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Jess Prez Hornero, Mara Jos Gastaaduy Tilve Valoracin psicolgica y psiquitrica de los candidatos a ciruga baritrica Papeles del Psiclogo, vol. 26, nm. 90, enero-abril, 2005, pp. 10-14, Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos Espaa
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Papeles del Psiclogo, ISSN (Versin impresa): 0214-7823 papeles@correo.cop.es Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos Espaa

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Papeles del Psiclogo, 2005. n 90, pp. 10-14

VALORACIN PSICOLGICA Y PSIQUITRICA DE LOS CANDIDATOS A CIRUGA BARITRICA

Jess Prez Hornero y Mara Jos Gastaaduy Tilve Hospital de Conxo. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS)
En este artculo se describe la valoracin psicolgica y psiquitrica que se realiza en nuestro hospital a los pacientes candidatos a ciruga baritrica. Se exponen las tcnicas e instrumentos que utilizamos, los criterios de exclusin y los cambios en los hbitos de alimentacin que se piden a los pacientes antes de la ciruga. We describe psychological and psychiatric evaluation of patients candidates to bariatric surgery in our hospital. We also explain procedure of evaluation, changes in eating behavior and psychiatric exclusion criteria.

INTRODUCCIN La obesidad es la enfermedad metablica con mayor tasa de prevalencia en el mundo occidental. Tanto es as que en 1997 las OMS declar que la obesidad se haba convertido en una epidemia mundial y que representaba una amenaza para la salud. De hecho, la obesidad se considera la segunda causa en importancia (despus del tabaquismo) de muerte evitable en todo el mundo. En los pases desarrollados se est produciendo un aumento progresivo de las personas obesas y Espaa no es la excepcin. El estudio SEEDO97 realizado con muestras aleatorias representativas en diferentes comunidades autnomas, permite conocer la prevalencia de esta enfermedad en nuestro pas. A partir de este estudio se estima una prevalencia de la obesidad (IMC>30) para la poblacin espaola entre 25 y 60 aos del 13.4% (11.5% en varones, 15.2%, en mujeres). La ciruga baritrica (del griego baros, presin o peso) es una intervencin quirrgica que pretende que los pacientes obesos a ella sometidos pierdan peso y no vuelvan a recuperarlo. Las tcnicas quirrgicas que se han utilizado han ido cambiando en los ltimos aos, no nos detendremos en exponerlas al no ser ste el objetivo del artculo, pero si sealaremos que bsicamente se combinan actualmente tcnicas restrictivas y tcnicas malabsortivas. Las primeras reducen la capacidad del estmago con el fin de conseguir una sensacin precoz de llenado gstrico y, por consiguiente, que la cantidad de alimento que la persona obesa ingiera sea menor.
Correspondencia: Jess Prez Hornero. Unidad de Desrdenes de la
Alimentacin. Hospital de Conxo. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS). Ra Ramn Baltar S/N. 15706 Santiago de Compostela. Espaa. E-mail: jesus.perez.hornero@sergas.es

Las tcnicas malabsortivas pretenden que los alimentos ingeridos por los obesos no sean bien aprovechados y que las grasas no sean absorbidas por el intestino. Para ello se realizan cortocircuitos gastrointestinales a fin de que los alimentos no recorran todo el intestino, o no se mezclen con los jugos digestivos, en especial en aquellas zonas donde las grasas son absorbidas. Estas tcnicas son muy eficaces para perder peso puesto que consiguen por un lado que los pacientes obesos no tomen tanta cantidad de alimentos y por otro que los alimentos ingeridos no sean bien aprovechados por el organismo. El proceso de preparacin, valoracin, intervencin y seguimiento requiere, como es obvio, el trabajo en equipo de diferentes profesionales: endocrinlogos, cirujanos, anestesilogos, psiquiatras, psiclogos y los dems mdicos especialistas que realizan las diversas valoraciones protocolarias. En general las tcnicas quirrgicas estn indicadas para pacientes con obesidad mrbida o supermrbida que no hayan conseguido bajar peso con los procedimientos tradicionales de seguimiento de dieta ms ejercicio. Es de sobra conocido, que los tratamientos tanto farmacolgicos como psicolgicos para la obesidad, en el mejor de los casos, se han mostrado eficaces en la prdida de peso slo a corto plazo (tcnicas cognitivo-conductuales), pero no a largo plazo, ya que un gran porcentaje del peso perdido, se recupera progresivamente durante el seguimiento (Garca y cols, 1995, 1997; Garrido, 1983). Esta eficacia es an menor con personas con ndices de masa corporal superiores a 40, mostrndose en estos casos la ciruga baritrica como el mtodo ms eficaz de prdida de peso a medio y largo plazo

