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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico diferencial


de la prdida de conciencia transitoria
A. Molins
Unidad de Epilepsia. Hospital Dr. Josep Trueta de Girona. Gerona. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
La prdida de conciencia es una causa muy frecuente de
consulta mdica, especialmente en los Servicios de
Urgencias. El grado de preocupacin se basa en la eventual
gravedad que puede entraar este sntoma y las posibles
lesiones secundarias a la cada.
Es importante resear que la conciencia tiene dos
componentes: el contenido de la conciencia que consiste en

la suma de las funciones cognitivas (memoria) y afectivas, y


el nivel de conciencia que se mide por la intensidad del
estmulo requerido para mantener los ojos abiertos y que
invariablemente suele acompaarse de prdida de tono
muscular. Puede existir, pues, alteracin del contenido de la
conciencia sin afectarse el nivel de la misma (por ejemplo,
crisis parcial compleja).

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Evaluacin clnica
La amplitud de diagnstico diferencial y las diferencias en
pronstico y tratamiento obligan a una valoracin muy pormenorizada. Va a ser de especial relevancia la anamnesis al
paciente y a los eventuales testigos (tabla 1).

Descripcin de los sntomas previos o prdromos


Mareo, visin borrosa, palidez, temblor fino bimanual, desconexin previa a la cada, gestos bucales o manuales, escotomas centelleantes, etc.
Episodios previos
Recogida de episodios previos similares, con todos sus datos
acompaantes.

Anamnesis
Confirmacin
Ser necesario, en primer lugar, la
confirmacin de que se ha perdido
la conciencia (evitar confundir con
cadas o desequilibrios en un vrtigo) evaluando si recuerda lo sucedido o si responda a los testigos.

TABLA 1

Diagnstico diferencial de la prdida de conciencia transitoria


Epilepsia convulsiva

Sncope

Crisis psicgena

Edad de inicio

Cualquiera

Rara en la infancia

Adulto joven/adolescente

Historia familiar

Positiva o negativa

A menudo positiva

Variable

Factores precipitantes

Privacin de sueo, fiebre

Valsalva, emocional, dolor,


etc.

Situaciones de estrs

Durante el sueo

Acompaado

Posicin

Variable

Habitualmente de pie

Variable

Circunstancias asociadas
Coincidente con cambios posturales, con maniobras de Valsalva, con
circunstancias dolorosas o estresantes (sitios cerrados o con mucha
gente, hospitales, extracciones de
sangre, accidentes).

Frecuencia cardiaca

Elevada

Irregular o disminuida

Variable, generalmente
elevada

Sntomas ictales

Movimientos tnico-clnicos

Prdida de tono, clonas


dbiles

Movimientos muy irregulares,


ojos cerrados

Patocrona
Definir si el episodio fue de inicio
agudo o tuvo clnica prodrmica.
Averiguar si la recuperacin fue rpida o con confusin prolongada.

Ojos abiertos
Mordedura de lengua
Duracin

1-2 minutos o menos (< 5 mn)

Menos de 10 segundos

Entre 2-5 minutos

Sntomas postictales

Confusin, sueo

Ninguno

Ninguno

EEG interictal

Anomalas epileptiformes
posibles

Normal

Normal

EEG ictal

Anomalas epileptiformes

Lentificacin

Artefactos motores. Normal

Otras pruebas

Elevacin de la
creatinfosfocinasa, prolactina

ECG patolgico en sncope


cardiognico

Posible provocacin de las


crisis con sugestin

Tilt test patolgico en


vasovagal
ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma.

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Protocolo diagnstico diferencial de la prdida de conciencia transitoria

Anamnesis de patologas generales


Anemia, diabetes, cardiopata, neurolgicas (migraa, epilepsia) toma de frmacos (hipotensores, antiarrtmicos, hipoglucemiantes, antiprostticos, etc.).
Antecedentes familiares
Antecedentes familiares de epilepsia, migraa, arritmias y
sncopes vasovagales.

Exploracin fsica
La exploracin fsica raramente se va a poder efectuar durante un episodio, pero si ello fuera posible es esencial la observacin de fenmenos motores anormales y la toma de pulso
radial o carotdeo rpida. La exploracin intercrtica se va a
centrar en medir las constantes vitales, la evaluacin de pulsos perifricos y la auscultacin cardaca. Si se sospecha hipotensin ortosttica por uso de frmacos o por coincidencia
con parkinsonismo u otros signos de alteracin autonmica
(sudor, impotencia, etc.) hay que valorar la tensin arterial en
decbito y tras 2 minutos en bipedestacin. La exploracin
neurolgica estndar es generalmente normal, pero una anomala puede tener un claro valor clasificador de patologa de
inicio cerebral (ictus o epilepsia).

