PROTOCOLO MDICO

TORACENTESIS

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DEFINICIONES
El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuacin de aire, lquido o sangre es un
procedimiento de prctica frecuente en el medio hospitalario, en condiciones de emergencia
o como acto electivo y programado.
La toracentesis (pleurocentesis o toracocentesis) se refiere a la insercin de una aguja,
trocar o catter en la cavidad pleural con el fin de extraer aire o lquido de la misma.
La toracostoma se refiere al ingreso a la cavidad pleural a travs de un espacio intercostal
(toracostoma cerrada) o mediante la reseccin de un segmento de costilla (toracostoma
abierta).
La toracostoma cerrada o toracotoma de tubo se refiere a la insercin percutnea de un
tubo, y generalmente se la conoce como la "insercin o colocacin de un tubo de
trax".

ALCANCE
Este protocolo se desarrolla para realizacin de toracentesis en el rea de cuidado crtico:
unidad de cuidados intensivos peditricos o de adultos.

CONCEPTUALIZACION
El propsito del procedimiento de acceso a la cavidad pleural debe ser claro y la naturaleza
del trastorno que se pretende corregir debe estar bien definida. Esto se logra mediante la
apreciacin clnica en ciertas condiciones de emergencia extrema (un neumotrax a tensin,
por ejemplo, en que el drenaje inmediato significa la vida misma del paciente) o por
imgenes diagnsticas. Aunque la radiografa simple de trax es el mtodo usual de
diagnstico en la mayora de los casos, con frecuencia son el fluoroscopio o la
ultrasonografa los mtodos que guan la ejecucin de una toracentesis.
La posicin del diafragma debe ser tenida en cuenta, recordando que ste se halla a unos 35 cm por encima del nivel que aparece en la radiografa (en inspiracin) del trax, y que
cuando existen condiciones patolgicas de la pleura se lo puede encontrar anormalmente
elevado. La cardiomegalia pronunciada representa un riesgo real de lesin del miocardio en
el curso de una toracentesis

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PROCEDIMIENTO DE TORACENTESIS
Usualmente la toracentesis se practica a travs del 6 espacio intercostal posterior, con el
paciente sentado y sus brazos reposando en una almohada colocada sobre la mesa
hospitalaria; el mdico y la enfermera deben asegurar la tranquilidad y comodidad del
paciente. El nivel del 6 espacio corresponde, en esta posicin, al ngulo inferior de la
escpula. Ocasionalmente se punciona el 7 espacio, pero nunca un nivel inferior, puesto
que esto resultara en lesin del diafragma, o del hgado si el procedimiento se realiza sobre
el lado derecho.
Se infiltra la piel sobre el espacio intercostal con xilocana utilizando una aguja fina (calibre
24) y luego con una aguja calibre 21 de 1 pulgadas se infiltra el espacio apoyndose en el
borde superior de la costilla que marca el lmite inferior de este espacio (generalmente
la 7): as se evita lesionar el paquete vasculonervioso intercostal ubicado inmediatamente
bajo el borde inferior de la costilla superior, borde que marca el lmite superior del espacio
intercostal utilizado para el acceso. Es decir, siempre se avanza sobre el borde superior
de la costilla inferior.
La aguja calibre 21 se utiliza, ya infiltrado el espacio, para explorar la cavidad pleural,
introducindola en profundidad y aspirando, para detectar el nivel de profundidad de la
cavidad pleural. La salida de aire o de lquido indica que la punta de la aguja se encuentra
en la posicin correcta. Se marca el nivel de profundidad colocando sobre la aguja una pinza
hemostsica a ras con la piel, y se retira la aguja calibre 21.
Se pasa ahora la aguja gruesa (generalmente calibre 14-16), o el trocar de drenaje, hasta
el nivel previamente determinado y se inicia la evacuacin de la cavidad pleural utilizando
una jeringa de 50 ml y una llave de tres vas.
Una vez que la punta de la aguja gruesa (o del trocar) ha ingresado a la cavidad pleural,
introducir a travs de sta un catter y retirar la aguja, con el objeto de evitar, utilizando el
catter para evacuar el lquido o el aire, una posible lesin de la pleura visceral o del
parnquima pulmonar con la aguja o con el trocar.
El equipo de toracentesis.
Deben incluir:
a Campos estriles, pinzas de campo
b Tres pares de guantes estriles
c Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel
d Solucin antisptica para preparar la piel (yodforo, clorhexidina o similar)
e Lidocana para anestesia local por infiltracin

