Relator Especial de la ONU sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible

de salud fsica y mental

Sr. Dainius Pras
Visita Pas a Paraguay, 23 de septiembre al 6 de octubre de 2015
Observaciones preliminares
Asuncin, 6 de octubre de 2015
Miembros de la prensa,
Damas y caballeros,
Me gustara comenzar por agradecer cordialmente al Gobierno de Paraguay por haberme invitado a visitar el
pas para evaluar, en un espritu de dilogo y cooperacin, la realizacin del derecho a la salud en el pas.
Durante mi visita, me he reunido con altos funcionarios del Gobierno, miembros de los poderes Judicial y
Legislativo, as como con representantes de organizaciones internacionales, y una amplia gama de actores de
la sociedad civil. He visitado diferentes hospitales, servicios de salud y escuelas en Asuncin, incluso en
varios barrios en situacin de pobreza (Baados), en Itagu, San Lorenzo, Coronel Oviedo, y Ciudad del Este.
Tambin he visitado el Hospital Psiquitrico en Asuncin, una prisin de mujeres, y un centro educativo para
adolescentes.
Aprovecho esta oportunidad para agradecer a la Oficina de la Asesora de Derechos Humanos del Alto
Comisionado para los Derechos Humanos y al Equipo de la ONU por su apoyo crucial para mi visita.
Encontrarn en esta sala un documento breve que explica mis responsabilidades en el marco de mi mandato
de la ONU como Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de
salud fsica y mental (derecho a la salud). Soy un experto independiente que reporta y asesora al Consejo de
Derechos Humanos de la ONU y la Asamblea General de la ONU sobre la realizacin del derecho a la salud.
Despus de dos semanas en el pas, he reunido una gran cantidad de informacin y testimonios, los cuales me
ayudarn a evaluar la realizacin del derecho a la salud en Paraguay. Hoy voy a limitarme a presentar algunas
de mis observaciones preliminares, que sern elaboradas con ms detalle en un informe que ser considerado
por el Consejo de Derechos Humanos de la ONU en Ginebra en junio de 2016.
Contexto y logros
Paraguay emergi en 1989 despus de tres dcadas de dictadura y todava es una democracia joven. El pas ha
logrado mejoras en la expectativa de vida de ciertos sectores de la poblacin, ha reducido las tasas de
mortalidad materna e infantil en las ltimas dcadas, y ha introducido campaas de vacunacin exitosas a
nivel nacional.
Reformas sociales recientes incluyen el acceso gratuito a la atencin primaria de salud y la ampliacin de los
programas de transferencias monetarias condicionadas. El primer Plan Nacional de Desarrollo para el perodo
2014-2030 ha sido elaborado con el objetivo de eliminar la pobreza extrema y promover el crecimiento de los
ingresos de los sectores ms desfavorecidos de la poblacin, e incorpora un componente para mejorar el
acceso y la calidad de los servicios sociales, incluyendo la salud.
Paraguay es miembro fundador de las Naciones Unidas, es miembro del Consejo de Derechos Humanos de la
ONU, y ha ratificado casi todos los tratados internacionales de derechos humanos, slo el Protocolo
Facultativo del Pacto de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales y el Protocolo Facultativo de la
Convencin sobre los Derechos del Nio relativo a un procedimiento de comunicaciones estn pendiente de
ratificacin. Del sistema de derechos humanos regional, Paraguay ha ratificado todos los tratados y
convenciones, excepto la Convencin Interamericana contra toda forma de Discriminacin e Intolerancia y la
Convencin Interamericana contra el racismo, la discriminacin racial y formas conexas de intolerancia.

El marco constitucional y normativo reconoce el derecho a la salud y otros derechos conexos, y hay una serie
de polticas pblicas, programas e iniciativas que se derivan de este marco. El Gobierno ha desarrollado un
sistema para vigilar la implementacin de las recomendaciones de los mecanismos de derechos humanos
(SIMORE) que se considera como una buena prctica y est siendo replicado por otros pases.
