OBS 52 - CARCINOMA DE ENDOMETRIO.

SARCOMA DE
ÚTERO
(Dr. González)
Cáncer de útero:
El cáncer puede aparecer en el útero en dos localizaciones:
 Cérvix: El carcinoma de cérvix ya estudiado previamente.
 Cuerpo: Encontramos dos tipos principales:
o Carcinoma de endometrio: procede de las glándulas endometriales: 98%.
o Sarcoma de útero: Procede del tejido muscular uterino: 2%.

1. CARCINOMA DE ENDOMETRIO
El cáncer de endometrio ha aumentado su frecuencia en los últimos años,
convirtiéndose en el cáncer ginecológico más frecuente después del cáncer de mama. En
España, la incidencia es de 10/100.000 mujeres/año. Es una enfermedad de mujeres
postmenopáusicas, siendo más frecuente por encima de los 50 años, con un pico
máximo a los 70 años. Aunque también existe en mujeres premenopáusicas.

Aunque se explicará después con más detalle, hay que señalar que hay dos tipos de
carcinoma endometrial:
 Dependiente de estrógenos: el más frecuente.
 No dependiente de estrógenos.
Así un exceso de estrógenos va a favorecer la aparición del primero.
También es importante a la hora de establecer un tratamiento, ya que el que depende de
estrógenos responde a hormonoterapia contra los receptores estrogénicos y tiene mejor
pronóstico.

Factores de riesgo:
 Edad: la edad media de aparición son los 60 años.
 Vida ovárica prolongada: la menarquia precoz, la menopausia tardía. En
mujeres con larga vida ovárica, ya sea por menarquia precoz, menopausia tardía o
ambas, aumenta la incidencia.
Los ciclos anovulatorios también aumentan la incidencia: La anovulación somete al
endometrio a un estímulo constante estrogénico sin oposición de progesterona (por
ello está aumentando en el SOP (síndrome de ovario poliquístico), ya que son
frecuentes los ciclos anovulatorios). El SOP aumenta el riesgo, sobretodo en
premenopáusicas.
 Paridad: las nulíparas tienen mayor riesgo. A veces una mujer no puede tener hijos
por un exceso de estrógenos que genera un endometrio hipertrófico.
 Obesidad: las mujeres obesas convierten los andrógenos a estrona en la grasa
periférica. La estrona, aunque es menos potente que el estradiol, es un estrógeno, y
como tal, estimula el endometrio, aumentando el riesgo relativo de padecer un
cáncer de endometrio a medida que la masa corporal se eleva. En la postmenopausia
es frecuente la producción de estrona, especialmente en mujeres obesas.
 HTA: podría estar asociada a la obesidad. No hay evidencia científica.
 Diabetes Mellitus: La relación tampoco está bien establecida.
 Actividad física (factor protector): las mujeres con una gran actividad física tienen
menor riesgo de padecer adenocarcinoma de endometrio que las que realizan vida
sedentaria.
 Enfermedades hepáticas: esta relación se podría explicar a través de un aumento
de los niveles de estrógenos derivados de una insuficiencia hepática que impide su
metabolización.
 Asociación a otros cánceres: parece haber cierta asociación con el cáncer de mama
(aumento del riesgo relativo del 1,72), o con el CCR (cáncer colorrectal) no
polipósico ó síndrome de Lynch tipo II.
Puede ser necesario indagar acerca de casos de cáncer en familiares, tanto hombres
como mujeres (CCR).
 Tabaquismo: se considera factor de protección, aunque no es así en
premenopáusicas.
 Factores hormonales: los estrógenos aislados (tratamiento hormonal) no
asociados a gestágenos administrados durante largos periodos, inducen la aparición
de cáncer de endometrio. El tamoxifeno que se administra como tratamiento
complementario en pacientes con cáncer de mama también parece aumentar la
incidencia (pertenece al grupo de los SERM; actúa como antiestrógeno en la mama,
pero tiene acción estrogénica en el endometrio). Sin embargo, la ingesta de
anticonceptivos orales combinados, incluso en periodos cortos de tiempo, parece
tener efecto protector a largo plazo. Los cánceres que se producen en el caso de la
estrogenoterapia son muy diferenciados menos agresivos y tienen un porcentaje de
curación muy alto. El riesgo de padecer cáncer endometrial se mantiene hasta
pasados 10 años después de dejar el tratamiento. La adición de progesterona u otro
gestágeno a la terapia estrogénica disminuye el riesgo hasta equipararlo con el de las
no tratadas.

