Caso clnico:

1.- Antecedentes personales del paciente:

Nombre: Juan Buldres Pea

Edad: 63 aos
Estado civil: casado
Nmero de hijos: 3, dos casados con hijos, es decir tiene 2 nietos.
Direccin: Frutillares
Comuna: Tom
Escolaridad: bsica completa (termino en las clases nocturnas)
Religin: Evanglico
Personas con las que vive: su esposa y su hija menor.

2.- Valoracin Biopsicosocial:

Valoracin Biolgica:
Motivo de ingreso: paciente derivado de Cesfam, observa encefalopata
heptica por OH, el medio de llegada silla de ruedas, acompaado por otro,
llego con un nivel de dependencia que necesita ayuda.
Diagnostico medico: Paciente con antecedentes de DHC (Dao Heptico
Crnico) por OH (Alcohol), que completo tratamiento emprico por PBE
(Peritonitis Bacteriana Espontnea), que se descart con paracentesis y
anlisis del lquido asctico.
DHC*OH Child C (Dao heptico crnico clase C segn escala Child-Pugh).
Ascitis moderada.
PBE descartada. (Peritonitis bacteriana espontanea).
Hiponatremia leve.
Anemia megaloblstica (VCM (volumen corpuscular medio) 112).
Hernia inguinoescrotal derecha no complicada.
Sndrome febril en estudio.

Exmenes de ingreso:
- Perfil renal:
Uremia: normal 28 mg/dL (10-50 mg/dL)
Sodio: bajo 135 mmol/L (136-140mmol/L)
Cloro: normal 98 mmol/L (98-100mmol/L)
Potasio: 3,0 mml/L (3,5-5,1 mml/L)
Nitrgeno Ureico: normal 13 mg/dL (5-23 mg/dL)
Creatinina 0,59 mg (0,60-1,30 mg)
- Perfil Heptico:
ASAT/GOT: Alto 153 U/L (10-37 U/L)
ALATGPT: Alto 43 U/L (10-41 U/L)
Fosfatasas Alcalinas Alto 231 U/L (56-119 U/L)
Bilirrubina Total: 10,08 mg/dL (1,00-1,30 mg/dL)

Bilirrubina Directa: 7,62 mg/dL (< 0,30 mg/dL)

Bilirrubina Indirecta: 2,46 mg/dL (< 1,10 mg/dL)
Gama GT: Bajo 1,166 U/L (10-50 U/L)
Protenas Totales: 8,1 g/dL (6,3-8,2 g/dL)
Albumina: 3,2 g/dL (3,5-5 g/dL)
Protenas C reactivas: 42,6 mg/L (< 10 mg/L)
Glicemia: Alto 113 mg/dl (70-100 mg/dL)
Amonema: Amonio 56,0 ug/dL (15,0-51,0 ug/dL)
Orina completa:
Glucosa: negativo
Proteinas: negativo
Bilirrubina: 6 mg/dL
Urobilinogeno: 12 mg/dL
pH: 6
Densidad: 1,030
Hemoglobina: negativo
Cuerpos Cetnicos: 15 mg/dL
Nitritos: negativo
Leucocitos: negativo
Clulas epiteliales: escasas
Hemates: 0,2 xcpo
Bacterias: escasas
Cilindros: no se observan
Cristales: no se observan.

Exmenes Finales:

Perfil Renal:
Uremia (normal) 17 mg/dL
Sodio (bajo) 132 mmol/L
Cloro (normal) 101 mmol/L
Potasio 3,6 mmol/L
Nitrgeno ureico (normal) 8 mg/dL
Creatinina 0,59 mg/dL
Perfil Heptico:
- ASAT/GOT (alta) 209 U/L
- ALAT (normal) 38 U/L
- Fosfatasa alcalina (alta) 177 U/L
- Bilirrubina total 4,74 mg/dL
- Bilirrubina directa 3,46 mg/dL
- Bilirrubina indirecta 1,28 mg/dL
- Gama GT 288 U/L
- Protenas totales 7,1 g/dL
- Albumina 2,4 g/dL
Proteinas C reactivas 34,7 mg/L
Hemograma inc recuento de leucocitos y eritrocitos, hemoglobina,
hematocrito form leucocitos y VHS:

Recuento de leucocitos 4,6 por 1 (5-10)

Recuento de hemates 2,9 por 1 (4-5)
Hemoglobina 11,4 g/dL (14-18 g/dL)
Hematocrito 32,5 % (42-50 %)
Volumen corporal medio VCM 112,1 fL (86-92 fL)
Hemoglobina corporal media HCM 39,9 pg (27-32 pg)
Concentracin de hemoglobina corporal media CHCM 35,1% (32-36%)
Plaquetas 215 mil/ul (150-400 mil/ul)
RAN 2 1unidad
Basfilos 0% (< 2%)
Eosinfilos 5% (< 4%)
Melanocitos 0%
Juveniles 0
Baciliformes normal 0% (< 4%)
Neutrfilos 68% (40-60%)
Linfocitos 17% (20-40%)
Monocitos normales 10% (5-10%)
Promielocitos 0%
Blastos 0%
Eritrocitos normales al frotis
Leucocitos normales al frotis
Plaquetas normales al frotis

