Anatoma, fisiologa y farmacologa

ocular
Transcrito por Helen Kraushaar

El ojo no est solo, est en una cavidad que es la

cavidad orbitaria que tiene un montn de huesos que
lo conforma. Lo ms fcil de reconocer son sus
paredes y por tanto hablamos de pared superior,
inferior, lateral y medial.
La pared superior la compone la zona inferior o
plato del frontal y el ala menor del esfenoides.
La pared medial desde fuera hacia adentro la
compone primero el hueso lagrimal que forma una fosa con el lagrimal superior. Hacia
adelante esta la apfisis del maxilar superior y hacia atrs esta la cresta del lagrimal que
conforma la fosa lagrimal donde va el saco lagrimal. Luego sigue el hueso ms importante
de la pared medial que es la lmina cribosa del etmoides. Hacia atrs en una parte muy
pequea est el hueso palatino. Tambin el ala menor del esfenoides estara formando
parte de la pared medial.
La pared lateral fundamentalmente est formada por dos huesos, el cigomtico hacia
anterior y hacia posterior el ala mayor del esfenoides.
En la rbita por esta cantidad de huesos que la conforman se forman dos fisuras, la fisura
orbitaria superior y la inferior.

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La fisura orbitaria superior es la ms importante porque por esa estructura pasan nervios
muy importantes para el ojo. Estos son el Tercer nervio craneal que pasa por dentro del
Anillo de Zinn que es un anillo aponeurtico formado principalmente por los 4 msculos
rectos del ojo. Por ese anillo pasa el Tercer nervio craneal y la rama nasociliar del 5to
nervio craneal. El cuarto nervio craneal o nervio troclear pasa por fuera del Anillo de Zinn
por dentro de la fisura orbitaria superior.
La importancia clnica de esto es que tumores dentro del Anillo de Zinn generan distorsin
de ciertos msculos extra oculares que inervan estos nervios y no comprometen el cuarto
nervio.
En la rbita el bulbo ocular (antiguamente globo ocular) existe un ganglio que es muy
importante que es el ganglio ciliar. Este est lateral a la rbita y por el van a pasar
estructuras muy importantes y algunas hacen sinapsis y otras no. La ms importante es el
nervio parasimptico, tambin pasan los nervios simpticos pero estos ltimos no hacen
sinapsis a diferencia del parasimptico que si hace sinapsis.
Aqu vemos la rama del parasimptico que sale del tercer nervio, especficamente del
nervio que va a inervar al oblicuo inferior. Tambin pasa una rama que es la nasociliar de
la rama oftlmica del trigmino. A travs de los nervios cortos llegan al ojo y entran por el
bulbo ocular llegando a todas las estructuras incluyendo la crnea.

Aqu vemos en Anillo de Zinn formado por los cuatro msculos rectos y adems vemos el
resto de los msculos extra oculares del ojo. El ms inferior y que le hace una especie de
cama al recto inferior es el oblicuo inferior que es el nico musculo extra ocular que su
origen es anterior a la rbita, todos los dems tienen su origen en la parte posterior de la
rbita.
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Adems de los cuatro rectos y el oblicuo inferior tenemos el oblicuo superior que tiene su
origen atrs y su origen funcional es la trclea y es ah donde ejerce su funcin. Esa
trclea est siempre en la zona media de la rbita y finalmente el musculo pasa por
debajo del recto superior insertndose un poco ms inferior que el recto superior en el
bulbo ocular.
El sptimo musculo extraocular es el elevador del parpado y con eso sumamos los 7
msculos extraoculares del ojo.
Inserciones