Cabe asimismo destacar la existencia del Plan Nacional de Derechos Humanos, que debera implementarse de
conformidad con las recomendaciones del Comit de Derechos Humanos de la ONU, el Plan Nacional de
Educacin en Derechos Humanos, y el recientemente aprobado Plan de Accin Nacional por los Derechos de
las Personas con Discapacidad.
Desafos y sectores en situacin de vulnerabilidad
Muchos de los desafos identificados durante mi visita se relacionan con factores estructurales y sistmicos
que obstaculizan el progreso en muchas reas, incluyendo la realizacin del derecho a la salud. Los factores
principales son las profundas desigualdades y una discriminacin generalizada, asociados a una estructura
tributaria regresiva que no permite la inversin pblica necesaria; falta de descentralizacin efectiva,
debilidades institucionales endmicas, y corrupcin a todos los niveles.
Adems, la implementacin del marco normativo existente a menudo se ve obstaculizada por la falta de un
enfoque basado en los derechos humanos para la salud, incluyendo en los presupuestos pblicos y la
informacin. Esto, combinado con un modelo excluyente de rpido crecimiento econmico, socava
seriamente los esfuerzos realizados desde el inicio de la democracia para promover y proteger el derecho a la
salud y los derechos conexos. En mi informe ilustrar y desarrollar algunos de estos factores estructurales.
He observado profundas diferencias y discriminacin en cuanto al disfrute del derecho a la salud en Paraguay
y algunas tendencias regresivas relacionadas con ciertos logros anteriores. Estas han estado en su mayora
vinculadas con las barreras a la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad, as como con los
factores determinantes bsicos de la salud, como los relacionados con la pobreza, la alimentacin y la
nutricin, el agua limpia y potable y las condiciones sanitarias adecuadas, condiciones laborales y ambientales
sanas, y acceso a educacin e informacin de la salud.
El derecho a la igualdad y la prohibicin de la discriminacin estn garantizados por la Constitucin de
Paraguay. Por consiguiente, insto al Gobierno a acelerar la aprobacin de la Ley contra todas las formas de
Discriminacin, proyecto impulsado durante los ltimos 7 aos. Paraguay es uno de los pocos pases de la
regin que no cuenta con dicha ley y esto representa una deuda histrica con la sociedad paraguaya.
Por otra parte, la falta de servicios esenciales de salud en las zonas rurales y remotas del pas afecta
desproporcionalmente a los grupos que se encuentran en situacin de pobreza, adems de las comunidades
campesinas e indgenas. Adems, algunos otros grupos especficos enfrentan serios desafos en el ejercicio de
su derecho a la salud, incluyendo mujeres y nias; nios, nias y adolescentes; lesbianas, gay, bisexuales y
transgnero; as como personas que viven con VIH/SIDA y usuarios de drogas.
Derecho a la salud de mujeres y nias: mortalidad y morbilidad maternas
Si bien los ndices globales de mortalidad materna e infantil han mejorado, Paraguay sigue enfrentando
desafos importantes en la reduccin de la mortalidad materna y neonatal prevenible. Sigue siendo uno de los
pases con mayor tasa de mortalidad materna y neonatal de la regin. Iniciativas positivas para mejorar el
acceso al derecho a la salud incluyen el Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (2014 - 2018), la
movilizacin nacional para reducir la mortalidad materna y neonatal, que ya ha ayudado a reducir el nmero
de muertes maternas un 30% desde 2014, y la campaa para reducir las muertes maternas y neonatales
prevenibles ("Cero muertes evitables").
Las mujeres y las nias enfrentan numerosos obstculos en el disfrute de su derecho a la salud, en particular
las pertenecientes a grupos en situacin de pobreza y vulnerabilidad, como las mujeres indgenas y aquellas
privadas de libertad.
Evidencia e informacin recogida durante mi visita, me lleva a concluir que la violencia contra las mujeres y
las nias puede ser considerada una epidemia en Paraguay. Existe una prevalencia generalizada de abuso

sexual y otras formas de violencia, incluyendo violencia intrafamiliar. Acojo con satisfaccin el proyecto de
Ley de Proteccin Integral a las mujeres contra toda forma de violencia, que actualmente est siendo
considerado por el Parlamento y confo ser aprobado e implementado a la mayor brevedad.
