Rehabilitacin por reseccin mandibular a travs de prtesis

AUTORES
E. Echevarra, Celia M. Daz, E, LLaka, B. Aldape
PALABRAS CLAVES: Prtesis mandibular, rehabilitacin maxilofacial, reseccin
mandibular

Resumen
Se presentan las alternativas protsicas relacionadas con los diversos procedimientos quirrgicos
utilizados en la reconstruccin de la mandbula, que por diversas etiologas requirieron de reseccin
sea y tejidos circundantes. Se presenta tambin los criterios establecidos cuando se trata de lesiones
oncolgicas que incluyen terapias adyuvantes a la ciruga. Los casos clnicos son representativos del
formato personalizado que se requiere, a partir del tipo de neoplasia, etapa clnica y zona mandibular
involucrada.
Los tiempos de intervencin de cada disciplina son fundamentales para alcanzar una buena
reconstruccin y rehabilitacin, ante un elemento anatmico con funciones complejas e importancia en
el aspecto esttico del humano.
Introduccin
La disminucin natural en la masa msculo esqueltica se acenta despus de los 50 aos de edad, si
en el joven representa el 45 por ciento del peso corporal, se disminuyen en el adulto mayor en un 27
por ciento. Los cambios se manifiestan entre otros, en los msculos de la masticacin y en forma
directa en la deficiencia para el soporte de prtesis dentales. En sntesis: 1) Hay deshidratacin que
aumenta con la edad, 2) Deficiencia de calcio y excesiva

resorcin sea (osteoporosis),

especialmente en mujeres postmenopusicas. 3) Adelgazamiento y fragilidad epitelial y 4) Debilidad

muscular con repercusin en digestin y absorcin, sto, entre otras alteraciones. Considerando lo
anterior, es obligada una valoracin de la cavidad bucal para determinar si los tejidos de soporte para
las prtesis tienen la capacidad para alojar y mantener la rehabilitacin protsica.
Ante la prdida de la denticin de forma parcial o total, la regeneracin sea de los alvolos y la
reduccin del borde residual (RBR) se presenta especialmente durante los siguientes seis meses
posteriores a la exodoncia. Cuando se requieren extracciones mltiples en un slo tratamiento, se
recomienda la colocacin de prtesis inmediata (con carcter provisional) procurando que la RBR sea
menor. Posteriormente se podr disear una rehabilitacin protsica definitiva. Pero es conocido que la

RBR es un proceso que an sin extracciones se produce con variables en incidencia y severidad, a
partir de condiciones sistmicas y patolgicas de los individuos. Estas circunstancias estn tambin
presentes y se agudizan ante una reseccin sea mandibular, en cualquiera de sus formas. La
configuracin residual de la cresta alveolar es variable e impacta directamente en el diseo protsico y
en su pronstico. Como estructuras seas la diferencia entre el maxilar y la mandbula se calcula en
1.8:1, tambin se acepta que la RBR es mayor en mandbula, lo que se traduce en una menor
capacidad de retencin y estabilidad protsica; si agregamos a stas condiciones una reseccin sea,
podemos afirmar que el pronstico de la rehabilitacin depender de la superficie remanente por la
falta de continuidad, el soporte protsico estar en relacin directa a la reconstruccin intraoral que
permita el movimiento de estructuras involucradas y de haber mantenido la relacin intermaxilar.
La poblacin rehabilitada protsicamente, en su mayora es por reseccin sea que incluye
frecuentemente diseccin ganglionar en cuello con protocolo teraputico que incluyen radio y/o
quimioterapia. En nuestra casustica y en muchas series publicadas, el carcinoma de clulas
escamosas se presenta con mayor incidencia. La sobrevida a 5 aos dependi del sitio de localizacin
del tumor y de su etapa clnica. Recuperar la continuidad sea de la mandbula posterior a una
reseccin parcial o total, representa uno de los procedimientos ms complejos en la reconstruccin
facial, requiriendo de un equipo multidisciplinario que intervenga oportunamente durante los tiempos
que establezcan los protocolos teraputicos, dependientes directos de la etiologa de la lesin.
Las neoplasias en la mandbula y su reseccin, representan un reto para su tratamiento y
rehabilitacin prottica. Cantor y Curtis clasifican los defectos mandibulares en 6 categoras a partir de
la extensin de los defectos y el mtodo de restauracin:
Clase I

