18-11-2011

Factores Humanos
En el Mantenimiento e Inspeccin de Aeronaves

Administracin II
2 Semestre 2011
Tcnico en Mantenimiento Aeronutico

Factores Humanos
En aviacin, la gran mayora de los
accidentes son atribuibles al desempeo
humano.

Estadsticamente 3 de cada 4 accidentes
de aviacin han sido resultado de
comportamiento humano considerados
menos que optimo.

Error Humano

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Alguna definiciones
La OACI define los conceptos de accidente o incidente (ANEXO 13)
ACCIDENTE:

Todo suceso relacionado con la utilizacin de una aeronave,
que ocurre dentro del perodo comprendido entre el momento
en que una persona entra a bordo de una aeronave, con la
intencin de realizar un vuelo, y el momento en que todas las
personas han desembarcado, durante el cualcualquier
persona sufre lesiones mortales o graves, la aeronave
sufre daos o roturas estructurales o la aeronave
desparece o es totalmente inaccesible
INCIDENTE:

Todo suceso relacionado con la utilizacin de una aeronave,
que no llega a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la
seguridad de las operaciones

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Factores Humanos

Los Factores Humanos se refieren al estudio de las

personas en su interaccin con el medio en distintas
situaciones vitales, teniendo en cuenta la influencia
de los aspectos fsicos, fisiolgicos, sicolgicos
y sicosociales, y la relacin de estos con el trabajo
que desempean, con la vida y trabajo; a su
relacin con las mquinas, con los procedimientos y
con los ambientes de laborales.
El trabajo relativo a Factores Humanos trata de
llevar a un ptimo nivel la relacin entre las
personas y sus actividades, mediante la aplicacin
de las ciencias humanas.

Disciplinas Involucradas

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Disciplinas Involucradas

Modelo SHELL
Propuesto en la dcada de los 70 por el
profesor Elwyn Edwards.

La sigla se desglosa por letra de la
siguiente manera:

S: Software (Soporte lgico)

H: Hardware (Equipo)

E: Environment (Ambiente)

L: Liveware (Elemento Humano Individual)

L: Liveware (Elemento Humano grupal)

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Modelo SHELL

El Elemento Humano
Se encuentra en el centro del modelo

Componente ms crtico y flexible del
sistema.

Para que las piezas de o componentes
del sistema calcen, es indispensable
comprender las caractersticas de este
elemento central.

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El Elemento Humano

En el centro
del modelo

Caractersticas del elemento

humano

Tamao y forma fsica

El lugar de trabajo, el equipamiento acorde con factores como

medidas y movimientos del cuerpo, la edad, sexo, etc.

Necesidades fisiolgicas

Caractersticas Aportadas

Alimento, agua, oxgeno, etc.

Sistemas sensoriales para recopilacin de informacin externa e
interna.

Tratamiento de la Informacin

Esquemas mentales de interpretacin de lo que se percibe

Caractersticas Salientes

Tolerancias Ambientales

Respuesta a estmulos, reaccin.

Temperatura, altura, humedad, ruido, hora, luz, fuerzas-G.

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Elemento Humano Equipo (L-H)

Interfaz entre la persona y la mquina

Asiento, pantalla, controles, etc.

Ciencia que lo estudia: Ergonoma

Elemento humano Soporte Lgico (L-S)

Interfaz entre la persona y los aspectos

no fsicos del sistema.

Procedimientos, contenido de los manuales,

listas de verificacin, simbologa, softwares.

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Elemento Humano Ambiente (L-E)

Personas adaptadas al ambiente

Cascos, fonos, ropa.

Ambiente adaptado a las personas

Aire acondicionado, salas isonorizadas, etc.

Elemento Humano humano (L-L)

Personas interactuando con otras
personas

Trabajo
en
equipo,
liderazgo,
cooperacin.

Relacin Personal / Administracin

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Los Errores en Mantenimiento

The Dirty Dozen errors in Maintenance

Escasez de:

Conciencia Situacional

Comunicacin

Recursos

Conocimientos

Aserividad

Trabajo en Equipo

Los Errores en Mantenimiento

The Dirty Dozen errors in Maintenance

Abundancia de:

Distracciones

Presin

Estrs

Fatiga

Complacencia

Prejuicios

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Los Errores en Mantenimiento

Conciencia Situacional
Es la interpretacin incorrecta o parcial de
la realidad a travs de los mecanismos de
percepcin del individuo, la comprensin
del significado de tales estmulos y la
proyeccin en acciones coherentes con
tales datos.

La Conciencia Situacional le permite a la
persona saber que est haciendo y que
est sucediendo en su entorno inmediato.

Los Errores en Mantenimiento

Conciencia Situacional

Cundo es correcta?

Cuando el individuo, al percibir los hechos

que suceden a su alrededor, pueden
proyectarlos hacia el futuro inmediato.

Para unificar la percepcin del grupo, se
deben aplicar patrones comunes, que se
adquieren a travs del entrenamiento y
valores organizacionales.

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Los Errores en Mantenimiento

Distraccin

Cambio
del
objeto
de
atencin.
Estrechamente vinculado a la Conciencia
Situacional. Puede ser voluntaria o
involuntaria (ruidos, movimientos dentro del
campo visual, asociacin de ideas con recuerdos)

Atencin: Actitud que concentra la actividad

de una persona hacia algo que ocupa el
punto de mayor inters.