La mortalidad materna sigue siendo muy elevada sobre todo debido al gran nmero de embarazos precoces,
muchos de los cuales afectan a nias de 10 a 14 aos de edad como resultado de abusos sexuales y violencia.
La situacin se ve agravada por una ley extremadamente restrictiva sobre la interrupcin de embarazos, que
slo permite el aborto cuando la vida de las mujeres est en riesgo. Adems, el personal de salud que realiza
abortos y las madres de estas nias son criminalizados. Como resultado de esto, las nias embarazadas se ven
confinadas a hogares, aisladas de sus familias y parientes cercanos hasta que dan a luz.
El sistema legal y las polticas actuales estn fracasando en proteger a las nias de muy corta edad, ya que se
ven obligadas a continuar con embarazos de alto riesgo con un impacto perjudicial y duradero en su salud
fsica y mental. El caso de la nia Mainumby, ampliamente difundido y discutido en los medios de
comunicacin, es un ejemplo del desafo sistmico que existe. Pero su caso es slo uno de los cientos de casos
de nias de 10 a 14 aos de edad que se ven forzadas a sufrir embarazos y maternidades no deseados cada
ao.
Este es un fenmeno particularmente preocupante y un problema de salud pblica que debe abordarse sin
demora y de forma seria y exhaustiva a travs de cambios en la legislacin, polticas y prcticas basadas en la
evidencia cientfica y un enfoque de derechos humanos. La legislacin existente debe ser revisada para
despenalizar el aborto y permitir la interrupcin teraputica del embarazo cuando la vida de la madre est en
peligro, cuando el embarazo es el resultado de violacin e incesto, y cuando la vida del feto no es viable. La
evidencia demuestra que la penalizacin del aborto slo conduce a prcticas clandestinas e inseguras y expone
a las mujeres y las nias a peligros adicionales, violencia y estigma con un impacto negativo en su salud.
Consecuentemente, muchas nias y mujeres jvenes mueren a causa de complicaciones relacionadas con
abortos clandestinos cada ao en Paraguay.
Durante mi visita, recib reportes de actos de intimidacin y acoso a individuos, ONGs, defensores de
derechos humanos y abogados que trabajan en casos relacionados con violencia basada en el gnero. Esto no
es aceptable. Se trata de actores cruciales en una sociedad democrtica que trabajan para promover y proteger
el derecho a la salud y deberan poder hacerlo en un entorno seguro y propicio.
Derecho a la salud de nios, nias y adolescentes
Los nios, nias y adolescentes comprenden un amplio sector de la poblacin del Paraguay y deben ser
considerados titulares de derechos por parte de las autoridades, la sociedad, y los proveedores de servicios de
salud. A este respecto, se debe promover su participacin significativa en todas las decisiones que les afectan,
incluyendo en el mbito de los derechos sexuales y reproductivos. El respeto de los derechos de la niez y la
adolescencia, en particular su derecho a la salud sexual y reproductiva, as como su derecho a la participacin,
son condiciones previas esenciales para que la inversin en su salud sea efectiva.
Ha habido algunas iniciativas positivas que tratan de abordar las necesidades de los nios, nias y
adolescentes en el sistema de salud, como los planes nacionales para la promocin de la calidad de vida y la
salud con equidad para niez y adolescencia. Sin embargo las graves amenazas y barreras para el derecho al
desarrollo integral de los nios persisten, incluyendo los castigos corporales en entornos pblicos y privados,
as como una ausencia de enfoque integral para hacer frente a la intimidacin y otras formas de violencia en
las escuelas.
La alta tasa de embarazos precoces refleja una brecha de proteccin grave de los derechos de la niez,
incluyendo su derecho a la salud e integridad fsica y mental, su derecho a ser libre de toda forma de
violencia, su derecho a recibir informacin adecuada y educacin sanitaria. El hecho de que la educacin
integral de la sexualidad no forme parte de los programas escolares impide que las nias y nios tengan
acceso a la informacin necesaria para tomar decisiones informadas sobre su salud sexual y reproductiva. He
observado una fuerte influencia de grupos e ideas religiosas en el sistema escolar donde los estudiantes estn
siendo provistos de informacin no-cientfica e imprecisa sobre su salud. Esto contribuye a la alta prevalencia
de embarazos no deseados entre las jvenes, as como al alto riesgo de propagacin de enfermedades de
transmisin sexual, incluyendo el VIH/SIDA.

