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INDUCCION A LA UNIDAD CURRICULAR 14.

ATENCIN MEDICA INTEGRAL DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR.


SEMINARIO 1.
Hipertensin arterial. Concepto. Epidemiologia. Factores de riesgo. Etiologa
y clasificacin. Fisiopatologa. Cuadro clnico. Diagnostico positivo.
Evolucin y complicaciones. Pronostico. Tratamiento integral.
Hipertensin arterial. Concepto.
La hipertensin arterial (HTA) se define como las cifras superiores a 140 mmHg
sistlica y 90 mmHg diastlica o que este antecedente se presente en individuos
con cifras normales en el momento de la toma, pero bajo medicacin hipotensora.
Este lmite inferior es aceptado, de manera generalizada, como el punto de partida
del cual se incrementa, de manera significativa, la morbilidad y mortalidad
relacionadas con el ascenso de tensin.
Epidemiologia.
Pickering consider la hipertensin como una desviacin cuantitativa de la
normalidad. Analizado el problema con esa perspectiva, es de esperarse y as
ocurre, que la incidencia y prevalencia de este fenmeno patolgico sean
diferentes para distintas poblaciones de individuos susceptibles, de acuerdo con
sus caractersticas demogrficas, tnicas, de edad, sexo, herencia, etc.
El conocimiento de la verdadera magnitud de la proporcin de la poblacin
afectada se ve obstaculizado por varios hechos. El primero es que una porcin
importante de los hipertensos no est consciente de su estado; y, en Cuba, este
conjunto se calcula en cerca del 30 %. La situacin de desconocimiento se
incrementa en la niez y adolescencia, por la ausencia de hbito en las consultas
de la toma sistemtica de la TA a esa categora de pacientes.
En segundo lugar, como resultado de vigilancias ambulatorias automatizadas de la
TA, se ha venido acrecentando la nocin de que entre el 2 y el 34 % de aquellos
que resultan con mediciones elevadas de la TA en los consultorios mdicos, no
mantienen niveles hipertensivos durante su vida cotidiana hipertensin de bata
blanca, lo que los excluira del concepto convencional de hipertensin, aunque se
mantiene controversia con respecto a si estos grupos comportan pronsticos
distintos al de los hipertensos comprobados o no. Sobre lo que s parece existir
acuerdo, es en que la HTA es el indicador o factor de riesgo siempre
independiente, de enfermedad vascular, de mayor incidencia y prevalencia en las
sociedades occidentales, situacin que ha sido comprobada en mltiples estudios.
Factores de riesgo.
Se considera que marca el inicio de la hipertensin arterial esencial. En la clnica
se suele observar en individuos jvenes y se ha estimado que obedece a la
concurrencia de cierta predisposicin gentica, que interacta junto con
fenmenos fenotpicos, dependientes de influencias medio ambientales. Como
evidencia de la probabilidad gentica se citan los factores siguientes:

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Mayor frecuencia de HTA en ciertas familias y comunidades, aunque sin lneas


