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CDIGO: TEC-ARC-MN-1
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HITORIAS CLNICAS
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HITORIAS CLNICAS
PGINA 2 de 2
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIN ...........................................................................................................................................3
1.
AREA DE HISTORIAS CLINICAS .....................................................................................................4
2.
HISTORIA CLINICA............................................................................................................................5
2.1. CONCEPTO ........................................................................................................................................5
2.2. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA. ...........................................................................5
2.3. APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA...........................................................................................6
2.4. CONTENIDO Y DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLNICA .................................................7
2.5. FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA. .........................................................................................9
2.6. CADA DEL SISTEMA. .......................................................................................................................9
3.
ACCESO A LA HISTORIA CLNICA..................................................................................................9
3.1. SOLICITUD DE COPIA DE LA HISTORIA CLNICA POR PARTE DEL PACIENTE .................... 10
3.2. SOLICITUD DE COPIA DE LA HISTORIA CLNICA DE MENORES DE EDAD ........................... 11
3.3. SOLICITUD DE COPIA DE LA HISTORIA CLNICA DE PACIENTES FALLECIDOS .................. 11
4.
SOLICITUD DE HISTORIA POR PARTE DE LA EPS O ENTIDAD ADMINISTRADORA DE
BENEFICIOS .............................................................................................................................................. 12
5.
SOLICITUDES DE ORGANISMOS JUDICIALES U OTRAS ENTIDADES ................................... 12
6.
PACIENTES TRASLADADOS O TRANSFERIDOS. ...................................................................... 12
7.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ............................................................................................ 13
8.
SALIDA VOLUNTARIA Y DESISTIMIENTO. .................................................................................. 14
9.
JUSTIFICACIONES NO POS .......................................................................................................... 14
10. COMIT DE HISTORIAS CLINICAS ............................................................................................... 15
10.1. DEFINICIN. .................................................................................................................................... 15
10.2. FUNCIONES DEL COMIT DE HISTORIAS CLNICAS. ............................................................... 15
11. EL ARCHIVO CLNICO ................................................................................................................... 16
11.1. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS. ............................................................ 16
11.2. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA. ........................................................................................ 16
11.3. RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN. ............................................................................ 16
12. RECOMENDACIONES FINALES ................................................................................................... 17
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PGINA 3 de 3
INTRODUCCIN
El presente documento, sirve como un instrumento de gua a ser utilizado por todo el personal de la
Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos, para el manejo de las Historias Clnicas y resalta la
importancia que tiene la Historia como soporte del proceso de atencin mdica dado a un paciente en el
Hospital.
Ser de obligatorio cumplimiento para todo el personal del Hospital, en virtud de las exigencias legales
consagradas en la Ley 23 de 1,981, el Decreto Reglamentario 3380 de 1.981, la Resolucin 1995 de 1999 y
dems normas que las complementen reformen o adicionen.
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HITORIAS CLNICAS
PGINA 4 de 4
MISIN
El Servicio de Historias Clnicas del Hospital Infantil Universitario de San Jos velar por el cumplimiento de
las normas y procedimientos relacionados con la integridad, custodia, trmite y utilizacin de los registros
asistenciales de las condiciones de salud del paciente.
1.2.
VISIN
Lograr cumplir con los requisitos necesarios para que la historia clnica sea un documento legtimo,
confidencial e inviolable; a travs de un equipo de trabajo institucional.
1.3.
OBJETIVO
Cumplir con las normas establecidas por los entes que regulan el manejo de las historias clnicas en el pas.
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PGINA 5 de 5
2. HISTORIA CLINICA
2.1.
CONCEPTO
De conformidad con la ley, la Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en
el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento
nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la
ley.
La Historia Clnica es el nico documento vlido para demostrar el tipo de atencin mdica que un
paciente ha recibido, y es fiel reflejo de la calidad de atencin brindada por el mdico y personal
paramdico. En tal virtud constituye un documento de singular importancia legal e Institucional al punto que
la no observancia de las normas legales sobre la materia pueden dar lugar a sanciones de ndole
disciplinario mdico o de enfermera y tambin de ndole administrativo sobre la Institucin por parte de las
entidades de vigilancia y control.
