Traumatismo de crneo

Indicaciones quirrgicas

Hospital de Emergencias Clemente lvarez

Dr. Alexis Morell

Traumatismo de crneo / Generalidades

El trauma de crneo afecta al 2% de la poblacin

anualmente.
Principal causa de muerte e incapacidad en menores de
40 aos, con enorme repercusin socio sanitaria 1,3,6
Tasa de incidencia en Bs As: 322 casos cada 100000
hab por ao.
HECA: 750 pacientes evaluados por neurociruga en
el ultimo ao.

Dr. Alexis Morell

Traumatismo de crneo / indicaciones quirrgicas

- Lesin ocupante de espacio evacuable.

- Asociada al tratamiento de la hipertensin endocraneana.

- Traumatismo penetrante

- Fracturas hundimiento

Dr. Alexis Morell

Dr. Alexis Morell

Traumatismo de crneo / HED /

Generalidades
2,5 5% de los traumatismos de
crneo hospitalizados
Sangrado proveniente de la arteria
menngea media, de la vena
menngea media, de la venas
diploicas, o de los senos venosos.
Entre el crneo y la dura madre
Localizacin Temporoparietal >
Frontal > Occipital

Dr. Alexis Morell

Traumatismo de crneo / HED /

Clnica
- Antecedente de traumatismo
- Deterioro del GCS
- 22 56% se presentan comatosos
al ingreso o inmediatamente antes de
la ciruga
- Intervalo lcido frecuente (15-30%)
- Alteraciones pupilares 18 44 %
- Cefalea, convulsiones, hemiparesia,
otros dficit focales

- La decisin debe estar basada en el GCS, el examen pupilar,

comorbilidades, hallazgos en TAC, edad, y en las decisiones
evolucionadas, en la PIC.
Dr. Alexis Morell

Dr. Alexis Morell

Un hematoma mayor a 30 cm3 debe ser evacuado sin importar el GCS

Un hematoma menor a 30 cm3, con un grosor de menos de 15mm,
menos de 5 mm de desvo de lnea media, en un paciente con GCS
mayor a 8 SIN dficit focal, puede ser manejado en forma no-quirrgica,
con seguimiento tomogrfico y observacin en un centro neuroquirrgico.

Dr. Alexis Morell

Traumatismo de crneo / HED

Un hematoma menor a 30 cm3, con un
grosor de menos de 15mm, menos de 5
mm de desvo de lnea media, en un
paciente con GCS mayor a 8 SIN dficit
focal, puede ser manejado en forma noquirrgica, con seguimiento tomogrfico y
observacin en un centro neuroquirrgico

Conducta No-quirrgica
- La primer tomografa de control, es recomendable hacerla dentro de las
primeras 6 8 hs de evolucin. Los hematomas extradurales suelen agrandarse
ms rpido que las contusiones.
Sullivan et al, 1998,
160 pacientes Tiempo medio hasta el agrandamiento desde el impacto: 8 hs.
No hubo agrandamiento luego de las 36 hs en ningun caso.
Dr. Alexis Morell

Traumatismo de crneo / HED

Conducta No-quirrgica
- Los hematomas localizados en la
regin temporal pueden presentar
una herniacin uncal con isquemia de
tronco con menor volumen, por lo
cual se puede tomar un limite ms
bajo

Dr. Alexis Morell

Traumatismo de crneo /
HSD / generalidades

- Intervalo lcido menor que en el HED.

- Generalmente se requiere una mayor fuerza de
impacto
- Mayor morbilidad y Mortalidad que el HED
- Se produce a travs del desgarro de venas
pequeas que discurren desde el cerebro hacia el
sistema venoso dural, de venas corticales o
Laceraciones Cerebrales.

Dr. Alexis Morell

Un hematoma subdural mayor a 10 mm o con desvo de linea media mayor

a 5 mm debe ser intervenido, sin importar el GCS.
Pacientes con HSD agudos y un GCS menor a 9 deben tener monitoreo de
PIC.
Un paciente comatoso, con un HSD menor a 10 mm y con desvo de linea
media menor a 5 mm deben ser intervenidos, si el paciente bajo 2 puntos
en el GCS entre el trauma y la admisin hospitalaria y/o presenta pupilas
asimetricas o fijas y/o la PIC excede los 20 mm hg.
Lo ms precoz posible.

Dr. Alexis Morell

Pacientes con HSD agudos y un GCS menor a 9 deben tener monitoreo de

PIC.
Un paciente comatoso, con un HSD menor a 10 mm y con desvo de linea
media menor a 5 mm deben ser intervenidos, si el paciente bajo 2 puntos
en el GCS entre el trauma y la admisin hospitalaria y/o presenta pupilas
asimetricas o fijas y/o la PIC excede los 20 mm hg.

