CONGRESOARGENTINODEPSICODIAGNOSTICO

DEMANDASACTUALESENPSICODIAGNOSTICO
ELPSICOLOGOEVALUADORENELEQUIPOINTERDISCIPLINARIOPARA
ELTRATAMIENTOQUIRURGICODELAOBESIDADMORBIDA
Lic.MariaSylviaGimeno
HospitalEspaoldeLaPlataGrupoBAROSProgramadeCirugaBaritrica
sylvia_gimeno@hotmail.com
RESUMEN:

El trabajo parte de la revisin de la epidemiologa actual en obesidad. Las

ltimas estadsticas de la OMS indican que para el 2025 el 90 % de la
poblacin mundial ser obesa. Una vez ms, la necesidad de dar adecuada
respuestaaunademanda que es creciente,nos colocaalos profesionales de
la Salud Mental ante una realidad que se impone como un desafi actual. El
objetivo del trabajo es, a partir de la experiencia desarrollada en el Equipo
InterdisciplinarioBaros,elrecorridotericoylainvestigacinbibliogrficaenel
campodelaCirugaBaritrica,describirlosobjetivosdenuestrorolprofesional
en el equipo interdisciplinario, sus alcances y limitaciones enfatizando la
necesidad de ahondar en la formacin profesional tendiendo a obtener
instrumentosoperacionalespara abordarunapatologatan compleja,desdeel
psicodiagnstico y el abordaje psicoteraputico. Se enfatiza la necesidad de
apoyarlasdecisionesteraputicasencriteriosconsensuados,presentndoseel
ConsensoInternacionaldelaIFSO(InternacionalFederacinfortheSurgeryof
Obesity).

PALABRASCLAVE:
OBESIDAD MORBIDA EPIDEMIOLOGIAETIOLOGIACLASIFICACION
TERAPEUTICACONSENSO
INTERNACIONALCIRUGIADEMANDA
SELECCIN
DEL
PACIENTEPSICODIAGNOSTICOTRATAMIENTO
INTERDISCIPLINAOBESIDADES

INTRODUCCION

Cuando comenc a desempearme en el Equipo de Ciruga Baritrica,

fui convocada por mi especializacin en Psicodiagnstico. Indudablemente y
conformeloestableceelConsensoInternacional,eraindispensablerealizarun
exhaustivo psicodiagnstico para detectar la presencia de las denominadas
contraindicaciones psicolgicas absolutas: depresin mayor, trastorno bipolar,
adicciones, debilidad mental. Sin embargo, la clnica super mi propsito de
intervenirSOLOhaciendopsicodiagnstico:aunqueyonoquisierahacerlo,los
pacientes y el equipo me demandaban intervenciones que permitieran a los
consultantes tramitar cuestiones vinculadas a su modo de aproximarse al
alimento, a sus experiencias traumticas con ste, a sus experiencias
traumticas previas largamente acalladas, a sus padeceres de eternos
discriminados,asuimagencorporal.
Algomsqueelalimentoentantoindispensableparalanutricindelser
biolgico estaba en juego: Finalmente, el pecado original fue comer, lo que
dimensiona el valor que el alimento tiene como hecho cultural. Y pensar el
vnculo con el alimento desde una perspectiva diferente resultara
indispensable para poder abordar una problemtica tan compleja y
multideterminada como lo es la obesidad mrbida. Despus de todo, no seria
razonable pensar en que un freno orgnico (ciruga baritrica) podra poner
limiteaundesenfrenopulsional.
Motorizada por el deseo de acompaar adecuadamente a los pacientes
desde mi rol, en el complejo proceso de la preparacin para la ciruga o el
adelgazamiento y desempendome en un equipo interdisciplinario como el
pequeoinfans quetomadelcuerpomaternolossignificantesqueordenansu
mundo catico e indiferenciado, tom del amplio cuerpo terico propuesto por
labiologa,lamedicina,lap.n.i.e.,elpsicoanlisis,aquelloselementosqueme
permitieron ordenar una epistemologa que hoy considero convergente, as
como construir un modo de aproximarme a esta clnica tan particular un
modelo coherente con mi formacin bsica (el psicoanlisis) que me permite
pensar la constitucin subjetiva desde ese lugar, a la vez que amplio en la
utilizacindeherramientasdiversas.
HoycreofirmementequeenestepeculiarcampodelimitadoporunIMC
(ndicedemasacorporal),atravesadoporlacultura,lamedicina,lanutricin,la
psicosomtica, etc. no hay modo de evaluar sin pensar estrategias de
intervencin clnica, entre otras cosas porque las obesidades pueden
presentarunmarcadocomponenteemocionalalquehayqueatenderantesde
laciruga,ariesgodenolograrlosobjetivosdeltratamientoquirrgico.Locual
no es igual a psiquiatrizar exageradamente lo obeso, ya que no todos los
obesos padecen su obesidad en el sentido de requerir psicoterapia o sentirla
sntomatalcomoenelpsicoanlisislopensamos.