El ms cercano al limbo siguiendo una espiral de insercin es el recto medial a 5,5 mm

del limbo esclerocorneal. El limbo esclerocorneal es la zona de transicin entre la esclera
y la crnea y as progresivamente se van alejando del limbo los otros msculos
extraoculares. El oblicuo superior se inserta por detrs del recto superior y el oblicuo
inferior se inserta prcticamente detrs del bulbo ocular, muy cerca de la zona central de
la retina que es la macula. Entonces aquellos que operan de estrabismo deben tener
cuidado cuando desinsertan el oblicuo inferior porque cuando ponen la sutura al
reposicionar el musculo deben tener mucho cuidado con la macula porque si la sutura es
muy profunda pueden afectar la agudeza visual.
Atrs se ve algo muy importante y son todas las fibras de la retina que se unen en un
nervio llamado nervio ptico y tambin entran alrededor del nervio ptico los nervios
cortos, las arterias ciliares cortas.
Transcrito por Nino Esteban
Se llaman largas o cortas dependiendo la distancia que recorren dentro del bulbo ocular
pero todas entran alrededor del nervio ptico, ya sea nervio o arteria.
pg. 3

El sistema venoso del ojo sale

directamente por las venas
Vorticosas. Y dentro de la
retina, ya mirando el ojo desde
adentro, nos sirve para
distinguir el ecuador del
globo ocular. Cuando nosotros
usamos fondo del ojo, y
vemos las venas vorticosas,
desde dentro, sabemos que
estamos en el ecuador del ojo.
Son habitualmente 4

Examen Interno del Ojo

Anatoma de superficie del

ojo y anexos.

Es importante
reconocer que A: Crnea, cuya
transparencia permite
en general la
apreciar el iris y la pupila.
abertura
B: Pliegue de belleza. C:
palpebral tiene Prpado superior. D:
un tamao, que Prpado inferior. E:
va de los 8 a 11 Canto lateral. F: Canto
mm. El largo de medial, con la carncula
la
hendidura (F1) y el pliegue semilunar
entre el canto
lateral y el canto medial, que
en verdad no es ms que los ngulos de los parpados cuando se juntan, es ms o menos
entre 27 y 30 mm. En la zona medial reconocemos dos estructuras: la carncula, que
algunos sealan que vienen de los antiguos peces, y a mas lateral encontramos la zona
semilunar o pliegue semilunar.

Si uno pasa la piel lo primero que encuentra es el Musculo Orbicular. Un corte nos permite
distinguir esta zona, que va desde el hueso frontal y llega hasta prcticamente la zona
superior fibroglandular llamada Tarso, que se llama Septum. Porque cuando un bicho
penetra ms all del septum esto se transforma en una infeccin orbitaria, o celulitis

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orbitaria. Pero cuando el bicho est por

delante del septum es una celulitis preorbitaria, o pre-septal.

Vemos que esta denudado el parpado superior, y se ve en realidad la estructura

fibroglandular que es el Tarso. El tarso es lo que le da la forma a los parpados. Sin ellos el
parpado sera una estructura blanda difcil de elevar y cerrar. Pero el parpado no es el
puro tarso. De hecho cuando uno evierte el parpado, lo que uno busca para logar la
eversin, es el lmite superior del tarso. Porque si coloco el dedo un poco ms abajo, no
tengo ninguna posibilidad de provocar este pvot. Tengo que pasar el tarso, y a travs del
borde superior puedo evertir. Por qu se llama fibroglandular el tarso? Porque tiene
alrededor de 30 glndulas en el parpado superior, y 20 en el parpado inferior.
Detrs del tarso est la conjuntiva. Y esa es
la conjuntiva Tarsal o Palpebral. En la zona
ms superior est el fondo de saco
conjuntival. A su vez tambin hay un fondo
de saco conjuntival abajo, y despus esta
conjuntiva da una vuelta y pasa por el bulbo
ocular. Y en esa vuelta la conjuntiva cambia
de nombre y pasa a llamarse conjuntiva
bulbar. Se ve tambin el musculo simptico
del parpado, llamado Musculo Orbitario o de
Mller. Y cumple una funcin importante que
es la mantencin de la abertura palpebral. Pero el musculo ms importante para elevar el
parpado no es el musculo de Mller, sino que es el Elevador del Parpado. Y este elevador
del parpado se inserta en la cara anterior del tarso y algunas fibras van para arriba.
Entonces en el parpado tenemos dos lamelas:
- Lamela Anterior: Formada principalmente por Piel, Pestaa, y Musculo Orbicular
- Lamela Posterior: Es bsicamente el Tarso con la Conjuntiva.
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Lo mismo sucede en el parpado inferior con la excepcin obviamente de los msculos

elevadores; Miller y Elevador del parpado.