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f Aguja hipodrmica fina (calibre 24) para infiltracin de la piel, y jeringa de 5 ml para la
lidocana
g Aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para aspiracin de la cavidad pleural y determinar
profundidad y caractersticas del lquido all contenido
h Hoja y mango de bistur
i Trocares de toracentesis de diversos calibres
j Pinzas hemostticas: Kelly (dos), mosquito (dos), Rochester (una)
k Pinzas de diseccin: con garra (una), sin garra (una)
l Tijeras: una de tamao mediano, y una de tamao pequeo
m Porta-agujas y suturas de calibre grueso (0) para fijar el tubo y de calibre fino (3-0, 4-0)
para suturar la piel
n Llave de tres vas y conectores para los tubos, de calibres correspondientes
o Jeringas para aspirar
p Recipiente para recibir el lquido aspirado
q Tubos estriles para cultivos y para examen del lquido
r Material para venda y para asegurar el tubo a la piel
s Catteres (o tubos) de toracentesis de diversos calibres para succionar o para conectar a
drenaje bajo sello de agua o a succin permanente.
Si se extrae lquido, ste debe ser analizado desde el punto de vista qumico, microbiolgico
y citolgico, segn el caso particular: se recoge lquido en un tubo de ensayo con heparina
para anlisis citoqumico; en otro sin heparina para cultivos y en otro sin heparina para
anlisis citolgico.
Terminada la evacuacin de la cavidad pleural se decide sobre la necesidad de instalar
succin pleural continua, de acuerdo con las normas establecidas. Si no se instala succin,
se coloca una venda estril sobre el sitio de la puncin.
La toracentesis es un procedimiento que demanda asepsia estricta.
Tcnica de toracocentesis teraputica
A diferencia de la toracocentesis diagnstica, no se realizar con una aguja metlica (p. ej.,
una aguja intramuscular) insertada en la cavidad pleural, ya que cuando el pulmn se
expande podra lacerarse con el bisel afilado de la aguja. Aunque existen sistemas

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comercializados de agujas-catteres como el de Argyle-Turkel (Kendall) o el de ArrowClark (Arrow International) es ms prctico efectuar la toracocentesis teraputica con un
catter intravenoso de 14 G y 4,5 cm de longitud. Los pasos a seguir en este caso son:
Despus de anestesiar la piel y la pleura parietal, insertar el angiocatter de 14 G, dejando
la porcin plstica en el espacio pleural y retirando la aguja metlica de gua. Conectar el
angiocatter plstico a una llave de 3 vas, una de las cuales se acoplar a una jeringa de
aspiracin de 60 ml y la otra a un sistema de drenaje cerrado en bolsa (p. ej., bolsa de
orina) Cambiando la posicin de la llave de 3 vas, aspirar lquido pleural y evacuarlo a la
bolsa de plstico de forma repetida
Limitar el volumen de lquido aspirado a un mximo de 1,5 l y suspender el
procedimiento cuando el lquido se extrae con dificultad, el paciente tose repetidamente o
experimenta dolor u opresin torcicos.
Procesamiento del lquido pleural
Una vez obtenido el lquido pleural con la puncin, lo debemos repartir en 2 o 3 tubos
estriles de 5 ml que contengan anticoagulante (heparina o EDTA) para anlisis bioqumico
y citolgico, y cuando se sospeche infeccin, microbiolgico, respectivamente.
Opcionalmente, si estamos ante un derrame pleural paraneumnico o empiema,
introduciremos de 5 a 10 ml de lquido pleural en una botella de hemocultivo en medios
tanto aerobio como anaerobio.
Las pruebas indicadas de acuerdo a la apariencia del lquido pleural son las siguientes:
Apariencia del
lquido

Prueba indicada

Interpretacin del resultado

Sanguinolento

Hematocrito

<1%: no significativo
1-20%: cncer, embolia pulmonar, o
trauma
>50% del hematocrito perifrico:
hemotrax