Clasificación:
Como ya mencionamos antes, el carcinoma de endometrio puede ser de dos tipos:
 Tipo I: Depende de estrógenos, también denominado carcinoma endometrioide,
representa el 90% de los carcinomas de endometrio. En el 85% de los casos, el
carcinoma endometrioide, es del subtipo adenocarcinoma, derivado de las glándulas
del endometrio.

Un exceso de estrógenos genera un crecimiento constante del endometrio,

apareciendo lo que se conoce como hiperplasia endometrial.
La hiperplasia endometrial puede ser:
- Simple o quística (el 1% maligniza).
- Difusa (el 2%
maligniza).
- Compleja o
adenomatosa (el 3%
maligniza).
- Atípica (el 5%
maligniza).

La atipia es la antesala de
un CIS (carcinoma in situ) o
de un carcinoma invasor.
A más atipia, mayor grado
potencial de malignización: por tanto, será peor cuanto más grueso sea el endometrio y
peor también cuanto más tiempo se mantenga la hiperplasia, pues con el tiempo y el
crecimiento constante se favorece la aparición de atipia.
Otra lesión precursora puede ser la hiperplasia polipoide (pólipo endometrial), que en
un 1% maligniza.

Parte por tanto de un endometrio engrosado: en mujeres postmenopáusicas, el

endometrio no debe ser mayor de 5 mm de grosor, si es mayor, debemos tener cuidado y
descartar la presencia de patología maligna (el límite no está bien definido, está entre 5
y 8 mm).
En mujeres en edad fértil debe estudiarse el grosor del endometrio inmediatamente
después de la menstruación, porque el engrosamiento endometrial premenstrual es
fisiológico. Si no hacemos el estudio correctamente, podemos obtener falsos positivos.

 Tipo II: No dependiente de estrógenos, aparece en un endometrio atrófico, tipo de

la postmenopausia. El endometrio es atrófico cuando su grosor es menor de 2 mm.
Sobre el endometrio atrófico aparece directamente un carcinoma invasor. Se debe a
la presencia de factores mutagénicos.
Este tipo de carcinoma endometrial tiene peor pronóstico porque no puede tratarse

con sustancias anti-receptores estrogénicos.

Resumen:

Debido a que el más frecuente es el carcinoma de endometrio dependiente de

estrógenos, vamos a estudiar con detalle su etiopatogenia y su evolución:

Etiopatogenia:
El factor etiopatogénico primario asociado al desarrollo de un adenocarcinoma
endometrial es la estimulación del endometrio por estrógenos sin el efecto compensador
de los progestágenos. Este estímulo puede ser exógeno o endógeno, y el resultado de su
acción sobre el tejido varía desde la hiperplasia simple al adenocarcinoma. Los
estrógenos pueden intervenir en el proceso tanto estimulando la proliferación ya
inducida por otro agente genotóxico, como induciendo una mutagénesis, secundaria a
mitogénesis.
Los estrógenos pueden actuar como cancerígenos a través de tres mecanismos:
 Induciendo la expresión de genes en un momento inadecuado.
 Modulando la expresión de genes normalmente no regulada por los estrógenos
pero que, gracias a una mutación, se hacen estrógeno dependientes.
 Induciendo una mayor actividad proliferativa y, por su efecto prolongador, el
riesgo de neoplasia.
En cuanto a los genes mutados, las mutaciones en K-ras se asocian a peor pronóstico, y algunos autores
defienden que la interacción del ligando M-CSF y del c-fms (gen sobreexpresado en este tumor) puede
contribuir al empeoramiento y a la producción de metástasis.

Lo descrito, no explicaría el caso de los tumores del grupo que no depende de

estrógenos, ni porque no aparecen adenocarcinomas en todas las mujeres tratadas con
estrógenos.

Evolución:
Se admite que la enfermedad comienza por una hiperplasia endometrial que degenera en
un tejido atípico que puede evolucionar a un adenocarcinoma in situ y posteriormente a
un cáncer invasor, pero esta secuencia (primero CIS después carcinoma invasor) no está
demostrada, no es necesariamente siempre así.

