Rev. Esp. de Cir. Ost..

, 15, 139-151 (1980)

Fracturas subtrocantreas de fmur. Clavo de Zickel.

F. QUIZ DE LA C1JESTA MADQUGA,* R. RUIZ DE LA CUESTA MADQUGA
y J. LLOBELL GILABERT

RESUME1\r

Los problemas biomecnicos que plantea el tratamiento de la fractura subtrocantrea del ftTIur hace que sea la tcnica de enc1avijamiento con el c1avo
de Zickel la nica capaz de resolverlos. Se exponen los primeros resultados
obtenidos en la experiencia de los autores, que fueron considerados excelentes
por la pronta recuperacin y el escaso porcentaje de complicaciones.
I)escriptores: Fractura subtrocantrea. Clavo de Zickel. Fractura subtrocantrea. Tratatniento por enc1avijamiento.

SUMMARY
The biomechanical problems in the treatment of the subtrochanterea frac=
ture of the femur are being considered. The technique with the Zickel's tech:
niq ue is described, reporting the very good results obtained according to the
authors' early e:xperience: a prompt recovering and a very small percentage of
complications.
Key words: Subtrochanterea fracture. Zickel's naH. Subtrochanterea frac=
ture. N ailing.
lntrodu(;cin

De todas las fracturas de la extremidad

superior del fmur, son las localizadas en
el rea subtrocantrea las menos frecuentes, aunque no por ello las que menores
problemas plantean en cuanto a su tratamiento, debido primordialmente a su cualidad sea y a la bionlecnica que incide
en dicha regin.
Desde hace muchos aos se estn buscando y utilizando mtodos diversos para
conseguir una slida fijacin de estas fracturas minimizando las complicaciones que
con harta frecuencia se presentan.
Creemos que el clavo de Zickel es un
mtodo excelente y la amplia experiencia
de otros autores avalan esto.

* Traumatlogo del Hospital

] uan <.le Dius, de Alicante.

Provincia~

San

Nosotros queremos aportar nuestra pequea casustica desde el ao 1976 en que

pusimos el primer clavo de Zickel. Durante
los primeros aos lo hicimos de forma espordica, debido a las dificultades propias
de una tcnica nueva sin mucha experiencia biblioJgrfica y a los problemas de reposicin del material original. Ultimamente lo venimos utilizando de forma sistemtica convencidos de que se trata de una
solucin excelente para las fracturas subtrocantreas de fmur con resultados ptimos.
Anatoma y biomecnica

Las fracturas subtrocantreas difieren

de las del cullo e intertrocantricas en su
anatoma, biomecnica, tratamiento y resultados.

140

REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR

FIG. 1. -

Desplazamiento de los fragmentos en las fracturas subtrocantreas por la accin

de las fuerzas musculares.

Para BOYD y GRIFFIN, 1949 (3) las fracturas que envuelven el rea subtrocantrea
son las ms difciles de tratar de todas las
trocantricas.
Este tipo de fracturas asociadas a diversos g r a d o s de conminucin son muy
difciles de reducir y de mantener, dando
lugar a muchas complicaciones (coxa vara,
migracin medial, falta de unin ... ).

Durante la marcha la mayor fuerza de

compresin se localiza en la zona interna
de la regin subtrocantrea, siendo la ten
sin externa mucho menor (KOCH, 1917)
(5, 13). Normalmente la coordinacin de
las fuerzas musculares (abductores de la
cadera-tensor fascia lata) protegen la zona
s'ubtrocantrea ante el stress t FIELDING,
1973) {l1). Cuando esta coordinacin falla
(personas debilitadas, ancianos ... ) dismi
nuye la proteccin.
Igualmente estn mucho ms expuestos
al stress los pacientes con alteraciones que
afectan la resistencia mecnica del hueso
(osteomalacia, Paget, metstasis ... ).

---1
--I
--I

FIG. 2. -

Clasificacin de las fracturas subtrocantreas segn FIELDING.

