HISTORIA CLINICA

PSICOLOGIA
PSICOPATOLOGIA

DSM-V

PSICOLOGIA CLINICA

2015

N de Historia

Remisin SI NO

Cdigo

Quien

Remite DX.

Ciudad/Municipio

Departamento

Fecha de Evaluacin

Sexo

Nombr
es
Apellid
os
Documento de identificacin
Edad actual

Direccin
Telfono

Fecha de Nacimiento

Barrio
Nivel Educativo

HISTORIA CLINICA
PSICOLOGIA
PSICOPATOLOGIA

DSM-V

PSICOLOGIA CLINICA

Estado Civil
S= soltero C= casado
V= viudo SP= separado

Facultad

Ocupacin
Ema
il

Semestre

Acompaante SI NO

MOTIVO DE CONSULTA

GENOGRAMA / RELACIONES PARENTOFILIALES

2015

Antecedentes Mdicos Familiares

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Antecedentes psicolgicos familiares
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Fr

Antecedentes Mdicos Personales

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e
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
c
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Antecedentes Psicolgico
u Personales
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________________________________________________________________________________
e
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
n
________________________________________________________________________________

ci
a:

Consume alcohol

si: ____ no: ____

Fr

e
Consume tabaco

Otras adicciones

si: ____ no: ____

u
Fr
e
D
S
e
n
c
ci si: ____ no: ____
u
a:
e
n
ci
a:

PLAN DE TRATAMIENTO

IMPRESIN DIAGNOSTICA
AREAS DE INTERVENCIN
PRUEBAS APLICADAS
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS
MODELO TERAPEUTICO
OBJETIVOS TERAPEUTICOS

QUE SE PUEDE LOGRAR?

NOTAS RELEVANTES

1
2
3

4
5
6
7

Caso clnico 16.10.86

FECHA

INTERVENCIN

Alex es un hombre de 32 aos mdico forense con un doctorado en

psicologa clnica, vive solo y pasa mucho tiempo en el trabajo.
Fue referido al psiquiatra despus que su terapeuta informo que muy
probablemente fuese un riesgo potencial para la sociedad y para el mismo, el
terapeuta detallo la siguiente informacin de los historiales clnicos, pruebas psicolgicas e intervenciones que
fueron solicitadas para una evaluacin jurdica y mdica.
Dialogo del paciente: primera sesin
Suelo pensar demasiado, quizs soy lo menos que puedas esperar
A veces siento la cabeza tan vaca y otras veces tan llena, hay das en los que mi
corazn late muy fuerte y otros en los que ni siquiera soy consciente de que tenga uno.
Es muy probable que sea muy afortunado de vivir, y quizs tambin sea muy
desafortunado de toparme todos los das con situaciones que me hagan querer
desaparecer de esta vida tan efmera.
Tal vez se deba a que soy de carne y hueso, egocntrico, narcisista y
defectuosamente humano.
No soy el centro del universo, no soy biolgicamente
privilegiado y ni siquiera soy dueo de mi propia mente. Se lo debo a Galileo, Darwin y
Freud.
Existen muchas historias y muchos finales, muchos de ellos felices y otros muy
catastrficos.
Personajes muy bien estructurados y personajes totalmente incoherentes

No s dnde deba situarme, no s si exista homeostasis en el bien o el mal Mi

mundo es complejo, difcil de describir aunque siempre el Cmo? Le gana al Por qu?
Me hago muchas preguntas cada da, caigo en ansiedad constantemente ya que no
puedo responder a ninguna de mis propias interrogantes, el amor, el odio y la fe son
sentimientos muy subjetivos que se enmaraan en mis pensamientos casi a diario.
He amado.
He odiado.
Y mi fe es una burla a mi intelecto.
Mi alma, mi mente y mi cuerpo son la simbiosis de una estructura, la cual se
fractura da a da.
Soy un ser perdido en un mundo irreal, esclavo de la libertad, tantas veces la retrica de
mi existencia me ha hecho caer hasta lo ms profundo del dolor. Eso solo depender de
cunto tiempo pueda estarestar no existir.
Soy un hombre que comete errores, que a veces llora. Soy un hombre que a menudo se
aburre de la vida. Soy un hombre que con frecuencia tiene un mal da, una mala semana,
un mal mes, un psimo ao, soy un hombre que se mira desde adentro, el individuo que
hunde sus manos en el cemento y es causa de placer, soy del tipo que odia la sal y el
azcar, y ama lo agridulce, a quien le da igual si es rosa, azul o plido, de los que disfruta
un da con cambios climticos bipolares, de los que inventan millones de cuentos al estar
solo y se enfrascan en cientos de guiones de los cuales no soy protagonista, de los que
analizan detalle a detalle todas las conversaciones sin sentido de los dems, de los que
se ocupa de aprehender y no de aprender, de los que disfrutan escuchar Soul, pero de los
que se pierden con la estructura de las melodas, de los que lee la divina comedia una y
otra vez, de los que odian a Shakespeare, de los intolerantes a la cursilera y de los que
se enamoran de la elegancia de las palabras desfragmentadas. De los que lloran cuando
se le manchan los zapatos y ren de la gente que se quejan que la vida es injusta, de los
que se burlan de la gente prepotente y superficial. De los que ven mas all donde los ojos