2.2.
De conformidad con lo establecido en la Resolucin 1995 de 1999, la Historia debe reunir las siguientes
caractersticas:
Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos
y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin
especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus
aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y
comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia
cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un
expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de
salud brindados al usuario.
Racionalidad cientfica: Es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el
procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan
de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita, con las
limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica, simultnea o
inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.
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PGINA 6 de 6
Adems de las caractersticas que determina la ley, la historia clnica debe ser:
nica en la Institucin
Coherente en cuanto a su racionalidad tcnico cientfica, pues cada una de sus anotaciones deber
integrarse con las anteriores y las decisiones mdicas debern estar soportadas en exmenes
complementarios y en la apreciacin personal de quien las realiza.
Reservada por cuanto la informacin contenida en la historia clnica tendr carcter confidencial y ser
responsabilidad de la institucin garantizarla.
2.3.
A todo paciente que sea atendido por primera vez en el Hospital se le abrir la correspondiente historia
clnica, lo cual ser responsabilidad del servicio o unidad que efecte la admisin del paciente (Urgencias,
Hospitalizacin Ciruga Ambulatoria, Consulta Externa). Quien hace la apertura, deber cerciorarse de
verificar si el paciente posee historia antigua en la Institucin, con el fin de que no existan errores de
duplicacin de historias clnicas (dos o ms historias a un mismo paciente).
En caso de presentarse tales errores, ser responsabilidad de los Auxiliares de Facturacin del servicio
donde se descubre la duplicidad, comunicar de manera personal o por correo electrnico al rea de
Historias Clnicas, los datos errados y validos del paciente, para que en esta rea se proceda a efectuar la
unificacin.
La Historia Clnica de la Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jose se concibe de la siguiente
manera: Apertura de Historia Clnica de primera vez, en donde se debe registrar los datos de identificacin
del paciente: Nombres y Apellidos completos, tipo y nmero de documento, edad, sexo, datos del
responsable, direccin, telfono (Cumpliendo el Articulo 9 de la Resolucin 1995), la anamnesis y la
informacin clnica resultante de la atencin de primera vez; ms la historia clnica como expediente que
incluye el documento de apertura antes mencionado y todos los dems documentos de la misma .
La historia clnica se abrir con los siguientes nmeros:
Para los mayores de edad con el de la cdula de ciudadana o de extranjera segn el caso. En caso de
extranjeros que no posean cdula de extranjera, con el nmero del Pasaporte.
Para los menores, con el nmero de la tarjeta de Identidad NUIP contenido en Registro Civil. En caso
de que no se tenga el nmero del registro civil se utilizar el nmero de la cdula del cotizante que lo tenga
amparado seguido del nmero que ocupe el menor en el grupo familiar.
Los recin nacidos que nazcan en la Institucin llevarn el nmero de la cdula de la madre seguido del
nmero que ocupe el menor en el grupo familiar. Es importante informar a la madre que cuando el menor
sea registrado y demande una nueva atencin, el familiar lo deber informar en el archivo clnico para hacer
la unificacin de la historia clnica. De igual forma los bebes nacidos en el Hospital Infantil San Jos podrn
ser registrados en la oficina interna de Registro Civil, creada para tal fin.
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PGINA 7 de 7
Cuando una madre o su recin nacido demanden atencin por urgencias, consulta u hospitalizacin,
verificar que la historia clnica corresponde al paciente y no se hagan cambios en los registros y/o se incluya
la historia del menor dentro de la madre, ya que son distintas.
PARGRAFO:
En el sistema se encuentran tres opciones como tipo de identificacin para los menores de edad, que son
las que deben aplicarse, segn el caso. Las Siglas MS (Menor sin identificar, cuando se trate de recin
nacidos que quedan hospitalizados), TI (Tarjeta de Identidad) y RC (Registro Civil; este nmero corresponde
al NUIP del paciente). Existe una opcin con tipo de documento UN que no debe aplicarse.
2.4.