Los Errores en Mantenimiento

Oye, te llama tu seora

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Los Errores en Mantenimiento

Complacencia

Es una relajacin consciente o inconsciente

de nuestros propios estndares de
comportamiento, que se traduce en la
aceptacin
del
individuo
de
una
degradacin en las acciones que deben
tomarse.

Los Errores en Mantenimiento

Supongo que el turno de da puede terminar de

atornillar el panel.

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Los Errores en Mantenimiento

Lo he revisado mil veces y

nunca he encontrado algo mal!

Los Errores en Mantenimiento

Asertividad

Es un tipo de comportamiento adquirido,

cuyo factor ms importante est en el
compromiso con la propia opinin individual
y que le permite a la persona, fijar y
mantener una determinada posicin ante
las dems personas, basada en el
convencimiento en sus percepciones y
argumentos.

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Los Errores en Mantenimiento

Olvdate del Manual de Mantenimiento. Es mas rpido

como lo hacemos aqu..

Los Errores en Mantenimiento

Conocimientos/Competencias

Es un dficit en la disponibilidad de la
informacin necesaria para poder entender
y resolver los problemas relacionados con
la tarea. Considerada la complejidad de las
aeronaves actuales, en algn momento la
falta de conocimientos sobre una accin o
procedimiento es lgica y esperable.

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Los Errores en Mantenimiento

Este es el tercero que se dobla...

Los Errores en Mantenimiento

Falta de Recursos

Es considerada como una insuficiencia de

medios, sean estos referidos a recursos
individuales (conocimientos, experiencia,
disponibilidad fsica y anmica, etc.) o a
recursos organizacionales (herramientas,
tiempo, equipos, repuestos, etc.).

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Los Errores en Mantenimiento

No nos quedan ms repuestos de patn izquierdo,

supongo que con esto bastar.

Los Errores en Mantenimiento

Trabajo en Equipo

Los equipos se conforman alrededor de un

objetivo concreto y se constituyen bajo la
premisa del aprovechamiento de las
aptitudes especficas de cada uno de sus
componentes.

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Los Errores en Mantenimiento

Los Errores en Mantenimiento

Fatiga

Entendido como un malestar pasajero en la

persona, producto posiblemente por
descanso
insuficiente.
Ocasiona
degradacin del rendimiento.

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Los Errores en Mantenimiento

Presin

El contexto organizacional ejerce diferentes

presiones, tanto desde la estructura jerrquica
como del propio colectivo al que pertenece el
individuo, que ponen a prueba la calidad de sus
principios y valores.

Cuando las expectativas de ese contexto

supera las posibilidades de cumplimiento
se traduce en una presin psicolgica
que afecta el comportamiento de las
personas, favoreciendo la oportunidad de
cometer errores.

Los Errores en Mantenimiento

Stress

Constituye un mecanismo de defensa de la

integridad fsica de las personas y tiene
efectos negativos, cuando la persona activa
este mecanismo reiterativamente, ya sea
ante percepciones reales o imaginaria

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Algunos ejemplos
JULIO 2000-FRANCIA-CONCORDE

Un Concorde con destino a Nueva York cae dos
minutos despus del despegue, con 109 personas a
bordo, envuelto en llamas en las afueras de Goneisse
sobre un anexo de un hotel causando 4 muertos que
se suman a la totalidad de los ocupantes del avin.

La causa probable del siniestro se adjudica al incendio
de una de las turbinas de la nave en el preciso
momento del despegue. El hecho fue advertido por
radio desde la torre de control sin que la tripulacin
lograra abortar la maniobra.

Algunos ejemplos
MARZO 1977-TENERIFE-BOEING 747
Dos jumbos 747 embisten en la pista durante la maniobra de
despegue incendindose de inmediato las aeronaves y causando
la muerte de cerca de 580 personas.

Se recuerda como la peor catstrofe del siglo 20 en la
aeronutica.

Nunca en la historia de la aviacin un cmulo de negligencias y
fatalidades se ha conjurado para provocar una tragedia de esta
magnitud. El accidente se produce con condiciones de visibilidad
adversas por niebla, pero uno de los factores desencadenantes
de la tragedia fueron la incomunicacin entre los pilotos y la torre
de control por razones de pronunciacin idiomtica, un fallo en
los procedimientos normales de comunicacin y la mala
interpretacin de mensajes verbales se consideraron factores
causantes.

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IDEAS FINALES

La comunicacin efectiva es esencial para una

segura operacin de mantenimiento.
El Tcnico Aeronutico es la interfase final
entre la aerolnea y el avin. Es sobre l que
deben considerarse los elementos del modelo
SHELL.
La seguridad es responsabilidad de cada uno.
Los programas de mantenimiento deben ser
continuamente actualizados para garantizar
un nivel ptimo de seguridad.

IDEAS FINALES

El error de mantenimiento tiene un efecto

significativo sobre la seguridad.
El error sebe ser anticipado y debe ser
administrado por la Organizacin.
El mtodo de mejoramiento del sistema es la
nica va efectiva para reducir el error en
mantenimiento.
La necesidad de suposiciones debe ser
eliminada a travs de las polticas de la
Organizacin.

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