El adenocarcinoma de endometrio suele permanecer confinado varios años en el

endometrio hasta que comienza la invasión del miometrio. Después atraviesa la serosa y
por continuidad, invade cuello, trompas y ovarios. Al tiempo que se produce la invasión
por continuidad tiene lugar la invasión linfática, afectándose en principio los ganglios
de las cadenas hipogástricas e ilíacas seguidos por los paraaórticos. Las metástasis vía
hematógena son raras.

Anatomía patológica:
Como ya hemos mencionado antes, el tipo de carcinoma endometrial más frecuente es
el dependiente de estrógenos, y dentro de este grupo, el adenocarcinoma supone un
80% del total.

Además hay otros tipos de carcinoma endometrioide o dependiente de estrógenos, como

el adenocantoma, que es un tipo de adenocarcinoma, que se caracteriza por tener focos
de metaplasia escamosa, y es el carcinoma de endometrio de mejor pronóstico.

El otro grupo es el carcinoma endometrial no relacionado con estrógenos, dentro de

los cuales interesa el carcinoma de células claras, por ser el de peor pronóstico. Este
último puede verse también en vagina, cérvix u ovario.
Hay también adenomas escamosos o mixtos, carcinoma papilar, carcinoma epidermoide…

Clínica:
La clínica puede aparecer en el estadio de lesión premaligna, por lo que si le prestamos
atención, podemos sanar la lesión antes de que aparezca el carcinoma.

No es raro que el carcinoma curse asintomático.

Los síntomas más comunes se relacionan con alteraciones menstruales (reglas
anómalas, abundantes e irregulares) o hemorragias anormales de la perimenopausia,
demasiado abundantes y a destiempo.
La hemorragia es el síntoma más frecuente en las postmenopáusicas.
El dolor es síntoma de enfermedad avanzada, si la mujer es premenopáusica no le da
importancia, lo atribuye al dolor menstrual. Es un dolor errático y difuso.
También puede dar leucorrea en agua de lavar carne. Ocasionalmente en casos de estenosis del canal
cervical, la enfermedad puede debutar con un cuadro de piometra (pus en la cavidad uterina) o
hematómetra (sangre en la cavidad uterina), asociado a pseudoabdomen agudo más o menos intenso.

Hay otros síntomas menos frecuentes, que no aparecen porque por lo general el
carcinoma se detecta antes de que la enfermedad avance tanto como para que aparezcan.
Se relacionan con carcinomas en estadio III y IV, bastante avanzados.
- Trastornos de la defecación como estreñimiento, diarrea, dolor o hemorragias si
se afecta la mucosa rectal.
- Hematuria y disuria si se afecta la mucosa vesical.
- Signos sistémicos si la enfermedad avanza mucho (alteraciones hepáticas…)

Diagnóstico:
a) Diagnóstico precoz del cáncer de endometrio
El diagnóstico precoz del carcinoma de endometrio se basa en el hecho de que este tumor, de aparición
preferente en la postmenopausia, ofrece una sintomatología muy precoz.
 La aparición de una hemorragia vaginal después de la menopausia alerta al clínico, que debe
proceder a la aclaración de la causalidad del proceso.
 Más dificultades puede ofrecer el diagnóstico precoz en la etapa premenopáusica. La aparición de
hemorragias irregulares debe ser seguida con los medios habituales de exploración, que aclararán la
naturaleza del proceso.

Como procedimientos para realizar un diagnóstico precoz antes de la aparición de síntomas se han
propuesto la citología endometrial o la ecografía.
 Citología endometrial: no es un método que pueda aplicarse de rutina por tener limitaciones y ser en
muchos casos molesta para la mujer.
 Ecografía: la apreciación de un grosor endometrial excesivo en mujeres que se supone han de tener
un endometrio atrófico es útil. Su mayor inconveniente es que se trata de un método caro para su
aplicación sistemática, aunque utilizado selectivamente en mujeres mayores de 50 años podría
combinar esta utilidad con la de un posible diagnóstico precoz del cáncer de ovario. Su rentabilidad
en ambos casos, es discutible.

