Circulacin Extracorprea

E.U. Luis vila Contreras

Dpto. de Anestesia y Reanimacin
Hospital Clnico Universidad de Chile

Datos histricos.
Hace millones de aos se descubre en
1962 bibliotecas de Ica.

Datos histricos.
1812 1813; Le Gallois plantea la idea
revolucionaria de soporte circulatorio externo.
1848 1858; Edouard Brown-Sequard experimenta
con sangre oxigenada en cuerpos guillotinados.
1868; Ludwing Schmidt, primera oxigenacin de
sangre en un baln.
1876; Bunge, primera oxigenacin de un rin con
sangre oxigenada.

Datos histricos.
1885; Von Frey y Gruber, construyen el 1er
dispositivo complejo de perfusin ex vivo de
rganos aislados.
1916 1918; Mac Lean, Howell y Holt,
descubren la Heparina.
1934; De Bakey, disea bomba de rodillo.
1937; John H. Gibbons, construye la primera
mquina de circulacin extracorprea y la
aplica en forma experimental en gatos.

Datos histricos.
1951; Dennis efecta 1 CEC en
humanos, CIA, paciente muere .
1953 1954; Gibbons efecta
exitosa CEC en paciente con CIA.
Kirklin, desarrolla el corazn
artificial de Gibbons en la
Clnica Mayo.
Propone la utilizacin de la
Cardioplejia.

Datos histricos.

1954; C. Walton Lillehei,

opera aprox. unos 45
pacientes con tcnica de
circulacin cruzada.

Datos histricos.
1955; Dubost marca los inicios en
Europa.
1956; Lillehei, Wall y Varco,
desarrollan un oxigenador operativo.
1960; Shumway y Lower, inician
trasplantes cardiacos en perros.

Evolucin.

CEC
Definicin:
Sistema de soporte cardiopulmonar artificial utilizado
idealmente en cardiocirugas.
Objetivos:
Depletar completamente de sangre el corazn, para
la ciruga.
Mantener una adecuada perfusin en el resto del
cuerpo.
Mantener una adecuada ventilacin y oxigenacin.
Control de la temperatura corporal.

Elementos de la CEC
Bombas

De rodillo

Centrfuga

Bombas.
Sistema electromecnicos que reemplazan la
funcin de bomba del corazn.
De Rodillo
Unidades de 4 a 5 mdulos independientes.
Mdulo posee brazo con 2 rodillos.
Volumen depende: dimetro de tubuladuras,
n de revoluciones y oclusividad.
Hemlisis.
Riesgos de sobrepresin.

Bombas.
Centrfugas.
Generacin de fuerza electromagntica.
Presin o resistencia dependiente.
Volumen depende: rpm del cono y resistencia
total.
Usos aumentan desde 1976.
Usos en asistencia ventriculares, ECMO
Menor trauma sanguneo.
Mayor costo.

Elementos de la CEC.

Reservorio venoso

Oxigenador

Oxigenadores.
De Burbuja.

De Membrana.

Oxigenadores.
Permiten el intercambio de O2 y CO2 similar a
la membrana alveolo-capilar.
De Burbujas:
Interfase gas-sangre directa.
Intercambio depende de flujo del gas y
tamao de las burbujas.
Mayor fragilidad de GR, activacin
plaquetaria, embolias areas.

Oxigenadores.
De Membrana:
Interfase gas-sangre separados por una
membrana semiporosa.
rea superficie de contacto 2 a 4 m2.
Reservorio venoso independiente.
Menor alteracin de elementos sanguneos y
riesgos de embolias areas.

Elementos de la CEC.
Intercambiador de calor:
Permite modificar y controlar la temperatura
de la sangre.
Rango de T va
entre 4 a 42 C.

Elementos de la CEC.
Circuito: cnulas y tubuladuras (mangueras).
Filtros.
Detectores de burbujas.
Monitores de presin.
Monitores de saturacin
Sensores de temperatura.
Blender.
Vaporizador de gas anestsico.
Desfibrilador.

Elementos
de
la
C
E
C

Lneas.
Ltex: ms hemlisis.
Silicona: menos hemlisis
que PVC ante oclusin total.
PVC: el ms usado, se
endurece en hipotermia.