En La Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos, la Historia Clnica es sistematizada. Para tal fin,
se utiliza el Software Servinte Clinical Suite. La historia clnica en el sistema se compone de la Historia
Mdica y de la Historia de Enfermera. En la historia mdica se registran en detalle el ingreso, las
evoluciones, ordenes mdicas, interconsultas, plan de manejo y el egreso. En el ingreso, se debe consignar
de manera completa los datos generales del paciente, el motivo de la consulta, la enfermedad actual, los
antecedentes personales y familiares, el examen fsico completo y el diagnostico. Es obligatorio diligenciar
todos los campos que se encuentran establecidos, y con relacin al ingreso no olvidar los siguientes tems:
Sistema de creencia religioso, raza, ocupacin.
Fuente de la informacin.
Signos Vitales Adultos: Tensin Arterial, Frecuencia Cardiaca y Frecuencia Respiratoria. (Nios:
Frecuencia cardiaca, Frecuencia Respiratoria y Temperatura)
Examen Fsico General; y en las pacientes de Ginecologa incluir: (Abdomen, Pelvis, Genitales Internos).
En el Egreso: recomendaciones de egreso
Las evoluciones deben ser claras y concisas, conservando la caracterstica de la secuencialidad ms el
anlisis que se le realiza al cuadro patolgico del paciente y el plan o conducta a seguir.
Las Ordenes Mdicas deben contener las actividades mdicas delegadas como las siguientes: los lquidos
endovenosos y medicamentos, la dieta, el nivel de actividad fsica que el paciente puede desarrollar,
terapias, laboratorios e imgenes diagnosticas. La interconsulta debe registrar el nombre del servicio al cual
se le solicito participacin en el manejo del paciente. La nota de egreso debe cumplir con el registro del
diagnostico de egreso, las condiciones generales de la salida, plan de manejo y las ordenes mdicas
externas (incapacidad, formula, control). La expedicin de la incapacidad debe quedar registrada en la historia con
la fecha de inicio y la fecha en que culmina. Cuando un paciente fallece hay que tener presente si debe expedirse una
incapacidad por el tiempo de estancia hospitalaria, con el objetivo de que los familiares realicen los trmites pertinentes
en la empresa u entidad donde laboraba el paciente. De igual manera cuando un paciente sale remitido para otra
institucin, se debe tener en cuenta la expedicin de la incapacidad, si es una persona con vinculacin
laboral vigente.
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PGINA 8 de 8
Tambin se debe elaborar la epicrisis y sealar las recomendaciones con las que sale el paciente. La
historia sistematizada se complementa con los anexos, que son todos aquellos documentos que sirven
como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los
procesos de atencin tales como autorizaciones para intervenciones quirrgicas (consentimiento informado),
procedimientos, declaracin de retiro voluntario y dems documentos que se consideren pertinentes.
Cuando se trate de cancelacin de procedimientos quirrgicos, se debe registrar en la Historia Clnica, dicha
cancelacin. Especificando la fecha y el motivo de la cancelacin.
Las notas de transfusiones de hemocomponentes deben ser diligenciadas en detalle tanto por el medico
como por enfermera, segn lo establecido en los formatos para tal fin. El mdico debe estar presente
durante los 15 primeros minutos de iniciada la transfusin para evaluar la respuesta del paciente ante la
transfusin.
Las imgenes diagnsticas que traiga un paciente debern ser entregadas a este o al acudiente, luego que
el resultado sea interpretado por el mdico. Los reportes de electrocardiogramas y las imgenes de
ecografas tomadas en la institucin tambin deben ser entregados al paciente, luego de su interpretacin y
registro en la historia. Al egreso del paciente deber consignarse en la historia la entrega de estos soportes
y resaltarle la importancia de ser conservadas. Estos soportes deben ser entregados al paciente u
acompaante, por parte del personal de enfermera. Cuando se trate de los resultados de otras imgenes
(TAC, Rayos X) se darn las indicaciones para que se reclamen en el servicio de radiologa.