Recomiendo la implementacin del Plan Nacional de Educacin en Derechos Humanos a nivel escolar, con
nfasis en la educacin sexual. En este sentido, el Marco Rector Pedaggico para la Educacin Integral de la
Sexualidad, elaborado en 2010, fue una iniciativa encomiable aunque desafortunadamente no pudo ser
implementado. Este Marco podra servir de inspiracin para el desarrollo de medidas en este rea.
Por otra parte, la violencia contra nios, nias y adolescentes es un desafo prevalente en Paraguay. Seis de
cada diez nios, nias y adolescentes sufren de algn tipo de violencia en sus familias. Adems, seis de cada
diez muertes de adolescentes se deben a causas externas, como accidentes de trnsito, homicidios y suicidios.
Existe una necesidad de abordar la violencia y la conducta autodestructiva como una prioridad. He observado
que las buenas prcticas y recomendaciones formuladas por organizaciones internacionales y otros actores
relevantes no se implementan de forma sostenible en Paraguay. Esto se debe a que persisten barreras
significativas en diferentes niveles de formulacin e implementacin de polticas.
Entre otros temas de preocupacin he identificado la falta de servicios de salud y asesoramiento confidencial
amigables para adolescentes; la falta de acceso a servicios efectivos para los adolescentes que usan drogas, en
particular para los que estn detenidos; falta de educacin e informacin integral de salud en las escuelas,
incluyendo la educacin sexual integral; y la falta de inversiones sostenida para la promocin del desarrollo
integral de nios, nias y adolescentes, incluido el desarrollo emocional y social.
La forma en que las autoridades se ocupan de la salud y la proteccin de nios, nias y adolescentes en
situacin de vulnerabilidad, expuestos a mltiples adversidades, es un ejemplo de las polticas y las prcticas
inefectivas. Los nios, nias y adolescentes que consumen drogas y han cometido, por lo general, delitos
menores son privados de libertad y recluidos durante aos en los llamados "centros educativos" donde son
privados de su libertad.
He visitado uno de estos centros educativos en Ciudad del Este y mi observacin preliminar es que todos los
esfuerzos realizados para mejorar la situacin en estos centros estn en peligro por el hecho de que la mayora
de estos adolescentes no deberan estar privados de libertad. Las medidas punitivas de este tipo son una forma
de violencia institucional y slo refuerzan el ciclo de injusticia, exclusin y desesperanza en la sociedad.
Derecho a la salud de personas lesbianas, gay, bisexuales y transgnero
La situacin y los derechos de las personas lesbianas, gay, bisexuales y transgnero (LGBT) se ha hecho ms
visible en Paraguay en los ltimos aos. El Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva incluye la no
discriminacin por motivos de orientacin sexual e identidad de gnero. Durante mi visita, el Senado celebr
un debate sobre la situacin de las mujeres transgnero y me reun con varios funcionarios de alto rango que
son conscientes de las caractersticas especficas de este grupo.
Sin embargo, las personas LGBT enfrentan importantes obstculos para el pleno disfrute de su derecho a la
salud fsica y mental, sobre todo debido a las actitudes discriminatorias profundamente arraigadas en la
sociedad en general, las cuales generan estigma, violencia y abuso. La situacin de las personas LGBT que
viven alejadas de las principales zonas urbanas es especialmente preocupante, ya que estn aisladas de las
principales redes de apoyo y viven y trabajan en entornos muy difciles.
Las personas LGBT enfrentan discriminacin por parte del personal de salud y la falta de servicios de salud
integrales adaptados a sus necesidades. Por otra parte, la confidencialidad en los servicios de salud no
siempre est garantizada. He podido constatar que muchas de ellas no utilizan los servicios de salud por
miedo a la estigmatizacin y el rechazo, lo que puede conducir al encubrimiento de muchos problemas de
salud con consecuencias negativas para su salud y la de la sociedad en general.