Medicamentos y rgimen o tratamiento:

-

Reposo relativo
Rgimen hipoanonemico hiposdico
Espironolactona 25 mg 2 cada 12 horas
Furosemida 4 mg 1 al da
Omeprazol 20 mg por da
Metamizol 300 mg 1 cada 8 horas va oral en caso de fiebre
cido flico 5 mg por da
Complejo B im da por medio 3 veces (viernes y domingo)
Clotrimazol ungento una aplicacin cada 8 horas en zona perianal
Control de signos vitales y peso diario
En caso de fiebre tomas hemocultivo
Rescatar resultado de cultivo
Peso diario

Historia de salud pasada:

-

Principales enfermedades/comorbilidades: insuficiencia heptica

Hospitalizaciones previas: por fractura de tobillo por accidente laboral.
Alergias: No
Antecedentes de salud mental: patologa o trastorno psiquitrico.
Consumo de drogas: No

Consumo de alcohol: si, frecuente

Consumo de tabaco: No
Estado anmico y espiritual: se le observa decado, desanimado.

Antecedentes mrbidos de familia: su esposa es diagnosticada con diabetes e

hipotiroidismo controlado.
Examen fsico general:

Aspecto general: se observa un paciente tranquilo, callado, no presenta

signos de nerviosismo, a simple vista se puede observar que presenta

buena higiene.
Deambulacion y postura: presenta una postura en cama decbito supino
optativa, de pie presenta una postura erguida un poco inclinado hacia
delante, y en la deambulacin presenta una posicin erguida inclinada
hacia adelante con brazos oscilantes y arrastra los pies, lo cual se puede
deber al dolor que presenta en la zona abdominal y a su abrupta

disminucin del peso.

Estado de la piel y mucosas: piel indemne, presenta una buena higiene, sin
presencia de lesiones (manchas, nevus, etc.) piel de turgor deshidratado,

suave, ictrica. Mucosas secas de color blanquecino.

Expresiones faciales, estado emocional: presenta una expresin facial

adolorida, triste, se puede ver que est desanimado,

Estado de conciencia: paciente conciente, lcido, colabora con el

interrogatorio, con buena orientacin en tiempo y espacio.

Estado nutricional: constitucin mesomorfa, hipotrofico, pero impresiona
que ha bajado de peso drsticamente de peso. (peso,talla, imc) peso:

62,5Kg
Control de signos vitales: FC: 92/ FR:21/ PA: 110/70 mmHg/ T: 37C/ Sat:

93%/ EVA: 8
Higiene: presenta muy buena higiene.

Examen fsico segmentario:

1. Cabeza y cuello:

Cabeza: forma y tamao normal, paciente con buena implantacin del

cabello y distribucin homognea, sin presencia de lesiones, presenta

una buena higiene, cabello de color blanco, canoso, brillante y suave.

Cejas: presenta buena implantacin y distribucin, buena movilidad, de

color blanquecinas (canosas).

Ojos: parpados y globos oculares mviles y de estructura conservada,
prpados presentan cierre completo, escleras ictricas, presenta anemia
en la conjuntiva palpebral (conjuntivas blancas), iris color caf, lagrimal
permeable y sin presencia de secreciones, sin presencia de arco
corneal, pupilas isocricas, midriticas, presencia de pestaas con

buena implantacin y distribucin.

Odos: simtricos, lbulo pegado a la cabeza, buena higiene, sin
presencia de secreciones, sin presencia de dispositivos, sin alteraciones
evidentes de la audicin. Pabelln auricular indemne, sin presencia de

lesiones.
Nariz: permeable, tabiqu alineado, piel indemne, sin presencia de
secreciones, no presenta dificultad respiratoria, sin presencia de aleteo
nasal.

Boca: mal hidratada, mala higiene bucal, sin presencia de lesiones, faltan
piezas dentales, sin presencia de prtesis dental, cavidad oral con piel (labios)
y mucosas (paladar, encas) blanquecinas, deshidratadas, labios simtricos, sin
presencia de lesiones y mviles, lengua blanquecina, deshidratadas, simtrica
con movilidad conservada, con buena capacidad para hablar, sonrer y deglutir.

Cuello: simtrico, no se observa ingurgitacin yugular, flexible, indoloro a

los movimientos de flexin, extensin, lateralizacin y rotacin, no se

palpan ganglios ni tiroides, se palpa pulso carotdeo.

