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Primera versión: 4 de agosto de 2005

Versión definitiva: 28 de agosto de 2005


Aceptado: 31 de agosto de 2005 Onofre
Muñoz-Hernández1
Juan
Garduño-Espinosa2
Ricardo
Higia y Panacea Pérez-Cuevas3

en la salud y la sociedad. 1
Dirección de

Los sistemas de salud, un producto


Prestaciones Médicas
2
Coordinación de Áreas

de la evolución social* Médicas, Unidad


de Atención Médica
3
Coordinación
de Políticas de Salud,
Unidad de Educación,
Investigación y Políticas
de Salud
…En la mitología griega, Higia (en latín, Salus-Salus Publica Populi Romani, diosa del
bienestar público de los romanos) fue la diosa de la salud, limpieza e higiene.
Dirección de
Se le asoció con la prevención de la enfermedad y la continuación
Prestaciones Médicas,
de la buena salud. Su nombre dio origen a la palabra “higiene”.
Instituto Mexicano
Panacea, también de la mitología griega, fue la personificación
del Seguro Social
de la curación; después su sentido se transformó para ser el medicamento
capaz de curar todas las enfermedades y la solución de todos los problemas…
Comunicación con:
Onofre
Muñoz-Hernández.
RESUMEN SUMMARY Tel.: 5553 1848.
El acercamiento de las ciencias biomédicas y Biomedical and social sciences are getting closer, Fax: 5211 2978.
sociales ha reducido la brecha entre los deter- thus reducing the existing chasm between the Dirección electrónica:
minantes sociales de la salud y las políticas de social determinants of health and health policy. onofre.munoz@imss.gob.mx
salud. El ingreso, educación, producción de The determinants such as income, education,
salud en el hogar, medio ambiente, empleo, health production at home, environment, employ-
alimentación, redes sociales de apoyo, género ment, dietary habits, social support networks, *El presente tema parte
y migración, entre otros, influyen de forma de- gender, and migration, among others, have a de las reflexiones que
finitiva en el estado de salud de la población. strong and definitive influence on the health state realizamos cada 22 de
Este trabajo examina la influencia de los de- of the population. This paper gains an insight into octubre, día del médico,
terminantes demográficos (disminución de la the influence on the population’s health covered sobre el rumbo de la
natalidad, envejecimiento poblacional e incre- by the Instituto Mexicano del Seguro Social atención a la salud en el
mento de la migración temporal), económicos (IMSS) of some of these determinants, such as escenario institucional.
(incorporación progresiva de la mujer al mercado demographic changes (birth rate decrease, age-
laboral) y de estilo de vida de los derecho- ing, and increase of temporary migration), eco-
habientes, en la provisión de servicios de salud nomic changes (progressive incorporation of
del Instituto Mexicano del Seguro Social; de women to the labour market), and lifestyle as-
manera crítica analiza los dilemas económicos y pects. These determinants pose economic and
éticos que enfrenta el sistema de salud deriva- ethical dilemmas, among others, that IMSS
dos de dichos determinantes. Se propone el con- must solve through its policymaking process.
Palabras clave
cepto de políticas de salud efectivas, las cuales The concept of effective health policy is pro-
9 salud
deben ser sensibles a los determinantes sociales, posed. This concept includes a comprehensive
a los cambios epidemiológicos y capaces de res- health policy capable of considering social de- 9 sociedad
ponder a las necesidades en salud de la po- terminants and epidemiological changes within 9 sistemas de salud
blación. Se concluye en la necesidad de que el its inception, and at the same time, it is able to 9 servicios de salud
sistema de salud implemente y evalúe respues- respond to the population’s health needs. It is
tas estructuradas y congruentes con los requeri- deduced that it is necessary for the health sys- Key words
mientos de salud de la población, que contribuyan tem to implement and evaluate plans and in- 9 health
a disminuir las inequidades sociales. terventions that are structured and consistent 9 society
with the population’s health needs, thus con-
9 health systems
tributing to reduce social inequities.
9 health services