Personas que viven con VIH/SIDA y usuarios de drogas
En promedio se registran tres nuevos casos de infeccin de VIH/SIDA cada da en Paraguay. La mayor parte
de los casos se concentran en Asuncin y el Departamento Central, y el grupo ms afectado es el de hombres
que tienen sexo con hombres, pero tambin las y los trabajadores sexuales.
Sin embargo, en los ltimos aos, Paraguay ha visto un aumento importante en las infecciones de VIH/SIDA,
debido a la transmisin sexual, afectando cada vez ms a los jvenes, incluidas las mujeres. El Gobierno de

Paraguay ha adoptado medidas eficaces para reducir la propagacin del VIH/SIDA a travs de un enfoque
basado en la evidencia, incluyendo el acceso a pruebas gratuitas, la distribucin de preservativos y la
prestacin gratuita de tratamiento antirretroviral.
El marco normativo e institucional incluye una ley sobre los Derechos, Obligaciones y Medidas Preventivas
en relacin con los efectos producidos por el VIH/SIDA (Ley 3.940), y un Programa Nacional de Control de
SIDA (PRONASIDA). La Ley 3.940 contiene algunas disposiciones con un fuerte enfoque moralista que no
est de acuerdo con los estndares de derechos humanos y debe ser actualizada (arts. 8.1 y 8.2), aunque el
mayor desafo se encuentra en la aplicacin efectiva de este marco.
Las personas con VIH/SIDA enfrentan estigma y discriminacin en la sociedad y, en general, existe poca
informacin, dilogo y capacitacin sobre este tema. Las pruebas obligatorias de VIH en el lugar de trabajo
no estn permitidas por ley pero recib informes fiables de que es una prctica comn. Adems, se dan
prcticas establecidas en el sector de la salud que violan el derecho a la privacidad de los usuarios con VIH/
SIDA y deben ser revisadas.
El Centro Nacional para el Tratamiento de las Adicciones no puede hacer frente a la demanda existente y debe
ser ampliado adaptando sus programas a las necesidades de las personas en situacin de vulnerabilidad,
incluyendo a las que tienen menos recursos, y a los adolescentes.
Derecho a la salud mental y personas con discapacidad del desarrollo y psicosocial
Paraguay ha ratificado la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), y est
actualmente considerando un proyecto de ley de Salud Mental. Sin embargo, me preocupa que determinadas
polticas y servicios pblicos no estn de acuerdo con los estndares de la Convencin. Adems, las
recomendaciones formuladas por el Comit no se conocen en el pas lo que dificulta su implementacin.
Hasta ahora, las buenas iniciativas han sido fragmentadas y carecieron de la sostenibilidad y el apoyo
adecuado de recursos humanos y financieros. Durante mi visita al Hospital Psiquitrico de Asuncin y en
diferentes reuniones en las que se discuti el tema de la salud mental, he observado que el sistema de atencin
de la salud mental sigue dependiendo en gran medida del modelo basado en la institucionalizacin y
medicalizacin de largo plazo, y sigue estando poco integrado en la comunidad y en el sistema de atencin de
la salud general. Una ilustracin de esto es el proyecto de construir un nuevo edificio dentro de las
instalaciones del Hospital Psiquitrico, para el cual se prev una inversin de 2.500 millones de guaranes.
Insto a las autoridades a reconsiderar esta decisin y a utilizar esta oportunidad para invertir estos recursos en
expandir y reforzar los servicios basados en la comunidad dejando atrs la institucionalizacin.
Ha habido iniciativas positivas importantes con respecto a los servicios basados en la comunidad para las
personas con dificultades de salud mental, incluida para las personas con discapacidad psicosocial y del
desarrollo. La experiencia con los "hogares sustitutos" es una iniciativa positiva pero requiere ser ampliada
para prevenir violaciones sistemticas de los derechos de este grupo, como el derecho a disfrutar de la vida en
comunidad.
Se debe dar prioridad al desarrollo de una gama completa de servicios basados en la comunidad para personas
con discapacidad psicosocial y del desarrollo. Considero que una reforma integral del sistema de salud mental
basado en principios de no discriminacin y respeto a la dignidad y derechos de las personas, podra tener
xito en Paraguay. Es necesario voluntad poltica y un amplio apoyo para implementar seriamente las
recomendaciones del CDPD.