DESARROLLO
A riesgo de ser reiterativa, me permitir definir algunos conceptos que se
emplearanacontinuacin.
Se consideraala Obesidadcomounaenfermedadepidmica, metablica,
crnica, heterognea y estigmatizada, caracterizada por el exceso de grasa
corporal cuya magnitud y distribucin condicionan la salud del individuo. Se
asociacondiferentescomorbilidades,yestadeterminadaporlainteraccinde
factoresgenticosyculturales1
La obesidad se ha constituido en un problema de salud pblica a nivel
mundial. El acto de apertura del anteltimo Congreso mundial de Obesidad
realizadoenSydney,Australiaenoctubredel2006seinicioconunaafirmacin
severa:losniosdehoysernlaprimerageneracinquenopuedasobrevivira
suspadres,alaluzdelalarmanteaumentodelaobesidadinfantil.
Declarada por la O.M.S. la Epidemia del siglo XXI, su aumento ponderal
indica que, por ejemplo en U.S.A para el ao 2234 el 100 % de la poblacin
serobesalaperspectivaepidemiolgicaindicaqueparael2025el90%dela
poblacinmundialloser.
La reciente sancin de la denominada Ley de Obesidad (que incluye a los
T.C.A como bulimia y anorexia), da cuenta de la preocupacin que conlleva y
que, en un tiempo no muy lejano las obras sociales y pre pagas debern
brindarcobertura parasutratamientoas comoyahancomenzadoa cubrir su
tratamiento quirrgico interdisciplinario. De manera proporcional, se
incrementar la consulta psicolgica: estamos preparados para responder a
dichademanda?

EPIDEMIOLOGIA

LaobesidadafectaenAmricalatinaalrededordel30%delapoblacin10
%deloscualespadecenobesidadMrbidaoextrema.

Bauza&Cols,Obesidad,Causas,ConsecuenciasyTratamientoElEmporioEdiciones,2005

El diagnostico de la enfermedad de basa en el I.M.C. (ndice de masa

corporal,p/a2),conformeaelloseconsideralossiguientespuntajesdecorte:

IIMC
Menora18,5
18,5a24,9
25a29,9
30a34,9
35a39,9
40a49,9
50a59,9
60a65,9
Mayora66

Diagnostico
Bajopeso
Normal
Sobrepeso
ObesidadModerada
ObesidadSevera
ObesidadMrbida
Superobesidad
SuperSuperObesidad
TripleObesidad

clase

ClaseI
ClaseII
ClaseIII
ClaseIII
ClaseIII
ClaseIII

Su presencia tiene relacin directa con infertilidad, diabetes II, hipertensin

arterial, artropatas, cardiopatas, y muerte prematura el 30 % del cncer
conocidotienerelacindirectaconlaobesidadeslasegundacausademuerte
prevenible en Amrica latina despus del tabaquismo, y la depresin es la
patologapsiquitricaconmayorprevalenciaasociadaaobesidad.
La obesidad constituye, segn datos del INADI, la segunda causa de
discriminacin laboral en Argentina el 78 % de la poblacin encuestada por
esteorganismorefierehaberdiscriminadoaotroporsuobesidadosobrepeso.2

Siendo la obesidad una enfermedad cuya etiologa es compleja, el

tratamiento nunca puede ser simple. Abordarla solo desde la medicina, la
nutricin, la psicologa o la actividad fsica, supone ver el rbol y no ver el
bosque:elConsensoLatinoamericanode Obesidaden SP, Br.1998as como
laOMShanconsideradoqueelabordajedelaobesidaddebehacersedesdeel
enfoque interdisciplinario, entendindose por tal al abordaje desde un Equipo
conformado por Medico clnico, nutricilogo, endocrinlogo, neumonlogo,
gastroenterlogo, psiclogo, psiquiatra, cirujano, prof. En educacin fsica y
cardilogo. El Tratamiento clnico se indicara en pacientes con un IMC por
debajode35.Siendoloscriteriosdiagnosticoslossiguientes:
Los criterios internacionalmente aceptados para indicar la ciruga baritrica
(del griego Baros: peso, atros: medicina) se basan en el IMC y en las co
morbilidades.(WHONIH1991.ConsensoBaritricoInternacional:International
Federation for the Surgery of Obesity IFSO, Mex.2005 Sociedad
LatinoamericanadeObesidad,SPBr,1998),yson:
2