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Onofre Introducción La importancia de los determinantes
Muñoz-Hernández et al: sociales de la salud
Sistemas de salud,
El acercamiento de las ciencias biomédicas y so-
un producto social
ciales1 ha permitido nuevas miradas transdis- Entre los múltiples determinantes sociales de la
ciplinarias a los fenómenos relacionados con la salud, es importante destacar algunas caracterís-
salud, y ha disminuido la brecha entre los deter- ticas de las dinámicas demográfica, económica y
minantes sociales de la salud2 y la definición de cultural que en años recientes ha conocido la
las políticas de salud.3 Las influencias sociales, población atendida por el Instituto Mexicano del
electorales, éticas, culturales y económicas en las Seguro Social.
políticas de salud son legítimas; en este sentido,
la utilización de los resultados de investigación
se ha dado en forma gradual, debido a que tanto Aspectos demográficos
tomadores de decisiones como investigadores
han tenido un largo proceso de aprendizaje para Los cambios principales que se observan son dis-
comunicarse y para armonizar sus prioridades. minución de la natalidad, envejecimiento pobla-
El ingreso, la educación, la producción de cional e incremento de la migración temporal.
salud en el hogar, el medio ambiente, el empleo, „ Disminución de la natalidad. La población de-
la alimentación, las redes sociales de apoyo, la rechohabiente tiene un acelerado descenso de
problemática de género y la migración, son algu- la natalidad. La tasa de partos por mil mujeres
nos elementos de la dinámica social que influyen en edad fértil disminuyó de 161 a 55 en menos
directamente en la salud. El conocimiento de estos de 30 años, lo que representa que hoy la tasa
determinantes permite contextualizar la recipro- global de fecundidad sea de aproximadamente
cidad entre la sociedad y los sistemas de salud, 2 en la población derechohabiente, mientras que
las implicaciones de las políticas y dinámicas eco- en la no derechohabiente de 2.2. Lo anterior es
nómicas, sociales y culturales, así como los bene- resultado de múltiples factores: un mayor nivel
ficios de invertir en políticas de salud.4 de educación de la mujer y el programa institu-
Los médicos estamos aún aprendiendo el sig- cional de planificación familiar, entre otros.
nificado de los determinantes sociales de la salud Esta transformación social redundó en uno
y de sus manifestaciones biológicas, lo que ha de los cambios en políticas de salud más signifi-
generado la aparición de nuevas disciplinas so- cativos de los últimos años. Las políticas iniciales
ciales y médicas como la antropología médica de planificación familiar, orientadas totalmente
crítica y la psiconeuroendocrinoinmunología, res- al control demográfico, giraron hacia la perspec-
pectivamente. tiva actual de la salud reproductiva, en la que la
Entender la importancia de los determinan- planificación familiar es únicamente un elemento
tes sociales de la salud y traducir esto en políticas más de la atención integral al bienestar sexual y
de salud coherentes e integrales, permite que los reproductivo de las personas, en especial de las
sistemas de salud puedan evolucionar a la par de mujeres.5
la sociedad y contribuir al cambio social. Esta „ Envejecimiento poblacional. La disminución en
evolución ocurre cuando una parte importante la natalidad, aunada al incremento en la espe-
de la población (sociedad y sistemas de salud) ranza de vida, resultó en un crecimiento de la
identifica a la vieja perspectiva como insatisfac- proporción de adultos mayores afiliados al IMSS
toria y promueve la búsqueda de una nueva, de más acelerado que en el resto de la población
bienestar social, más interesante y también más del país. De acuerdo con la Encuesta Nacional
prometedora. de Coberturas (ENCOPREVENIMSS 2003)
Este trabajo analiza algunos determinantes que se realizó en 34 mil hogares y 131,400 suje-
sociales de la salud en la población derechoha- tos, la proporción de adultos mayores es de 14 %,
biente y cómo se han incorporado en la agenda muy superior a 7 % observado en la población
de la Dirección de Prestaciones Médicas, cuyo nacional.6 El IMSS protege a más de la mitad de
propósito es implementar políticas de salud sen- los adultos mayores en México7,8 y la atención
sibles a las necesidades sociales de la población. que éstos requieren (sanos o enfermos) es com-

