*

* Paciente de sexo masculino

*
*
*

18 aos que consulta el 2 de Noviembre de 2012 al

puesto de salud por dolor abdominal en epigastrio, posterior a la ingesta de
comida, de 12 horas de evolucin. Vomito en una ocasin. T 38,2 C FC 96 FR: 20
TA 110/70 , Mucosas hmedas no plidas, al examen Ruidos Intestinales (+) dolor
a la palpacin abdominal en epigastrio y Fosas iliaca derecha, no dolor de
rebote.
Se hace diagnostico de intoxicacin alimentaria, se formula el paciente con
butilbromuro de hioscina y metoclopramida , con indicaciones sobre regreso si
persiste el dolor y se solicita hemograma para control en 24 horas.
El paciente regresa a las 48 horas en regular estado general por dolor abdominal
generalizado, con signos de deshidratacin FC 108, FR 28, T 39 Ta 11/ 6 rigidez
abdominal mas notoria en hemiabdomen inferior y Ruidos Intestinales
disminuidos
Se hace Diagnstico de peritonitis, se remite a segundo nivel de complejidad.
All se hace laparotoma y se encuentra peritonitis secundaria a apendicitis
perforada. Se practica apendicetoma y drenaje de peritonitis.

* Evento disparador: el paciente presento una hospitalizacin

no programada en el manejo inicial

* El paciente no se practic el hemograma por no sentirse bien

* Hubo dao al paciente (peritonitis)

*Evento adverso: peritonitis secundaria

perforada

a apendicitis

*Descripcin de los eventos: error de prescripcin y

demora en el diagnostico

*Est relacionado con la consulta inicial? Si

*Requiri mayor tiempo de hospitalizacin y mayor
tiempo quirrgico como consecuencia del EA

*El EA est relacionado con el Diagnostico y la

prescripcin

*Produjo dao grave

discapacidad

pero no deja secuelas, no hay

* Error en la interpretacin del cuadro clnico (sntomas y

signos) o tratamiento prescrito errneo un plan de
seguimiento no comprendido

* No hay una gua de manejo de los pacientes con dolor

abdominal, el medico no tiene la experiencia suficiente

para el manejo de este tipo de pacientes y el cuadro es
complejo

* El plan de seguimiento no fue seguido por el paciente ya

que no entendi las instrucciones

*
23/01/10 (03:50 horas) Paciente mujer de 27 aos con gestacin de 40.1
semanas de gestacin por fecha de ltima menstruacin, producto nico,
vivo, intrauterino, trabajo de parto, indicndose su ingreso a Sala de
Parto, se realiz episiotoma media lateral derecha, obtenindose recin
nacida viva con peso de 3,400 kilogramos, Apgar 8/9, siendo el
alumbramiento dirigido. Se realiz revisin de cavidad uterina,
reportndose loquios, as como canal de parto en parmetros normales.
Sangrado de 350 mililitros. Se indic ayuno, soluciones parenterales,
oxitocina y ketorolaco.
23/01/10(07:00horas) En el servicio de Gineco-Obstetricia se report
asintomtica, consciente, orientada, hidratada, cardiopulmonar sin
compromiso, abdomen blando, depresible, tero con involucin, cavidad
vaginal eutrmica, loquios hemticos moderados. Se indic dieta normal,
soluciones parenterales, metamizol (dosis nica), suspender oxitocina y
ketorolaco.
23/01/10(18:00horas) fue dada de alta, P.A: 110/70, FC:68x, T:36.5C.
asintomtica, abdomen depresible, levemente doloroso a la palpacin,
fondo uterino a nivel de cicatriz umbilical; vagina eutrmica, crvix
cerrado, ntegro, salida de loquios hemticos, no ftidos, en cantidad
moderada, miembros inferiores sin alteraciones, siendo las indicaciones:
dieta normal y ketorolaco.

01/02/2010 En clnica particular se realiza ecografa plvica : eco

endometrial, heterogneo, de contornos irregulares; ecogrficamente
sugestivo de restos placentarios.
02/02/2010 Acudi a hospital, donde fue atendida por Gineco-Obstetricia,
presentaba fiebre no cuantificada, loquios escasos, oscuros, ftidos, tero
subinvolucionado. Se diagnostic: Retencin de restos placentarios,
indicndose su ingreso a Sala de partos.