de transmisin mendeliana definidas.
Demostracin de formas peculiares de respuestas neuroendocrinas a estmulos
inocuos para personas no predispuestas a HTA.
Estudios experimentales en cepas de ratas, que transmiten hipertensin
espontnea de generacin a generacin cepas sodiosensibles y su similitud con
el perfil de enfermedad humana en algunos modelos clnicos.
Elevada incidencia de HTA esencial en el contexto de un grupo de
dismetabolismos carbohidratados y lipdicos, as como disregulaciones
hormonales endocrinas, paracrinas, autocrinas e incluso tendencias psicolgicas,
que parecen constituir un paquete precondicionado, existente ya al nacer. No
hay consenso sobre si la HTA pudiera ser mediada por mecanismos polignicos o
monognicos. Hace unos pocos aos Jacob y colaboradores comunicaron haber
obtenido datos sobre la existencia de sendos genes productores de HTA en ratas,
a los que llamaron Bp1 y Bp2, ubicados en diferentes loci de los cromosomas 10 y
18, respectivamente.
Adems de lo expuesto, tendran tambin una base heredada, de acuerdo con
diversas opiniones:
Incapacidad renal para secretar factores plasmticos vasodilatadores.
Excitabilidad ventricular izquierda al estmulo catecolamnico por incremento
numrico o funcional de receptores alfaadrenrgicos y mayor contractilidad con
gasto cardaco elevado.
A su vez, sobre la influencia medio ambiental en la gnesis de la HTA se han
hecho las observaciones y suposiciones siguientes:
La ingesta de sodio y, en especial, su consumo por encima de cantidades
prudentes se relaciona, de manera definida, con aumentos de la TA en animales
de experimentacin y subpoblaciones humanas.
La obesidad y las elevaciones de la TA, desde el punto de vista estadstico,
tambin se encuentran muy vinculadas, igual ocurre con el riesgo de muerte por
causa cardaca. La ingestin de alcohol sistemtica, el hbito de fumar y la toma
prolongada de algunos medicamentos esteroides adrenales, anticonceptivos
orales, antiinflamatorios no esteroideos, ciclosporinas y eritropoyetina se
conceptualizan como factores de riesgo para sufrir HTA.
Se postula que el ingreso de otros cationes (Ca, K, Mg) puede ejercer funcin en
algunos casos protectora y, en otros, estimuladora del desarrollo de HTA.
De modo similar se estudia el papel del estrs psicolgico en el
desencadenamiento y perpetuacin de la HTA.
Etiologa y clasificacin.
La presin arterial (PA) resulta de la interaccin de factores genticos y factores
ambientales. Estos ltimos modulan la predisposicin subyacente debida a la
herencia y a determinados factores que aparecen durante la maduracin fetal. En
unos individuos predomina el peso gentico, mientras que en otros los factores
ambientales. El 95% de las hipertensiones que observamos en la clnica no tienen
una etiologa definida, constituyen la llamada hipertensin arterial (HTA) esencial,
tambin denominada primaria o idioptica, mientras que el 5% son secundarias a
diversas causas entre las que destacan por su frecuencia las inducidas por drogas
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o frmacos, la enfermedad renovascular, el fallo renal, el feocromocitoma y el


hiperaldosteronismo. La hipertensin arterial esencial es un desorden
heterogneo, puede haber considerables variaciones en la participacin de los
factores causales en diferentes perodos y estadios, y en diferentes individuos.
Clasificacin:
Categora
ptimo
Normal
Normal alta
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3

Sistlica (mmHg)
< 120
< 130
130-139
140-159
160-179
180

Diastlica (mmHg)
< 80
< 85
86-89
90-99
100-109
110

Fisiopatologa.
De modo caracterstico, la HTA transcurre de una forma encubierta, sin sntomas
prominentes, siempre que la elevacin tensional no sea extrema y que no
aparezcan complicaciones que impliquen dao en los rganos diana: aquellos
sobre los que la hipertensin ejerce su impacto principal.
Las quejas sintomticas de los pacientes orientarn hacia la regin lesionada. As
las cefaleas intensas, zumbidos de odos, vrtigos, trastornos sensoriales,
convulsiones y otros estados de dficit neurolgico, son propios de la
encefalopata hipertensiva o de accidentes cerebrovasculares en instalacin o ya
establecidos.
La disnea de esfuerzo paroxstica, palpitaciones y dolor precordial hablan de
cardiopata hipertensiva en distintos grados de desarrollo o de enfermedad
coronaria, mientras que la hematuria y la anemia gradual son expresin de dao
renal.
Alternativamente, los signos y sntomas en el hipertenso pueden depender de la
causa de la hipertensin en las formas causales secundarias, y ese es el caso en
las crisis de feocromocitoma, riones poliqusticos, enfermedades de la mdula
espinal y otras, en las que la entidad subyacente es responsable, en lo
fundamental, del cuadro clnico en que se encuentra incluida la hipertensin,
hecho que se tendr que tomar en cuenta en la valoracin diagnstica.
Cuadro clnico.
La hipertensin al inicio, muchas veces no da sntomas marcados, sin embargo
puede producir diversas molestias, que deberan alertarnos de que algo anda mal.
Sntomas de la presin arterial aguda

Ansiedad.

Dolores de cabeza (cefalea).

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Fatiga.

Mareos al levantarse o al cambiar de posicin.


La presin puede cambiar de un momento a otro dependiendo de la
actividad, estados de nimo, con cambios de posicin, con ejercicio o
durante el sueo. La gente con presin alta no tiene que ser
exageradamente ansiosa, compulsiva o "nerviosa".

En ocasiones se puede tener la presin arterial alta y no saberlo, ya que


usualmente, no presenta sntomas. Por eso se le llama "la muerte
silenciosa".

Sntomas de la presin arterial grave

Confusin.

Visin borrosa o visin de "luces".

Nuseas.

Vmitos.

