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ONCOLOGA
MAXILOFACIAL:
LABIO Y
CAVIDAD ORAL
Ignacio Zubillaga
Servicio de Ciruga
Oral y Maxilofacial

INTRODUCCIN
Carcinoma
epidermoide (SCC)
90%
Subtipos AP
Origen
Lmites

EPIDEMIOLOGA

2-3 veces ms frecuente en

VARONES.
INCREMENTO incidencia en
MUJERES.
PICOS DE MXIMA INCIDENCIA
6-7 DCADA
PATRN DE DISTRIBUCIN
GEOGRFICA
3% TUMORES MALIGNOS

ETIOLOGA
Desconocida
TABACO. Dosis- dependiente
ALCOHOL. Efecto sinrgico
HIGIENE DENTAL.
TRAUMATISMOS DENTALES.
LUZ SOLAR. Carcinoma de labio.
DFICIT NUTRICIONAL. Vitamina A.
Hierro.
AGENTES INFECCIOSOS. Candida.
Treponema.

LOCALIZACIN
LOCALIZACIN

Suelo de boca
Lengua
Proceso alveolar
Mucosa yugal
Paladar duro

LESIONES PREMALIGNAS

Alteraciones de la mucosa que tienen un POTENCIAL

INTRNSECO DE MALIGNIZACIN demostrado.
LEUCOPLASIA
La ms FRECUENTE
PLACA BLANCA MUCOSA SIN DIAGNSTICO
CLNICO DE NINGUNA OTRA ENFERMEDAD.
MALIGNIZAN EL 4%

LESIONES PREMALIGNAS

LEUCOPLASIA

Retirar agente causal

Reevaluar en 15-20 das
Desaparicin

Persistencia

BIOPSIA
Displasia

No displasia
Extirpacin

Control clnico

LESIONES PREMALIGNAS
ERITROPLASIA
PLACA ROJA EN
MUCOSA ORAL SIN
DIAGNSTICO CLNICO
DE NINGUNA
ENFERMEDAD
MALIGNIZAN HASTA
UN 40%

LESIONES PREMALIGNAS
QUEILITIS ACTNICA
CANDIDIASIS HIPERTRFICA CRNICA
LIQUEN PLANO ORAL
GLOSITIS SIFILTICA
DISFAGIA SIDEROPNICA
FIBROSIS SUBMUCOSA ORAL

Factores de riesgo: Alcohol, tabaco

Comprometen la mayor parte
de la mucosa de las vas
aerodigestivas superiores
2 PRIMARIO (5%)
Criterios
1. AP: Malignidad en ambos tumores
2. Cada tumor debe ser distinto
3. Excluir la posibilidad de METSTASIS

Clasificacin 2 primarios
Simultneo
Sincrnico
Metacrnico
50 % 2 primarios se diagnostican durante el
PRIMER AO
Localizacin: CAVIDAD ORAL en mucosa contigua
PULMN
ESFAGO
PANENDOSCOPIA si clnica o hallazgo radiolgico

CLASIFICACIN
PRONSTICO
ESTRATEGIA DE
TRATAMIENTO
INVESTIGACIN CLNICA

CLASIFICACIN
TNM
Primera clasificacin aceptada
Descrita por Pierre Denoix
T

Extensin del tumor primario

Afectacin ganglios regionales cervicales

Metstasis a distancia

Clasificacin clnico-radiolgica previa al

tratamiento cTNM

CLASIFICACIN TNM

T0

Sin tumor

Tis

Tumor in situ

T1

Tumor 2cm

T2

Tumor 2-4 cm

T3

Tumor > 4 cm

T4

Invasin de estructuras vecinas

CLASIFICACIN TNM

Nx

No diagnosticable

N0

No adenopatas

N1

Adenopata ipsilateral 3 cm

N2

Adenopatas < 6 cm

N2a

Adenopatas >3 y < 6 cm, nica, ipsilateral

N2b

mltiples, ipsilaterales

N2c

contralaterales o bilaterales

N3

Adenopatas > 6 cm

CLASIFICACIN TNM

Mx

No diagnosticable

M0

No metstasis a distancia

M1

Metstasis a distancia

ESTADIAJE

N0
T1

T2

II

T3
T4

N1

III

N2

N3

IV

TNM (Estadio) + Localizacin del tumor +

Histologa
PRONSTICO
TRATAMIETO
Intentos de mejora de clasificacin
Clasificacin STNMP (Site, Pathology)
Espesor tumoral
Anlisis ADN

CLNICA

lcera de evolucin trpida.

Lesin proliferativa.
Hemorragia.
Dolor (Estadios avanzados o sobreinfeccin).
Inflamacin.

CLNICA

Movilidad y prdida de piezas dentarias.

Intolerancia a prtesis dentales.
Trismus (infiltracin musc. pterigoidea)
Anquiloglosia.
Hipoestesia o anestesia local.
Masa cervical.

DIAGNSTICO

Anamnesis.
Exploracin clnica.
Biopsia.