La nota de evolucin report al tacto vaginal crvix dehiscente en todo su

trayecto, sangrado vaginal ftido. Se indic clindamicina y gentamicina; sin
embargo, el hospital no contaba con dichos medicamentos, por lo que se
solicitaron para realizar impregnacin y posteriormente legrado uterino
instrumentado. Tambin se realiz ultrasonido plvico, el cual report tero
subinvolucionado, imgenes compatibles con retencin de restos
placentarios. Se inici oxitocina y se efectu legrado uterino.
En la historia clnica existe nota preoperatoria, la cual seala que despus del
legrado
uterino
se
detect
sangrado
transvaginal
persistente,
diagnosticndose atona uterina, se inici manejo mediante oxitocina,
gluconato de calcio y prostaglandinas, sin lograr revertirla, realizndose
histerectoma.

* El obstetra debi examinar inmediatamente

que la placenta est completa

* Se realiz examen de cavidad la cual

evidentemente no fue satisfactoria ya que

permanecieron restos en ella.

* Fue atendida por el interno de medicina

*1. Confirmar si se trata de un

incidente o de un evento adverso

(Indicar el tipo)

(Relacionados con ...)

a) La administracin clnica
b) Los procesos o procedimientos asistenciales
c) Los errores en la documentacin
d) Una Infeccin asociada a la atencin sanitaria
e) La medicacin o su administracin
f) La sangre o sus derivados
g) La nutricin
h) La administracin de oxgeno o gases medicinales
i) Los dispositivos y equipos mdicos
j) El comportamiento del personal
k)El comportamiento del paciente
l) Accidentes del paciente
m)Con la infraestructura
n) Con los recursos/ gestin del establecimiento

* Grfica de la frecuencia de incidentes y/o eventos adversos

reportados segn cada trabajador de salud, como por
ejemplo:
QUE PROFESIONAL REGISTRA?
70
60
50
40
30
20
10
0

Series1

64
36

QUE
PROFES
Quimic Cirujan
Trabaja
IONAL Medico Enferm Obstetr
o
o
Psicolo
dor(a)
era
iz
REGIST
Farmac Dentist go(a)
Social
RA
eutico
a

64

36

Fuente: SINREA Hospital Carlos Lanfranco la Hoz Puente Piedra

* La grfica segn categora de incidentes :

Fuente: Elaboracin por la Direccin de Calidad en Salud DGSP - MINSA

* La grfica segn categora de eventos adversos:

Fuente: Elaboracin por la Direccin de Calidad en

Salud DGSP - MINSA

* Total de incidentes y eventos adversos ocurridos en el periodo

reportado

Fuente: Elaboracin por la Direccin de Calidad en

Salud DGSP - MINSA

*
* Retroalimentar al trabajador establecimiento del servicio

involucrado acerca de los resultados del registro y reporte

del incidente o el evento adverso.

* Socializar los resultados de los reportes y anlisis de los

incidentes o eventos adversos a nivel de todo el
establecimiento.

*Permite identificar y clasificar

las causas humanas de
incidentes y eventos adversos

NIVEL DE ANALISIS 4

NIVEL DE ANALISIS 3

NIVEL DE ANALISIS 2

NIVEL DE ANALISIS 1

*
*

Buscar identificar TODAS las posibles causas, por pequeas que sean, que intervinieron en el
EA.

NO ES EXCLUYENTE !
*Entre las diferentes casillas pueden existir
relacin
*Una violacin puede ser consecuencia de una mala
supervisin
* Una falla de atencin, puede deberse a un
problema fisiolgico (un profesional tratando de
hacer procedimientos complejos bajo una medicacin
con antihistamnicos)

*ACTOS INSEGUROS
a)

Error : Constituido por actos

inconscientes e involuntarios, falta de
informacin

*
* Procedimiento
inadecuado

* Emergencia no
diagnosticada

* Respuesta equivocada a
una emergencia

* Exceso de confianza
* Maniobra inadecuada
* Mala decisin

*
* Error en la exploracin al
paciente

* Priorizacin incorrecta
* Alarmas que pasaron
desapercibidas

* Omisin de un paso en un
procedimiento

* Pobre tcnica

* Violaciones: Son conscientes, voluntarias y ms centradas en

las actitudes del humano.

-Falta de adherencia a guas de manejo y protocolos

-Procedimiento no autorizado

* Violaciones de rutina: Violaciones que son una

accin habitual por parte del operador y son
tolerados por la autoridad

* Violaciones excepcionales: Violaciones que son no

son propias de la persona, ni tolerada por la
administracin

*PRECONDICIONES PARA
LOS ACTOS INSEGUROS

* Para analizar los

fenmenos del ambiente

de trabajo; factores del
humano, pero
relacionados con sus
estados fsico, fisiolgico
y mental, y factores
asociados con los equipos
de trabajo.