Alveolectoma radical con preservacin de la continuidad mandibular

Clase II

Reseccin lateral de la porcin distal sea hasta nivel de premolares

Clase III

Reseccin mandibular lateral hasta la lnea media

Clase IV

Injerto seo lateral con reconstruccin quirrgica

Clase V

Injerto seo anterior con reconstruccin quirrgica

Clase VI

Reseccin mandibular anterior sin reconstruccin quirrgica

Cuando la lesin es de origen traumtico, el objetivo inicial ser estabilizar sistmicamente al paciente,
para qu, en condiciones ptimas se programe su reconstruccin quirrgica y/o protsica.
En cualquiera de las dos condiciones descritas, ante la prdida sea mandibular, debe definirse si la
reconstruccin quirrgica ser inmediata, o bien cuando existan mejores condiciones generales, que
favorezcan el pronstico de la reconstruccin e insercin protsica. Pero en el intervalo, debe
procurarse dos aspectos preponderantes para el pronstico de la reconstruccin y rehabilitacin: a)
mantener la relacin intermaxilar, que permita una oclusin dental funcional consiguiendo una

adecuada propiocepcin y b) esforzarse por reconstruir la cavidad oral, evitando en lo posible la sutura
directa de bordes quirrgicos ante la prdida de tejidos como vestbulo bucal o labial, piso de boca,
carrillo y lengua. En odontologa la oclusin es un trmino que describe el contacto entre los dientes
del maxilar y la mandbula, que varan ante la presencia de dientes naturales o en combinacin con
dientes artificiales, que son dependientes de estructuras de soporte seas y de tejidos blando que
varan en su grosor, flexibilidad y tolerancia a la presin. Estos tejidos estn modificndose de manera
continua durante la vida, especialmente ante pacientes edentados, lo que se exacerba ante una
reseccin mandibular. Si la presin oclusal se ejerce sobre una capa de tejido vascular, como el
periostio, se altera su irrigacin y la resorcin sea se incrementa.
La regin en donde se perdi la continuidad sea, quirrgicamente reconstruida o no, requiere de
prtesis intraorales, para recuperar la oclusin, que debern reintegrar la capacidad de masticacin,
con una presin que varan de 5 a 175 libras con los dientes naturales, dependiendo del tipo de
alimento y de las condiciones de soporte de esos dientes y la integridad de sus coronas, a lo que hay
que agregar el estado y desarrollo muscular. El promedio de la fuerza ejercida en molares y
premolares durante la masticacin es de 22 a 24 libras y en incisivos es de 9 libras. Cuando se trata de
pacientes con ausencia de dientes (sin reseccin mandibular) la fuerza de masticacin con prtesis,
baja hasta 11.7 libras de presin, lo que representa una recuperacin de entre el 10 y el 15 por ciento
en comparacin al dentado natural. Este aspecto debe tenerse presente al valorar al pacientes con
ausencia de la continuidad sea en mandbula, la recuperacin depender bsicamente de la
presencia del hueso remanente que permita una oclusin bilateral balanceada, obtenida con prtesis
intraorales, aun cuando no exista la continuidad sea, pero con una cavidad intraoral que contemple el
espacio y tejidos libres para los movimientos mandibulares, lengua y piso de boca.
Existe la tendencia a la reconstruccin quirrgica, con diversas tcnicas, todas ellas con el objetivo
principal de recuperar la continuidad seas mandibular, pero en cuanto a la recuperacin de la
insercin muscular y la fuerza para la masticacin no hay antecedentes en la literatura consultada.1- 6
Relacin entre tcnica de reconstruccin quirrgica y rehabilitacin protsica
Se han descrito diversas tcnicas quirrgicas para reconstruir la mandbula, considerando que es una
estructura sea compleja, compuesta por una porcin basal, un rea angular, apfisis coronoides y un
proceso condlio. Los tubrculos genianos y crestas milohiodeas responden directamente a las
funciones en la cavidad bucal. Todas estas estructuras estn ligadas a msculos como el temporal, el
ngulo mandibular y su relacin funcional con el masetero y pterigoideo medio. La relacin con la
articulacin temporomandibular bilateral y el crneo representan los movimientos mandibulares con

