Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Introduccin..........................................................................................................................................................
La prdida de conciencia es una causa muy frecuente de
consulta mdica, especialmente en los Servicios de
Urgencias. El grado de preocupacin se basa en la eventual
gravedad que puede entraar este sntoma y las posibles
lesiones secundarias a la cada.
Es importante resear que la conciencia tiene dos
componentes: el contenido de la conciencia que consiste en
..........................................................................................................................................................................................
Evaluacin clnica
La amplitud de diagnstico diferencial y las diferencias en
pronstico y tratamiento obligan a una valoracin muy pormenorizada. Va a ser de especial relevancia la anamnesis al
paciente y a los eventuales testigos (tabla 1).
Anamnesis
Confirmacin
Ser necesario, en primer lugar, la
confirmacin de que se ha perdido
la conciencia (evitar confundir con
cadas o desequilibrios en un vrtigo) evaluando si recuerda lo sucedido o si responda a los testigos.
TABLA 1
Sncope
Crisis psicgena
Edad de inicio
Cualquiera
Rara en la infancia
Adulto joven/adolescente
Historia familiar
Positiva o negativa
A menudo positiva
Variable
Factores precipitantes
Situaciones de estrs
Durante el sueo
Acompaado
Posicin
Variable
Habitualmente de pie
Variable
Circunstancias asociadas
Coincidente con cambios posturales, con maniobras de Valsalva, con
circunstancias dolorosas o estresantes (sitios cerrados o con mucha
gente, hospitales, extracciones de
sangre, accidentes).
Frecuencia cardiaca
Elevada
Irregular o disminuida
Variable, generalmente
elevada
Sntomas ictales
Movimientos tnico-clnicos
Patocrona
Definir si el episodio fue de inicio
agudo o tuvo clnica prodrmica.
Averiguar si la recuperacin fue rpida o con confusin prolongada.
Ojos abiertos
Mordedura de lengua
Duracin
Menos de 10 segundos
Sntomas postictales
Confusin, sueo
Ninguno
Ninguno
EEG interictal
Anomalas epileptiformes
posibles
Normal
Normal
EEG ictal
Anomalas epileptiformes
Lentificacin
Otras pruebas
Elevacin de la
creatinfosfocinasa, prolactina
2/3/11 13:09:43
Exploracin fsica
La exploracin fsica raramente se va a poder efectuar durante un episodio, pero si ello fuera posible es esencial la observacin de fenmenos motores anormales y la toma de pulso
radial o carotdeo rpida. La exploracin intercrtica se va a
centrar en medir las constantes vitales, la evaluacin de pulsos perifricos y la auscultacin cardaca. Si se sospecha hipotensin ortosttica por uso de frmacos o por coincidencia
con parkinsonismo u otros signos de alteracin autonmica
(sudor, impotencia, etc.) hay que valorar la tensin arterial en
decbito y tras 2 minutos en bipedestacin. La exploracin
neurolgica estndar es generalmente normal, pero una anomala puede tener un claro valor clasificador de patologa de
inicio cerebral (ictus o epilepsia).
Exploraciones complementarias
Electrocardiograma
La prctica de un electrocardiograma (ECG) es esencial en
toda prdida de conciencia para detectar trastornos del ritmo, prolongacin del QT y anomalas isqumicas recientes.
Un ECG normal no excluye una patologa de este origen y,
especialmente en subgrupos de edad avanzada con factores
de riesgo o ante recurrencia de episodios sincopales, va a ser
importante una monitorizacin prolongada o la colocacin
de un ECG Holter.
Analtica
Las analticas son de poca utilidad, con la excepcin de la
deteccin de una glucemia capilar baja en las hipoglucemias,
hiponatremias o hipocalcemias, o la presencia de enzimas
musculares elevadas tras las crisis epilpticas convulsivas generalizadas (sensibilidad de 0,75 y especificidad de 0,86). La presencia
de una acidosis metablica orienta hacia una crisis epilptica, pero
a los 60 minutos se normalizan los valores. Finalmente, una
cifra elevada de prolactina se encuentra tras las distintas formas de
epilepsia y los sncopes, pero no en las crisis psicgenas.