Toda lcera que no cure en un plazo de
15 das despus de retirar el factor
causante debe ser biopsiada.

TRATAMIENTO
Alto ndice de agresividad e importante mortalidad
Impacto en la CALIDAD DE VIDA
alteraciones funcionales
MASTICACIN-DEGLUCIN-FONACIN
alteraciones estticas
ASIMETRA FACIAL

TRATAMIENTO

OBJETIVOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

TRATAMIENTO
A. CONTROL DE LA ENFERMEDAD LOCAL O
TUMOR PRIMARIO ( CIRUGA, RT y QT )
A1. T1-T2

CIRUGA

A2. T3-T4a CIRUGA + RADIOTERAPIA

TRATAMIENTO

Tendencia UNIVERSAL al uso postoperatorio de la RT

( 3-4 semanas tras la ciruga).
Ventajas:
Disminuye la morbilidad quirrgica
significativamente
Menos posibilidades de reseccin inadecuada porque
los mrgenes son ms fcilmente identificables

INDICACIONES RT POSTOPERATORIA
1.T3-T4a
2. Mrgenes quirrgicos positivos
3. Adenopatas cervicales positivas
4. Alto grado de malignidad (AP)
5. Enfermedad recurrente

TRATAMIENTO
A3.

1. Tumores localmente avanzados

considerados irresecables (T4b)
2. Tumores recidivados muy avanzados
3. Enfermedad diseminada

RT + QT paliativa

TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA
Metotrexato, Cisplatino y 5-FU
Taxanos-Cetuximab.
Alta tasa de respuesta sin clara mejora de la
supervivencia
1. QT neoadyuvante o de induccin: previa a la
ciruga, para disminuir el tamao
tumoral y facilitar la ciruga
2. QT adyuvante: erradica micrometstasis.
Postciruga
3. QT concomitante: Con la RT, para aumentar
la radiosensibilidad

TRATAMIENTO
LASER de CO2
VAPORIZACIN: Desenfocado, rayos divergentes
Lesiones premalignas
CORTE: Enfocado, rayos convergentes
T1-T2
Palpacin bimanual
Carcinoma VERRUCOSO

TRATAMIENTO
VENTAJAS

1 Gran precisin de corte

2 Disminucin del sangrado
3 Epitelizacin 2-3 sem
4 Disminucin infecciones postqcas
5 Disminucin dolor postoperatorio
6 Disminucin edema postquirrgico
7 Disminucin retraccin cicatricial

DESVENTAJAS
Coste, delicado mantenimiento,
entrenamiento del equipo
Maniobrabilidad reducida en reas posteriores

TRATAMIENTO
TERAPIA BIOLGICA
Interfern-A: Modula la respuesta al 5-FU. Alta tasa
de respuesta al Cncer oral avanzado. Elevada
toxicidad.
Interleuquina-2 . En estudio.
PREVENCIN
Evitar abuso de factores etiolgicos predisponentes
En grupos de riesgo( lesiones premalignas): Vitamina
A, agentes antioxidantes ( N- acetilcistena)

TRATAMIENTO
B. CONTROL DE LA ENFERMEDAD
REGIONAL A NIVEL DE LOS
GANGLIOS LINFTICOS
CERVICALES
6 Niveles Ganglionares Cervicales

Tipos de Diseccin Cervical

TRATAMIENTO
DISEMINACIN CERVICAL DEL CNCER ORAL
1 Estacin de Drenaje
METSTASIS LINFTICAS
CERVICALES

Relacin con T y grado

de diferenciacin
histolgica

TRATAMIENTO
INDICACIONES de DISECCIN CERVICAL
1. N+ independientemente de T: Diseccin Cervical
Teraputica
2. N0 si asociado a : T = mayor de 2

Diseccin Cervical Electiva

TRATAMIENTO
DISECCIN CERVICAL
BILATERAL
1. Invasin de lnea media
2. Tumores cuya localizacin
hace que la afectacin
bilateral sea frecuente:
nasofaringe
base de lengua
paladar blando
seno piriforme

TRATAMIENTO
Shah

Cancer 1990
Niveles I,II y III: Mayor incidencia de
metstasis linfticas cervicales
Nivel IV: raramente afectado: 3% en N0
15-16% en N+
50% con afectacin metastsica en Nivel
IV tienen afectacin en Nivel I, II III.
Nivel V: muy raramente afectado
SIEMPRE asociado con metstasis en
otro nivel.