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mitos, con qu frecuencia suceden, en qu momentos del da y si existen desencadenantes. Resulta muy til realizar un anlisis funcional de estas conductas para modificarlas en caso de ser necesario. Se pregunta tambin por el consumo de laxantes o diurticos sin indicacin mdica. Se realiza una entrevista clnica para valorar la posible existencia de bulimia nerviosa, trastornos de la conducta alimentaria no especificados o trastornos por atracn. La informacin aportada por el paciente obeso ha de ser contrastada con la que ofrecen los familiares que con l conviven. La evaluacin de los hbitos de alimentacin es muy importante debido a que en funcin de stos la tcnica quirrgica puede variar. As es importante determinar si el paciente pica frecuentemente, o si ms bien toma grandes cantidades a las horas de las comidas, o tal vez ingiere demasiados dulces. En funcin de los hbitos de alimentacin unas tcnicas se mostrarn ms eficaces que otras, habr que valorar y ponderar si se interviene con tcnicas ms restrictivas o ms malabsortivas (Alastru, Formiguera y cols. 1991). Esta decisin ha de tomarse de forma colegiada en reuniones peridicas donde asistirn cirujanos, endocrinlogos, psiquiatras y psiclogos. Adems de los registros y de la entrevista sobre los hbitos de alimentacin y sobre los posibles trastornos de la conducta alimentaria, existen instrumentos que nos ayudan a valorar la intensidad y la cualidad de los problemas con la alimentacin. Instrumentos como el BITE (Bulimic Investigatory Test, Edinburgh) que nos proporcionar informacin sobre sntomas relacionados con la bulimia nerviosa (atracones, vmitos y otras formas inadecuadas para perder peso) y sobre la gravedad de estos sntomas. Otros test frecuentemente utilizados con sujetos candidatos a ciruga baritrica son el Cuestionario de Trastornos de la Alimentacin (EDI) y el BSQ que valora la satisfaccin con la propia imagen corporal. Para valorar la capacidad del paciente para entender en que consiste la ciruga, se les explica de forma sencilla en qu consiste la operacin y cmo tendr que comer tras sta. En entrevistas posteriores se le preguntar sobre la informacin que se le aport y se valora el grado de comprensin que el paciente adquiri. Tambin tratamos de valorar la capacidad intelectual del paciente, para ello nos servimos de la entrevista (riqueza de

(Sjstrm, 2004) . El ndice de masa corporal (IMC) se calcula dividiendo el peso por la altura al cuadrado (IMC = kg/m2). Se consideran ndices de masa corporal normales de 20 a 25, sobrepeso de 25 a 30, obesidad de 30 a 40, obesidad mrbida de 40 a 50 y supermrbida cuando el IMC es superior a 50. Estas tcnicas quirrgicas de ciruga mayor, adems de contar con todos los riesgos de la anestesia y la propia intervencin quirrgica, pueden producir a largo plazo problemas nutricionales por la no absorcin de determinados minerales. Adems si los candidatos no son bien seleccionados, puede que no se produzca la prdida de peso esperada a largo plazo. Tambin pueden acentuarse problemas psiquitricos previos a la ciruga. Por todo ello es necesario realizar una adecuada valoracin, preparacin, seleccin y seguimiento de los pacientes sometidos a estas intervenciones (Waters y cols. 1991; Glinski, Wetzler, Goodman, 2001). EVALUACIN Y PREPARACIN PSICOLGICA Qu se pretende medir? En las evaluaciones psicolgicas realizadas a los candidatos a ciruga de la obesidad es necesario valorar los siguientes aspectos fundamentales: - los hbitos alimenticios y la posible existencia de trastornos de la conducta alimentaria; - la capacidad del enfermo para entender en qu consiste la ciruga, los riesgos de sta y los cuidados que de por vida requerir; y - los posibles trastornos mentales y rasgos patolgicos de personalidad de los pacientes.