INADI,InstitutoNacionalContralaDiscriminacin,1998

Fracasodeltratamientoclnicointerdisciplinario
IMCmayora40kg/m2
Edadentre18y60aos(sujetoarevisinenlaactualidad)
IMC entre 35 y 40, patologa asociada de relevancia medica como HTA,
DBTII,Dislipemia,Apneadelsueouosteoartritisdegrandesarticulaciones.
Desdeelpuntodevistapsicolgico,seconsiderancontraindicaciones:
RetrasoMental
Esquizofrenia
TrastornoBipolar
Trastornosdepersonalidadgravesinestables
Abuso/dependenciadealcoholuotrassustancias
TrastornoDepresivoMayorconclnicaactiva.
Trastornos de Conducta Alimentaria (Bulimia Nerviosa, as como el Trastorno
porAtracnconsintomatologaactiva:BingeEatingDisorder.)

ASPECTOSPSICOLOGICOSENLASOBESIDADES
Indudablemente,debemoshablardelosfactorespsicolgicosquepudieran
estarpresentesenlaobesidad.
Lapreocupacindelpsicoanlisisporelproblemaqueplantealaobesidad
es sorprendentemente temprana en nuestro medio ya que los pioneros en la
Argentina realizaron un simposio sobre el tema ya en 1955. Desde aqu
surgieron distintas concepciones que plantearon las conocidas controversias
acerca de la psicognesis, hoy en da superadas al conocerse las evidencias
sobrelaetiologagenticometablicade estaenfermedad3 Peroadems,las
teorizaciones acerca de la psicognesis de las obesidades resultan
insostenibles cuando nos enfrentamos al geomtrico aumento de las tasas de
prevalencia de obesidad y su incremento a nivel mundial ninguna explicacin
basada en el componente psicolgico resiste estas cifras: podra existir una
Pandemiadeorigenpsicolgico?.

RubnZuckerfeldPsicoterapiaPsicoanalticayObesidadActualidadPsicolgica,Agosto2002

Sin embargo, la importancia de la comprensin psicolgica de ciertos

aspectos de la conducta alimentaria, la relacin con el propio cuerpo, las
relaciones y la particularidad de los vnculos ha mantenido e incrementado su
importancia para el abordaje teraputico de los pacientes obesos.4 La
obesidad no esta considerada dentro del DSM IV, en su cuarta edicin, a
diferencia de lo que sucede con la CIE 10 (Clasificacin Internacional de
enfermedades) de la OMS en esa obra, el captulo que trata sobre
enfermedades mentales y del Comportamiento, describe el cuadro de
hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas donde es incluida la ingesta
excesiva como reaccin a acontecimientos estresantes y que da lugar a
obesidad. Estaramos entonces en el terreno de cierto sujetos genticamente
predispuestos, que responden de este modo ante acontecimientos disruptivos
para su psiquismo. Es de notar que, ante los mismos incidentes, las
personalidades no predispuestas a la obesidad, presentan respuestas
diferentes5
Podemosentoncesafirmar:noexisteevidenciacientficadelapsicognesis
delaobesidad,sinembargoexistesuficienteevidenciadelaexistenciadeuna
obeso gnesis de algunos trastornos emocionales. As, la depresin es la
patologapsiquitricaprevalenteasociadaaobesidad.
Zuckerfeld describe al menos cinco modalidades en que la obesidad se
instala,sobreelcomponentegenticopredisponente.
1. De inicio en la infancia, adolescencia o adultez, en asociacin con
determinadas constelaciones vinculares y/o a partir de ciertos factores
desencadenantes(Traumas).
2.Comounprocesopaulatinoeinsidiosodecambiodehbitosalimentarios
ydemovimiento.
3. Con presencia de psicopatologas graves, que se han instalado
paralelamentealincrementodepeso.Enestemarcoseincluyelapresenciadel
BINGEoatracnpresenteenel25a30%delosobesos
4. Acompaando las manifestaciones depresivas con o sin componente
ansiososiendonecesariodiferenciarladelasmsfrecuentessecundariasala
patologa.
5.Acompaando alostrastornosdeansiedad,delasexualidadyelabuso
desustancias.
Valedecir: sobreunapredisposicingentica,en interaccin conun medio
ambiente obesgeno caracterizado por la sobre oferta alimentaria y el
sedentarismo, y con una diferente repercusin subjetiva. Por todo ello no
resultaposiblehablardeUNperfildepacienteobeso,sinodesingularidades.