Sistema nacional de salud
Paraguay enfrenta desafos complejos para sostener su sistema de salud. Tiene uno de los gastos en salud per
cpita ms bajos de la regin, gastos de bolsillo altos por parte los quintiles ms pobres de la poblacin, y
escasez de personal de profesionales sanitarios cualificados.
Para abordar con efectividad muchos de los desafos que he planteado, es necesario mejorar el desempeo del
sistema de salud, por ejemplo dando continuidad al trabajo sobre los indicadores de derechos humanos, en
particular del derecho a la salud. Me extender ms sobre esto en mi informe. Ahora voy a esbozar algunas de

mis observaciones preliminares sobre lo que podran ser prioridades para fortalecer el sistema de salud en
Paraguay.
La excesiva fragmentacin del sistema de salud actual es evidente y debe ser abordado con el fin de integrar
los elementos existentes, lo que ser clave para reducir las desigualdades y contribuir a la cohesin social.
Iniciativas como la Red Integrada de Servicios de Salud (RISS) han intentado abordar esto pero hay que hacer
an ms y se requiere un compromiso poltico del ms alto nivel.
El desarrollo de las Unidades de Salud Familiar (USF) desde el ao 2009 es un buen ejemplo de este tipo de
esfuerzos en la direccin de una cobertura universal de salud a travs del sistema de atencin primaria. Sin
embargo, despus de una etapa inicial y muy prometedora de establecimiento de las USF, he observado que la
red necesita ms recursos, y que se han creado muy pocas nuevas unidades en los ltimos dos aos. Es de
suma importancia utilizar este impulso y reforzar la expansin y la calidad de esta red, aumentando el nmero
de unidades, el personal de salud disponible, incluyendo los promotores de salud, y mejorar la infraestructura.
He tomado conocimiento de que el Cdigo Sanitario est en proceso de ser revisado con la asistencia tcnica
de la Organizacin Panamericana de la Salud. Celebro esta iniciativa y espero que este importante documento
sea actualizado para incluir todas las cuestiones relevantes desde una perspectiva de derechos humanos.
Es fundamental involucrar activamente a todos los participantes en el funcionamiento del sistema de salud,
incluyendo los usuarios de servicios y personal de salud, para garantizar la confianza, la transparencia y la
rendicin de cuentas. Para ello, se debe promover la autorregulacin de los grupos profesionales de la salud, y
reforzar el papel de los consejos de salud en todos los niveles. La calidad de la educacin mdica y de las
profesiones afines debe fortalecerse para que ms all de las habilidades clnicas se promuevan otros
conocimientos y habilidades, incluyendo los derechos humanos, la tica, la gestin de la salud, y la
comunicacin.
Miembros de la prensa,
Damas y caballeros,
Hay buenas oportunidades para lograr la realizacin progresiva del derecho a la salud en el Paraguay, pero las
polticas pblicas deben abordar los factores estructurales que obstaculizan el camino a seguir.
Los individuos, las familias, las comunidades y la sociedad civil tienen un enorme potencial para promover y
proteger el derecho a la salud de la poblacin y pueden ejercer un papel clave en fortalecer el sistema nacional
de salud.
Es esencial avanzar hacia una participacin plena de todos los grupos y actores relevantes, incluidas las
Naciones Unidas, las ONGs y asociaciones profesionales, sin excepciones, y particularmente aquellos en
situacin de vulnerabilidad. Esto reforzara los mecanismos de rendicin de cuentas y transparencia que son
cruciales para la realizacin del derecho a la salud y los derechos conexos. Esto solo ser posible con un
compromiso sostenido para promover y proteger los derechos humanos y el derecho a la salud.
Permtanme concluir reiterando que estoy muy agradecido al Gobierno de Paraguay por haberme invitado a
visitar el pas, permitindome profundizar mi comprensin del derecho a la salud y los derechos conexos. Esta
invitacin - y lo que he aprendido durante mi visita - indica que hay un compromiso para asegurar y garantizar
el disfrute del derecho a la salud. Espero que mi visita y mi informe ayuden al pas a avanzar en estos
propsitos
Gracias.