Oclusividad.
Exceso:
Hemlisis.
Dao de las lneas.
Poca:
Hemlisis.
Compromete dbito.

Cnulas.

Cnulas.
Arteriales Aorticas

Cnulas.
Arteriales Aorticas

Canulacin arterial.

Canulacin arterial.

Canulacin arterial.

Cnulas.
Venosas

Cnulas.
Venosas nicas

Canulacin venosa.

Canulacin venosa.

Canulacin venosa.

Cnulas.

Bicavas

Canulacin venosa bicava.

Cnulas.
Vent

Cnulas.
Cardioplejia Antergrada

Cardioplejia Retrgrada

Cnulas.
Cardioplejia
Retrgrada
Retrograda

Cnulas.

Cardioplejia
Antergrada

Cnulas de Cardioplejia.

Cnulas.

Cnulas Femorales
de Asistencia

Cnulas.

Femorales

Armado del circuito.

Cebado o Priming.
Cristaloides: suero fisiolgico, ringer
lactato, manitol.
Coloides: hemacell, dextran.
Albminas.
Sangre, GR.
HCUCH: 1000cc Ringer lactato + 500cc
Manitol 15%. Se adiciona dosis de ATB,
heparina, relajante y antifibrinoltico;
Bicarbonato de Na+ 2/3 M (50 a 100ml).

Cebado
y Corte.

Cebado Corte y Recirculacin.

Cebado Corte y Recirculacin.

Periodo Pre-CEC.
Tener presente para esta etapa:
Canulacin.

Anticoagulacin.

Canulacin.
Canulacin arterial:
Aorta Ascendente.
Arteria Femoral.
Arteria Subclavia.
Canulacin venosa:
Cnula nica en AD.
Doble cnula a VCS y VCI.
Vent: Ao. Asc., AP, VI, AV
Plejia Antergrada: Ao. Asc., Ostium Cor.
Plejia Retrgrada: Seno coronario.

Anticoagulacin.

Oxigenador y circuito son coagulables.

Heparina es la droga ms importante en CEC.
Mucopolisacrido se une a Antitrombina III.
Metabolizacin heptica y excrecin renal.
Dosis: 3 a 4 mg. por Kg.
Administracin: central por anestesista o
directa en orejuela de AD por cirujano.
Monitorizacin con TCA cada 30 min.
Valor normal 80 a 120 seg.
En CEC sobre 480 seg.

ESQUEMA DE CEC.

Inicio de la CEC.

En CEC y Ao Clampeada.

Cardioplejia.
Cristaloide.

Sangunea.

Cardioplejia.
Proteccin del corazn de dao isqumico.
Alto contenido de K+ = desporalizacin de la
membrana = parada diastlica.
Se asocia hipotermia +/- 4 a 5 C.
Aporte energtico.(glucosa)
Tampon, Bicarbonato de Na+.
Adicin de electrolitos: Na+, Ca++, Mg+.
Uso de sangre oxigenada.(relacin de 4:1)
Adm. durante el Clampeo cada 15-20 min.

Cardioplejia Sangunea.

Cardioplejia Sangunea.

Cardioplejia.

Problemas.

Obstruccin del retorno venoso.

Mala oxigenacin.
Mal posicin de cnula arterial.
Diseccin arterial.
Embolia area.
Sobrepresin y estallido del circuito.
Corte de tubuladuras.

Mantencin de la CEC.
Durante la CEC el gasto cardiaco es el flujo
de la bomba.
Variabilidad de la RVS.
El flujo depende del tamao del paciente y la
temperatura.
La hipotermia permite manejar menor flujo.
(5% menos del GC por cada C ms bajo)
PA promedio entre 50-60 mm. Hg.
Uso de vasoconstrictores y vasodilatadores.
Controles de exmenes.

Hipotermia.
Clasificacin:
Leve:
32 a 35 C.
Moderada:
26 a 31 C.
Severa:
20 a 25 C.
Profunda:
14 a 19 C.
Disminuye el consumo de O2 sistmico, 9% por
cada grado de T que baja.
Mejora el transporte de O2.
T esofgica refleja aprox. T miocardica.
T rectal refleja aprox. T rganos de perfusin
lenta.