Lo que no es discutible es la necesidad de emplear cualquiera de estos medios en mujeres con factores de
riesgo, entre los que se cuentan la diabetes, el haber padecido con anterioridad hiperplasias endometriales,
el estar sometida a tratamiento con estrógenos (sin administración adicional de gestágenos) o el estar
siendo tratada con tamoxifeno. La ecografía transvaginal anual, con toma citológica endometrial si se
juzga preciso, orientará los futuros pasos diagnósticos.

Información a la mujer:
 Factores de riesgo: Obesidad, DM, HTA, tratamiento con estrógenos…
 El síntoma más frecuente es la hemorragia genital aunque sea de pequeña cantidad.
 Debe acudir al ginecólogo ante cualquier hemorragia, sobre todo si ocurre en la postmenopausia.

Actuación médica:
 Identificación del riesgo.
 Seguimiento cuidadoso de pacientes tratadas con estrógenos o tamoxifeno.
 En postmenopáusicas con hemorragia o un frotis vaginal con células endometriales o índices
estrogénicos.
 Histeroscopia y biopsia dirigida si procede.
 En su defecto, ecografía transvaginal y/o biopsia endometrial.
 En premenopáusicas con hemorragia irregular.
 Exploración cuidadosa.
 Con hallazgos normales, y si no cede al tratamiento hormonal, igual conducta que en
postmenopausia.

No hay posibilidades de realizar un screening del cáncer de endometrio.

b) Diagnóstico del carcinoma de endometrio

o Clínica: Anamnesis y exploración física adecuada.
o Ecografía transvaginal: Podremos observar un endometrio engrosado: Tendremos
que adaptarlo al momento de ciclo menstrual si la mujer aun es fértil. Hay que
insistir a la mujer en que acuda al ginecólogo inmediatamente después de la
menstruación, para no dar lugar a errores. Con la ecografía podemos valorar,
además del endometrio, la integridad de la serosa, los ovarios, la vejiga, el recto…
En la eco se ve una masa blanca, ocupando la cavidad uterina de forma irregular,
entremezclada con zonas negras (sangre): Dx diferencial de pólipo (biopsia).
o Biopsia endometrial: Nos permite hacer el análisis anatomopatológico.
La biopsia puede hacerse por legrado fraccionado, por histeroscopia o con cánula:
- Legrado fraccionado: Bajo anestesia, incluye el legrado del canal cervical lo
más completo posible. A continuación se dilata el orificio cervical interno y
se hace el legrado total de la cavidad uterina. Es importante hacer el legrado
por partes, para no subestimar la posible extensión de un tumor:
Se hace legrado del cérvix y se coloca en un frasco. Después se hace legrado
del cuerpo uterino y se coloca en otro frasco diferente. Si los dos frascos
contienen células malignas, podemos estar ante un carcinoma de cérvix
extendido o ante un carcinoma endometrial extendido: el estudio histológico
nos dirá de dónde procede el tumor, y así, ya conocemos que se va
extendiendo localmente.
Si haces el legrado sin fraccionar, puedes pasar por alto la extensión del
carcinoma de endometrio o de cérvix.
Es de segunda elección tras la histeroscopia.
- Histeroscopia: El método ideal para obtener la biopsia es realizar una
histeroscopia con biopsia dirigida. La histeroscopia es un método que
permite la visualización del canal endocervical y de la cavidad uterina;
además los histeroscopios modernos tienen una vaina para el paso de una
pequeña pinza de biopsia que permite realizar una biopsia dirigida. La
sensibilidad es casi del 100%.
Una contraindicación absoluta es la enfermedad inflamatoria en vagina, útero o trompas en
fase aguda o latente. Contraindicación relativa es la falta de permeabilidad del cérvix.
Indicaciones:
 Metrorragias en mujeres peri y postmenopáusicas.
 Mujeres con citología vaginal o endometrial positiva o sospechosa.
 Pacientes con alto riesgo de padecer cáncer endometrial.
 Postmenopáusicas con un grosor endometrial por eco transvaginal superior a 6 mm.
 Cuando la biopsia obtenida por microlegrado o legrado fraccionado ofrece un Dx
no concluyente.
 - La biopsia con cánula se hace a ciegas, se toma una muestra de endometrio de
cualquier localización, así puedes tomar una muestra de la cara anterior que sale
normal, pero te has dejado en la cara posterior el tumor.
La ecografía transvaginal incluso complementada con Döppler color o sonohisterografía (introducción de
líquido en cavidad uterina para mejorar la calidad de la eco) es sólo orientativa, y en ningún caso
sustituye a la biopsia. Aun así debe realizarse. Se debe medir el grosor del endometrio (normal 2,5 – 5
mm en postmenopáusicas sin terapia estrogénica; 5-8 mm en premenopáusicas o con terapia).
El microlegrado consiste en la toma de una muestra de endometrio mediante una legra muy fina (muchos
falsos negativos).
Legrado total: bajo anestesia y previa dilatación del cuello.