estructuras como los ligamentos entre otras zonas anatmicas compuestas de un sistema
neurosensorial y neuromuscular. La fisiologa mandibular representa la capacidad de masticar, deglutir
y hablar. A lo que habr de agregar su valor esttico en la fisonoma facial.
La reconstruccin es planeada mediante diversas tcnicas, a travs de injerto y colgajos con o sin
micro anastomosis. Complementando sta etapa, las diversas prtesis tienen dos objetivos: 1)
Cooperar para recuperar la continuidad sea (implantes crneo faciales), 2) los implantes seo
integrados como soporte protsico y 3) En el preoperatorio establecer las mejores condiciones
higinicas en la cavidad oral que faciliten una buena evolucin de los protocolos teraputicos,
procurando el retorno funcional del rea afectada.
Sin embargo, la reconstruccin quirrgica puede estar contraindicada cuando se requiere radioterapia
como complemento teraputico en el caso de neoplasias o por tener tumor residual.
Ante una reseccin segmentaria en la mandbula, es necesario en el primer tiempo quirrgico,
mantener la relacin intermaxilar funcional, para posteriormente rehabilitar protticamente; evitando el
colapso de los segmentos residuales, o bien la desviacin mandibular durante el movimiento de
apertura y cierre, perdindose el contacto oclusal de dientes remanentes o protsicos. El empleo de
frulas para mantener la relacin intermaxilar es bsico y permite conservar una memoria muscular
que provoca el contacto oclusal de la denticin. (FIGURA No. 1)
Otro aspecto relevante, es la reconstruccin inmediata de la cavidad bucal sin incluir necesariamente
la porcin sea, colocando los injertos o colgajos necesarios durante el primer tiempo quirrgico,
evitando la sutura directa de los bordes incisionales presentes al concluir la reseccin de la lesin. En
caso de no efectuar la reconstruccin de sta cavidad, se disminuye el espacio de sta, provocando
limitaciones en zonas de movimientos funcionales, que se interpondrn a la estabilidad y funcin
protsica. Durante sta etapa, el protesista podr disear conformadores intraorales que mantendrn
la adhesin de colgajos y/o injertos, facilitando y procurando una buena evolucin. (FIGURAS No. 2, 3)
En la literatura consultada, se menciona que la masticacin de estos pacientes se alcanz slo en
algunos casos, la oclusin en el lado no operado se obtuvo un resultado pobre o aceptable,
probablemente porque se perdi la relacin interdental funcional (oclusin). Los implantes insertados
en los colgajos seos se reportan como de difcil evolucin, requiriendo de una prtesis para alcanzar
la altura normal en la mandbula.7 (FIGURAS No. 4, 5)
Los injertos seos en la reconstruccin de la cavidad bucal tienen una gran cantidad de referencias en
la literatura actual. Para el maxilar hay una tendencia de utilizar los injertos libres del iliaco y crneo,
especialmente en pacientes con fisuras palatinas en las que se procura dar soporte a dientes como el
canino.8 En general la experiencia reportada es buena y hay factores de riesgo que estn descritos.
Sin embargo, en mandbula representa un escenario con mltiples variables que han generado el

desarrollo tambin de mltiples opciones para reconstruir la continuidad sea seccionada y su relacin
con piel, piso de boca, lengua, carrillo, pilares amigdalinos y extensin hasta el maxilar. El estado en
la cavidad oral y de las zonas anatmicas y protsicas sern determinantes para el diseo de la
rehabilitacin protsica. La literatura consultada reporta diversos casos clnicos, o series pequeas que
no permiten considerar alguna tcnica como predominante. En pacientes reconstruidos por trauma son
diferentes a los oncolgicos que en su mayora requirieron de terapias adyuvantes o neoadyuvantes
como radio y/o quimioterapia. En una serie reportada en un periodo de 5 aos con una muestra de 40
cirugas en 38 pacientes con procedimientos microquirrgicos en cabeza y cuello por quemaduras, el
procedimiento ms utilizado fue el colgajo antebraquial radial, reportando su prdida total, como la
complicacin ms importante.9,10
La reconstruccin inmediata ante grandes defectos, son valorados por los cirujanos, a partir de estar o
no involucrado el nervio dentario y del dao asociado a los tejidos blandos, son los pacientes que
deben planearse conjuntamente con los protesistas.11
Probablemente en la actualidad, la reconstruccin ms aceptada para recuperar la continuidad
mandibular sea el colgajo con microanatomosis de peron, en la que reportan inclusive la colocacin
inmediata de implantes seointegrados como pilares protsicos, sin embargo tambin se reporta que
en las casusticas hay un nmero importante de pacientes que no terminan colocndose los implantes
y terminan con prtesis consideradas como convencionales.13,14