Por otra parte, el hueso de la regin

interna subtrocantrea es primordialmente
cortical, siendo la conminucin muy freo
cuente.
En la regin subtrocantrea acta un
sistema muscular que condiciona el desplazamiento de los fragmentos cuando se produce la fractura (fig. 1). Estas fuerzas
musculares dificultan la reduccin y l ac
tuar una vez reducida la fractura prod'ucen
una presin sobre la cabeza femoral igual

F. RUlZ

OTROS. -

FRACTURAS SUBTROCANTREAS DE FMUR

a la que se produce al andar lentamente.

Todo ello:
1. Mayor fuerza de compresin en re
gin interna.

2. Calidad cortical de la reglOn interna que favorece la conminucin.

3. Falta de coordinacin protectora
de la musculatura abductora-tensor de la
fascia lata en determinados casos.
4. Alteraciones que afectan la resistencia mecnica del hueso.
5. Accin muscular sobre la reglOn
subtrocantrea que condiciona el desplazamiento de los fragmentos, dificulta la re
duccin y una vez conseguida sta produce
una fuerza importante sobre dicha regin,
hace vlido lo que Boyo y GRIFFIN aseguraban en 1949 (3).

"

"

PIG. 3. -

141

Clasificacin
Para TRONZO (19) el rea subtrocan
trea es la regin comprendida entre la
base del trocnter menor y el istmo de la
difisis femoral.
Para FIELDING r10) es la regin que ini
cindose en el borde superior del trocnter
menor se extiende hasta 5 cm por debajo
de l, totalizando 7'5 cm aproximadamente.
Existen muchos intentos para conseguir
una clasificacin clara y didctica de las
fracturas subtrocantreas y en la dificultad
de conseguir esto estriba las numerosas variaciones que encontramos.
FIELDING (10) las clasifica segn sus caractersticas a n at m i c a s y biomecnicas,
dividiendo el rea subtrocantrea en tres
regiones (fig. 2). El pronstico vara segn

Clasificacin d.e las fracturas subtrocantreas segn ZICKEL.

Tipo 1: oblicua corta sin conminucin (a) o con conminucin
Tipo TI: oblicua larga sin conminucin (a) o con conminucin
Tipo ID: transversa alta (a) o baja (b).

(b).
(b).

142

REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR

el nivel siendo mejor cuanto ms alta sea.

Tipo 1: a nivel del trocnter menor.
Tipo B: de 2'5 a 5 cm por deoajo del
trocnter menor.
Tipo lB: de 5 a 7'5 cm por debajo del
trocnter menor.
Indudablemente las fractu ras oblicuas,
espiroideas y conminutas son de difcil en
cuadre en estos tipos, dependiendo del sitio
de mayor localizacin del stress.
SEINSHEIMER en 1978 t 16) las clasifica
de acuerdo al nmero de fragmentos ma

FIG. 4. -

yores y a la localizacin y aspecto de las

lneas de fractura. Cualquier fragmento que
mida ms de 1 cm se considera mayor.
o obstante, las fracturas conminutas en
las que existen varios fragmentos, son difciles de clasificar.
ZICKEL (26) las clasifica segn la mor
fologa de la fractura tomando en comi
deracin no slo el nivel sino tambin la
oblicuidad y la conminucin (fig. 3).

Tipo 1: Fractura oblicua corta

a)
b)

sin conminucin
con conminucin.

Instrumental completo de Zickel.

F. RUlZ y OTROS. -

FRACTURAS SUBTROCANTREAS DE FMUR

Tipo 1I: Fractura oblicua larga

a)
b)

sin conminucin
con conminucin.

Tipo IJI: Fractura transversa

a)
b)

alta
baja.

143

Clavo de Zickel: Mediante su aplicacin se intenta obtener una adecuada fijacin e inmovilizacin de los fragmentos
proximal y distal y permitir deambulacin
precoz con controles de la angulacin y
rotaciones (6, 10, 22, 23, 24, 26).