Dolor de pecho.

Respiracin entrecortada.

Zumbido de odos.

Hemorragia nasal.

Adormecimiento de mitad del cuerpo.

Sudor excesivo.

Diagnostico positivo.
La sistemtica para el diagnstico de la HTA incluye su reconocimiento y
caracterizacin, que requiere de una valoracin multifactorial y un enfoque desde
distintos ngulos clnicos, adems de investigaciones que transitarn por las fases
siguientes:
1. Diagnstico positivo.
2. Modalidad de la HTA atendiendo a cifras predominantes sistlica, diastlica y
sistodiastlica.
3. Clasificacin de gravedad y riesgo.
4. Clasificacin segn la causa.
5. Diagnstico de la repercusin vascular en rganos blanco y complicaciones
derivadas.
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De este programa cubano, se extrae la tcnica reconocida para la toma de la


tensin, procedimiento de indispensable cumplimiento para garantizar la calidad
de las determinaciones:
1. Dar al paciente 5 min de descanso antes de la toma de la TA.
2. No fumar o ingerir cafena 30 min antes.
3. Posicin sentada y brazo apoyado.
4. El manguito del esfigmo debe cubrir al menos dos tercios del brazo.
5. Palpar la arteria radial e insuflar el manguito hasta 20 o 30 mmHg por sobre la
desaparicin del pulso.
6. Colocar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa
antecubital y desinflar el manguito a una velocidad de 3 mm/s. La lectura debe
estar fijada en los 2 mmHg o divisiones ms prximas a la aparicin o
desaparicin de los ruidos.
7. Efectuar dos lecturas separadas por 2 min; si la diferencia es de 5 mm o ms se
debe hacer una tercera medicin y promediarlas.
8. Verificar en el brazo contralateral y tomar en cuenta la ms elevada.
Evolucin y complicaciones.
La evolucin de la hipertensin arterial (tensin alta, presin arterial alta) depende
en gran medida de la adopcin temprana de un tratamiento. Por lo general, la
hipertensin cursa de manera silente durante aos o incluso dcadas. La presin
arterial elevada aumenta la probabilidad de desarrollar una patologa secundaria.
Si no recibe tratamiento, puede ocasionar daos en el corazn, los vasos
sanguneos, el cerebro, los ojos y los riones. La administracin de un tratamiento
adecuado y una modificacin del estilo de vida permiten reducir la presin arterial
hasta unos valores normales.
Para que el tratamiento tenga xito es fundamental que el afectado colabore
cambiando sus hbitos de vida y tomando la medicacin con regularidad y de
manera continuada. Existen programas de formacin especiales en los que las
personas hipertensas pueden obtener informacin sobre el manejo de la
hipertensin arterial y las opciones teraputicas.
Si no reciben tratamiento a tiempo, muchos afectados mueren a causa de las
complicaciones de la presin arterial elevada. Aproximadamente la mitad debido a
una cardiopata coronaria (infarto cardiaco), un tercio a causa de trastornos
circulatorios en el cerebro (accidente cerebrovascular) y hasta un 15% por
una insuficiencia renal.
Complicaciones
La hipertensin arterial (tensin alta, presin arterial alta) puede acarrear a la larga
diversas complicaciones cuando no se aplica un tratamiento o este resulta
insuficiente. Las complicaciones afectan principalmente al corazn, los vasos
sanguneos, la irrigacin cerebral y los riones. Otras patologas como la diabetes
mellitus aparecen con frecuencia asociadas a la hipertensin arterial.