4
5

Zuckerfeld,ROb.Cit.
Rovira,BernardoyChandlerEduardo, Rev.ActualidadPsicolgica,agosto2002

Los pacientes obesos en general suelen presentar cierto dficit de su

autoestima y conflictos en las relaciones interpersonales como consecuencia
de la enfermedad, pero tambin cuadros psicopatolgicosentre ellos las
depresiones que pueden ser independientes de la misma, dificultando los
cambiosdeconductayfavoreciendorecadas6
Esto es, existen ciertas caractersticas ms o menos comunes en las
presentaciones de los pacientes obesos y obesos mrbidos. El nombre
OBESIDADES ha sido deliberadamente elegido, atendiendo a una tendencia
generalentrelosespecialistas enla materia,aconsiderarque masalldelas
generalidades propias de la noxa, desde el punto de vista de la subjetividad
resultara arbitrario hablar de una sola obesidad, dado que a la complejidad
biolgicaysocioambientalsesumaladelsujetoquepadece,(padecientede
la psicologa / paciente de la medicina), que complejiza indudablemente su
abordaje,enelcuallasherramientasmltiplesconfluyen.
Conocer su gnesis, estudiar aquellas intervenciones teraputicas que
favorecern la recuperacin del paciente obeso, ponderar cuales son los
factores protectores (resiliencia) y factores precipitadores de la enfermedad,
problematizar las explicaciones puramente psicolgicas o puramente mdicas
que no hacen mas que simplicar lo complejo, sesgando su comprensin y
obturando la posibilidad de operar en la clnica de la interdisciplina, ponderar
los aportes del psicoanlisis y de la Terapia Cognitiva Conductual en su
abordaje, son algunos de los aspectos claves del Rol del psiclogo en el
equipodecirugabaritrica.
Desdeelpuntodevistadelpsicodiagnstico,resultaindispensablehacer
un exhaustivo examen que permita por un lado, detectar la presencia de
contraindicacionesestablecidasporelconsensodesdeelpuntodevistadela
clnica, abordar la complejidad de una enfermedad que hace rasgo, y por all
algo de lo subjetivo se deja atravesar y se repite as se puede hablar de
padecerescomunes,dediscriminacionesparecidas,ydeabordajesqueanno
siendoigualesparatodos,pueden,enelunoaunodelasubjetividad,favorecer
uncorrimientodeeselugardegoceaunodeimplicacinsubjetiva,pregunta y
resiliencia.
Finalmente el rol del psiclogo en el equipo de Ciruga bariatrica se
caracterizaporeldesempeode:

aAccionespsicoeducativasdestinadasalpacienteylafamilia.
d.Evaluacinpsicolgica.
e.Tratamientodelascomorbilidadesemocionales

Fucks,AnalayCormillot,AlbertoenRev.ActualidadPsicolgicaObesidadydismorfofobia:otro
puntodevistasobreunaenfermedadcrnica,agosto2002

b. Apoyo psicoteraputico para el cambio de hbitos (TCC) desde el

modelodeCambiodeProtchaska.
c. Apoyo psicoteraputico para la preparacin del paciente frente a los
cambioscorporales.
d.Coordinacindeactividadesgrupales.

Latareaqueesintrnsecaalanocindepsicoterapiaenestecampo,es
efectuar cambios significativos en la persona, para que una vida constructiva
puedaserposiblesineldistorsionadousodelafuncinalimentariademanera
irracional.Elproblemaescomollevarloacabo7

Finalmente,elpsiclogoqueabordeestacomplejatareadebertenerla
capacidadnicaynoentrenabledepoderinvestirlibidinalmenteestaprctica,
enlaabsolutaconviccindequeelabordajeinterdisciplinarioesindispensable,
y con la suficiente amplitud para incorporar herramientas operacionales
diversas, tendientes a asistir integralmente al paciente obeso mrbido y su
familia.

ALGUN DIA, EN CUALQUIER PARTE, EN CUALQUIER LUGAR,

INDEFECTIBLEMENTE TE ENCONTRARAS A TI MISMO. Y ESA,
SOLOESAPUEDESERLAMASFELIZOLAMASAMARGADELAS
HORAS
PABLONERUDA

Bruch,HEatingDisorders,BasicBooks,Houston,1973

BIBLIOGRAFIA
AmericanPsychiatricAsociationManualdeDiagnosticoyEstadsticodelos
trastornosmentalesDSMIV
Bauza & Col. Obesidad: causas, consecuencias y tratamiento El Emporio
Ediciones
Bruch,HildeEatingDisorders,BasicsBookHouston1973
Fernndezlvarez,H&OtLaIntegracinenPsicoterapia,Paidos
RevistaActualidadPsicolgicaAgosto2002Obesidad
RevistaObesidad,SociedadArgentinadeObesidadyT.C.A.SAOTA,ao
2008nro.2
Zuckerfeld, Rubn & ot. Procesos Terciarios: de la vulnerabilidad a la
resiliencia