fisis, parece ser que dicha zona, por su densidad
celular y tal, tiene una alta resistencia a la compresin, siendo ms resistente a sta que la
metfisis (donde se producen las fracturas en rodete).

B. Epifisiolsis
Denominamos epifisiolsis a las lesiones traumticas del cartlago de crecimiento (i.e fracturas
de la fisis), pero ojo, no debemos llamarlas fracturas de la fisis (pese a que lo sean), ni en el
examen ni en la prctica clnica, pues los traumatlogos se reservan el derecho a llamar
fracturas (FX) a lo que ellos quieran, en este caso, estas lesiones NO son fracturas.

Clasificacin de Salter y Harris de las epifisiolsis (ampliada por Rang y Ogden)

Aqu tenis otra clasificacin ms para la saca, esta clasificacin es MUY IMPORTANTE,
debis aprendrosla. La gravedad de las lesiones es directamente proporcional al n que ocupan,
siendo la ms leve una tipo I que una tipo II, y as sucesivamente. Se admiten hoy por hoy 7
tipos de epifisiolsis de Salter y Harris, estando en debate la existencia de la tipo VI y VII. La
tipo V tambin se discute, pero por otras razones que ahora veremos.
Tipo I de SH (un 5%): Desprendimiento transfisario sin fragmento seo asociado
- Aparece principalmente en nios pequeos en los que la fisis es ancha
- Se debe a traccin o cizallamiento
- Ocurre en la zona hipertrfica profunda
- Las zonas de reserva y proliferativa quedan con la epfisis, asegurando el
crecimiento en longitud.
Tipo II de SH (la ms frecuente, un 75%): Desprendimiento con un fragmento triangular
aadido (de Thurstan-Holland)
- Por fuerzas de flexin aadidas a traccin o cizallamiento.
- El periostio del lado cncavo se conserva, pero el del lado convexo de desgarra
Tipo III de SH (un 10%): El trazo se inicia en la superficie, atraviesa la epfisis y se
contina por la zona hipertrfica de la fisis.
- Se produce por cizallamiento en la misma articulacin
- Pronstico bueno si se mantiene la articulacin y la lesin se reduce de forma
adecuada.
Tipo IV de SH (un 10%): El mismo mecanismo (cizallamiento en la propia articulacin),
produce un trazo epifisario similar, que en este caso se contina por la metfisis tras
atravesar la fisis. Si la reposicin del fragmento desprendido no es anatmica se interpone
un puente seo (puente de epifisiodesis) entre las zonas separadas, que constituye un freno
al crecimiento o epifisiodesis (luego lo vemos).
Tipo V de SH (5%): Destruccin de la fisis en sus zonas de reserva y proliferativa, vitales
para el crecimiento, lo que supone un grave pronstico.
- Producido por una compresin axial importante (antes hemos visto que la fisis tiene
una alta resistencia a la compresin gracias a su hipercelularidad, es por esto que
ahora mismo se cree que la epifisiolisis de SH tipo V no es en realidad epifisiolisis,
sino fractura, por afectar predominantemente a la metfisis)

Probablemente influyan factores asociados de tipo vascular o de localizacin

metafisaria, dada la resistencia del cartlago fisario a la compresin.
(Tipo VI de SH, muy infrecuente): La lesin de las estructuras perifricas
fibrocartilaginosas da lugar a un puente seo perifrico o epifisiodesis (se le llama tambin
VI de Peterson)
(Tipo VII de SH, infrecuente infrecuentsima): Destruccin intraepifisaria, por englobar
totalmente a la fisis e incluso al ncleo secundario de osificacin; es la ms grave, se debe
a procesos expansivos o malignos (tumor, infeccin llamada tambin Peterson tipo VII)
* Existe una octava forma de epifisiolsis de Salter y Harris, comentada en clase e incluida
en la nueva clasificacin de Samuelson-Bethesda de traumatologa, es la debida al tumor
fibroide, no es una tipo VII pues tiene caractersticas tan nicas que ha tenido que
separarse. El tumor fibroide es un tumor con clulas fusiformes llenas de H2O*, para que
nos vaya sonando.

En la clnica se han visto los siguientes datos relativos a las epifisiolsis:

- En ocasiones los tipos I y II engloban alguna porcin de la zona germinal
- Son frecuentes las microfracturas incompletas de tipo I a distancia de otro foco
principal de fractura.
- En el tipo III, reas de la zona proliferativa quedan con la metfisis, alejadas de su
irrigacin.
- La fusin defectuosa de los tipos III y IV produce una prdida notable de formacin
de columnas celulares en el fragmento aislado, cuya recuperacin es variable.
- El pronstico de estas lesiones es peor en sexo masculino que en femenino.

C. Epifisodesis traumtica y teraputica

Se entiende por epifisiodesis a la presencia de una placa o aparato de crecimiento afuncionante
debida a la existencia de un puente seo postraumtico entre epfisis y metfisis (es por tanto un
cierre prematuro y patolgico de la fisis, aunque segn otras fuentes se entiende como el cierre
fisario fisiolgico). Dicha epifisiodesis supone la detencin del crecimiento en la zona en la que
asienta, produciendo un acortamiento,y, si es perifrico, una angulacin. Se ha demostrado que
la extirpacin QX de puentes seos perifricos de extensin limitada con interposicin de tejido
graso del paciente para evitar su reaparicin (desepifisiodesis), produce la formacin de tejido
fibroso en el defecto y un cierto grado de crecimiento intersticial del cartlago fisario, mientras
la angulacin se va corrigiendo por la accin del resto de la fisis.
Y ahora una sobrada ms que no se dio en la Princesa (pero si en el Puerta):
Epifisiodesis QX con fines teraputicos:
Suelen ser correciones de dismetras de entre 2 y 5 cm en los mm.ii
El momento adecuado para realizarla se calcula mediante la prediccin de la diferencia
de longitud de los miembros al final del crecimiento utilizando tablas especiales.
Puede realizarse de forma: definitiva mediante la interposicin de tejido seo (tcnica
de Phemister) o temporal, mediante el empleo de grapas de Blount.

CLASIFICACIN DE SALTER Y HARRIS DE LAS EPIFISIOLISIS