Exploraciones complementarias
Electrocardiograma
La prctica de un electrocardiograma (ECG) es esencial en
toda prdida de conciencia para detectar trastornos del ritmo, prolongacin del QT y anomalas isqumicas recientes.
Un ECG normal no excluye una patologa de este origen y,
especialmente en subgrupos de edad avanzada con factores
de riesgo o ante recurrencia de episodios sincopales, va a ser
importante una monitorizacin prolongada o la colocacin
de un ECG Holter.

Analtica
Las analticas son de poca utilidad, con la excepcin de la
deteccin de una glucemia capilar baja en las hipoglucemias,
hiponatremias o hipocalcemias, o la presencia de enzimas
musculares elevadas tras las crisis epilpticas convulsivas generalizadas (sensibilidad de 0,75 y especificidad de 0,86). La presencia
de una acidosis metablica orienta hacia una crisis epilptica, pero
a los 60 minutos se normalizan los valores. Finalmente, una
cifra elevada de prolactina se encuentra tras las distintas formas de
epilepsia y los sncopes, pero no en las crisis psicgenas.

Electroencefalograma
La prctica de un electroencefalograma (EEG) basal es til
antes de las primeras 24 horas con anomalas detectadas hasta en un 51% de los casos, incrementndose en un 20% de

los casos si se practica un EEG prolongado tras privacin de


sueo1.

Neuroimagen
Los estudios de neuroimagen se deben reservar ante la sospecha elevada de lesin cerebral subyacente (epilepsias tardas, epilepsias focales y dficit neurolgico tras prdida de
conciencia).

Estudios cardiolgicos especiales


Los estudios encaminados al despistaje de arritmia cardaca
son el masaje de seno carotdeo con monitorizacin y el
ECG Holter prolongado implantado que deberan efectuarse en la poblacin de edad avanzada y cuando se vuelvan a
producir sncopes de repeticin sin diagnstico claro2. Los
exmenes electrofisiolgicos cardacos deben ser indicados
por un especialista en cardiologa.

Prueba de la mesa basculante


Ante la sospecha de sncopes vasovagales de repeticin es til
el test de la mesa basculante (tabla 2).

Rasgos ms caractersticos de las


principales etiologas de prdida de
conciencia transitoria
Sncope cardaco
Son debidos a estenosis articas o trastornos del ritmo. Ms
frecuentemente en edades avanzadas, cursan de forma repetida con prdida de conciencia brusca, sin prdromos y con

TABLA 2

Pruebas complementarias en un episodio de prdida de conciencia


transitoria
Patologa

Prueba

Prueba

Probable crisis epilptica en adulto


joven

ECG-AA

EEG (< 24 horas)

Probable crisis epilptica en adulto


anciano

TAC

ECG

Prdida de conciencia de apecto


vasovagal en joven

ECG-AA

Prdida de conciencia de aspecto


vasovagal en anciano

ECG-AA

Prdida de conciencia sin testigos y


sin anamnesis posible en joven

ECG-AA

EEG (< 24 horas)

Prdida de conciencia sin testigos y


sin anamnesis posible en anciano

ECG prolongado
(observacin)

EEG (< 24 horas)

AA
Prdida de conciencia con dficit
posterior

TAC/RNM urgente

Estudio neurovascular:
Doppler TSA, ECG

AA: analtica general; ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma; TAC:


tomografa axial computarizada; RNM: resonancia nuclear magntica; TSA: troncos
supraarticos.
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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

recuperacin rpida. Segn el grado de hipoperfusin cerebral pueden aparecer sacudidas arrtmicas en las extremidades de poca intensidad, generalmente breves. La enuresis es
habitual y la mordedura de lengua es rara y en la punta de la
misma, nunca lateral.

Sncope mediado neuralmente


La forma ms frecuente es el sncope vasovagal, habitual en
pacientes jvenes, que cursa en bipedestacin, en situaciones de calor, dolor o tensin. Tambin es conocido como
sncope vasodepresor o lipotimia. Va precedido de diaforesis, palidez, nuseas y salivacin. Los prdromos son siempre llamativos, aunque ocasionalmente tan rpidos que apenas se perciben. La recuperacin es rpida en decbito
supino y tras la elevacin de las piernas. En situaciones en
las que no se coloca el paciente en decbito pueden aparecer sacudidas mioclnicas arrtmicas y poco simtricas breves. Es frecuente la enuresis, la encupresis y el vmito y la
diarrea posteriores.
Menos frecuentes son los sncopes mediados por situacin (tusgeno, miccional, deglutorio y durante el estiramiento del bostezo forzado). En estos casos, es sumamente
importante el interrogatorio de la situacin en la que se producen. Es importante recalcar que el sncope deglutorio
obliga a descartar una patologa esofgica o cardaca.
La hipersensibildad del seno carotdeo es una forma especial de sncope mediado neuralmente que acontece en ancianos, generalmente con cardiopata isqumica o hipertensiva3.