El diagnóstico anatomopatológico normalmente nos dice que se trata de un carcinoma

endometrioide y además el patólogo nos indica el grado de diferenciación: Desde G1
(muy diferenciado), G2 (moderadamente diferenciado), hasta G3 (muy indiferenciado,
más invasivo y de peor pronóstico).

Una vez obtenido el diagnóstico, realizamos un estudio de extensión mediante palpación

de adenopatías inguinales y supraclaviculares, y técnicas de imagen: RM o TAC.

Estadificación: estadificación quirúrgica de la FIGO:

 Estadio 0: Carcinoma in situ.
 Estadio I: limitado al cuerpo uterino:
Estadio Ia: limitado al endometrio.
Estadio Ib: invade menos de la mitad del espesor del miometrio.
Estadio Ic: invade más de la mitad del espesor del miometrio (el estadio Ic
se ha eliminado).
 Estadio II: Afectación de cérvix.
Estadio IIa: Afectación exclusiva de las glándulas del cuello.
Estadio IIb: Invasión del estroma cervical.
 Estadio III: Permanece en la pelvis menor.
Estadio IIIa: El tumor invade la serosa y/o los anejos y/o la citología es
positiva en líquido ascítico o lavado peritoneal.
Estadio IIIb: Metástasis en vagina.
Estadio IIIc: Metástasis en ganglios pélvicos y/o paraaórticos.
 Estadio IV: Sobrepasa la pelvis menor.
Estadio IVa: Invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal.
Estadio IVb: Metástasis a distancia, incluyendo ganglios linfáticos
intrabdominales o inguinales.

Los porcentajes en rojo

representan la supervivencia en
función de los distintos
estadios.
Pronóstico: La mayoría de las mujeres presentan en el diagnóstico un estadio precoz.
Los factores que influyen en el pronóstico se dividen en dos categorías: los factores
uterinos y los factores extrauterinos.

1. Factores uterinos:
 Tipo histológico: Peor pronóstico el de células claras, y en general, todos los que no
sean endometrioides.
 Grado histológico: Mejor los más diferenciados. G1 mejor que G2 mejor que G3.
 Profundidad de la invasión miometrial: Peor cuanto mayor sea la invasión del
miometrio.
 Tamaño tumoral: Mejor pronóstico si es menor de 2 cm.
 Invasión vascular: venosa o linfática.
 Afectación de cérvix uterino.
 Hiperplasia atípica.
 Otros factores: presencia de receptores hormonales (buen pronóstico, ya que
responderán al tratamiento hormonal), Oncogen HER-2/neu, o sobreexpresión de
p53, ploidía del ADN (mal pronóstico).

2. Factores extrauterinos:
 Citología peritoneal: Si es positiva, peor pronóstico.
 Afectación anexial.
 Metástasis en ganglios linfáticos, peritoneo o vísceras vecinas.
 Edad: Las mujeres jóvenes tienen mejor pronóstico.

RIESGO BAJO RIESGO ALTO

Invasión del miometrio <50% Invasión del miometrio >50%
G1 G2 o G3
Limitado al cuerpo (estadio I) Invasión cérvix o más lejana
Citología peritoneal/ganglios pelvianos - Citología peritoneal/ganglios pelvianos +

Factor de predicción:
Nos permite saber cómo será la respuesta al tratamiento: Individualización del
tratamiento oncológico.
 Favorable: Si reaccionará bien al tratamiento.
 Desfavorable: Mala respuesta al tratamiento.

