RECOMENDACIONES PARA LA ASISTENCIA DEL PIE DIABTICO

Dra. Susana Maggiolo (Redactora responsable)

En el Uruguay el Pie Diabtico, al igual que en otros pases es un problema de Salud Pblica
en que se describe: mayor frecuencia de internaciones siendo estas ms prolongadas y los
reingresos son ms frecuentes al igual que las amputaciones. Todo esto incide en la calidad
de vida de la persona con diabetes y en costos sociales e institucionales.
El objetivo de esta propuesta es lograr que el mdico que asiste pacientes diabticos con
problemtica de miembros inferiores, ya sea en forma individual o en Equipo sea capaz de:
Realizar un seguimiento adecuado de la poblacin diabtica sin riesgo actual,
a los efectos de realizar prevencin.
Detectar los pacientes con pie de riesgo a los efectos de implementar medidas
enrgicas de prevencin
Implementar el tratamiento adecuado de los pacientes con lesiones
establecidas.
En todas estas circunstancias es imprescindible la evaluacin de causas locales, personales y
generales que inciden en esta patologa (Anexo 1).
El interrogatorio actual incluir:
:
1) Sntomas de neuropata perifrica
1) parestesias, hipoestesia, calambres o algias tpicas
2) si percibi deformidades o aparicin de callosidades
2) Sntomas de neuropata autonmica :cambios en la sudoracin
Recordemos que
la disminucin de la percepcin sensitiva posibilitar la accin de
traumatismos externos e internos sin ser advertidos
las atrofias y parlisis musculares llevarn a deformidades que
modificarn los puntos de apoyo y generarn zonas de presin donde
se desarrollarn callosidades generadoras de mayor traumatismo y
lesin
la menor sudoracin provocar sequedad de piel y produccin de
grietas que se convertirn en fcil puerta de entrada a infecciones.
3) Sntomas de vasculopata perifrica: claudicacin y dolor de reposo.
Actualmente no est en discusin la mnima participacin de la
microangiopata en la patogenia de Pie Diabtico, hecho que ha mejorado
notoriamente el pronstico de estos pacientes, por adoptarse conductas
teraputicas adecuadas y precoces.

RECOMENDACIONES PARA LA ASISTENCIA DEL PIE DIABTICO

El interrogatorio de antecedentes incluir:
lesiones previas
amputaciones
realizacin de revascularizaciones
conocimientos de la enfermedad y aplicacin de cuidados,
(especialmente calzado adecuado, utilizacin de fuentes de calor y
signos de alarma que motiven la consulta) ya que indiscutiblemente
incrementan el riesgo de lesiones.
Al examen:
a) En pacientes sin riesgo actual el examen de miembros inferiores ser anual a los
efectos de evidenciar incremento del riesgo.
La ausencia de sntomas de neuropata o vasculopata no asegura su ausencia por lo que
siempre deber ser realizado un screening mnimo.
1) Inspeccin: color, edema, patologa ungueal, callosidades, espacios
interdigitales, amputaciones, deformidades y lesiones.
2) Pulsos perifricos: Pedio y Tibial posterior como mnimo, siendo importante
valorar los restantes.
3) Neurolgico
a) Diapasn: sensibilidad vibratoria: ausente, disminuida (< a 9 seg.) o normal
(9 seg. o ms) aplicando el diapasn en el lado dorsal de la falange distal del
primer dedo, en 3 oportunidades. Es importante que el paciente no mire la
aplicacin y que alguna de las veces se aplique el diapasn sin vibrar.
b) Monofilamento: en cara plantar de pice del primer dedo y cabezas de
primero y quinto metatarsiano Se consignar positivo o negativo segn
perciba o no la presin aplicada, siempre que la maniobra total no dure ms de
2 segundos y se repita 3 veces alternando los sitios. Es conveniente que una de
las veces no se ejerza presin.
Ambas exploraciones se consideran predictivas de ulceracin si estn
ausentes
c) Reflejo rotuliano y aquiliano: presente, disminuido o ausente que
complementa la informacin anterior.
No omitir investigar:
- Compromiso de otros sectores vasculares ya que si es un
diabtico Tipo 2 ser un paciente en que la
macroangiopata podr ser la responsable de su muerte.
- Presencia de nefropata en cualquier etapa
- Retinopata sobretodo si compromete mucho la visin
- Afecciones que produzcan edema