Descripcin del material y tcnica

Tratamientos

Material

Mtodos ortopdicos: Traccin continua, yesos ... que slo se utilizan en deter
minados casos muy e~pecficos (nios, enfermos con mal estado generaL .. ).
Clavos-placas: De Thorton, Jewett,
eufeld ... con distintos ngulos de abertura.
No han. proporcionado resultados ptimos, por la dificultad en conseguir una
reduccin perfecta (hecho muy importante
en estos tratamientos), por la conminucin
de la cortical interna que favorece la pseudoartrosis y el fallo del material de sntesis.
Cuando hay conminucin de la cortical interna, la fijacin no es estable y el stress
recae totalmente en el sistema de fijacin,
rompindose el material por la nin clavo
placa o soltndose los tornillos.
Con las placas de compresin (de 90,
130, 150) se han conseguido mejores resultados previa reduccin perfecta de los
fragmentos y con adicin de injerto seo
esponjoso en la cortical interna, pero las
complicaciones tambin son altas (2, 7, 8,
9, 10, 15, 20).
TEITGE (18) de 155 fracturas subtrocantreas operadas relata 62 por 100 de
complicaciones.
Clavo de Kuntcher: Presenta el proble
ma de no conseguir una buena estabilizacin, sobre todo si existe fractura del trocnter mayor, con lo que las consolidaciones en varo rotacin externa y la extrusin
progre iva del clavo, son complicaciones
frecuentes (12).

Esquemticamente consta de: figuras

4 y 5).

- Clavo intramedular: cuya extremidad

proximal tiene mayor grosor y presenta
dos agujeros, el superior para introducir
el tornillo que fijar el clavo intramedular
y otro lateral, tnel para la introduccin
del clavo trilaminar.

FIG. 5. -

Montaje de los elementos que componen el clavo de Zickel.

FIG. 6. - Montaje del clavo de Zickel, mos-

trando la colocacin de sus elementos.

- Impactar-extractor, que se rosca al aguo

jera superior del clavo intramedular.
- Escuadra t porta-gua), que nos dar la
direccin exacta por donde hay que introducir el clavo trilaminar.
-

Clavo trilaminar.

Tornillo superior: que introducido por

el extremo proximal del clavo intramedular

y mediante roscado fijar el clavo trilammar.
Los clavos intramedulares son de 35
centmetros de longitud. Son macizos y de
forma cuadrangular. Existen para la pierna
derecha e izquierda y de cada uno de ellos
hay tres grosores. Los clavos trilaminares
son de tres longitudes distintas t fig. 6).

7. - Esquema de la tcnica: Al Incisin. Bl Introduccin del clavo intramedular

montado en la escuadra. Cl Introduccin de la aguja guia para el clavo trilaminar. Dl Visin axial de la colocacin del clavo trilaminar. El Colocacin del tornillo superior que
fija el clavo trilaminar al clavo intramedular.

FlG.

F. RUlZ y OTROS. -

FRACTURAS SUBTROCANTREAS DE FMUR

Teniea (fig. 7)
Paciente en decbito supino y en mesa
estandar.
Incisin curva posterolateral (a), que se
extiende desde 7'5 cm proximal al trocnter mayor hasta inmediatamente por de
bajo del nivel de la fractura.
Se expone la fractura, fresando el fragmento distal y probando el clavo correcto.
Se prepara el fragmento proximal. Si
la lnea de fractura afecta a la lnea inter
trocantrica ~e u t i li z a n pinzas de hueso
para mantener la estabilidad de los frag.
mentos cuando se frese.
Se mantiene la reduccin de la fractura
con pinzas de hueso.
El clavo es unido a la escuadra y ase
gurado por el impactor (b). El clavo se va

FIG. 8. - Caso 1: Fractura subtrocantreadiafisaria. Rx inicial.