Tratamiento:
El tratamiento de base es la histerectomía total con doble anexectomía.
Puede añadirse linfadenectomía pélvica y paraaórtica si está más avanzado.
 Estadio 0, Ia G1 y Ib G1: histerectomía total con doble anexectomía.
 Estadios Ia G2, Ib G2 o G3 y Ic: histerectomía total con doble anexectomía,
más linfadenectomía pélvica y radioterapia si los ganglios son positivos.
 Estadio II: histerectomía total tipo Wertheim-Meigs, y radioterapia si los
ganglios son positivos.
 Estadio III: radioterapia pélvica, en algunos casos seleccionados se puede
realizar cirugía citorreductora previa a la radioterapia.
 Estadio IV: radio y/o quimioterapia.
Hormonoterapia y quimioterapia se han usado en estadios muy avanzados (III y IV) y
en recidivas, con resultados poco eficaces.
La hormonoterapia consiste en administrar Acetato de medroxiprogesterona si las
células presentan receptores hormonales positivos. También tamoxifeno (evitaría la
sensibilización del tumor a los gestágenos impidiendo la regulación negativa que éstos producen sobre los
receptores de progesterona) y análogos de GnRH.

La histerectomía vaginal puede estar indicada en algunos casos de estadio I en mujeres muy obesas y
riesgo quirúrgico elevado, o en casos de prolapso uterino.
El lavado peritoneal resulta imprescindible para investigar la presencia de células malignas en la cavidad
peritoneal.
Para la quimioterapia se usan doxorrubicina y cisplatino.
Las recidivas más frecuentes se producen en cúpula vaginal, pulmón y hueso.
Se realizaran controles cada tres meses una vez terminado el tratamiento durante los dos primeros años, a
partir de los cuales se harán anualmente.
El control consistirá en anamnesis detallada, inspección de la vagina y cúpula con valvas, y citología
vaginal.
También exploración bianual vaginal y tacto rectal. Debe incluirse también la palpación abdominal y de
las cadenas ganglionares.
El 75% de las recurrencias son sintomáticas y se diagnostican fácilmente. Añadir Rx de tórax cada seis
meses en el primer año y una vez al año en los siguientes 5 años.

Carcinoma de células claras: histerectomía total con doble anexectomía,

linfadenectomía y radioterapia.
Carcinoma adenoseropapilar: histerectomía total con doble anexectomía,
linfadenectomía y radioterapia.

2. SARCOMA UTERINO
Los sarcomas uterinos son el 2% de todos los tumores de útero. Pueden surgir del
miometrio o del estroma endometrial, siendo los primeros unas 5 veces más frecuentes.
Pueden ser de cuerpo (lo más habitual) o de cuello.

Epidemiología: Edad media en torno a los 58 años, siendo raros antes de los 30 años.
Los leiomiosarcomas (forma histológica más frecuente) y los sarcomas del estroma
suelen aparecer en mujeres más jóvenes (40-50 años), mientras que los sarcomas
heterólogos o mesodérmicos mixtos aparecen entre 60-65 años. Relación con
irradiación previa pelviana.
Clasificación:
 Sarcomas puros:
- Homólogos puros: leiomiosarcoma, sarcoma del estroma, angiosarcoma,
fibrosarcoma.
- Heterólogos puros: rabdomiosarcoma, condrosarcoma, sarcoma osteogénico,
liposarcoma.
 Sarcomas mixtos:
- Homólogos mixtos.
- Heterólogos mixtos.
- Homólogos – heterólogos mixtos.
 Tumores müllerianos mixtos malignos (TMMM):
- TMMM de tipo homólogo: carcinoma asociado a uno o varios sarcomas
homólogos puros.
- TMMM de tipo heterólogo: carcinoma con uno o varios sarcomas heterólogos
puros. También pueden coexistir sarcomas homólogos.
 Sarcomas no clasificados.
 Linfomas malignos.
 Anatomía patológica:
Macroscópicamente son muy similares a los leiomiomas, aunque presentan más
frecuentemente áreas de hemorragia o necrosis.
Microscópicamente, los bien diferenciados también son similares a los leiomiomas; los
escasamente diferenciados aparecen constituidos por células redondeadas y
pleomórficas que no se parecen a las células musculares lisas.
Suelen estar bien limitados al diagnóstico.
En general, un tumor uterino con 10 o más mitosis por 10 campos de gran aumento se
considera leiomiosarcoma.
Los sarcomas del estroma endometrial se clasifican en: de bajo grado y de alto grado.
 El de bajo grado es como una proliferación de células semejantes a las del estroma
endometrial.
 Los de alto grado presentan alto grado de atipia, áreas de necrosis y rica
vascularización, aunque es menos frecuente la invasión de vasos sanguíneos o
linfáticos que en la variante de bajo grado; macroscópicamente, el útero se
encuentra aumentado de tamaño y cuando se abre aparece como una masa polipoide.
Los tumores müllerianos mixtos se originan del mesodermo mülleriano que se
diferencia en elementos epiteliales glandulares y del estroma. Se han descrito cuatro
entidades:
 Una benigna: el adenofibroma mülleriano.
 Tres malignas:
- El adenosarcoma mülleriano.
- El tumor maligno mülleriano mixto.
- El carcinofibroma mülleriano (rarísimo).