FACTORES AMBIENTALES
Entorno fsico: Clima, altitud, calor, vibraciones, iluminacin, toxinas
Entorno Tecnolgico: Diseo de equipos y mandos, caractersticas de la pantalla / interfaz,
los diseos de la lista de verificacin, los factores de tareas y automatizacin.

CONDICIN DE OPERADORES
Estado Mental Adversos: Estrs, fatiga mental, motivacin.
Estados fisiolgicos adversos: Condiciones mdicas o fisiolgicas que afectan al rendimiento
(enfermedad mdica, el cansancio fsico, la hipoxia).
Limitacin fsica / mental: Cuando un operador carece de la capacidad fsica o mental para
hacer frente a una situacin, y esto afecta al rendimiento (limitaciones visuales, tiempo de
reaccin insuficiente).
FACTORES DE PERSONAL
Gestin de Recursos: Factores que incluyen la comunicacin, la coordinacin, la
planificacin y los problemas del trabajo en equipo.

Preparacin del personal: Actividades necesarias para lograr un rendimiento ptimo en el

trabajo, tales como la adhesin a los requisitos las restricciones de alcohol, y otros

*SUPERVISIONES

Supervisin Inadecuada: El supervisor debe proporcionar orientacin,

formacin, liderazgo, supervisin o incentivos para asegurar que la
tarea se realiza de forma segura y eficiente.
Plan de Operacin inadecuado: Se refiere a aquellas operaciones que
pueden no ser aceptables durante el funcionamiento normal (por
ejemplo, gestin de riesgos, la vinculacin personal, tiempo
operacional).
No se solucionan problemas conocidos: Se refiere a aquellos casos en
los que las deficiencias sean conocidos por el supervisor, sin embargo,
se permite que continen sin interrupciones (por ejemplo, tendencias
informe inseguras, iniciar la accin correctiva, corregir un peligro
para la seguridad).
Violacin a la supervisin: Se refiere a aquellos casos en que las
normas y regulaciones existentes son deliberadamente ignorados por
los supervisores (por ejemplo, la aplicacin de normas y reglamentos,
riesgo innecesario autorizado, documentacin inadecuada).

*INFLUENCIAS

ORGANIZACIONALES

Gestin de recursos: Toma de decisiones sobre la asignacin y el

mantenimiento de los activos de la organizacin (RRHH,
presupuesto, equipos, instalaciones).
Clima Organizacional: Ambiente de trabajo dentro de la
organizacin.
Proceso Operacional: Se refiere a las decisiones organizativas y
las normas que rigen las actividades cotidianas dentro de una
organizacin (por ejemplo, operaciones, procedimientos,
supervisin).

NIVEL

ANEXO 1 : HFACS

CATEGORIAS
Errores

ACTOS INSEGUROS
Violaciones
Factores en el ambiente
PRECONDICIONES
PARA ACTOS
INSEGUROS

Condiciones de los empleados

Factores interpersonales
Supervisin inadecuada
Plan de operacin

SUPERVISION
Falla en corregir errores identificados
Violaciones de supervisin
Gestin de recursos
INFLUENCIAS
Clima organizacional
ORGANIZACIONALES
Procesos operacionales

Observaciones

* De los casos que les toco a cada grupo, analizar

usando la metodologa HFACS

*
* Reaccin organizacional a la informacin que arroje el anlisis.
* Disear todas las contramedidas que minimicen la repeticin
de los hechos que condujeron al EA
* analizado.
* Medidas como proyectos, capacitaciones, contratar personal
para supervisin
* Cambio cultural: Cambiar prcticas, mtodos, mensajes y
comportamientos organizacionales.
* Tolerancia de la organizacin a la presencia de elementos que
ponen en riesgo la seguridad de los pacientes.

*
* Qu pas con su reporte
* Cul fue el anlisis definitivo
* Implementacin de medidas y sus resultados.
La primera causa por los mdicos y enfermeras de por qu no
reportar (57,7% y 61,8% respectivamente) en seis hospitales
australianos fue precisamente la falta de retroalimentacin
por parte de las directivas
de lo que pas con su reporte.
* Evans SM, Berry JG, Smith BJ, Esterman A, Selim P, Shaughnessy J O
et al. Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative
hospital study. Qual Saf Health Care. 2006;15:39-43.