TRATAMIENTO
Diseccin Cervical segn T y N
N0
+ criterios
previos
N1

N2, N3

Vaciamiento
supraomohioideo

Vaciamiento
funcional
Vaciamiento
radical

TRATAMIENTO
PROTOCOLO de ACTUACIN a nivel CERVICAL
Exploracin Clnica + TAC

N0

Diagnstico de
extensin

N+
_

Vaciamiento
Cervical
Supraomohioideo
(+ criterios
previos)

N1: VCF
N2,N3: VCR

+
QT

METSTASIS CERVICALES de ORIGEN

DESCONOCIDO
Masa cervical histolgicamente positiva, sin haber
llegado a diagnosticar la neoplasia primaria de
cabeza y cuello tras haber empleado todas las
pruebas diagnsticas consideradas tiles.
95% tumores primarios en Nasofaringe, Hipofaringe,
Base de lengua y Amgdala.
PANENDOSCOPIA
4 -7% Cncer de Cabeza y
Cuello
+ frecuente en nivel II

METSTASIS CERVICALES de ORIGEN

DESCONOCIDO
TRATAMIENTO
A. Primario desconocido
VCF/ VCR + RT postoperatoria
Seguimiento estricto vigilando aparicin del
primario
Supervivencia a 5 aos: 50%
B. Primario detectado:
Tto qco+ VCF/ VCR + RT postoperatoria
Supervivencia a 5 aos: 25%

CIRUGA RECONSTRUCTIVA
OBJETIVOS: A. Restauracin de la funcionalidad.
B. Restauracin de la esttica.

CIERRE BORDE A BORDE

INJERTOS ( dermoepidrmicos)
COLGAJOS: A. Locales (avance y/o rotacin)
B. Regionales
C. Libres microvascularizados

INJERTOS
Porcin de tejido vivo no sujeta al cuerpo destinada
a cubrir, rellenar , conectar o dar soporte a aquellas
partes del cuerpo lesionadas.

Su viabilidad depende en todo momento de la

nutricin por contacto e inbibicin que se
establezca con su lecho receptor.

PRENDIMIENTO. Factores relacionados:

1. Potencial angiognico del rea receptora
2. Superficie de contacto y aproximacin exacta
3. Inmovilizacin adecuada.
INDICACIN esencial: Reconstruccin de
defectos muy concretos de tejido vivo en cuanto
a tamao y en especial estructuras como piel y
mucosa. No aporta volumen.

TIPOS

Total: Epidermis + grosor total de dermis

Parcial: Epidermis + dermis variable

A mayor grosor menos retraccin pero ms

compromiso vascular
Zonas donantes: 1. Retroauricular
2. Supraclavicular
3. MUSLO
Tcnica: Dermatomo. Mallado.
Gasa de borde
Cicatrizacin zona dadora 2-3 semanas.

COLGAJOS
Indicacin esencial: Reconstruccin de zonas ms
complejas o de mayor tamao que precisan un
aporte de volumen tisular adicional.
DD: Vascularizacin funcionante arterial y venosa.

A. COLGAJOS LOCALES
Zona donante situada en el rea crvicofacial
Reconstruccin de T bajos.
Tipos. NASOGENIANO/NASOLABIAL
PLATISMA/SUBMENTAL
BOLA DE BICHAT
FIBROMUCOSA PALATINA/BUCCINADOR
TEMPORAL/FASCIA PARIETOTEMPORAL
MASETERO/ECM

B. COLGAJOS REGIONALES.
Pediculado. Zona donante fuera del rea crvicofacial.
Reconstrucciones en T altos.
Importante deformidad esttica . Desplazados por
microciruga.
Tipos: B1. PECTORAL. Cavidad oral. Orofaringe.
Defectos cutneos crvicofaciales
Cobertura paquete carotdeo
(VCR)
Desfiguracin zona donante.
(mujeres)
B2. DELTOPECTORAL. LATTISIMUS DORSI.
TRAPECIAL.

C. COLGAJOS LIBRES MICROVASCULARIZADOS

Colgajo cuyo pedculo se anastomosa mediante
tcnicas microquirrgicas, tras seccin del lugar de
origen,a un nuevo pedculo prximo al lugar a
reconstruir.
VENTAJAS
1. Reconstruccin de defectos 3D complejos
(T altos).
2. Mejor adaptacin al defecto.
3. Menor morbilidad del rea donante.
4. Reconstruccin primaria en un solo tiempo
quirrgico.

Anastomosis microquirrgica
Arterias receptoras: Ramas ACE
T. tirocrvicoescapular.
Venas receptoras : VYE, V.Cervical transversa
Tronco TIROLINGUOFACIAL
Anastomosis trminoterminal o trminolateral
Tcnica. Nylon 8-9/0
Postoperatorio en UCI 12-24 horas
PRIMERAS HORAS SEDORELAJADOS
Monitorizacin. Causa de fracaso: TROMBOSIS VENOSA

CLASIFICACIN
1. Fasciocutneo: RADIAL
Lengua , suelo de boca, mucosa yugal,
paladar, orofaringe. Brazo no dominante.
Test de Allen.
2. Musculocutneo: RECTO ABDOMINAL
Lengua, regin geniana, base de crneo
Morbilidad: Hernia inguinal.
3. Perforantes . ALT y SURAL. Morbilidad menor.
4. Osteomiocutneo: PERON
Defectos mandibulares. Eco-Doppler.