145

introduciendo por el canal intramedular

con golpes de martillo.
Cuando el clavo intramedular est totalmente introducido se pasa una aguja
gua por el brazo de la gua (e), que atra
vesar el fmur y el tnel del clavo intramedular introducindose en el cuello femoral. Es conveniente control TV (intensifi
cador de imgenes). La aguja gua deber
estar colocada por la parte inferior del
cuello en la proyeccin antero-posterior y
por el centro del cuello en la proyeccin
axial. Cuando la posicin de la aguja gua
sea correcta, se retira la escuadra y el impactor dejando en su sitio a la aguja gua.
Se utiliza un fresador canulado para agrandar el agujero inicial (fresa manual de los
clavos de Kuntcher) penetrando en la cortical. Se retira fresador y aguja gua y se

FIG. 9. - Caso 1: Control postoperatorio

inmediato.

146

REVISTA ESPA - OLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR

inserta el clavo trilaminar t d) que pasa

por el agujero cortical, por el tnel del
clavo intramedular, introducindose en el
cuello del fmur.
El clavo trilaminar e fijado en el clavo
intramedular por un tornillo que se introduce por el extremo superior del clavo in
tramedular te).
Se puede aadir fijacin supletoria de
la fractura: alambre t cerclaje), tornillos.
e injerto seo si fuese preciso.
osotros seguimos esta tcnica con al
gunas modificaciones: colocamos al enfermo en mesa ortopdica en decbito lateral
como para un enclavijamiento de Kuntcher.
El abordaje es menor y no exponemos el
foco de fractura a no ser que fuese necesario para fijaciones supletorias o aporte
de injerto seo. Fresamos con fresas manuales "a cielo cerrado sin utilizar el fre-

FIG. 10. - Caso 1: Resultado final. Inicio

deambulacin apoyando a los 15 das.

sado retrgrado como preconiza ZICKEL.

Con todo ello disminuye considerablemente
el tiempo quirrgico.
ZICKEL (26) de 84 casos, en 36 tuvo
que recurrir a fijacin adicional y en 7 casos utiliz injerto seo (6 eran casos ano
tiguos).
El postoperatorio vara Eegn el tipo de
fractura, estado general del paciente, estabilidad conseguida ... Por regla general se
empiezan a levantar a las 48 horas, iniciando la deambulacin sin apoyo a los
15 das y con apoyo a las tres semanas
aproximadamente, dependiendo de la tole
rancia del enfermo.
1ndicacio-nescon traindicaciones

Las indicaciones son prcticamente en

todo tipo de fractura subtrocantrea de f

FIG. 11. - Caso 2:

Fractura tipo II b.

F. RUIZ y OTROS. -

FRACTURAS SUBTROCANTREAS DE FMUR

FIG. 12. - Caso 2: Control radiogrfico

anteroposterior.

mur ya sean traumticas o patolgicas 114,

17, 25), ya ean recientes o antiguas.
Tambin se ha utilizado e! clavo de
Zickel para tratamiento de las fracturas
ipsolaterales de cadera y fmur (1, 4, 21).
Las contraindicaciones podemos resumirlas en:
- anomalias estructurales del fmur o cadera en los que no se puede utilizar '2ste
material,
contraindicacin general del paciente.
Los casos de gran conminucin del trocnter mayor no presuponen contraindicacin formal ya que se puede obtener buena
inmovilizacin utilizando la tcnica normal,
pero en estos casos visualizando el macizo
trocantrico y el cuello femoral. Se tiene
la precaucin de abducir al mximo la
pierna antes de introducir e! clavo trilaminar, con objeto de conseguir valguismo.
Los fragmentos trocantricos pueden ser
unidos mediante cerclajes.

Com plicaciones

Pueden presentarse:
Estallido del m a c izo trocantrico en
fracturas previas.
- Movilizaciones del clavo trilaminar por
mala tcnica o en fracturas patolgicas.
- Pseudoartrosis y consolidaciones viciosas, que no son muy frecuentes. Los defe:::tos de rotacin se evitan utilizando el clavo
de! grosor adecuado.

FIG. 13. - Caso 2: Control radiogrfico axial.

Inicio deambulacin a los 20 dias.