Qu instrumentos se utilizan? Para valorar los hbitos de alimentacin de los pacientes se realiza una entrevista y se piden registros de alimentacin para obtener informacin precisa y concreta de sus conductas alimenticias: qu desayuna, qu come y qu cena el paciente; a qu hora y con quien; si se salta las comidas, si come entre horas o est continuamente picando; si se sienta para comer, si bebe mucha agua, si repiten plato, etc. Es importante conocer como mastica y el tiempo que tarda en comer y si come de forma ansiosa o compulsiva. Se pregunta tambin sobre intentos previos para perder el peso y sobre el resultado de stos y se realiza una historia clnica de su obesidad. Tambin es muy importante valorar si presentan atracones o v-

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vocabulario, pensamiento concreto o abstracto, etc), realizamos una entrevista biogrfica (estudios, adaptacin a los cambios, trabajos realizados, responsabilidad en el trabajo, necesidad de supervisin en su vida cotidiana, etc.) y se le administra algn test de inteligencia. En nuestra unidad administramos la prueba de Vocabulario del WAIS-III (que es la que mejor correlaciona con la puntuacin total del test). Si con esta informacin existe sospecha de retraso mental se le administra el WAIS-III completo. Otro instrumento frecuentemente utilizado ha sido el Test de Matrices Progresivas de Raven que valora inteligencia general. Dentro de este apartado, debemos valorar tambin la capacidad del sujeto para comprender la informacin escrita que el consentimiento informado que debe de firmar contiene. Por ltimo, para valorar existencia de trastornos mentales que pudieran contraindicar la ciruga, tanto el psiclogo clnico como el psiquiatra realizarn entrevistas clnicas, a la valoracin psiquitrica nos referiremos ms adelante. Sealar en este apartado que conviene aplicar algn cuestionario que valore rasgos psicopatolgicos como el MMPI-II, ayudar a elaborar un posible diagnstico. Adems las escalas de validez del test, pueden darnos un elemento ms para valorar la sinceridad con que el paciente se est enfrentando a las entrevistas. Si detectamos fingimiento, formas muy defensivas, o mucha deseabilidad social se tendr muy en cuenta la informacin que la familia u otras personas cercanas al paciente aporten sobre su forma de comer. Siempre se pide que al menos en una entrevista el paciente venga acompaado por un familiar. Otros aspectos que no deben faltar en la valoracin psicolgica son las expectativas que el paciente tiene acerca de los resultados de la ciruga y en qu medida stas son realistas, as como las motivaciones que han llevado al paciente a la intervencin quirrgica.

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cios que comprometan la prdida de peso tras la ciruga ni aumenten las probabilidades de que aparezcan efectos secundarios no deseados. El objetivo no es por tanto que el paciente siga una dieta hipocalrica estricta (solucin que reiteradamente ya se ha intentado sin xito), se trata de que sea capaz de realizar hbitos alimenticios que le permitan perder peso tras ser operado y que no provoquen problemas tras la ciruga. No obstante es importante advertirles del aumento de los riesgos si el paciente incrementa su peso, sobretodo cuando las listas de espera son largas y el paciente tiene que aguardar un tiempo prolongado hasta ser intervenido. Teniendo esto en cuenta, los cambios en la alimentacin que perseguimos previos a la ciruga, son relativamente sencillos: a) que no se salte las comidas (evitaremos atracones y promoveremos hbitos regulares de alimentacin); b) eliminar atracones y vmitos (pueden daar un estmago que se ha reducido quirrgicamente y aumentar la probabilidad de que aparezcan efectos secundarios) c) que no pique continuamente entre horas (aunque el paciente podr tomar algo a media maana y a media tarde), se trata de que el paciente no est constantemente picando ni continuamente bebiendo bebidas azucaradas o hipercalricas (lo que podra hacer que tras la ciruga no se perdiera el peso esperado); d) que coma masticando adecuadamente los alimentos, despacio, sin ansiedad (Formiguera, 2000). CRITERIOS PSICOLGICOS DE EXCLUSIN Respecto a los hbitos de alimentacin la presencia de un cuadro activo de Bulimia Nerviosa, con vmitos o atracones frecuentes, son contraindicaciones absolutas para la ciruga baritrica hasta que estas conductas no cambien. Las personas con este tipo de comportamientos, suelen obtener puntuaciones superiores a 20 puntos en la Escala de Sntomas y de 5 puntos en la Escala de Severidad del BITE. En el caso de Bulimia Nerviosa, pedimos un ao de remisin para que puedan ser incluidos en la lista de espera para la ciruga. La terapia cognitivo conductual se ha mostrado como la ms eficaz para el tratamiento de estos trastornos y conductas (APA, 2000; Mitchell y Raymond, 1992) motivo por el cual los pacientes que acuden con Bulimia Nerviosa o con Trastor-