Intervencin protsica
La planeacin de la rehabilitacin mandibular, a travs de prtesis, depende de varios elementos bajo
un trabajo multidisciplinario. La primera evaluacin debe ser conjuntamente con quienes participarn
en la seleccin del protocolo teraputico. Ante una neoplasia depender de su estirpe histolgica,
estadio clnico y zonas anatmicas involucradas, a partir de estos elementos deber establecerse la
participacin de terapias adyuvantes (radio y/o quimioterapia). En todos los casos lo primero que debe
lograrse es una cavidad oral que tenga un buen control de higiene y la menor cantidad posible de
lesiones dentales o de sus tejidos de soporte.
Al programarse el tipo de reseccin mandibular y su localizacin, es importante mantener la relacin
intermaxilar del lado no afectado. Cuando el paciente tiene denticin antagonista en maxilar y
mandbula, se colocan las frulas necesarias que libren el margen quirrgico y durante el
procedimiento quedar la denticin en relacin cntrica funcional. Cuando se trate de paciente
edentados, deber elaborarse las frulas que incluyan una llave oclusal que permita localizar

fcilmente la relacin intermaxilar preexistente. Las frulas deben mantenerse colocadas y fijadas
Intermaxilar a travs de elsticos que permitan la ingesta de alimentos y las maniobras de higiene oral.
El movimiento de apertura mandibular tendr una desviacin al lado del defecto, pero al cierre, por
memoria muscular la mandbula entrar en contacto con los antagonistas del maxilar, permitiendo una
aceptable capacidad de masticacin, posteriormente el lado del defecto deber tener una prtesis que
permita una oclusin balanceada.
Cuando por diferentes causas no se logra inicialmente mantener la relacin cntrica, se puede
recuperar a travs de prtesis que tienen aditamentos que guan los movimientos de apertura y cierre
para lograr el contacto de los dientes del maxilar y mandbula naturales o protsicos, su nombre vara,
como por ejemplo rampa, en otras referencias como la sajona se denomina con flange o guide ramp.
Estos elementos son tiles para recuperar la capacidad de masticacin y a travs del su uso por varios
meses, se crea esa memoria muscular que ya mencionamos y pasado un tiempo entre 6 y 12 meses,
puede eliminarse la rampa, mantenindose la oclusin interdental.15, 16 (FIGURA No. 6)
En donde hay ms controversia, es en la reconstruccin inmediata para recuperar la continuidad
mandibular, a travs de colgajos con anastomosis, injertos o implantes convencionales o
personalizados. Posiblemente en la actualidad los colgajos de peron sean los que tienen mayor
cantidad de citas, describen la utilizacin inmediata de implante osteointegrados para ser utilizados
como pilares protsicos. Sin embargo la mayor parte son reportes de un caso o bien pequeas series
que no pueden considerarse como ideales. Tambin hay referencias de colgajos de cresta iliaca que
insertan inmediatamente implantes, pero son pocos los que muestran la evolucin a largo plazo de las
prtesis colocadas.
Por otra parte los implantes de titanio que pueden ser soporte de injertos o bien reemplazo seo,
tienen un porcentaje alto en cuanto a la exposicin y prdida, acompaadas de procesos infecciosos,
que frecuentemente terminan retirndolos. Es comn que el espacio en la cavidad intraoral no exista el
espacio suficiente para alojar una prtesis que restablezca la funcin masticatoria. Su costo en general
es alto y con frecuencia requiere de varios tiempos quirrgicos, presentando tambin alteraciones en el
sitio donador del colgajo.17, 18
Otra forma de reconstruir y rehabilitar ante una reseccin mandibular es durante la ciruga, al colocar
un implante que mantenga los extremos seos estables evitando el colapso o retraccin de los tejidos
involucrados, para en un segundo tiempo y por va externa reconstruir la continuidad sin comunicar la
cavidad bucal con el colgajo e implante de soporte, facilitando una mejor evolucin para una
integracin de los elementos que permitan recuperar la prdida de continuidad sea.
La retencin protsica en pacientes mandibulectomizados, es un reto que depende de las estructuras
que permanezcan, a los que habr que agregar las condiciones de los tejidos de soporte de la