Preparacin para salir de CEC.

Recalentamiento.
Remocin de aire intracardaco.
Desclampeo artico.
Administracin de drogas antiarrtmicas.
Desfibrilacin.
Perodo de reperfusin.
Ritmo y frcia. adecuada cables epicrdicos.
T adecuada: esof. > 37C y rectal > 35C.
Parmetros metablicos y hemodinmicos.
Pulmones expandidos y ventilados.

Salida de CEC.

Salida de CEC.

Fuera de CEC.

Problemas.
Isquemia: aire en coronarias, revascularizacin
incompleta, problemas tcnicos, espasmos.
Alteracin de contractilidad: preoperatoria,
intraoperatoria (isquemia, mala proteccin), en
VD (aumentar P llenado), en VI (intropos,
vasodilatadores).
Reentrada precoz en CEC.
Refuerzo de drogas vasoactivas.
Correcciones metablicas.
Baln de contrapulsacin Aortica.
Asistencia ventricular.

Alteraciones Sistmicas en CEC.

Alteraciones hemodinmicas
Hipotensin: RVS por vasodilatacin y
hemodilucin o del flujo por mala posicin
de cnula, mala oclusin, falla tcnica.
Hipertensin: RVS 2ria a liberacin de
catecolaminas en hipotermia, anestesia
superficial, hiperoxia. Aumento del flujo.

Alteraciones Sistmicas en CEC.

Alteraciones hemodinmicas
Elevacin de presin AI o AP: principal
causa distensin de VI por drenaje
venoso, insuf. Ao, flujo sangre al VI;
conlleva a mala proteccin y
recalentamiento.
Elevacin de PVC: mal drenaje venoso,
manipulacin errnea del cirujano.

Alteraciones Sistmicas en CEC.

Alteraciones en ventilacin y el pulmn
Acumulacin de clulas y detritus en
capilares pulmonares.
Edema pulmonar.
Neumotrax.
Atelectasias.

Alteraciones Sistmicas en CEC.

Alteracin renal
Funcin renal es deprimida durante la CEC.
Orina producto de hemodilucin, manitol,
manteniendo perfusin y filtracin glomerular.
Dbito urinario > 1 ml / kg / hr.
Descartar obstruccin mecnica.
Refuerzo con bolus de Furosemida en CEC.
(hemofiltracin)
Recuperacin de funcin renal rpida al salir
de CEC.

Alteraciones Sistmicas en CEC.

Temperatura corporal y metabolismo
Hipotermia altera funciones celulares,
reversibles al normalizar T.
Hipotermia persistente = problemas post-op
de coagulopata, HTA y taquicardia.
Junto al estrs y drogas simpaticomimticas
respuesta a insulina que puede llevar a
hiperglicemia.

Alteraciones Sistmicas en CEC.

Sistema nervioso central
Perfusin comprometida por cambios en P/A y
flujo.
Incrementos en PVC, embolias areas,
trombos, detritus.
Sistema de coagulacin
Cascada de coagulacin alterada por heparina
y revertida por protamina.
Coagulopata relacionada con tiempo de CEC
e hipotermia.
Disminucin de n plaquetas y su funcin.

Cuidados post-operatorios.

Cuidados post-operatorios.
El principal objetivo es recuperar la
independencia hemodinmica y pulmonar
perdidas durante la ciruga.
Conocer cardiopata de base del paciente.
Tener nocin de la tcnica quirrgica y
complicaciones intra-operatorias.

Cuidados post-operatorios.
Al ingreso se debe continuar con el monitoreo
hemodinmico invasivo.
Conectar a ventilacin mecnica.
Valorizar y registrar sangramiento y dbito
urinario.
Continuar recalentamiento.
Chequear perfusin perifrica.
Control de electrocardiograma, exmenes de
laboratorio y Rx de trax.
Manejo del dolor.

Cuidados post-operatorios.

Cuidados
post-operatorios.