RECOMENDACIONES PARA LA ASISTENCIA DEL PIE DIABTICO

La educacin al paciente se realizar con diferentes modalidades y tendiente a que sea
capaz de detectar problemas potenciales y pueda determinar acciones a tomar (Anexo 2).
La Podloga Teresa Martnez realiz en nuestro medio un trabajo en que se concluye que el
59% de pacientes asistidos en 2 Policlnicas de Diabetologa no haban recibido informacin
y el 41% informaciones parciales acerca de los cuidados del pie. Si a esto agregamos que al
66% de los pacientes nunca le haban examinado los pies, al 23% ocasionalmente y al 11%
frecuentemente, pensemos que hay que revertir rpidamente esta situacin.
b) En pacientes con pie de riesgo la valoracin se realizar entre 1 y 6 meses
a) Si existen deformidades o amputaciones previas se derivar al traumatlogo especializado
en esta patologa, por la posibilidad de ortesis programadas para esa persona y no standard o
incluso de ciruga correctiva.
b) Las callosidades y patologa ungueal se tratarn peridicamente por el podlogo
especializado en diabetes.
c) Se insistir en la educacin, especialmente deteccin de elementos de alarma, tales como
hematomas debajo de callosidades, presencia de grietas mnimas, enrojecimientos, erosiones,
flictenas serosas o hemorrgicas y maceracin interdigital, que obligarn a la consulta
inmediata.
c) En pacientes con ulceraciones segn criterio clnico
1) determinar su causa ( lo ms frecuente es el calzado)
2) determinar su tipo
Neuroptica
Frecuentemente plantar y en rea de deformidades. Puede ser difcil determinar su
profundidad si no se debridan precozmente.
Isqumica Frecuentemente en extremidad de dedos o bordes laterales. En ellas no se
recomienda debridar si no existe infeccin.
Recordar que es frecuente la coexistencia de ambos factores.
determinar si hay infeccin asociada. Si la infeccin est presente es importante
establecer el grado de la misma. Puede ser una infeccin:
Leve.
En este caso el tratamiento ser ambulatorio y la antibioticoterapia por va oral
Se considera infeccin leve aquella en que:
No est amenazada la integridad del miembro
La infeccin es superficial
No existe isquemia
No existe toxicidad sistmica
Hay cooperacin por el ambiente y contencin por el medio que lo rodea
Hay recursos asistenciales disponibles.
No hay gran descontrol metablico
Grave.
El mbito cambia ya que deber ser tratado internado y la antibioticoterapia por va
parenteral.
En esta situacin existe:
Compromiso del miembro
Descontrol metablico

RECOMENDACIONES PARA LA ASISTENCIA DEL PIE DIABTICO

Amenaza de vida

Para la clasificacin de Pie Diabtico es til la clasificacin de Wagner que se refiere a

profundidad de la lesin (Anexo 3) u otras clasificaciones que combinan los diferentes factores
de riesgo. (Anexo 4)
Basandonos en la etiopatogenia afirmamos:
Las ulceraciones se producen por la neuropata
Las amputaciones se producen por la vasculopata
La vida se puede perder por la infeccin

TRATAMIENTO
Debera alcanzar el 80 a 90 % de curaciones siempre que no contine la injuria, la isquemia o
la infeccin.
El rol del diabetlogo adquiere especial importancia ya que en situaciones agudas en que la
infeccin est presente, la descompensacin de la diabetes ser frecuente y se deber
optimizar el tratamiento para colocar al paciente en condiciones metablicas ideales a los
efectos de mejorar el pronstico local y general.
El tratamiento local consistir en:
a. alivio de la presin. El reposo es fundamental, as como las descargas a
travs de ortesis o calzados temporarios que indicar el traumatlogo
especializado. Otro recurso son los yesos de contacto total que tambin
indicar el traumatlogo especializado, quien supervisar directamente su
realizacin. Para indicar un yeso de contacto total, el pie no debe presentar
isquemia ni infeccin.
b. Restablecimiento de la perfusin a travs de by pass distales (u otros
procedimientos) y actuar sobre los de factores de riesgo vascular.
c. Tratamiento de la infeccin
Infecciones menores
. El tratamiento inicial ser emprico oral y ambulatorio.
Son producidas por grmenes Gram + (estafilococo,estreptococo betahemolticos:A,B,C,G)
y/o en asociacin con gram entricos y anaerobios.
La asociacin de antibiticos que se propone ha resultado efectiva en ms del 90 % de los
casos desde hace 10 aos.
Se recomienda: Ampicilina sulbactam 250 a 500 mg cada 8 horas ms Ciprofloxacina 500
mg. cada 12 horas durante una semana.
Si se realizaron cultivos de la lesin y se demuestra la presencia de estafilococo aureus
meticilino sensible o estreptococo se recomienda la rotacin a una cefalosporina de 1
generacin (cefradina o cefalexina 1 gr. cada 12 horas).
Recientemente se han incorporado con el mismo resultado las nuevas fluorquinolonas con
actividad para gram + y anaerobios: levofloxacina (750 mg 1 vez por da) o moxifloxacina
(400 mg 1 v/d) como monodrogas.
Infecciones mayores.