denticin. Con frecuencia las condiciones de la denticin remanente, est asociada a enfermedad
periodontal. En la mayora de los casos, los pacientes con lesiones relacionadas con neoplasias
presentan cavidades bucales con mala higiene y limitantes en sus estructuras dentales, ante esas
condiciones debe definirse si el paciente es o no candidato a la insercin de implantes seointegrados
o lograr por otro sistema una retencin y estabilidad protsica. Un ejemplo de lo anterior son los diseo
conocidos como prtesis removibles de bisagra, descritas en la literatura sajona como: swing lock:
El swing lock es un diseo protsico utilizado en pacientes con problemas periodentales con movilidad
dental clase II o III de Kennedy con falta de soporte seo, puede considerarse que la denticin
remanente es ferulizada y su insercin y retiro de la cavidad bucal es atraumtica. La primera
descripcin de ste procedimiento lo hace Ackerrn en 1955 y es utilizado y citado por diversos
protesistas. 19, 20 especialmente cuando la denticin remanente es limitada y se requiere de protegerla e
inclusive involucrar tejidos circundantes, procurando un bloque que acte como frula al conjunto de
elementos.
Cuando tenemos buen soporte seo, podemos combinar prtesis fija que puede incluir aditamentos
que permitan tener una mejor esttica, especialmente cuando se involucren dientes anteriores, que
con retenedores metlicos, limitan el aspecto esttico. Los principios bsicos de prostodoncia, prtesis
fija y removible se consideran como sustanciales.
Conclusiones
A partir del control de la lesin patolgica que causa la reseccin mandibular, el paciente debe ser
programado para su reconstruccin quirrgica y rehabilitacin protsica. Nuestra experiencia ha sido
mejor cuando en el primer tiempo quirrgico se reconstruye la cavidad bucal y se logra mantener una
relacin intermaxilar funcional. Para en un segundo tiempo, valorar el restablecimiento de la
continuidad sea perdida por va externa sin involucrar la cavidad bucal, evitando de sa forma la
contaminacin de los tejidos colocados para la reconstruccin.
La falta de volumen facial ante una reseccin mandibular, provoca una falla esttica que puede
recuperarse por diversas formas, una de ellas es mediante un implante de silicn que restablezca la
prdida de tejido, especialmente cuando la funcin bucal se recuper por medio de una prtesis.
La utilizacin de implantes seo-integrados, es una valiosa opcin para el protesista, su uso
depender de las caractersticas presentes, individualizando los casos.

Los pacientes con una buena evolucin en los colgajos con componente seo, requerirn con o sin
implantes de una prtesis para recuperar la capacidad de masticacin, la cual se obtendr debilitada,
porque an con buena evolucin y osteointegracin, habr la ausencia de los msculos de la
masticacin de esa rea, lo que representa ausencia de fuerza durante la oclusin interdental.
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(FIGURA 1) Paciente con reseccin parcial en mandbula derecha con frulas colocadas durante el
proceso quirrgico, que evitan la desviacin perdindose la relacin cntrica funcional.

(FIGURAS 2, 3) Conformador protsico para reconstruccin intraoral, a travs de un injerto libre que
evita suturar directamente los bordes quirrgicos, evitando la disminucin del espacio anatmico y
permitiendo los movimientos funcionales de carrillos, piso de boca y lengua.

(FIGURAS 4,5 ) Paciente con prtesis soportada sobre colgajo de peron que no permiti el espacio
colocar implantes seointegrados.

(FIGURA 6) Prtesis con rampa lateral derecha que gua la oclusin interdental, provocando una
relacin cntrica funcional.