Es obligatorio tener en cuenta la normatividad para que se de un registro optimo en el contenido de la
historia clnica. As mismo, todos los documentos diligenciados de manera manual, (Consentimientos,
Salidas voluntarias, Record Anestesia, etc.) deben registrar los nombres y apellidos completos del paciente,
su identificacin, la fecha, las firmas correspondientes y consignarse todos los riesgos, molestias y/o efectos
que se pueden dar cuando se trate de advertencia ante un procedimiento o diagnostico.
En caso de cada del sistema el documento diligenciado de manera manual, debe tener firma y sello del
mdico.
Este documento originado como orden o incapacidad, deber quedar registrado en la historia clnica la
expedicin del mismo; para efectos de soporte del usuario ante la EPS correspondiente. De lo contrario esta
orden no le ser avalada por dicha entidad.
Se debe tener en cuenta que al paciente la EPS siempre le solicitar resumen de la historia clnica.
La calidad de la atencin en salud debe reflejar el cuidado que se ha tenido con el paciente, la atencin
oportuna, esmerada y optima; por lo tanto la historia clnica debe ser: completa, coherente y clara,
sustentada, integral y secuencial.
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2.5.
PGINA 9 de 9
En la Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos cada uno de los formatos mencionados a
continuacin se ajunta al presente documento y forman parte de los documentos anexos a la historia clnica.
Historia Clnica Intraparto Partograma (formato en forma de cuadernillo, con cuatro caras)
Hoja Peditrica Recin Nacido (formato con dos caras)
Consentimientos Informados: Contamos con cuatro formatos:
Una vez recibida la notificacin de que hubo una eventualidad y se da inicio al Plan de Contingencia; se
proceder a diligenciar la Historia en fsico, utilizando los formatos predeterminados. Estos soportes deben
cumplir en su diligenciamiento las mismas caractersticas que el documento electrnico. Desde el
encabezado, Nombres y Apellidos completos del paciente, la identificacin, fecha, edad, sexo, empresa
responsable, siguiendo con todo el formato de la plantilla, finalizando con el nombre del profesional, el
nmero de la tarjeta o identificacin y la firma. En caso de ser diligenciado manualmente, debe utilizarse
esfero color negro.
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PGINA 10 de 10
Para solicitar copia completa, evolucin o resumen de la historia clnica, el paciente debe presentarse al
rea de Historias Clnicas con su respectivo documento de identidad original.
Si el paciente no puede acercarse a la institucin para solicitar la copia de su historia, deber autorizar a
un tercero en documento escrito con firma. Adems con firma del autorizado y copia de los documentos de
identificacin de cada uno de ellos (paciente y autorizado).
Verificada la identificacin del paciente, o la respectiva autorizacin con sus anexos, se le deber entregar
copia de la historia en un plazo no superior a 3 das, previa cancelacin del valor correspondiente. Cuando la
historia sea muy voluminosa, se le podr hacer entrega en medio magntico (CD) en formato PDF,
cancelando un valor fijo.
Si el paciente se encuentra hospitalizado, no se entregar resumen o copia de la historia hasta el da del
egreso. En este momento, el medico de la especialidad tratante le deber entregar epicrisis de la
hospitalizacin (se harn excepciones con pacientes en la UCI, donde se le dar un resumen parcial al
familiar o con menores de edad; previo cumplimiento de requisitos). La epicrisis debe ser realizada bajo los
parmetros definidos en el departamento de sistemas con el objetivo de brindar un buen resumen al
paciente y que cumpla su funcin de soporte a la factura de venta de los servicios de salud. En casos
especiales cuando el familiar deba gestionar una orden ante la EPS, le ser entregada la evolucin por
parte del rea de referencia y contrarreferencia. Cuando el paciente es valorado en el servicio de Consulta
Externa, el especialista debe entregarle la evolucin de la fecha, junto con las rdenes correspondientes. As
mismo, al ser ordenado un medicamento o procedimiento No Pos, debe adjuntarle el formato de justificacin
No Pos debidamente diligenciado para que el usuario lo radique en su EPS y no tenga contratiempos que
incidan en su autorizacin.
