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MINISTERIO
OJDESALUD

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SALUD MATERNO P

REGIONAL DE SALUD DE>AYA

ionadas con el embarazo no s


venir, pero pueden ser tratadas.

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MINISTERIO
~DESALUD

o
care-

PROGRAMA SALUD MATERNO PERINATAL


DIRECCiN REGIONAL DE SALUD DE AYACUCHO

Las complicaciones relacionadas con el embarazo no se


pueden predecir o prevenir, pero pueden ser tratadas.

FEMME
PER
ProyKto
Obslilrlcu
EIllfI~nc:11S

Pg.
Presentacin
Como utilizar el manual
Abreviaturas
Niveles de capacidad resolutiva funcional
Aborto
Flujograma general de manejo de aborto
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Flujograma para casos de preeclampsia y eclampsia
Embarazo ectpico
Flujograma de manejo de embarazo ectpico
Ruptura prematura de membranas
Flujograma del manejo de ruptura prematura de membranas y
corioamnionitis
Flujograma de sepss y shock sptico
Hemorragia en gestacin mayor de 22 semanas
Flujograma de Atencin de Hemorragia por Placenta previa
y desprendimiento prematuro de Placenta
Shock hipovolmico obsttrico
Hemorragia posparto
Flujograma de atencin de hemorragia posparto
Flujograma de retencin placentaria
Flujograma de ruptura uterina
Trabajo de parto prolongado
Incompatibilidad Feto Plvica y Estrechez Plvica
Flujograma de atencin de parto prolongado
Endometritis
Flujograma de endometritis
Protocolo y Colocacin de Catter endovenoso (va segura)
Protocolo para la extraccin manual de placenta
Condiciones para la referencia
Bibliografa

5
11

12
13
15
21
25
31
33
37
39
43
45
47
51
53
57
63
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82
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90
94
96

El abordaje de la reduccin de la Mortalidad Materna es en el Per y sobre


todo en el Departamento de Ayacucho una prioridad, entendida no como la
disminucin de un indicador negativo de la situacin de salud, sino como
una apuesta al desarrollo y al respeto a derechos fundamentales.
Un nuevo enfoque, el de priorizar la atencin de las emergencias
obsttricas, mejorando el acceso y uso de los servicios de salud por parte
de la poblacin gestante que presenta una complicacin que ponga en
riesgo su vida, es lo que nos motiva a desarrollar y validar una herramienta
que nos permita enfrentar este tipo de eventos clnicos, de aplicacin
general que involucra la participacin de la comunidad liderada por el
Agente Comunitario de Salud y los diferentes niveles de capacidad
resolutiva del Sistema de Salud formai de manera realista y profesional. Asi
se pretende aportar a los objetivos delineados en el Plan Regional de
Contingencia Para la Reduccin de la Mortalidad Materna.
Esta guia responde a la necesidad de contar con la herramienta
estandarizada, que oriente y norme, el manejo c1inico de la paciente
obsttrica complicada por parte de proveedores de servicios obsttricos
capacitados en el mbito de la Direccin Regional de Salud de Ayacucho.
Resaltar que la edicin de esta guia, fue posible, gracias al esfuerzo de
profesionales mdicos y obstetrices de los diferentes establecimientos de
salud de Ayacucho, que con denuedo enfrentan diariamente estas
eventualidades y que aportaron sus experiencias y practicas con
desprendimiento y humildad, al equipo de gestin de la Direccin Regional
de Salud y el asesoramiento de expertos del Instituto Materno Perinatal de
Lima.
FEMME PER