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pleja, lo que manifiesta la necesidad de reforzar ciado por el gobierno federal, lo cual lo hace de- Onofre
los servicios geriátricos y gerontológicos para pendiente de la disponibilidad presupuestal, mien- Muñoz-Hernández et al:
Sistemas de salud,
proporcionar una atención efectiva.9 tras que la atención a jornaleros se financia a través
un producto social
„ Migración interna. La dinámica económica del de las cuotas patronales.
país ha modificado la localización de las activida- Lo anterior demuestra que con fórmulas
des económicas y, consecuentemente, las tenden- sustentables es posible atender las necesidades
cias de la migración. En 2000, aproximadamente en salud de grupos de población específicos y
23 % de la población no vivía en su entidad natal; vulnerables.
la frontera norte y EUA eran los principales desti-
nos.10 Las implicaciones en salud de este fenóme-
no son enormes tanto en términos epidemiológicos Aspectos laborales
(particularmente VIH/sida y tuberculosis) como
de acceso a los servicios de salud. En esta misma línea de reflexión sobre las rela-
Es de particular interés para el Instituto la ciones entre economía y salud, cabe destacar la ENCOPREVENIMSS
migración rural temporal asociada al trabajo agrí- alta sensibilidad del IMSS a los cambios en el 2003 mostró
elevada
cola, que si bien representa para los jornaleros mercado laboral. En 2004 se registraron aproxi- prevalencia de
agrícolas una oportunidad de mejorar sus condi- madamente 12.5 millones de empleos formales, sobrepeso desde
ciones económicas, los pone en situación de vul- cifra superior a los 12.2 millones registrados en los primeros años
nerabilidad y en riesgo de sufrir daños a la salud. 2003. Esto significa para el IMSS la necesidad de de la vida.
Para este año 2005, el IMSS tiene 300 mil diseñar estrategias que le permitan, en un entor- La encuesta
no económico difícil, satisfacer la demanda po- reflejó que en
trabajadores eventuales del campo asegurados y
la población
beneficiarios, quienes provienen de zonas de alta tencial de servicios de salud y en particular los derechohabiente,
marginación (Oaxaca, Guerrero y Chiapas) y tra- relacionados con la salud ocupacional. el sobrepeso
bajan en los estados agrícolas del norte con me- Dentro de estos cambios laborales destaca y la obesidad están
jores índices económicos (Sonora y Sinaloa). En la incorporación progresiva de la mujer al mer- presentes de forma
Sinaloa, para el ciclo agrícola 2003-2004, 34 equi- cado laboral. Entre 2000 y 2004 la participación alarmante:
niños, 10 %;
pos médicos otorgaban servicio a 26 campos de la mujer se incrementó de 36.4 a 37.5 %.11 La
adolescentes, 14%;
agrícolas con una población de 42,138 derecho- mitad de las mujeres entre 30 y 45 años de edad mujeres
habientes. participa en el mercado formal de trabajo.12 y hombres, 70 %;
Los retos para el diseño de modelos de aten- Las implicaciones de los cambios desde el adultos
ción a la salud de esta población son complejos, punto de vista de salud son trascendentes. Por mayores, 60 %
dadas las precarias condiciones laborales, de ali- un lado, las mujeres continúan como las princi-
mento y alojamiento en las que viven, a lo cual pales responsables de la salud en la familia y su
se suma la necesidad de atender a la familia, que creciente incorporación al mercado laboral, sin
en muchas ocasiones permanece en el estado una redistribución equitativa de tareas, tiene
de origen. implicaciones tanto en la dinámica familiar como
La atención a estos grupos se realiza mediante en la salud de sus integrantes.
consultorios rurales a cargo de médicos familia- Por otro lado, dicha incorporación se traduce
res, enfermeras, estomatólogos, etcétera; estos en una mayor vulnerabilidad debido a los riesgos
consultorios están en posibilidad de referir a los en salud reproductiva que se suman a los ocupa-
pacientes a unidades médicas que atienden casos cionales.
de mayor complejidad. Recientemente se incor-
poraron unidades móviles de alta tecnología en
las que es posible realizar intervenciones qui- Estilo de vida y conducta saludable
rúrgicas y procedimientos diagnósticos.
Este modelo de atención es diferente al del El estilo de vida se refiere a la forma como los
programa IMSS-Oportunidades, el cual inició en individuos se perciben en relación con sus costum-
la década de los setenta y se enfocó a otorgar ser- bres y hábitos, los cuales (para los propios pacien-
vicios de atención primaria y hospitalaria a pobla- tes) no necesariamente están contextualizados
ción marginada de las áreas rurales. El programa en el campo de la salud; son los médicos y el
opera en 11 estados de la República y está finan- personal de salud quienes contextualizan el estilo