Indicadores +/- precoces de requerimiento de ciruga diferida

Dr. Alexis Morell

PIC:
- LVL II
- GCS menor a 8
luego de resucitacion
- Tomografia anormal:
- Hematomas, contusiones,
edema cerebral, herniacin
o cisternas peritroncales
colapsadas.
LVL III:
-- Mas de 40 aos
- Respuesta postural motora
anormal
- PAS menor a 90

Dr. Alexis Morell

Traumatismo de crneo / HIP / generalidades

Las lesiones traumaticas parenquimatosas son un grupo
heterogeneo:
Se dividen en:
Focales: - Hematomas intracerebrales
- Contusiones
- Infartos
- DTICH (delayed traumatic intracerebral
hematoma)

No focales: - Edema cerebral

- Swelling hemisfrico
- Injuria difusa
Son lesiones globalmente frecuentes, que generalmente
no tienen resolucin quirrgica.

CONTUSION
HEMORRAGICA:
LESION EVACUABLE

HIPERTENSION
ENDOCRANEANA
Dr. Alexis Morell

Pacientes con lesiones parenquimatosas y signos de deterioro neurolgico referido a

la lesin, hipertensin endocraneana refractaria al tratamiento, o signos de efecto de
masa, deben intervenirse.
Pacientes con un GCS 6-8 con contusiones frontales o temporales mayores a 20 cm3,
con desvo de lnea media mayor a 5 mm y/o compresin de cisternas basales, y
pacientes con lesiones mayores a 50 cm3, deben ser tratados quirrgicamente.
Pacientes con lesiones parenquimatosas que no muestran evidencias de compromiso
neurolgico, tienen ICP normal y no tienen signos de efecto de masa en TAC, pueden
ser tratadas en forma conservadora.

Mtodo: Craneotoma con evacuacin de la lesin.

Craniectoma descompresiva bifrontal es una opcin de tratamiento en
pacientes con HIC refractaria y/o edema cerebral difuso

Dr. Alexis Morell

Traumatismo de crneo / HFP

- Poca incidencia
- menos del 3%.
- HED, luego HSD y HIP.
- Poca distensibilidad anatmica
- Continuidad al tronco enceflico y 4to ventriculo.
- No Clase I o II

Dr. Alexis Morell

Pacientes con efecto de masa en TAC o deterioro neurolgico o

atribuible a la lesin deben intervenirse. Efecto de masa se define
como la distorsin, desplazamiento u obliteracin del 4 ventriculo,
compresin o perdida de visualizacin de las cisternas basales, o la
presencia de hidrocefalia obstructiva.
Paciente sin efecto de masa y sin signos de deterioro neurolgico,
deben observarse con imgenes seriadas y seguimiento clnico.
Lo mas rpido posible

Dr. Alexis Morell

Paciente con fracturas abiertas, deprimidas en un tamao mayor

a grosor del grosor del crneo, deben operarse para prevenir
infecciones.

Dr. Alexis Morell

Paciente con fracturas abiertas, puede ser tratadas en forma

conservadora, si no hay signos clinicos o radiograficos que
evidencien ruptura dural, hematoma intracraneal significativo,
depressin mayor a 1 cm, compromiso del seno frontal, defecto
cosmtico importante, infeccin de la herida, neumoencfalo o
contaminacin grosera.

Dr. Alexis Morell

Laceraciones del Scalp

Dr. Alexis Morell

Laceraciones del Scalp

- Las heridas cortantes en el Scalp, son potencialmente mortales.
- Ante un sangrado profuso se debe tratar de evaluar cuanta sangre perdi
el paciente.

Dr. Alexis Morell

- Laboratorio con Hemograma, plaquetas, hematocrito, tiempos de

coagulacion, etc.
- El tratamiento debe comprender
-Evaluacin como cualquier otro paciente: estado hemodinmica
-Lavado de la herida con solucin fisiolgica abundante
-Sutura con campo esteril

-Usar nylon preferentemente

-Control de la hemorragia
-NUNCA derivar un paciente que tiene una herida en el SCALP con
sangrado profuso sin hacer hemostasia. Si la situacin nos excede,
podemos pedir ayuda a cualquier cirujano, ya sea general, traumatlogo,
etc. No hace falta ser neurocirujano.
-Si la situacin lo amerita (HAF) o no podemos resolverlo (ambulancia),
colocar gasas estriles +/- venda y hacer PRESION sobre la herida
mientras llegamos a destino.
Dr. Alexis Morell

- Bibliografia
- Ross Bullock et al, Surgical Managment of TBI. Author Group, Neurosurgery, Volume 58, Number 3,
March 2006 suplement.
- Marchio, P.S.; Previgliano, I.J.; Goldini, C.E.; Murillo- Cabezas, F.: Traumatismo craneoenceflico en
la ciudad de Buenos Aires: estudio epidemiolgico prospectivo de base poblacional. Neurociruga
2006; 17: 14-22.
- Schimek and Sweet: operative neurosurgery techniques. Chapter 7. 2012. Saunders Editorial

- Heary RF, Hunt CD, Krieger AJ, Schulder M, Vaid C: Nonsurgical treatment of compound depressed
skull fractures. J Trauma 35:441447, 1993.
- Surgeons., B. T. F. A. A. of N. S. C. of N. (2007). Guidelines for the Management of Severe
Traumatic Brain Injury 3rd Edition. Journal of Neurosurgery, 24, Suppl , S1106.
- Drake, R. Vogl, W. Mitchell, Adam. Anatoma para estudiantes de Gray. Elsevier. 2005.

Dr. Alexis Morell