LiJ

Hacia la excelencia en la atencin de salud


materna... An en las condiciones ms difciles
OQue motiva la edicin de esta guia

Esta gua. es una respuesta a la preocupacin de los hacedores de polticas


y proveedores de servicios de salud materna. consientes de que sus
resultados en el cuidado de la salud de la mujer y en especial en el tema de
la morbimortalidad materna. deben mejorar.
Un paso hacia la excelencia en la atencin de salud materna ... an en las
condiciones ms difciles. lo constituye esta gua. pues no es una
herramienta tcnica de uso clnico ms. sino el corolario a un compromiso
continuo en aprender y compartir lecciones y experiencias para e'l
desarrollo humano e institucional en pro de la salud de la mujer,
ensendonos a pensar en que puedo y debo hacer. .. y que no puedo y no
debo hacer.
OComo abordar la mortalidad materna, con enfoque de desarrollo
humanoe institucional
_
El Proyecto FEMME PERU, aborda la morbimortalidad materna con
enfoque de desarrollo en que:
.,( La colaboracin para el desarrollo de las mejoras debe estar basada en
contrapartes efectivas que conocen las contribuciones de todas las
partes; la generacin de esta guia ha sido ampliamente participativa,
los hacedores de polticas, los expertos en emergencias obsttricas,
los proveedores de las diferentes redes y microredes, han contribuido
con su capacitacin, su experiencia profesional, su conocimiento de la
realidad urbana/rural andina y selvtica del departamento de
Ayacucho. Esto permiti en un ambiente de compromiso discutir temas
tcnicos con objetividad y sentido de desarrollo humano.
.,( Las ideas y programas deben basarse en las realidades de las
experiencias vividas; la fuente de aprendizaje para la edicin de esta
gua fue la experiencia local de los proveedores de servicios de salud
materna. La historia a demostrado que capacitando proveedores o
instituciones a cambiar su comportamiento o hacer las cosas de
diferentes maneras no funciona. La guia refleja las necesidades y
realidades urbanalrural andina y selvtica del departamento de
Ayacucho.

Este conocimiento actual debe ser validado y ajustado en revisiones


proveedores
posteriores ampliamente participativas (instituciones
comunidad organizada).
../ Los agentes de apoyo externo deben asumir el papel de facilitadores en
vez que de directores; el Proyecto FEMME PER de la Oficina
Ayacucho de CARE, cumpli un rol facilitador, asegurando la propiedad
local de la herramienta, con el objetivo de que todo proveedor pueda
contribuir para sostener este proceso de cambio... este proceso
consumi mucho tiempo, pero es completo para el desarrollo e
institucionalizacin de capacidades locales.
OQue actividades reducirn la mortalidad materna

La mortalidad materna en Ayacucho, como en otros mbitos es multicausal,


pobreza extrema, analfabetismo, bajo estatus de la mujer, higiene y
nutricin deficiente, transporte deficiente,
comunidades dispersas,
si
diversas identidades culturales, servicios mdicos inadecuados
resolvemos todos estos problemas, la mortalidad materna se reducirla
sustancialmente. Esto no es factible en el corto y mediano plazo.
Sin embargo, es posible reducir las muertes maternas antes que dar
solucin a estos problemas en un futuro cercano mediante:
../ Reducir las posibilidades de embarazarse, mediante programas de
planificacin familiar y salud reproductiva.
../ Reducir las posibilidades de que la mujer embarazada experimenfe
graves complicaciones durante el embarazo o parto, mediante
estrategias como planes de parto, casas de espera, parto seguro,
identificacin de signos de peligro, etc .
../ Reducir las posibilidades de muerte entre mujeres que experimenten
emergencias obsttricas, mediante la mejora en el acceso y uso de
servicios de salud que brindan cuidados obsttricos de emergencia.
FEMME PER, enfoca su intervencin en reducir las muertes entre las
mujeres que presentan una emergencia obsttrica.
OCuales son las premisas a considerar para alcanzar resultados_ _
Es fundamental comprender que aunque no se pueden predecir ni prevenir
las emergencias obsttricas, estas pueden ser tratadas. Por lo tanto si:
../ Una proporcin de gestantes desarrollara emergencias obsttricas, y

w
------

../ La mayora de estas emergencias obsttricas no pueden prevenirse o


evitadas;
../ Entonces las mujeres que sufren emergencias obsttricas necesitaran
de establecimientos que brinden cuidados obsttricos de emergencia
disponibles para salvar sus vidas y prevenir morbilidad a largo plazo.

o Son suficientes los servicios obsttricos de emergencia

_
Contar con establecimientos que brinden cuidados obsttricos de
emergencia puede que no sea suficiente si se quiere reducir la mortalidad
matema. Como se sealo ms arriba la multicausalidad de la mortalidad
materna pasa por una variedad de problemas. Estos problemas se
comportan como barreras al acceso y uso de servicios y se agrupan
utilizando el modelo de las Demoras, estas son:
../ Demora en reconocer el problema
../ Demora en decidir sobre la bsqueda de atencin
../ Demora en llegar al servicio de salud
../ Demora en recibir tratamiento en el servicio de salud
Mediante el anlisis critico de la practica en los servicios, se generaran las
estrategias adecuadas a cada realidad para minimizar estas barreras. Esta
guia aporta a minimizar la demora en recibir tratamiento en servicio,
mediante la mejora en la organizacin de los recursos y los procesos de
atencin rpida y segura de la emergencia obsttrica.