son engaados, de los que se enamoran de las personas equivocadas, de los que
pregonan que el amor es una serie de encuentros y desencuentros, de los que piensan
que la vida no es suficiente, de los que cree que la muerte es una sucesin de nuevos
comienzos. Y de los que escribe a diario como una necesidad de vida que permita soar.
Un ser ajeno de su alma, un alma sorprendida por una mente, una mente tejida por
millones de ideas, muchas de ellas tontas, fulminantes, patticas, histrinicas, liberales,
incongruentes, sofisticadas, suicidas..
A travs de la ventanasiempre el cielo llora y yo siempre lloro con el..
La vida es complicada la muerte es paz absolutapero sigo de pie como los robles
muertos de esos panoramas ttricos.
El amor un sentimiento tan complejo que ninguna mente humana ha sabido discernir con
claridad. Y para quien quiera descubrir que habita en el bastara con darse cuenta que
viene acompaado por pequeas partculas de dolor que pesa tanto como el mrmol,
insistente es el corazn que se arriesga a querer experimentar algo irreal y a la vez tan
factible...hoy doy por muerto a mi corazn..por ser tan
vulnerable.me ha susurrado que habitara en ese cementerio donde ningn sonido
delata mi dolor.
Mmmm..imagino que hasta ahora estas desconcertado, incluso intrigado y si es as
preprate a conocer mi mundo, aunque cuidado podras perderte.
Dialogo del terapeuta:
Cuando Alex se present la primera vez se not su gran necesidad de verbalizar, mostro un fuerte mecanismo de
defensa, se mostraba superior inmutable, totalmente hermtico, mientras me confesaba el motivo de su visita su
postura era libre y serena sin ningn pice de ansiedad, confeso abiertamente que su fantasa ms grande era
probar y degustar la carne humana de una mujer virgen, dijo que tener sexo por ms de casi 1 ao con los
cadveres de la morgue ya no satisfaca sus necesidades, se aburra constantemente en su trabajo y comento que

sus cambios de humor eran muy significativos, se perturbaba en algunas ocasionas su identidad pareca muy bien
definida una experiencia de posesin en l, se hacan notar. El sentido del yo pareca discontinuo, dijo que no
tena amigos y que sus relaciones afectivas eran totalmente afectadas por su percepcin de la vida.
Dijo que su amigo imaginario es el mismsimo diablo y que ambos tienen una relacin muy estrecha, se observan
diversas alucinaciones auditivas que en ocasiones pareciera est atento a escuchar a alguien no real, dice que su
amigo imaginario lo ha conocido desde los 7 aos, en algunas sesiones su lenguaje fue desorganizado ya que en
ocasiones hablaba en hebreo.
Antecedentes:
Hijo nico, A sus 7 aos sus padres murieron por envenenamiento en los alimentos nunca se encontr al
responsable, vivi con su abuela desde los 7 hasta los 18, volvi a quedarse solo tras fallecer su abuela
heredndolo con un buen seguro, ha vivido solo desde los 18.

SEMIOLOGIA:
SINTOMAS
secundarios__________________________________________________________________________
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SIGNOS:

____________________________________________________________________________________
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EVALUACION:
DIAGNOSTICO

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CLAVE

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Dx DIFERENCIAL:
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MAPA DE PATOGENESIS:
VARIABLES DISTANTES:
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VARIABLES DE ANTECEDENTES:
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VARIABLES ORGANISMICAS:
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VARIABLES DERESPUESTA:
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VARIABLES DE CONSECUENCIA:
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En la siguiente pgina presentamos la prueba persona bajo la lluvia como prueba

de evaluacin psicopatologa y obtener una vinculacin con el diagnstico del
DSM-V del caso de Alex.