El tumor maligno mülleriano mixto (TMMM) es el más común de los müllerianos

mixtos y se caracteriza porque tanto el componente epitelial glandular como el estromal
son malignos; en el heterólogo el componente sarcomatoso presenta células que se
asemejan a tejidos extrauterinos: músculo estriado, cartílago, hueso o tejido adiposo.
El TMMM tiene un mal pronóstico.

Estadificación:
El mismo que el de los adenocarcinomas de endometrio, aunque se suele incluir alguna
modificación:
 Estadio I: Sarcoma limitado al endometrio.
Estadio Ia: longitud de la cavidad uterina igual o menor a 8 cm.
 Estadio II: Afecta al fondo y endocérvix, pero no se extiende fuera del útero.
 Estadio III: Localizado fuera del útero pero limitado a la pelvis.
 Estadio IV: Tumor localizado fuera de la pelvis o que afecta a la vejiga y/o
recto.
Los sitios más frecuentes de metástasis incluyen la cavidad peritoneal y epiplón,
pulmón, pelvis, ganglios paraaórticos e hígado, con posibilidad de diseminación vía
sanguínea y linfática.

El pronóstico en general es desfavorable. Los factores pronósticos más importantes son

el estadio y la profundidad de la invasión miometrial, y no el tipo histológico. En
estadios II-IV la supervivencia a los 5 años es del 11%.

Diagnóstico:
El útero aumentado de tamaño e irregular en rápido crecimiento es el hallazgo físico
más frecuente, y la hemorragia uterina postmenopáusica el primer síntoma en el
sarcoma uterino.
Otros síntomas menos frecuentes son dolor abdominal, pérdida de peso y flujo vaginal.
Pueden llegar a asomar a través del cérvix provocando una obstrucción cervical que
desencadene una piometra o una celulitis pélvica.
El protocolo diagnóstico es idéntico al del carcinoma de endometrio, llegándose al
diagnóstico a través de una biopsia endometrial obtenida de una mujer con metrorragia
anormal postmenopáusica, o bien en aquellas en las que el estudio ecográfico despertó
la sospecha de patología uterina. Investigar las metástasis y establecer si la paciente se
encuentra en condiciones de ser intervenida. Hacer hemograma y bioquímica básica,
ECG si hay antecedentes de cardiopatía o son mayores de 60 años, Rx de tórax si son
mayores de 65, TC abdominopélvico, enemas baritados y cistoscopia.

Tratamiento:
Básicamente cirugía. Para leiomiosarcoma y sarcoma endometrial de alto grado
(incluidos los tumores heterólogos y mixtos) se hace histerectomía total con doble
salpingooforectomía y biopsia de ganglios pélvicos y aórticos, y se recomienda un
tratamiento adyuvante (quimioterapia o radioterapia).
En sarcomas de bajo grado se hace histerectomía total más quimioterapia con acetato de
megestrol.
En recidivas, tratamiento paliativo con radioterapia o quimioterapia.

Seguimiento posquirúrgico:
Revisiones cada 3 meses en los 2 primeros años incluyendo exploración ginecológica
completa, analítica básica y marcadores tumorales (ACE).
Cada 6 meses añadiremos Rx de tórax y eco abdominopélvica, y cada año TAC y
mamografía.
A partir de los 2 años se harán revisiones cada 6 meses, y a partir del quinto,
anualmente.
A los 10 años hay que hacer un estudio de extensión completo (exploración, analítica,
marcadores, RX tórax, gammagrafía ósea y mamografía).