Turbio
Sobrenadante
turbio

Centrifugacin
Niveles de
triglicridos

Sobrenadante turbio: lpidos elevados

>110 mg/dl: quilotorax
>50 mg/dl pero <110 mg/dl: dosar
lipoprotenas
Presencia de quilomicrones: quilotrax
<50 mg/dl y colesterol >250 mg/dl:
pseudoquilotrax

Olor ftido

Tincin directa y
cultivo

Posible infeccin por anaerbicos

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La sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas para distinguir los derrames

exudativos de los transudativos son:

Prueba

Sensibilidad Especificidad
para
para
exudado
exudado
(%)
(%)

Criterios de Light (uno o ms de los siguientes 3)

1Relacin protenas del lquido pleural y
protenas sricas >0,5
2Relacin LDH del lquido pleural y LDH srica
>0,6
3LDH del lquido pleural > 2/3 por encima del
lmite normal del nivel srico de LDH

98
86
90
82

83
84
82
89

Colesterol del lquido pleural >60 mg/dl (1,55 mmol/l)

54

92

Colesterol del lquido pleural >43 mg/dl (1,10 mmol/l)

75

80

Relacin colesterol del lquido pleural y colesterol srico

>0,3

89

81

Albmina srica - albmina del lquido pleural <1,2 g7dl

87

92

Complicaciones
Relativamente frecuentes Toracocentesis seca (no se obtiene lquido) debido a alguna de
las siguientes circunstancias: Se ha utilizado una aguja demasiado corta, como en el caso
de pacientes muy obesos o musculados. La aguja se ha introducido en un nivel superior o
inferior al derrame. No existe derrame pleural, sino un engrosamiento pleural o una
consolidacin pulmonar. El derrame pleural est multiloculado.
Relativamente infrecuentes:
Reaccin vasovagal, que obliga a suspender temporalmente el procedimiento y a que el
paciente adopte la posicin de Trendelenburg.
Dolor torcico, por anestesia local insuficiente o por rozamiento de las superficies pleurales
cuando se evacua gran cantidad de lquido. Tos, especialmente cuando se han extrado
cantidades apreciables de lquido.
Raras Neumtorax (3%) debido a: Paso inadvertido de aire desde el exterior hacia la
cavidad pleural a travs de la aguja (frecuente cuando se realizan cambios de jeringa).

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Laceracin del pulmn por la aguja, lo que permite el paso de aire desde los alvolos hacia
el espacio pleural.
Pulmn atrapado (neumotrax ex vacuo). Se trata de una falta de reexpansin pulmonar
provocada por una pleura visceral engrosada, que se pone de manifiesto despus de una
toracocentesis teraputica.
Hemotrax, por laceracin de una arteria intercostal, que se sospechar si: Se recupera
repentinamente sangre roja durante la toracocentesis. Se comprueba radiolgicamente
una reacumulacin inmediata del lquido pleural despus de una toracocentesis teraputica.
El paciente desarrolla hipotensin ortosttica, disnea, shock o anemia aguda.
Edema pulmonar unilateral (0,5%) despus de que una toracocentesis teraputica produzca
una rpida reexpansin de un pulmn que estaba colapsado durante un perodo variable.
Otras complicaciones raras pueden ser la invasin del canal de puncin por clulas
tumorales si el derrame pleural est producido por un mesotelioma, la infeccin del espacio
pleural si no se ha utilizado una tcnica asptica o la puncin heptica o esplnica cuando
se ha insertado la aguja en un espacio intercostal muy bajo.
Seguimiento postoracocentesis
Es preciso realizar una radiografa de trax despus de una toracocentesis diagnstica slo
en las siguientes situaciones: Se ha aspirado aire en la jeringa durante la toracocentesis.
El paciente desarrolla disnea, tos persistente o dolor torcico. No se objetiva frmito
tctil en la porcin superior del hemitrax aspirado. Es preciso solicitar una radiografa de
trax despus de una toracocentesis teraputica para evaluar afecciones pleuropulmonar o
mediastnica subyacentes que pudieran estar enmascaradas por un gran derrame pleural, a
menos que ya se conociera el diagnstico.

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