Cuidados post-operatorios.
Disminucin del GC / insuficiencia ventricular
izquierda.
Disminucin del GC / trastornos del ritmo y
conduccin.
Riesgo de insuficiencia cardiaca / aumento de la
postcarga.
Disminucin de perfusin tisular / sangrado.
Desadaptacin a VM / anestesia, dolor,
inmovilidad.
Alteracin V/Q por atelectasias.
Riesgo falla renal / hipovolemia.
Alteracin en el equilibrio electroltico.

Disminucin del GC / insuficiencia ventricular

izquierda.
Descartar taponamiento, sangrado, hipovolemia,
arritmias.
Mantener FiO2 > 50% y PEEP de 6 a10 ml de H2O.
Administrar carga de volumen y observar variacin
de presiones de llenado.
Inicio y titulacin de drogas inotrpicas: Dopa, MLR,
Adre, Levo.
Uso y cuidados de BCPA.
Tener presente: ritmo-frecuencia, precarga,
postcarga y contractilidad.

Cuidados
post-operatorios.

Disminucin del GC / trastornos del ritmo

y conduccin.
Monitorizacin del ritmo y control de ECG.
Probar cables epicrdicos y dejar registro de
umbrales de sensibilidad y estimulacin.
Estar preparados para CDV o desfibrilacin
elctrica.
Uso de drogas antiarrtmicas.
Optimizacin de la oxigenacin.
Control y estabilizacin de los electrolitos.

Cuidados post-operatorios.

Cuidados post-operatorios.

Cuidados post-operatorios.

Cuidados post-operatorios.

Riesgo de insuficiencia cardiaca /

aumento de la postcarga.
Descartar primero causas de aumento de
postcarga como stress, dolor, sedacin.
Uso y cuidados de drogas como: NTG y
NTP.
Empleo de betabloqueadores.

Disminucin de perfusin tisular/sangrado.

Monitoreo de parmetros hemodinmicos para
hallazgo precoz de signos de taponamiento.
Vigilancia y control de la cantidad y calidad de lo
drenado.
Sangramiento superior a 3 ml/kg/h en las primeras
horas o ms de 300 ml/h, sugieren reexploracin en
pabelln.
Sangrado en torno a 100 ml/h puede ser en napa del
lecho quirrgico.
Controles de exmenes de coagulacin.
Refuerzo de protamina y administracin de
hemoderivados, segn requiera.

Cuidados post-operatorios.

Desadaptacin a VM / anestesia, dolor,

inmovilidad
Evaluacin de estado de conciencia, nivel de
sedacin y dolor del paciente.
Administracin de analgesia segn indicacin.
Alteracin V/Q por atelectasias.
Control y optimizacin de oxigenacin.
Valorizacin de gases arteriales.
Cuidados de TOT, aspiracin de secreciones.
Destete y extubacin precoz, segn evolucin
del paciente.
KTR precozmente.

Cuidados post-operatorios.

Riesgo falla renal / hipovolemia.

Optimizacin de GC, precarga, evitar
hipovolemia. Aporte de volumen.
Balance hdrico horario durante el post-op
inmediato.
Mantener dbito de a lo menos 1 ml/Kg/h.
Controles de funcin renal.
Uso de infusin de Dopamina y/o bolus de
furosemida.
Verificar buen funcionamiento de la sonda
vesical.

Cuidados
post-operatorios.

Alteracin en el equilibrio electroltico.

Cefalea, confusin, temblor fino, debilidad =
hiponatremia.
Debilidad musc., vmitos, ilio, hipotensin =
hipokalemia.
Nuseas, diarrea, parestesias, dific. resp. =
hiperkalemia.
Tetania y convulsiones = hipocalcemia.
Fasciculaciones musc., convulsiones,
trastornos psiquatricos = hipomagnesemia.
Control y correccin de electrolitos.

Bibliografa.
Control postoperatorio de la Ciruga Cardaca. N.
Perales, Rodrguez De Viguri y E. Renes C.
Manual de Medicina Intensiva; J.C. Montejo, A.
Garca de Lorenzo, y otros.
Revista Latinoamericana de Tecnologa
Extracorprea, vol 8 n 3.
The Manual of Clinical Perfusion; John E. Brodie and
Ronald B. Johnson.
Manuales usuario Oxigenadores Terumo.
Pginas web: portales mdicos.com
perfline.com
uninet.edu

GRACIAS!!