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Sistema cardiovascular
Las complicaciones derivadas de la hipertensin (tensin alta, presin arterial alta)
afectan en multitud de ocasiones al corazn y a los vasos sanguneos. La presin
arterial elevada supone una sobrecarga permanente para el sistema
cardiovascular. Esto causa una hipertrofia del ventrculo izquierdo, lo que a su vez
puede provocar una insuficiencia cardiaca.
Adems, la hipertensin arterial propicia la aparicin de arteriosclerosis en las
arterias coronarias y en otras regiones del cuerpo, a consecuencia de lo cual
pueden aparecer una angina de pecho o un infarto de miocardio. La hipertensin
arterial se considera un factor de riesgo para el desarrollo de una cardiopata
coronaria, dado que se produce un estrechamiento de las arterias coronarias. La
arteriosclerosis puede causar trastornos vasculares en las piernas. Los
hipertensos tambin tienen una mayor probabilidad de sufrir una dilatacin de la
aorta (aneurisma de aorta), que en ocasiones provoca desgarros y hemorragias
potencialmente mortales.
Cerebro
El cerebro es otro de los rganos afectados habitualmente por las complicaciones
que acarrea la hipertensin arterial (tensin alta, presin arterial alta).
La hipertensin constituye el principal factor de riesgo para sufrir un accidente
cerebrovascular.
Hasta el 70% de los ictus cerebrales en personas mayores de 65 aos son
atribuibles a una presin arterial elevada.
Riones
Las complicaciones derivadas de la hipertensin arterial prolongada tambin
afectan con frecuencia a los riones. Pueden aparecer desde enfermedades
renales hasta insuficiencia renal. La hipertensin es la causa ms habitual de
insuficiencia renal crnica progresiva: la presin arterial incrementada daa los
pequeos vasos sanguneos de los riones y provoca la muerte de las nefronas.
De este modo va perdindose la funcin renal hasta que se produce una
insuficiencia renal aguda. Despus de la diabetes, la hipertensin arterial es la
causa ms frecuente de enfermedad renal terminal obligando por ello a un gran
nmero de pacientes a recurrir a dilisis.
Pronostico.
Un tratamiento rpido e intenso ante los primeros signos de hipertensin parece
ser la clave para prevenir los ataques cardiacos, los accidentes cerebrovasculares
(ACV)
y
la
muerte
precoz,
segn
un
estudio
reciente.
Los pacientes con una presin arterial sistlica mayor de 150 mm Hg se
enfrentaban a un aumento en los riesgos si los mdicos no iniciaban un
tratamiento farmacolgico agresivo en menos de un mes y medio.
El riesgo tambin aumentaba si los mdicos no realizaban un seguimiento de la
presin arterial en un plazo de tres meses para ver qu tan bien funcionaban los
frmacos para un paciente.

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Tratamiento integral.
En los ltimos tres decenios se ha asistido al desenvolvimiento de dinmicos
cambios en las concepciones teraputicas sobre la HTA y hoy en da, el campo de
estudio y discusin a este respecto permanece muy activo. Algunos de los
preceptos que han conducido a las estrategias actuales en el tratamiento de esta
entidad son los siguientes:
La prioridad brindada a la reduccin a toda costa de la TA como objetivo
principal de los tratamientos antihipertensivos se ha atenuado, y ha cedido paso a
la bsqueda de regmenes que centran su intencin en mejorar el pronstico
vascular de los pacientes.
La existencia de un arsenal variado de drogas antihipertensivas permite ajustar,
para un caso dado, las mejores opciones de tratamiento segn sus caractersticas,
en particular, comorbilidad, dismetabolismos presentes, tolerancia al frmaco y su
costo.
Los datos epidemiolgicos y el conocimiento cada vez ms detallado de la
historia natural de la enfermedad hipertensiva han sentado bases para delinear
grupos de riesgo, no solo en atencin a los niveles de TA sostenida; sino de la
manera en que a ella se asocian otros factores de riesgo y la existencia de dao
en los rganos blancos en el momento de la evaluacin inicial, lo que brinda
indicadores efectivos para establecer qu tipo de intervencin medidas
higinicas, dietticas o farmacoterapia y en qu tiempo de la evolucin puede ser
aplicada.

Tratamiento farmacolgico
La objetividad en la recomendacin de un rgimen con drogas para controlar la
HTA exige la valoracin de los propsitos a corto y largo plazos que se planteen
en un paciente especfico y la mejor forma de instrumentacin para lograrlos.
Durante aos ha constituido materia de debate: qu esquemas de medicamento
se deben aplicar? y cules de ellos constituyen la mejor opcin para emprender
el tratamiento?
De modo paulatino, se ha ido imponiendo, en virtud de las evidencias existentes,
la concepcin de que el riesgo absoluto del paciente hipertenso se reduce en una
mayor cuanta, cuando, para tratarlo, se toma en cuenta no solo la capacidad para
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disminuir su nivel de la TA, sino la posibilidad de actuar de modo ms integral;


sobre todo el conjunto de factores que acompaan a la HTA y que, en asociacin
con ella, predisponen para complicaciones y desenlaces fatales.

RECUERDEN PROFUNDIZAR ESTE TEMA MEDIANTE EL ESTUDIO


INDEPENDIENTE.
ELABORADO POR EL DR. CARLOS YPEZ MONTES RESIDENTE
DEL 2DO AO DE M.G.I.

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