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Onofre de vida en este ámbito y lo utilizan para entender porción de adultos mayores, incremento de las
Muñoz-Hernández et al: los problemas de salud de los pacientes y para enfermedades crónicas y degenerativas; y en eta-
Sistemas de salud,
interactuar con ellos.13 pas subsecuentes, reemergencia de enfermeda-
un producto social
Las conductas saludables son los patrones des infecciosas y/o aparición de enfermedades
individuales y colectivos de comportamiento re- emergentes. Esta situación ha creado nuevas ne-
lacionados con las opciones disponibles para las cesidades y demandas de atención en salud que
personas, de acuerdo con sus condiciones y se suman a las aún no resueltas, lo cual crea un
oportunidades de vida.14 En el campo de la sa- escenario complejo, de gran variabilidad, con un
lud, se relacionan típicamente con consumo de impacto muy importante en el ámbito indivi-
alcohol, tabaquismo, alimentación, ejercicio y otro dual, familiar y social, lo que convierte a las ne-
tipo de actividades como descanso y esparcimien- cesidades en salud en enormes retos sociales más
to, abuso de drogas, uso de cinturón de seguri- que médicos.
dad al manejar, o bien, la solicitud de revisiones En la población es cada vez más evidente el
El incremento
médicas periódicas. problema del sobrepeso y la obesidad, el incre-
de las enfermedades
crónicas es palpable El estilo de vida y la conducta saludable tie- mento de la hipertensión arterial, diabetes y cán-
en medicina familiar nen una relación directa con la dinámica social, cer; sin embargo, problemas emergentes como la
y en hospitalización. económica y cultural del grupo del que forma salud mental o la discapacidad configuran tam-
En 2004 parte el individuo. Los sistemas de relaciones so- bién problemas de salud crecientes.
se otorgaron ciales, la desigualdad, las condiciones económicas, Desde el punto de vista institucional, estas nue-
68 millones
de consultas
el mercado de trabajo y los medios de comuni- vas realidades generan nuevas necesidades, promue-
en medicina familiar, cación, son algunos de los elementos que mol- ven la incorporación de nuevas disciplinas en el
la primera causa dean la cultura de la salud en cada grupo social. campo de la salud y estimulan el desarrollo de nue-
de atención fueron La población con mayor riesgo de enfermarse es vos servicios: los servicios de atención social a la
las enfermedades la que tiene menores recursos económicos y me- salud no existían hasta fechas recientes en muchos
del corazón- nor acceso a los servicios de salud; existe una aso- países como el nuestro y su impacto en la salud de
hipertensión
(14 %), y en tercer
ciación inversamente proporcional entre ingresos la población es fundamental.17
lugar la diabetes y adicciones.15 Esta situación debe considerarse
mellitus (11 %). en el diseño de políticas de salud.
En conjunto El programa PREVENIMSS está dirigido a Políticas de salud efectivas
representaron grupos específicos de edad y en congruencia pro-
25 % del total Enfrentar todas estas condiciones obliga a re-
mueve conductas saludables proporcionando in-
de consultas
formación a los derechohabientes en lo referente orientar y reenfocar las políticas de salud y a consi-
a educación para el cuidado de la salud, salud derar el cuidado de la salud dentro de un contexto
bucal, sexualidad, prevención de adicciones, pre- más amplio que denominaremos “políticas de
vención de accidentes, prevención de violencia salud efectivas”. Para avanzar en este concepto
familiar, alimentación y detección y control de requerimos considerar algunas premisas:
sobrepeso y obesidad.
„ Existe un dilema económico: una menor tasa
de retorno para una cada vez mayor inver-
Panorama epidemiológico sión en salud, en el marco de una limitada
capacidad económica o fiscal.
Los cambios poblacionales y epidemiológicos „ Existen límites significativos inherentes a la
influyen en las características de la demanda de efectividad de la promoción de la salud para
atención y en la organización y provisión de los la adopción de estilos de vida más saludables.
servicios de salud. La población usuaria de los ser- „ Existe un complejo de dilemas éticos en la
vicios del IMSS presenta el patrón de la transi- atención a la salud: la eutanasia o suicidio
ción de la salud16 que caracteriza a los países en asistido activo y pasivo, la selección del sexo
desarrollo: en una primera etapa, declinación de de embriones por preimplantación, el diag-
la mortalidad por enfermedades infecciosas, de- nóstico genético prenatal y la clonación hu-
clinación de la fecundidad, incremento en la pro- mana, requieren un debate social amplio.