2. Trax: caja torcica sin alteraciones, trax simtrico, icnico, piel indemne, sin
presencia de lesiones, presencia de escaso vello, movilidad respiratoria
normal, frecuencia respiratoria:21 respiraciones por minuto, escapulas y
hombros simtricos, presencia de cifosis cervical, sin presencia de tos ni
secreciones bronquiales, en pulmones sonoridad normal a la percusin,

presencia de ruidos resonantes y murmullo pulmonar a la auscultacin, mamas

simtricas, al palpar sin presencia de masas, axilas sin adenopatas.
3. Abdomen: piel indemne, sin presencia de lesiones, presencia de ombligo al
centro del abdomen, buena higiene, sin presencia de cicatrices, globuloso por
ascitis, dolorosa a la palpacin, no depresible, presencia de ruidos hidroareos,
al percutir presencia de sonido mate y timpnico por presencia de rganos,
presencia de hernia en la zona inguinal.
4. Genitales:
Pene: presencia de prepucio, glande y meato urinario, buena higiene,
sin presencia de secreciones, sin edema e inflamacin.
Escroto: presencia de testculos.
Ano: sin presencia de lesiones, sin hemorroides ni ulceras.
5. Extremidades superiores: articulaciones sin alteraciones, piel indemne, sin
presencia de lesiones, coloracin normal, presencia de pulsos, extremidades
simtricas, temperatura normal, buena movilidad, simetra en pulsos,
disminucin de la masa muscular, sin zonas dolorosas, presencia de tono
muscular, buena perfusin sangunea, buena sensibilidad.
6. Extremidades inferiores: articulaciones sin alteraciones, piel indemne, sin
presencia de lesiones, presencia de vello en piernas, coloracin normal,
extremidades simtricas, temperatura normal, buena movilidad, disminucin de
la masa muscular, sin presencia de zonas dolorosas, presencia de tono
muscular, buena sensibilidad.
Pies: presencia de pulsos pedio y tibial inferior en ambos pies, sin presencia de
lesiones ni ulceras por presin, sin presencia de micosis y sin presencia de
onicomicosis.
Zonas de apoyo sin presencia de lesiones ni enrojecimiento.
Valoracin psicolgica:
El paciente estaba tranquilo y callado, su aspecto facial demostraba tristeza. En el
momento de la entrevista era colaborador, responda de buena manera. Se
observaba adolorido. Demuestra estar poco satisfecho de la vida ya que dice
haber tenido que pasar mucho sacrificio para lograr salir a delante junto con su
familia. Siente tristeza al hablar sobre la perdida de ambos padres. Demuestra
estar preocupado por su estado de salud.

Valoracin social:
El paciente nacin en Tom, estudio hasta 3 bsico en la escuela de Cerro
Estanque luego termin su enseanza bsica en la escuela para adultos, es el
padre de familia, el que provee el sustento del hogar. El y su esposa son la fuente
de ingreso y sustento de su hogar. Trabaja en la ilustre municipalidad de Tom,
trabaja 8 horas al da de lunes a viernes, anteriormente trabaj en la construccin
en donde trabajaba 12 horas diarias de lunes a sbado. El paciente expresa
pertenecer a la religin evanglica, pero confianza estar alejado de la iglesia
desde que sufri la prdida de sus padres quien era su apoyo.
Las personas que ms se preocupan por l y de su salud son sus sobrinas que l
las quiere como sus propias hijas.
3. Valoracin familiar:
La familia de don juan consiste de 7 personas:
-

Don juan el padre de familia

Su esposa
Su hijo mayor
Hijo de medio
Hija menor
Sus dos nietos

Don Juan vive con su esposa y su hija menor los tres trabajan, pero l junto a su
esposa son el principal ingreso de la familia, poseen vivienda propia en la
localidad de frutillares, comuna de Tom. Tienen una mascota un perro que habita
en el interior del hogar, tiene saneamiento bsico, es decir, liz, agua, alcantarillado
y buena eliminacin de basura. Don Juan nos expresa que no tiene contacto con
sus nietos, y no tiene comunicacin con su hijo mayor ya que han tenido
problemas. Las personas ms cercanas y que se preocupan por l son sus
sobrinas.
-

Tipo de familia: nuclear.

Modelo: Estable
Etapa del ciclo familiar en la que se encuentran: disolucin
Roles que cumple cada miembro:
Don Juan: es padre, esposo.

Seora: madres y esposa

Joven: hija
Don Juan expresa que su hija menor se lleva muy bien con su madre, que ella
dice que a su mama es a la que ms quiere, y es la regalona de la casa, que ellas
comparten mucho. Su hija trabaja y estudia. Ah muy buena comunicacin entre
ellos tres.
-

Factores de riesgo: Don Juan consume alcohol frecuentemente, la

esposa tiene enfermedades crnicas (diabetes e problemas a la
tiroides), don Juan padece la enfermedad de insuficiencia heptica

crnica. Mascota habita en el interior del hogar.

Factores protectores: vivienda propia, con saneamiento bsico, es decir,
luz, agua, alcantarillado y buena eliminacin de la basura, los tres
trabajan, fcil acceso a servicios de salud como Cesfam y hospital, y
fcil acceso a transporte pblico.