Lo rojo es la secrecin natural de Meibomio que esta adelante del film lagrimal. Se ve el
componente lipdico del film. Luego viene lo azul que evidentemente es el agua, que es la
parte ms importante de la lgrima. Y que debera estar en la zona ms interna pegado al
epitelio corneal. Se ve tambin la mucina que lo generan las clulas caliciformes de la
conjuntiva. Estos 3 componentes son de la lagrima, cada uno es muy relevante y si falla
uno de ellos disminuye la calidad de la
lagrima y se producen algunos problemas
Es importante reconocer en el parpado el
margen palpebral, este margen tiene la
zona de salida de las glndulas de
Meibomio, que son los orificios de salida.
Tiene una lnea que en el fondo es la lnea
del tarso, que es la lnea que esta anterior a
la salida de los orificios de la glndula de
Meibomio. Lo otro importante de reconocer
es el punto lagrimal que es la entrada a la
va del desage de lagaas que es el conducto nasolagrimal.

Aqu vemos el conducto de drenaje. Parte en

los puntos lagrimales sigue los canalculos, tiene
una zona del parpado interna y se junta la
mayora de las veces en un conducto comn o
canalculo comn. Sobre el 90% de las personas
tiene canalculo comn. Y luego de ello pasa al
saco lagrimal.

Transcrito por Camila Martnez

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Finalmente el ducto lagrimal drena en el meato inferior. Eso corresponde a las vas de
drenaje, sabemos que hay una superior y una inferior.
La va inferior por gravedad se lleva el 80% de las lgrimas.
La glndula lagrimal se ubica en el ngulo superoexterno de la rbita
.
El bulbo ocular, sus medidas habituales son entre 23 y 25 mm de largo axial, 24 mm de
ancho, con un volumen total cercano a los 4 cc, fundamentalmente dado por la cavidad
vtrea en sus 4/5 partes.
Hay una zona que corresponde a la 1/5 parte del
ojo, que es muy relevante, que va de la crnea
hasta el lente o cristalino (al ponerse opaco se
denomina catarata; por ende preferir siempre
llamarle lente), esa zona es la cmara anterior.
Cmara Anterior: Sus lmites son endotelio corneal
por dentro, hacia posterior el lente, lateral el iris y
termina en el ngulo iridocorneal, muy importante
para el drenaje del humor acuoso.
Posterior al iris se ubica la cavidad posterior, donde nace el humor acuoso que se produce
en el cuerpo ciliar, lquido que llega a la cmara anterior por la pupila.
Se genera una sinequia entre el iris y el lente, cuando hay inflamacin intraocular en 360,
el humor no puede pasar, se desplaza todo el eje y bloquea el ngulo iridocorneal
generando un glaucoma agudo.
La sinequia ocular es una afeccin del ojo en la que el iris presenta adherencias, o bien
a la crnea (es decir, sinequia anterior) o al cristalino (es decir, sinequia posterior).

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La Zonula, sostiene el lente, que corresponde a

fibrillas que se conectan desde el cuerpo ciliar a
la capsula del lente , que corresponde a la parte
ms externa del lente.
Hacia atrs est en nervio ptico, siempre
orientado hacia medial o nasal del polo posterior,
porque en el centro se ubica la macula, fvea y
foveola, zonas ms importantes de la retina.

Capas de la cornea
-

Epitelio corneal: ms importante, es estratificado.

Capa de bowman: fibras de colgeno
Estroma corneal
Membrana de Descemet
Epitelio posterior o Endotelio corneal: si fallan la crnea deja de estar
deshidratada y transparente, transformndose en un cornea hidratada u opaca

Los lmites de la cmara posterior:

-

Cara posterior Iris

Cara anterior del lente
La zona lateral del cuerpo ciliar

El angulo iridocorneal, lo ms relevante es la malla trabecular que es una especie de

esponja que permite drenar el humor acuoso,
es tan relevante que cuando se daa o se cierra
el ngulo, continua la produccin de humor
acuoso, se genera aumento de la presin
intraocular producindose un glaucoma agudo.