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El dilema económico social posible. Esta evolución engloba un nuevo Onofre
concepto de lo que es un mundo verdaderamente Muñoz-Hernández et al:
Sistemas de salud,
La economía trata de utilizar los escasos recursos higiénico; para Ichiro Kawachi19 este concepto está
un producto social
de la mejor forma. El incremento de la compleji- relacionado con el conocimiento y control de los
dad de los problemas de salud ha elevado los cos- determinantes sociales de la salud.
tos de la atención y exige que ésta sea costo-efectiva. La estrategia institucional de PREVENIMSS
Paradójicamente, el éxito en prolongar la vida y es un primer gran paso pero requiere comple-
reducir la discapacidad ha significado que los siste- mentarse con toda una visión de la política social
mas de salud generen condiciones emergentes que que permita entender los desafíos por enfrentar.
deben atenderse y un peso cada vez mayor para la En el IMSS, la atención a grupos vulnerables,
sociedad. Por ejemplo, el envejecimiento de la po- como los adultos mayores en situación de depen-
blación se acompaña de aumento en el número de dencia, y la atención a problemas sociales, como
enfermos crónicos, quienes requieren cuidados de la violencia doméstica, son algunos de los pro-
largo plazo, lo que incrementa los costos de los blemas que se deben incluir en la agenda institu- Si bien la atención
medicamentos y de la atención. cional de salud. obstétrica
No obstante, el gasto en salud no se ha incre- Algunos estudios de intervención han mostra- ocupa el primer
lugar (25 %)
mentado en forma proporcional a esta situación, do importantes resultados con programas educa- en cuanto a egresos
lo que ha generado la frustración de la sociedad y tivos tempranos que pueden tener un impacto hospitalarios,
de los sistemas de salud por su incapacidad para significativo en la salud y sobrevida de los niños; la atención
resolver los problemas y para llevar a cabo las in- sin embargo, sorprendentemente permanece un por enfermedades
versiones económicas y sociales indispensables. gradiente de mortalidad poblacional entre las di- cardiovasculares,
El gasto en salud en el IMSS se ve influido por ferentes clases sociales. Este fenómeno está clara- cáncer, diabetes
e insuficiencia
el envejecimiento de la población, el incremento mente demostrado en el estudio Whitehall realizado renal crónica
de las enfermedades crónicas, el incremento en el en Inglaterra (10 mil empleados observados du- representa 19 %.
costo de los insumos y un ambiente financiero rante 20 años).20 En este mismo
adverso, entre otros. En el Instituto, los padeci- Los cambios en el ambiente social no son contexto, en
mientos de mayor costo son VIH/sida, hiperten- solamente posibles sino también deseables; para medicina familiar
una de cada seis
sión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal ello necesitamos reorientar y reenfocar el debate
consultas se otorga
crónica y cáncer cervicouterino. En 2002 consu- social: la organización, alcance y financiamiento a un adulto mayor.
mieron 12.7 % del total del gasto y 13.7 % en 2003. de la seguridad social tienen que ser reexaminados En los hospitales,
Por su parte, los medicamentos propios de estas con una visión frecuentemente olvidada pero fun- este grupo
condiciones representan 22 % del gasto en salud. damental: ¿qué reformas pueden ayudarnos a constituye 16 %
A los problemas antes mencionados se suman mejorar la salud de la población? de todos los
egresos; porcentajes
los propios de los sistemas de aseguramiento, en
que mantienen una
donde la selección adversa y el riesgo moral son curva ascendente
evidentes. El dilema económico se refiere a la El complejo de dilemas éticos en los últimos
equidad del sistema para los derechohabientes, 15 años
dado que en realidad son éstos quienes compiten Las relaciones de la práctica médica en el contex-
por los recursos. Por lo anterior, será necesario to social actual obligan a buscar mecanismos de
buscar fórmulas que optimicen los recursos y los adaptación que permitan mantener nuestras tra-
distribuyan de manera más equitativa. diciones y enfrentar los desafíos de una sociedad
que exige eficiencia para empatar los escasos re-
cursos a las mejores prácticas profesionales.
La promoción de la salud El mundo ha observado un estado de des-
moralización del personal médico a la luz de cier-
En el campo de la salud necesitamos restablecer el tas tendencias y cambios en la organización,
balance entre Hygeia y Panakeia. El ser humano, estatus e imagen de la profesión. La explosión de
dice Robert Evans,18 es un organismo biológico los costos de la atención médica, la crisis de la
que pretende un mayor entendimiento científico mala práctica y las demandas crecientes por parte
y un mejor control de la naturaleza, siempre en la de una población más informada, contribuyen a
búsqueda de una panacea y de la mejor evolución explicar este desaliento.