Si un familiar necesita demostrar que el paciente se encuentra hospitalizado, debe acercarse al rea de
Historias Clnicas y solicitar una certificacin. Esta le ser dada, indicndose el nmero de historia clnica,
nombre del paciente, la fecha de ingreso, el tipo de tratamiento, la habitacin, piso o unidad donde se
encuentra. Se registra el nombre del solicitante y el nombre de la empresa o institucin donde se presentar
la certificacin. Llevar firma y sello del Coordinador de Archivo y cancelacin del valor de la certificacin por
parte del solicitante.
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PGINA 11 de 11
Si el egreso del paciente es de Ciruga Ambulatoria, debe salir con los siguientes documentos: Epicrisis,
incapacidad (si aplica), formula y recomendaciones.
En casos de accidente de transito, cuando el paciente se encuentre hospitalizado y el familiar o
abogado solicite resumen de historia clnica para adelantar proceso legal deber hacerlo a travs del ente
judicial que est manejando dicho proceso. De lo contrario, debe esperar hasta la fecha del egreso y cumplir
los trmites necesarios. En su defecto, si el paciente se encuentra en pleno uso de sus facultades, puede
autorizarlo.
En caso de solicitudes de copia de incapacidades por prdida de las mismas, se indicar al paciente que
debe presentar la correspondiente denuncia de prdida del documento para el trmite correspondiente.
3.2.
En caso de tratarse de un paciente menor de edad, la historia clnica debe ser solicitada por los padres o
representante legal, presentando su documento de identidad y el del menor (registro civil, tarjeta).
Incluyendo los reportes de patologas.
En caso de solicitud de una materna por prdida del certificado de nacido vivo, deber acercarse al rea de
Historias Clnicas y realizar trmite para certificacin del nacimiento
3.3.
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PGINA 13 de 13
7. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
El Consentimiento Informado de la Fundacin Hospital infantil de San Jos es el documento que expresa la
aceptacin firmada por el paciente, sus familiares y/o representante legal, para la realizacin de
procedimientos clnicos, intervenciones quirrgicas, anestsicas, transfusiones de sangre, procedimientos
menores y desistimiento cuando lo consideren pertinente.
Debe ser firmado una vez que l o los interesados reciban del o los profesionales la informacin total sobre
la condicin de salud, posibilidades teraputicas o quirrgicas, las bondades y resultados esperados, los
efectos secundarios, adversos, inmediatos o tardos como consecuencia del mismo y el riesgo previsto, de
tal forma que el o la paciente pueda consentir en forma voluntaria y consciente. As como la opcin
claramente especificada de rechazar el tratamiento, procedimiento o estudio en cualquier momento. Siempre
se diligenciar este documento manteniendo el precepto de que es un acto de confianza. Los acudientes,
representantes u apoderados pueden firmar consentimientos por pacientes impedidos para hacerlo. A tales
apoderados se les invitar a expresar los deseos y a determinar los mejores intereses del paciente que
representan.
En su diligenciamiento se tendr en cuenta lo siguiente:
Debe ser previo a la realizacin de procedimientos clnicos o las actuaciones dentro de la Fundacin
Hospital Infantil Universitario de San Jos.
Debe cumplirse el correcto diligenciamiento de nombres y apellidos completos del paciente, tipo y nmero
de identificacin, nmero de historia clnica y fecha.(En el encabezado deben registrarse los datos del
paciente y no los del acudiente o representante, independientemente de que este ultimo sea quien firme el
documento)
Debe tener claramente registrado el o los PROCEDIMIENTOS A REALIZAR, los riesgos, efectos
secundarios, molestias y/o las complicaciones reales o potenciales que se puedan derivar del mismo. Todo
esto en un lenguaje claro y comprensible para el paciente y/o familiares.
Debe ser firmado por el paciente e incluir el nmero del documento de identificacin si este es mayor de
edad. Por sus padres, acudientes o representantes legales en caso de tratarse de menores de edad o con
patologas o limitaciones que le impidan discernir con pleno razonamiento y reflexin. Para todos los casos,
es obligatorio que al momento del registro de las firmas, el prestador del servicio en la Fundacin Hospital
Infantil Universitario de San Jos, constate un pleno entendimiento donde se despejaron todas las dudas y
se respondieron las preguntas consultadas. Es decir; que despus de reflexionar la decisin tomada ha sido
debidamente valorada previa informacin completa.