Qu cambios en los hbitos de alimentaci n pedimos? Es importante distinguir desde un principio, y hacrselo saber al paciente, que el objetivo de las entrevistas es la evaluacin y preparacin del candidato para la ciruga baritrica. Por lo tanto, lo que se pretende es que el paciente obeso no presente hbitos que se muestren incompatibles con la forma de comer que tendr que realizar tras la intervencin y que no mantenga hbitos alimenti-

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significativa. Lo ms habitual respecto a la puntuacin total de las dos escalas es que no lleguen a los 25 puntos, puntuacin que indicara ya, un probable diagnstico de bulimia nerviosa. En cuanto a las contraindicaciones referidas a la capacidad para entender en qu consiste y los cuidados que la ciruga requerir, consideramos como contraindicacin absoluta un retraso mental profundo o grave. En el caso de retraso mental moderado y leve, ser necesario valorar el soporte familiar y apoyo de cuidadores que puedan responder a las exigencias del tratamiento postquirrgico. En ocasiones para valorar la situacin social y familiar de estos pacientes es necesaria la intervencin del trabajador social. En todo caso, la decisin no se tomar exclusivamente por la puntuacin del sujeto en un test de inteligencia, como pueda ser el WAIS, sino tambin a travs de una entrevista clnica, informes sociales, conocimiento de su desempeo en la vida cotidiana, como ya indicamos antes. EVALUACIN PSIQUITRICA. CRITERIOS PSIQUITRICOS DE EXCLUSIN La exploracin psiquitrica en pacientes candidatos a ciruga baritrica tiene como objetivo primordial evaluar la capacidad del paciente para dar el consentimiento informado y hacerse cargo del tratamiento a largo plazo. Se evalan, pues, la capacidades para entender la informacin, asumir la responsabilidad de la decisin de operarse, hacerse cargo de la situacin a largo plazo y realizar del tratamiento mdico (incluyendo el cumplimiento del rgimen alimentario anterior y posterior a la ciruga). La evaluacin psiquitrica se inicia con la realizacin de la historia psiquitrica personal y familiar, incluyendo historia de la obesidad y hbitos alimentarios. Se realiza la exploracin del estado mental actual , que se completar con una entrevista familiar y la evaluacin psicodiagnstica. Tras haber concluido dichas exploraciones, y en base al diagnstico psiquitrico (si procede) se consideran contraindicados a ciruga baritrica los pacientes con Retraso Mental, Esquizofrenia, Trastorno Bipolar, Trastornos de personalidad graves inestables, Abuso/dependencia de alcohol u otras sustancias y Trastorno Depresivo Mayor con clnica activa. En cuanto a los Trastornos de Conducta Alimentaria, se considera contraindicaciones para la ciruga la Bulimia Nerviosa, as como el Trastorno por Atracn con sintomatologa activa.