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Onofre Por su parte, los avances científicos también dencia derivada de la medicina científica se ha tor-
Muñoz-Hernández et al: ponen a prueba el ejercicio médico y obligan a nado cada vez más vasta y compleja, y la misión
Sistemas de salud,
replantear los actuales paradigmas éticos y sociales. del servicio clínico parecía entonces más clara. Hoy
un producto social
La medicina genómica es el ejemplo más claro. no es fácil ser un buen médico al tiempo que se
El sistema de atención a la salud es el vehículo conserva el sentido de humanidad y el compro-
convencional para la traducción del conocimiento miso de servicio. La naturaleza de la medicina como
científico en el mejoramiento de la salud. Inter- una vocación y el compromiso moral que se es-
venciones más y más poderosas, guiadas por más pera de los médicos con los principios más eleva-
y mejor ciencia, han construido un conjunto ex- dos, se expresan en nuestros códigos de ética.
traordinario de expectativas sociales hacia sus Como un paso inicial para afrontar estos desa-
potenciales contribuciones. fíos, la Dirección de Prestaciones Médicas del Ins-
En su quehacer diario, la medicina trata con tituto promueve la instalación de comités de ética
asuntos de vital importancia para el bienestar indi- clínica en las unidades de atención médica del sis-
vidual y colectivo. Las bases del comportamiento tema. Estos comités abrirán espacios de reflexión
profesional de los médicos descansan no sólo en y de discusión sobre las dimensiones emocionales,
el aprendizaje cognitivo y psicosocial; también se culturales y sociales de nuestro propio comporta-
requiere una sólida formación moral. miento y el de nuestros derechohabientes, en temas
La práctica médica expone permanentemente de salud y enfermedad. Es indispensable también
a los médicos a los más básicos y trascendentes considerar otras estrategias como la educación al
aspectos de la condición humana: el nacimiento, personal de salud en lo referente a la ética; la reali-
el crecimiento, la sexualidad, el envejecimiento y zación de estudios de investigación en esta área
la muerte; las alegrías y las preocupaciones, los también debe impulsarse. En un análisis realizado
éxitos y las frustraciones que constituyen el corazón de 1997 a 2003 referente a publicaciones en bioética,
de la calidad de vida de cualquier persona. Los los países en desarrollo únicamente contribuye-
médicos enfrentan en forma cotidiana preguntas ron con 3.9 % de un total de 4029 artículos de
fundamentales acerca del dolor y el sufrimiento, que investigación.21
tienen como base nuestra vulnerabilidad y ansie-
dad acerca de la propia mortalidad. La efectividad