Debe registrar nombre, firma y/o sello del prestador de servicios de salud que realizar el o los
procedimientos descritos en el documento. As como su tipo de registro profesional o nmero de
identificacin.
Es de carcter obligatorio para los procedimientos e intervenciones.
Estos son formatos predeterminados que se distribuyen en todas las reas del hospital donde se realiza el
debido diligenciamiento.
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PGINA 14 de 14
Una vez finalizado el procedimiento clnico, menor, la intervencin quirrgica, o formalizado el desistimiento;
el documento deber ser entregado en el rea de Historias Clnicas para su custodia y archivo, teniendo en
cuenta el proceso definido para la entrega de documentos en fsico que hacen parte de la historia clnica.
De igual manera el paciente podr acceder a fotocopia de este documento.
Se exceptan aquellos procedimientos o intervenciones donde debe cumplirse la obligatoriedad de atencin
inicial de urgencia (urgencia vital).
El Diligenciamiento de estos formatos se evaluar de manera peridica en el archivo clnico; los resultados
sern presentados en las reuniones del comit de historias, donde se definirn acciones o medidas
pertinentes en cuanto al contenido de los mismos y el cumplimiento de la meta del indicador de calidad.
9. JUSTIFICACIONES NO POS
La normatividad vigente establece que todo servicio, ayuda diagnstica, insumo o medicamento no cubierto
por el Plan Obligatorio de Salud que se ordene a un paciente debe estar justificado. El formato de
justificacin no POS se puede diligenciar a mano o en medio magntico, en cuyo caso deber imprimirse.
Siempre debe tener los datos completos de identificacin del paciente (nombres, nmero de documento,
EAPB), explicacin de la indicacin del servicio, ayuda diagnstica, insumo o medicamento NO POS
solicitado; descripcin del agotamiento de las alternativas POS (si no la hay esto se debe especificar) y firma
del mdico que lo diligencia. Adems en la historia clnica del paciente debe quedar registrada la indicacin
del servicio, ayuda diagnstica, insumo o medicamento no POS solicitado". Este registro debe ser exacto a
la prescripcin del mdico tratante y debemos contar con ese soporte en la Epicrisis.
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PGINA 16 de 16
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PGINA 18 de 18
Toda persona que tenga acceso a la Historia Clnica o datos que formen parte de ella, dentro del
cumplimiento de sus obligaciones en la Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos, deber
guardar el secreto profesional. Es decir; cumplirse la confidencialidad.
Est prohibido el uso de claves de terceros para ingresar al sistema, o el prstamo de las mismas.
En los errores por el mal diligenciamiento de la Historia Clnica, las responsabilidades que se puedan
acarrear sern asumidas a nivel personal.
Queda prohibido que el personal paramdico, auxiliar o administrativo entregue copias de historias
clnicas al paciente y/o familiares.
Cuando se trate de atenciones en salud donde exista relacin con el Proceso de Cadena de Custodia, el
profesional debe tener muy en cuenta lo siguiente: consignar en la historia la descripcin de los hallazgos,
un buen registro del estado fsico y emocional del paciente; detallar lo que no se le puede realizar al
paciente y el por qu.
Todo paciente que ingrese a la institucin en servicio de Ambulancia, en la nota de ingreso de enfermera
deber registrase la empresa, el mvil y el acompaante que hace entrega del paciente. De igual forma
debe diligenciarse el tem de Pertenencias, cuando se presenten los casos en que haya que guardar los
objetos o prendas que trae consigo el usuario.
Cuando se trate de obtener imgenes o grabacin de ciertos procedimientos quirrgicos, por ser esta
institucin un Hospital Universitario, los mdicos nicamente utilizaran estas imgenes para la parte
acadmica. Estas imgenes no constituyen parte de la historia clnica.
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