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La malla trabecular parte con grandes orificios y termina en la zona ms interna en un

canal de desague, canal de Schlemm.
El Proceso o cuerpo ciliar no solo produce humor acuoso, tambin posee un
componente muscular, lo ms importante son las fibras circulares, que su contraccin
determina un abombamiento del cristalino, que permite la visin de cerca, denominado
acomodacin.
La acomodacin se explica porque el msculo es circular, no es radial.

El lente es como una lenteja, puede estar cristino u opaco, est constituido por proteinas
llamadas cristalinas.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Parte Joaco
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Transcrito por Ayleen Moreno

Los dos tercios posteriores los irriga la coroides, pero si bien
es un sistema mixto de irrigacin, una obstruccin de la
arteria central de la retina produce ceguera de ese ojo en el
humano, ya que la retina debe estar indemne para funcionar,
necesita que los fotoreceptores estn bien y esto es un dao
a las clulas ganglionares.

Fisiologa:
Film Lagrimal
La fase ms superficial es la lipdica, esta le da estructura al
agua e impide su evaporacin rpida, abajo lo que est en
contacto con el epitelio corneal es la mucina.
La mucina es producida por las Globet cells, los lpidos por las
glndulas de Meibonio que estn en el tarso y las clulas de la
glndula lagrimal (principal y accesoria) producen el agua,
fundamentalmente en el fondo de saco.
Humor acuoso
El humor acuoso es muy parecido al
plasma,
pose
sodio,
cloro,
bicarbonato y glucosa, la diferencia
seria que la glucosa es menor en el
plasma y si nosotros colocramos la
misma cantidad de glucosa en el
humor
acuoso,
la
crnea
comenzara a opacificarse.

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Farmacologa ocular:
Pilocarpina: La acetilcolina es la base del
sistema parasimptico a todo nivel, hay
frmacos que producen algo similar a la
acetilcolina en el ojo y por lo tanto la
miosis. El anlogo miotico ms importante
es la pilocarpina, la que es usada
generalmente al 2% como arma
teraputica para el globo ocular.
Ciclopentolato: Entre los Antagonistas de
la acetilcolina (inhibidores), encontramos
el Ciclopentolato, disponible en Chile
como
Cyclogil
(nico
laboratorio
disponible). Este frmaco es muye bueno,
pero se demora en actuar (30-60 min), por eso se coloca una gota de inmediato y otra a
los 5 minutos, esto para tratar de hacer ms rpido el efecto de inicio. Su efecto dura en
teora 2 das.
Atropina: Antes se usaba mucho, es el mejor cicloplgico existente (cicloplgico significa
que elimina la posibilidad de acomodacin del cristalino por bloqueo del musculo circular
del cuerpo ciliar, tambin inervado por el parasimptico), por lo que no solo produce un
efecto de midriasis, sino tambin de cicloplegia.
Tropicamida: Su marca comercial en Chile es una sola y se llama Mydriasyl, acta ms
rpido que el Ciclopentolato y su efecto es ms acotado.
La norepinefrina produce midriasis a travs del sistema simptico. Adems, los
adrenorreceptores no son nicos si no que son varios, entre ellos los alfa1, alfa2, beta1, y
beta2. El alfa1 es el encargado de la midriasis, el alfa 2 tambin ayuda en esta tarea, sin
embargo tambin tiene relacin con la presin intraocular a travs de la inhibicin de la
limpieza o aclarado.
Lamentablemente las drogas no son tan selectivas, por lo tanto cuando inhibimos
receptores alfa, tambin inhibimos receptores beta, lo que podra ser peligroso en el caso
de los pacientes que tienen alguna patologa en la que esos receptores son importantes.
Los receptores beta1 se encuentran principalmente en el corazn, por lo tanto en un
paciente que tiene insuficiencia cardiaca, especialmente si es difcil de compensar o
descompensada, se debe tener cuidado con las drogas, antagonistas adrenrgicas,
porque podra agravarse. Una gota en el ojo no siempre es tan inocua.
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Epinefrina: (No sale en el cuadro) Es el Agonista adrenrgico ms importante para dilatar,