o Como medir nuestros progresos -,-,-

-,--,--,_
FEMME PER, adopta la instrumentacin de la medicin de sus progresos,
mediante el uso de indicadores de proceso. Para esto es clave contar con
datos consignados regularmente y confiables, consistencializarlos
peridicamente y generar la informacin pertinente, con la cual calcular los
indicadores.
Los indicadores de proceso, brindan informacin que puede utilizarse para
planificar intervenciones, que la realidad seala deben abordarse con
relativa frecuencia, como disponibilidad, utilizacin y calidad de los
servicios.

FEMME PER utiliza los siguiente indicadores:


../ Cantidad de Establecimientos que brindan Servicio de Cuidados
Obsttricos de Emergencia (COE), estos deben ser 01 COE Completo
acompaado de 04 COE Bsicos como mnimo para un mbito de
500,000 habitantes. Mide disponibilidad de servicios.

./ Distribucin geogrfica de Servicios COE, mide disponibilidad y


distribucin espacial adecuada para el acceso oportuno.
./ Proporcin de todos los nacimientos en Servicios COE, al menos el
15% de todos los nacimientos esperados deben darse utilizando
servicios COE. Mide acceso y uso de los servicios.
./ Necesidades satisfechas para servicios COE, 100% de las
emergencias obsttricas deben ser tratadas en servicios COE. Mide
acceso y uso de los servicios.
./ Cesreas como proporcin de todos los nacimientos, las cesreas en
COE Completo no deben ser menos del 5% ni ms del 15% de todos los
nacimientos en el mbito jurisdiccional del COE Completo. Es un
indicador de calidad y capacidad resolutiva .
./ Tasa de Letalidad, debe ser siempre menor al 1% de todas las
emergencias obsttricas tratadas en el COE Completo. Es un indicador
de calidad.
OQue mshacer

./ Institucionalizar la Mejora Continua de la Calidad como parte del


Planeamiento Estratgico de los establecimientos .
./ Institucionalizar la Educacin Permanente en Servicio, como parte de
la gestin de la capacitacin programada en el plan operativo de las
redes de servicios de salud .
./ Consignar responsablemente la informacin en los formatos de
registro. analizar crticamente los reportes y plantear estrategias y
actividades para revertir malos procesos identificados como barreras
de la atencin de calidad .
./ Organizar la participacin de la comunidad, en redes de transferencia
materna.

CMO UTILIZAR LA GUiA DE ATENCiN DE


EMERGENCIAS OBSTTRICAS
La Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas tiene por objetivo,
direccionar y normar al proveedor de servicios de salud en el manejo clnico
de las emergencias obsttricas. La gua intenta describir los procesos en
los diferentes niveles de capacidad resolutiva funcional, haciendo hincapi
en la accin adecuada a ejecutar en la comunidad y en el servicio, as como
en la decisin de referir a la pacente de manera oportuna y adecuada al
servicio de mayor capacidad resolutiva ..
El flujograma es la explicacin grfica y secuencal de un proceso que sirve
para hacerse de forma rpida, una imagen mental de una accin a ejecutar.
Un flujograma utiliza la siguiente simbologa estandarizada:
INICIO:
El inicio de cualquer flujograma
se simboliza as:

ACCION:
Se grfica con un rectngulo:

IAcdoN

DECISiN o ALTERNATIVA:
Se representa con un rombo donde se
describe la situacin a decidir, yen sus
ngulos se colocar las alternativas SI o
NO. Las flechas indican la direccin del
proceso; si, en posicin vertical y no,
en posicin horizontal:

'-........ NO

SI

FIN:
Representa el final de cualquier
procedimiento:

REFERENCIA:
Se simboliza as:

====j~

LiiJ

ptCl

AMEU
CAF
CINa

ce.
CID

cm.
CLAP
DBP

DPP
DI.
EV olV

gr.
GCH
GTM

h.
Hb. Hto.

HTT
Hg

HELLP
ICP
1M
It.
mI.
mm3
mg.
mego

PP
RPM
Sem.