Electroencefalograma
La prctica de un electroencefalograma (EEG) basal es til
antes de las primeras 24 horas con anomalas detectadas hasta en un 51% de los casos, incrementndose en un 20% de
Neuroimagen
Los estudios de neuroimagen se deben reservar ante la sospecha elevada de lesin cerebral subyacente (epilepsias tardas, epilepsias focales y dficit neurolgico tras prdida de
conciencia).
TABLA 2
Prueba
Prueba
ECG-AA
TAC
ECG
ECG-AA
ECG-AA
ECG-AA
ECG prolongado
(observacin)
AA
Prdida de conciencia con dficit
posterior
TAC/RNM urgente
Estudio neurovascular:
Doppler TSA, ECG
2/3/11 13:09:43
recuperacin rpida. Segn el grado de hipoperfusin cerebral pueden aparecer sacudidas arrtmicas en las extremidades de poca intensidad, generalmente breves. La enuresis es
habitual y la mordedura de lengua es rara y en la punta de la
misma, nunca lateral.
Hipotensin ortosttica
Definida como una cada de tensin arterial sistlica superior a los 20 mm Hg o una cifra inferior a 90 mm Hg y mayor de 10 mm de tensin diastlica o una cifra inferior a los
60 mm Hg a los 3 minutos de haberse producido la bipedestacin. Es muy habitual en poblacin anciana plurimedicada
(diurticos, vasodilatadores, hipotensores, antiarrtmicos, levodopa, tricclicos, neurolpticos, antidiabticos, etc.) y en
pacientes diabticos con deplecin de volemia o tras encamamiento prolongado. La prdida de conciencia es brusca
sin hiperactividad autonmica y la recuperacin es tambin
rpida.
Crisis epilpticas
Las crisis convulsivas tonicoclnicas generalizadas y las
parciales complejas con prdida de tono muscular pueden
cursar con prdida de conciencia transitoria. Es ms frecuente en edades infantiles y poblacin adulta y su diagnstico es fcil si hay testigos y describen bien la secuencia de
hechos: gritos, ojos abiertos, fase tnica seguida de fase clnica. Pueden aparecer en vigilia, al acabar de despertarse
generalmente precedidas de mioclonas o en la primera
mitad del sueo nocturno. Algunos datos que ayudan a su
diagnstico diferencial cuando no hay testigos son: presen-
Crisis psicgena
Es una frecuente fuente de falso diagnstico de epilepsia,
ms habitual en nios con conflictos parentales y en mujeres
con abusos sexuales previos y con antecedentes familiares
directos de epilepsia. Su aspecto clnico suele ser distinto de
la crisis verdadera, siendo la presencia de ojos cerrados, la
irregularidad de los movimientos, la ausencia de confusin
poscrtica y la presencia habitual de desencadenantes los factores clnicos que pueden hacer sospechar su diagnstico.
No raramente se requiere la monitorizacin prolongada de
vdeo-EEG para su diagnstico final5.
Enfermedad cerebrovascular
Excepcionalmente cursa con prdida de conciencia aislada. Puede
acompaarse de cefalea brusca en la hemorragia subaracnoidea, focalidad oculomotora, motora o de coordinacin en
isquemia vertebrobasilar y de todo tipo de focalidades si ha
cursado con una crisis epilptica al inicio, en cuyo caso siempre existir al recuperarse una focalidad evidente.
Migraa
La migraa se ha mostrado como un factor de riesgo asociado al sncope, independientemente del subtipo de migraa.
El complejo migraa-sncope es definido tradicionalmente
como un episodio breve de prdida de conciencia sobre una
crisis de migraa basilar con clnica de trastornos visuales,
acfenos, vrtigo, disartria, incoordinacin motora y prdida de conciencia final seguida o no de cefalea tpica. En los
casos sin cefalea, el diagnstico diferencial obliga al despistaje de patologa vascular cerebral. La presencia de antecedentes familiares de migraa puede ser de una pequea
ayuda.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnstico del episodio transitorio de prdida de conciencia.
2/3/11 13:09:44
Prdida de conciencia
Sntomas previos
No
Aura
Sncope vasovagal
Evidencia convulsiva
Rtmica
Mordedura
Sin mordedura
Con cada
Sin cada
Desconexin
con el
medio
Sncope
Lingual
punta
Lingual lateral
Epilepsia
Parcial compleja
Ausencias
Confusin
Sin confusin
Mialgias
No mialgias
Crisis psicgenas
Epilepsia
Catapleja
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
Bibliografa
2/3/11 13:09:45