RECOMENDACIONES PARA LA ASISTENCIA DEL PIE DIABTICO

Ser internado, por va intravenosa, tambin emprico
Se utilizar Ampicilina sulbactan 3 grs cada 8 horas ms clindamicina 600 mgs cada 6 horas.
Si hay internaciones previas sospechar la presencia de gram - oportunistas multiresistentes
(enterobacter serratia , proteus sp e inclusive pseudomona aeruginosa).
Si hay confirmacin o sospecha de Pseudomona se utilizar Meropenem 1 gm cada 8 horas
que puede asociarse a Ciprofloxacina 750 mg cada 12 horas durante una semana y continuar
con 500 cada 12 durante 1 semana ms y luego se continuar segn evolucin..
Si hay sospecha o se confirma la presencia de estafilococo aureus meticilino resistente se
asociar vancomicina 1 gr. cada 12 u 8 horas segn gravedad.
Si hay infeccin sea se deber continuar durante un mnimo de 6 semanas. Siempre podr
realizarse puncin sea para determinar sensibilidad, realizada por traumatlogo
preferentemente,
Las encuestas etiolgicas realizadas por el grupo validaron hasta el momento actual
esta propuesta pero deben seguir revisndose permanentemente a los efectos de
actualizar las propuestas teraputicas.
d. Tratamiento Local:
Lo fundamental es no agredir a los tejidos y favorecer los procesos de cicatrizacin. Se
recomienda:
Debridamiento, drenaje, remocin de tejidos necrticos (incluyendo
hueso) por los cirujanos del Equipo, prefirindose el debridamiento
quirrgico al qumico.
La curacin se realizar con suero fisiolgico, y colocando una
curacin plana sin secar que se cambiar una o dos veces por da.
Se desaconsejan totalmente las curaciones oclusivas y adhesivas con
parches.
No est tampoco suficientemente evaluado el beneficio de
antibiticos locales y antispticos y especialmente iodoforos por lo
cual no deben ser utilizados, dado que poseen potenciales efectos
txicos sobre el tejido de granulacin y los leucocitos, adems de sus
efectos sensibilizantes.
Se debe tener especial cuidado con el miembro contra lateral,
especialmente protegiendo el taln.
Se desaconseja totalmente
su proteccin con parches que
provocarn lesiones an en zonas sanas. Lo efectivo ser dejar el
taln sin apoyo y los cambios frecuentes de posicin para lo cual es
fundamental involucrar al personal del enfermera en este tipo de
cuidados.
.
Recordar que en los pacientes diabticos infectados frecuentemente
puede no haber fiebre, elevacin de leucocitos, de VES o de protena C
reactiva, por lo que ser insustituible el juicio clnico.
Frente a toda herida crnica se recomienda:
No reiterar estudios etiolgicos frecuentemente porque la flora se
estabiliza sobretodo en la superficie y esto no ser orientador para
ningn cambio de actitudes teraputicas.

RECOMENDACIONES PARA LA ASISTENCIA DEL PIE DIABTICO

Reservar dichos estudios para las infecciones agudas.

Orientar hacia cuidados mnimos en domicilio:
mantener la lesin en el ambiente hmedo que surge de la
curacin recomendada
no utilizar secador
no cambiar de productos si la lesin evoluciona lentamente
insistir en la importancia del reposo

NEUROARTROPATIA DE CHARCOT
Es la mxima expresin de la neuropata perifrica siendo la consecuencia la prdida
progresiva de la estructura normal del pie.
Frente a un pie con rubor, edema y ausencia o presencia de dolor pensar en esta patologa
a los efectos de evitar un diagnstico incorrecto que pueda llevar a tratamientos agresivos de
drenaje confundindolo con un flemn .
Esta presentacin es de la primera etapa de la neuroartropata (destruccin) y se derivar
inmediatamente al traumatlogo especializado, quien realizar inmovilizacin con yeso de
contacto total, logrndose que en las etapas siguientes (coalescencia y reconstruccin) se
eviten las deformidades invalidantes.
El objetivo ser lograr un pie plantgrado y calzable.

EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Hay consenso internacionalmente que la asistencia de pacientes con Pie Diabtico en
Equipo Multidisciplinario, adems de evitar la produccin de lesiones, disminuye
radicalmente las amputaciones (entre 43 y 85%) o desciende el nivel de las mismas.
Asimismo aleja el riesgo vital que conllevan las infecciones, tan frecuentes en estos
pacientes.
Esquematizamos la estructura que se propone para la integracin de Equipos
Multidisciplinarios mnimos de Pie Diabtico:

RECOMENDACIONES PARA LA ASISTENCIA DEL PIE DIABTICO

La constitucin de este Equipo (Diabetlogo, Cirujano vascular, Traumatlogo, Podlogo y

Enfermera) se bas en contemplar los factores etipatognicos responsables de las lesiones y
en el funcionamiento operativo, ya que se consider imposible la asistencia simultnea por
todos los Tcnicos.
En algunas Instituciones el Infectlogo, el Cirujano plstico y el Ortesista ya forman parte de
este Equipo mnimo. El resto de los Especialistas actan en inter consulta.
Esta constitucin del Equipo fue pautada en nuestro pas en reuniones de especialidades
involucradas en la asistencia de Pie Diabtico.
FINALIZAMOS REALIZANDO ALGUNAS AFIRMACIONES BASADAS EN LA
EVIDENCIA:
En el Uruguay el 70% de las amputaciones de Miembros Inferiores se producen en
diabticos
Esta patologa es evitable en un 85% de los casos
Se puede evitar a travs de:
o Optimo control metablico y de todos los factores de riesgo vascular
o Educacin diabetolgica y podolgica
o Atencin oportuna por Equipo Multidisciplinario Especializado

RECOMENDACIONES PARA LA ASISTENCIA DEL PIE DIABTICO

Anexo 1
CAUSAS LOCALES
Neuropata perifrica
Vasculopata perifrica
Deformidades y limitacin de movilidades articulares
Lesiones previas
Amputaciones
Lesiones preulcerosas actuales (flictenas, callosidades sobre todo si presentan
hematomas subyacentes, micosis, maceracin interdigital, grietas, patologa
ungueal erosiones, etc)

CAUSAS GENERALES

Retinopata especialmente si hay visin disminuida

Nefropata
Afecciones que produzcan edema de miembros inferiores

CAUSAS PERSONALES

Negligencia
Vivir solo
Edad

Anexo 2

Inspeccionar diariamente los pies incluyendo entre los dedos personalmente o

por otra persona
Realizar lavado diario y secado cuidadoso especialmente entre los dedos
controlando cuidadosamente la temperatura del agua
Evitar caminar descalzo dentro o fuera de la casa
Utilizar calzado siempre con medias sin costura o con la costura hacia fuera,
evitando que compriman. El material de las mismas deber ser: algodn, hilo
o lana preferentemente de colores claros. Cambiarlas diariamente
Inspeccionar el calzado diariamente incluyendo la palpacin del mismo
buscando cuerpos extraos
No utilizar ningn producto custico
Realizar el corte de uas recto y si la visin es imperfecta no realizarlo
personalmente
Lubricar todo el pie excepto entre los dedos si la piel es seca

RECOMENDACIONES PARA LA ASISTENCIA DEL PIE DIABTICO

Concurrir para tratamiento de callosidades por un profesional, que adems

debera examinarlo peridicamente, estando expresamente contraindicado el
uso de callicidas
Consultar frente a cualquier tipo de lesin, an mnima
Utilizar calzado ni demasiado ajustado ni demasiado flojo que d lugar al
movimiento de los dedos (recomendndose especialmente el uso de champion.
Al adquirirlo ser preferible al final del da
Evitar contacto con fuentes de calor, especialmente contraindicada la bolsa de
agua caliente.

Anexo 3
Clasificacin de Wagner
Grado 0 Sin solucin de continuidad
Grado 1 Ulceras superficiales limitadas a la dermis
Grado 2 Se encuentra involucrado msculo o hueso pero sin osteomielitis o
abceso
Grado 3 En profundidad incluye osteomielitis o abcesos
Grado 4 Gangrena localizada a dedos o antepi
Grado 5 Gangrena extensa

Anexo 4
Clasificacin del Grupo de Trabajo Internacional de Pie Diabtico
Grado
Grado
Grado
Grado

0
1
2
3

Sin neuropata
Con neuropata pero sin deformidad o enfermedad vascular perifrica
Con neuropata y deformidad o enfermedad vascular perifrica
Con historia de ulceracin de pie o amputacin de miembros inferiores

RECOMENDACIONES PARA LA ASISTENCIA DEL PIE DIABTICO