no por Atracn son tratados con terapias cognitivas y conductuales. Slo si se consigue la abstinencia de sntomas se considerarn buenos candidatos para la CB. Otro problema ms frecuente relacionado con la alimentacin es el hbito de picar continuamente. Tras la ciruga los pacientes pueden ingerir continuamente bebidas calricas, helados, alimentos hipercalricos lquidos, etc. Esta conducta ha de ser extinguida ya que, de lo contrario, la eficacia de la ciruga para perder peso podra quedar comprometida. Para eliminar esta conducta se insiste en la necesidad de no saltarse las comidas, de no comer en ningn otro lugar ni a ninguna otra hora que no corresponda a la de las comidas habituales. Es muy til para conseguir este objetivo realizar programas de actividades en los que el paciente se mantenga ocupado durante prcticamente todo el da y reducir el tiempo que el obeso permanece en su casa. Tambin es necesario para regular los hbitos de alimentacin, establecer unos hbitos de sueo, en ocasiones muy inadecuados en los candidatos a ciruga baritrica. Casi siempre es necesario reeducar la forma de comer de los pacientes obesos que habitualmente lo hacen de forma muy rpida, de una manera apresurada, con ansiedad y sin apenas masticar (en cinco o diez minutos, siendo los primeros que acaban el plato). Es importante que tras la ciruga los alimentos sean ingeridos una vez que han sido masticados adecuadamente. Por este motivo se les entrena desde el inicio de la valoracin psicolgica a masticar mucho la comida (si es necesario contar hasta 20 veces antes de ingerirla), a soltar los cubiertos encima de la mesa cuando estn masticando, a descansar a mitad del plato y entre un plato y otro, a conversar en la mesa, sin prisas, saboreando los alimentos, etc. Hasta que no han cambiado la forma de comer, no se termina el proceso de preparacin ni se le incluye al paciente en la lista de espera de la ciruga. Respecto a las puntuaciones en el BITE, lo ms frecuente en candidatos a ciruga es que obtengan puntuaciones en la Escala de Sntomas entre 10 y 19 puntos que se correspondera con patrones alimentarios poco frecuentes en la poblacin general, pero habituales en comedores compulsivos y en personas obesas. Respecto a la Escala de Severidad lo ms frecuente es que no lleguen al alcanzar puntuaciones que superen los cinco puntos lo cual significara que los sntomas (atracones, vmitos, consumo de laxantes) tendran una importancia clnica

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CONCLUSIONES Como hemos pretendido mostrar en este artculo, la seleccin de candidatos para el tratamiento quirrgico de la obesidad, requiere una cuidadosa evaluacin psicolgica y psiquitrica para maximizar las posibilidades de xito de la ciruga y disminuir los efectos no deseados y la ineficacia de sta. Esta tarea ha de realizarse en colaboracin con otros profesionales de la salud, siendo conveniente la realizacin de reuniones peridicas y la toma de decisiones de forma multidisciplinar y colegial. La evaluacin detallada de los hbitos de alimentacin y las conductas alimentarias son esenciales a la hora de decidir la tcnica quirrgica que se muestre ms eficaz para cada paciente. Slo una acertada y detenida valoracin puede seleccionar aquellos candidatos que ms van a beneficiarse de este tratamiento irreversible de la obesidad y rechazar aquellos cuyos problemas previos podran incluso incrementarse Los profesionales de la salud mental tenemos en el mbito de la ciruga baritrica un nuevo campo de actuacin, un campo con caractersticas que lo hacen muy atractivo. Caractersticas como la necesaria colaboracin de diferentes profesionales de la salud y diferentes disciplinas acadmicas, o la necesidad de atender al probable aumento de la demanda de este tipo de tratamiento debido al incremento de la obesidad en las sociedades modernas. Tenemos tambin nuevos retos y nuevas responsabilidades, como investigar predictores psicolgicos de buena o mala evolucin, estudiar el cambio cualitativo en la calidad de vida de los obesos intervenidos, valorar los efectos de la reduccin de peso en la autoestima, la imagen corporal, o los cambios en la salud mental de las personas sometidas a la ciruga baritrica. BIBLIOGRAFA Alastru, A., Rull, M., Formiguera, J., Snchez Panell, L., Martnez, B. y Canet, J. (1991). Obesidad Mrbida: tratamiento quirrgico (I). Criterios de obesidad, inclusin y valoracin preoperatoria. Medicina Clnica. 96, 582-589. American Psychiatric Association. (2000). Practice guidelines for the teatment of patients with eating disorders (revision). American Journal of Psychiatry , 157(suppl. 1) 15. Aranceta, J., Prez Rodrigo, C., Serra Majem, L, Ribas, L., Quiles Izquierdo, J., Vioqued, J. y Foz, M. (1998).

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