del quehacer médico depende considerablemente Conclusiones
de la calidad de las relaciones interpersonales
con los pacientes. Es una relación de empatía y Organizaciones internacionales y sistemas de sa-
confianza mutua, en la que es necesario captar lud de distintos países han establecido distintas
las necesidades e intereses de los pacientes en alternativas para responder a la problemática de
un contexto más amplio que el biológico. la atención social a la salud.22 Se ha destacado la
Libertad como facultad de transformar, vir- importancia de los determinantes sociales de la
tud de la acción desinteresada y preocupación por salud y la cantidad de recursos destinados a la
el interés general, son los tres conceptos clave atención a la salud. En la mayoría de los países,
que definen las ideas modernas morales del deber. los procesos de cambio han sido graduales y se
Estos aspectos requieren un alto nivel de com- han dado en congruencia con sus prioridades
promiso con el trabajo y de excelencia intelec- sociales, económicas y de salud.23
tual, técnica e interpersonal en el desempeño Desde la perspectiva de la Dirección de Pres-
médico profesional. Se requiere amplia accesibili- taciones Médicas, es necesario continuar propo-
dad y capacidad profunda de respuesta ante las niendo y evaluando respuestas estructuradas y
necesidades de los demás, así como clara concep- ordenadas ante los nuevos perfiles de necesidades,
ción de los fines y propósitos a los que sirve el tra- demandas y utilización de servicios sociales y de
bajo profesional de manera individual y colectiva. salud que se están generando como consecuencia
El reto que los médicos actuales encaran es de la evolución de la sociedad mexicana, de forma
enteramente diferente y más desafiante que el de que las distintas intervenciones y programas en
sus maestros en su tiempo, quienes tuvieron que salud sean congruentes con las necesidades de los
absorber menos conocimiento y enfrentar menos derechohabientes y contribuyan a disminuir las
cuestionamientos. La medicina basada en la evi- inequidades sociales.

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Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (5): 411-417 417
práctica clínico-quirúrgica
clinical and surgical practice
Aspectos básicos en el control de la diabetes gestacional
419
Marcelino Hernández-Valencia

Guía de práctica clínica para la prevención


de caídas en el adulto mayor
425
Beatriz González-Carmona
Verónica Miriam López-Roldán
Zoila Trujillo-de los Santos
Álvaro David Escobar-Rodríguez
José Valeriano-Ocampo
José Manuel Sosa-H.
Alicia García-Juárez
María del Carmen García-Peña
Francisco Michaus-Romero
Blanca Hernández-Leyva
Juan Manuel Guzmán-González

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