Brimonidina: Antagonista alfa2, que permite bajar la presin intraocular, disponible en
varias marcas, por ejemplo, Alphagan.
Timolol: Antagonista Beta adrenrgico, es una de las drogas ms usadas para controlar la
presin intraocular, el timolol maleato al 0,5%.

Inhibidores de la anhidrasa carbnica: Producen arrastre de agua en el rin, por lo que

son diurticos leves. En el ojo lo ocupamos, no con un fin diurtico, con lo que
provocaramos una disminucin del volumen extracelular y en teora la disminucin del
humor acuoso, sino que se produce
una relacin fisiolgica en el arrastre
de agua dentro del ojo y sirve para
bajar la presin de forma aguda.
La
ms
importante
es
la
Acetozolamida, hay de 250mg en
Chile y se usa 2 gramos al da en
los casos de glaucoma agudo.
Tambin existen drogas tpicas para el control de la presin intraocular como la
Dorzolamida y la Brinzolamida que esta como Azopt en Chile.
Lo ms importante para controlar la presin intraocular, hoy por hoy ms en boga.
Transcrito por Sady Olivares
Anlogos de las prostaglandinas
Lo ms importante para controlar la presin ocular son los anlogos de las
prostaglandinas. En el HOSCA est el Travatan o Travoprost. En los aos 60 se vio que al
colocar protaglandinas en el ojo suba la presin, por lo que se intent bajar a la dosis
mnima, prcticamente trazas, y descubrieron que se tena un efecto contrario; baja la
presin.
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Agentes hiperosmticos
Nos permiten controlar la presin de forma aguda, principalmente por arrastre de agua,
dado su carcter osmtico. El ms importante es el manitol. La dosis es de 1gr/kg.
Acta rpidamente en bajar la presin y disminuye el dolor en pacientes que tienen
glaucoma agudo.
Antibioticos
Neomicina: 10% de reaccin alrgica
Tobramicina: al 0,3%. Se usa en conjuntivitis
Gentamicina: Se usa en conjuntivitis
Eritromicina: Prcticamente no se ocupa
Ciprofloxacino
Cloranfenicol: Se usa en conjuntivitis
Drogas ms modernas y mejores son el Gatifloxacino y el Moxifloxacino. Son quinolonas
de 4ta generacin. En el hospital hay moxifloxacino. Muy tiles en patologas oculares
complejas como la queratitis infecciosa. Sin embargo, se recomienda no usar drogas de
4ta generacin en la conjuntivitis; usar drogas ms sencillas, ya que la etiologa son
bacterias ms sencillas.
Todos los antibiticos mencionados antes son colirios, drogas diluidas en el agua. El
ungento es una suspensin que usa en las conjuntivitis (cloranfenicol). El problema del
ungento es que, aunque dura ms, entrega poco frmaco. Si uno tiene que tratar algo en
el ojo lo ms recomendable es no usar ungentos, si no colirios. Los colirios se suelen
usar bien seguido, ya que el drenaje de la lgrima se demora 5 min, por lo que si se usa
gotas cada dos horas no se est haciendo nada. Cuando se ocupa colirios hay que
ocuparlo bien seguido; cada 2, 3 o 4 hrs. (sic).
Antivirales
Aciclovir en ungentos: Existe un ungento de Aciclovir, que se usa 5 veces al da por
7-10 en casos de herpes corneal.
Proparacaana:
Anestsico tpico que sirve para examinar o sacar cuerpo extrao. No debe ser recetado
para dolores, conjuntivitis. Usar crnicamente la anestesia en el ojo provoca un problema
de trofismo en la crnea y puede generar ulceras neurolgicas. Nunca hacer una receta
de anestsico.

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