147

148

REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR

Nuestra casustica

Hemos intervenido 16 casos de fracturas subtrocantreas mediante clavo de Zickel de las que 2 son patolgicas (mets
tasis) y el resto traumticas.
Edad: En nuestra casustica abundan
los pacientes por encima de los 50 aos
(mximo 82 aos), en los que predominan
las fracturas del tipo II b de la clasificacin
de ZICKEL (fractura oblicua larga con. con
minucin). Los casos que corresponden al
tipo 1 b (fractura oblicua corta con con
minucin) corresponden al grupo, menos
frecuente, de lesionados jvenes.
Tipos de fracturas: Las ms frecuentes han sido las del tipo II b (oblicua larga
con conminucin) que suman 8 casos, seguidas de las del tipo 1 b que suman 4
casos. Menos frecuentes han sido las del
tipo III a (2 casos).

FIG.

14. -

Caso

2:

Resultado final.

, Dentro del total de las 16 fracturas

hemos includo 2 casos de fractura patolgica, ya que son indicacin precisa de
osteosintesis mediante clavo de Zickel.
Complicaciones per-operatorias: nm
guna.
Unicamente en los 2 casos de fractura
patolgica hemos u t i I iza d o cemento una
vez practicada la osteosntesis. En ningn
caso hemos empleado cerclajes almbricos
o tornillos, en nuestro afn de simplificar
la intervencin quirrgica, y aunque reconocemos que en algunos casos concretos
se puede utilizar (fracturas espiroideas con
minutas) su no utilizacin en nuestros casos
no ha reportado ningn tipo de compli
cacin.
Inicio deambulacin: Por regla gene
ral suele ser precoz, dependiendo de la
edad y estado general del paciente. Gene
ralmente han iniciado la deambulacin sin

FlG. 15. -

Caso

3:

Fractura tipo

II

o.

apoyo a los 10-15 das y con apoyo a las

tres semanas.
Complicaciones postoperatorias: Hemos
tenido 1 caso de movilizacin del clavo
ceflico que corresponde a una fractura
patolgica con amplia invasin.
En las fracturas traumticas no patolgicas nicamente hemos constatado como
complicacin una consolidacin. en rotacin externa, en un paciente de 78 aos y
que no ha supuesto impedimento para su
deambulacin normal.
A continuacin exponemos varios ejemplos sacados de nuestra casustica:

Conclusiones

Las fracturas subtrocantreas de fmur,

aunque no muy frecuen.tes, debido a sus
peculiar.es caractersticas anatmicas y bio-

16. - Resultado postoperatorio. Inicio

deambulacin apoyando a los 12 das.

FIG.

17. - Caso 4: Radiografia inie",!.

FIG.

FIG.

18. - Caso 4: Resultado postoperatorio.

150

REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR

mecnicas, plantean serios problemas en

cuanto a su tratamiento.
El porcentaje de complicaciones que
aparecen en las casusticas respecto al tratamiento mediante osteosntesis de estas
fracturas por diversos mtodos con clavoplaca sigue siendo elevado.
El clavo de Zickel, de tcnica no complicada, minimiza las complicaciones, permitiendo al 1e s ion a d o una movilizacin
mucho ms precoz que con los dems mtodos.
Pensamos que esta tcnica avalada por
casusticas amplias de resultados excelentes debe entrar con preferencia en el arsenal del traumatlogo en el tratamiento de
Is fracturas subtrocantreas de fmur.

Resumen

Se hace un estudio del problema que

presentan las fracturas femorales de localizacin subtrocantrea, desde el punto de
vista biomecnico y de tratamiento.
Se presenta un nuevo mtodo de tratamiento mediante clavo de Zickel, describiendo la tcnica y los excelentes resultados obtenidos, ya que disminuyen las complicaciones y permite la recuperacin precoz del lesionado.

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Direccin:
Dr. FLIX RUIZ DE LA CUESTA MADRUGA.
Alfonso el Sabio. 28. Te!. 20 77 40. Alicante.