Hipotensin ortosttica
Definida como una cada de tensin arterial sistlica superior a los 20 mm Hg o una cifra inferior a 90 mm Hg y mayor de 10 mm de tensin diastlica o una cifra inferior a los
60 mm Hg a los 3 minutos de haberse producido la bipedestacin. Es muy habitual en poblacin anciana plurimedicada
(diurticos, vasodilatadores, hipotensores, antiarrtmicos, levodopa, tricclicos, neurolpticos, antidiabticos, etc.) y en
pacientes diabticos con deplecin de volemia o tras encamamiento prolongado. La prdida de conciencia es brusca
sin hiperactividad autonmica y la recuperacin es tambin
rpida.

Crisis epilpticas
Las crisis convulsivas tonicoclnicas generalizadas y las
parciales complejas con prdida de tono muscular pueden
cursar con prdida de conciencia transitoria. Es ms frecuente en edades infantiles y poblacin adulta y su diagnstico es fcil si hay testigos y describen bien la secuencia de
hechos: gritos, ojos abiertos, fase tnica seguida de fase clnica. Pueden aparecer en vigilia, al acabar de despertarse
generalmente precedidas de mioclonas o en la primera
mitad del sueo nocturno. Algunos datos que ayudan a su
diagnstico diferencial cuando no hay testigos son: presen-

cia de aura previa o crisis de suspensin de respuesta con


automatismos previa a la cada; mordedura de lengua lateral
(sensibilidad igual a 24 y especificidad igual a 99), presencia
de confusin poscrtica prolongada ms all de 15-20 minutos, mialgias posteriores y presencia de acidosis lctica si se
detecta rpidamente.
En ocasiones, la prdida de conciencia afecta solo cualitativamente, manteniendo el nivel de conciencia pero alterndose cualitativamente la misma. Es frecuente en los nios
en edad escolar en forma de ausencias y en poblacin mayor en forma de crisis parciales complejas, que cursan con
parada de actividad, precedida o no de aura, habitualmente
la misma posibilidad de automatismos orales, guturales o
gestuales y recuperacin lenta de conciencia con un cierto
grado de confusin. En estos casos el diagnstico diferencial
que ms frecuentemente se plantea es con los problemas
psiquitricos4.

Crisis psicgena
Es una frecuente fuente de falso diagnstico de epilepsia,
ms habitual en nios con conflictos parentales y en mujeres
con abusos sexuales previos y con antecedentes familiares
directos de epilepsia. Su aspecto clnico suele ser distinto de
la crisis verdadera, siendo la presencia de ojos cerrados, la
irregularidad de los movimientos, la ausencia de confusin
poscrtica y la presencia habitual de desencadenantes los factores clnicos que pueden hacer sospechar su diagnstico.
No raramente se requiere la monitorizacin prolongada de
vdeo-EEG para su diagnstico final5.

Enfermedad cerebrovascular
Excepcionalmente cursa con prdida de conciencia aislada. Puede
acompaarse de cefalea brusca en la hemorragia subaracnoidea, focalidad oculomotora, motora o de coordinacin en
isquemia vertebrobasilar y de todo tipo de focalidades si ha
cursado con una crisis epilptica al inicio, en cuyo caso siempre existir al recuperarse una focalidad evidente.

Migraa
La migraa se ha mostrado como un factor de riesgo asociado al sncope, independientemente del subtipo de migraa.
El complejo migraa-sncope es definido tradicionalmente
como un episodio breve de prdida de conciencia sobre una
crisis de migraa basilar con clnica de trastornos visuales,
acfenos, vrtigo, disartria, incoordinacin motora y prdida de conciencia final seguida o no de cefalea tpica. En los
casos sin cefalea, el diagnstico diferencial obliga al despistaje de patologa vascular cerebral. La presencia de antecedentes familiares de migraa puede ser de una pequea
ayuda.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnstico del episodio transitorio de prdida de conciencia.

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Protocolo diagnstico diferencial de la prdida de conciencia transitoria

Prdida de conciencia

Sntomas previos

No

Mareo, visin borrosa

Aura

Sncope vasovagal

Evidencia convulsiva
Rtmica

Mordedura

Sin actividad convulsiva


Irregular

Sin mordedura

Con cada

Sin cada

Desconexin
con el
medio

Sncope

Lingual
punta

Lingual lateral

Epilepsia
Parcial compleja
Ausencias
Confusin

Sin confusin

Mialgias

No mialgias

Crisis psicgenas

Epilepsia

Catapleja

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la prdida de conciencia

Bibliografa

2. Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, et

al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (ver-

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. King M, Newton MR, Jackson GD, Fitt GJ, Mitchell LA, Silvapu
lle MJ, et al. Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical,

3. Kaufmann H. Neurally medited syncope: pathogenesis, diagno


sis and treatment. Neurology. 1995;45Suppl5):S12-18.
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