3. CASO CLÍNICO
Paciente de 52 años de edad que consulta por sensación de distensión abdominal, trastornos
menstruales y hemorragias irregulares desde hace aproximadamente 3 meses. Tuvo su primera
regla a los 11 años y la menopausia a los 50. Nulípara .Es fumadora de 20 cigarrillos al día,
mide 1,60 m y pesa 90 kg.

¿Ampliaría la anamnesis en este supuesto clínico?, ¿qué preguntaría específicamente?

a) Preguntaría sobre sus antecedentes personales respecto a trastornos menstruales
anteriores, antecedentes de hipertensión, diabetes y sobre su obesidad.
b) Preguntaría si alguna vez consultó por esterilidad, si se sometió a técnicas de reproducción
asistida con estimulación ovárica o recibió algún tratamiento hormonal sustitutivo.
c) Indagar sobre antecedentes familiares de cáncer ginecológico o cáncer colorrectal
(Síndrome de Lynch).

¿Qué exploración física haría que ayudara al diagnóstico?

a) Exploración general.
b) Exploración vaginal y cervical con espéculo.
c) Tacto combinado.

¿Qué exploraciones complementarias serían necesarias?

a) Ecografía vaginal para valorar: forma, tamaño y contenido uterinos (piometra,
hematómetra). Espesor endometrial y configuración de anejos.
b) Toma citológica de cérvix, endocérvix y endometrio.
c) Histeroscopia.d) Biopsia / Legrado
¿Qué diagnóstico parece el más probable y con qué otros se debería hacer un diagnóstico
diferencial?
a) El cuadro clínico orienta hacia una hemorragia de la postmenopausia y obliga a descartar
una hiperplasia o un carcinoma de endometrio.
b) Convendría hacer el diagnóstico diferencial con un pólipo endocervical y un mioma
submucoso.
c) Descartar cualquier tipo de patología tumoral ovárica.

 El tacto reveló un útero globuloso y regular.

 A la exploración con espéculo la vagina y el cérvix eran normales.
 La ecografía demostró la existencia de un endometrio engrosado de 15x13 mm y con
líquido en cavidad.
 La histeroscopia: Endocérvix sin alteraciones y un endometrio engrosado con
zonas sangrantes.
El resultado de la biopsia endometrial fue: Adenocarcinoma de endometrio.

¿Cuál es la conducta y el tratamiento oportuno?

1) Estudio de extensión:
 Analítica completa.
 Rx de tórax.
 Ecografía abdominal.
 RMN. Para valorar la invasión miometrial y la afectación cervical.
 TAC. No es necesario a no ser que se sospeche enfermedad extrapélvica.
Es la mejor técnica para valorar la afectación de ganglios paraaórticos.
2) Tratamiento quirúrgico:
 Toma de material peritoneal para citología.
 Histerectomía total con anexectomía bilateral.
 Linfadenectomía pélvica y paraaórtica.

El resultado anatomo patológico fue:

 Carcinoma endometrial tipo endometrioide bien diferenciado (G1) que infiltra mitad
externa del miometrio y ocupa toda la cavidad endometrial.
 Trompas y ovarios, sin lesiones.
 Cérvix, sin lesiones.
 Linfadenectomía pélvica: 12 ganglios linfáticos negativos.
 Linfadenectomía paraaórtica: 17 ganglios linfáticos negativos.

¿Qué pronóstico tiene este proceso?

3) Factores pronósticos (Índice de Riesgo, Alto / Bajo).
 Estadificación.  Grado de diferenciación.
 Histología.  Presencia de receptores.
 Afectación ganglionar.  Otros.

Estadio Ic
Tipo endometrioide
Grado de diferenciación (G1)
Ganglios negativos
Receptores de estrógenos y progesterona positivos RIESGO INTERMEDIO-ALTO

Está indicado añadir tratamiento adyuvante con radioterapia pélvica (no lo entiendo si los
ganglios son negativos).
Con el tratamiento al que ha sido sometida y el hecho de que no haya tres o más factores
mayores de riesgo, la probabilidad de recidiva local-regional en esta paciente es menor del
15%.