TP

TTP
UI
UCI
><

na

Aspiracin manual endouterina


Cloranfenicol
Solucin de cloruro de sodio
cenUmelro cbico
Coagulacin intravascular diseminada
Cenllmetros
Centro latinoamericano de perinatologa
Dimetro biparietal
Desprendimiento prematuro de placenta
Decilitro
Va Endovenosa
Gramos
Gonadolrofinas corinicas humanas
Gentamicina
Horas
Hemoglobina, hematocrito
Hemorragia del tercer trimestre
Mercurio
Hemtisis, liberacin de enzima hepticas. plaquelopenia

Incompatibilidad celalo plvica


Va intramuscular
Litro
Mililitro
Milimetro cubico
Miligramos
Microgramos
Placenta previa
Ruptura prematura de membranas
Semanas
Tiempo de prolrombina
nempo parcial de tromboplaslina
Unidades internacionales
Unidad de cuidados intensivos
Ma or de, menor de

Lill

NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA


FUNCIONAL PARA LAS EMERGENCIAS
OBSTTRICAS (*)
NIVEL
IN'lLIII

PERSONAL
Agente
Comunitario
de Salud

Tcnico de
Enfermera

Mdico'
General
Obstetriz
Enfermera

COMPETENCIAS
-ldentificaci6n de signos de

pel~ro.

-Re erencia adecuada y


~na.
- tenci6n de Parto Umpio
Inevitable.
-Enuegar consejera en salud
reproductiva y estilos de vida
saludables.
-Tomar funciones vitales.
-Identificar. signos de peligro
rO). estado de conciencia,
estado conVUlsNo. contra<x;i().
nas uterinas, gestacin con
situacin transversa.
-Apficar vfa segura.
-Administrar Nifedipino,
ocit6cicos,
anticonvulsivanles.
-Atender el parto normaL
-Examen Ginecoobsttrico,
determinar edad gestacional,
estrechez plvica, presentacin podlica, Incompatibilidad eetalo plvica
-Monitoreo clnico. reconocer
el shock. calcular ...olumen de
prdida sangulnea
-Identificar. abdomen agudo,
reaccin peritoneal productos
del aborto, tumor abdominal,
foco infeccioso uterino, otros
focos infecciosos, lesin del
canal del parto, retencin
placentaria y placenta acreta
-Administrar antibiticos, antl
hipertensi...os. anliconvulsi
vantes, corticoides
-Realizar e interpretar hemograma. hemoglobina yexamen de orina
-Manejar curva de alerta para
atencin del parto
-Realizar AMEU
-Realizar ruptura artificial de
membranas y evacuacin
vesical
Realizar extraccin manual
de placenta

LiD

IMPLEMENTACiN
.camilla.
-9fganizacin comunal.
-M~ de segurniento a Planes
de arto.
~Matemo.
de Parto Umpio.

-se

Termmetro
Tensimetro
-Estetoscopio

-Rek>j
-EQuipo de atencIn de parto
-EQuipo de ...enodisis
.catteres
.cloruro de sodio al 0.9 %,
~itocina

..rifedipino
-misoprostol
-pohgehna

-EQuipo de examen ginecolgico y revisin de canal


-Disco calculador de embaralO
-EQuipo para AMEU
-Curva de alerta del CLAP
-EQuipo de reanimaci6n neonatal
-Sonda ...esical, amni6tomo

ca. i I ilIICIM

... EMf'!TACION

-Realizar e interpretar
ecografas ginecoobsttricas y exmenes

de factores de la coagulacin y GCH

Mdico
Ginecoobstetra
Mdico
General
Anestesista
Obstetrlz

-Realizar los siguientes


procedimientos:
Culdocentsls

-Legrado uterino
+Laparotomia
exploratoria

Cesrea
Reposicin de tero
invertido
Reparacin de desgarro
vaginal

de 11 y 111 grado

-Ec6grafo
-Sala de operaciones
-Equipo para cesrea.

legrado
uterino y laparotomia
Plasma congelado,
crioprecipitado.
plaquetas y paquete
globular
-GCH

-Atencin de partos
prematuros
y podlicos

Atencin de bebes
prematuros
-Induccin del parto
Transfusin de sangre y
derivados seguros

(.) Nivel de Capacidad Resolutiva. se define para cada emergencia obsttrica segn se cuente
con recurso humano capacitado. infraestructura, equipos e nsumos mdicos disponibles para
su uso.

(U) SIGNOS DE PELIGRO: Fiebre, sangrado, perdida de liquido, cefalea intensa, vmitos
excesivos, tero hipertnico, dolor abdominal intenso, desmayos, disminucin de los
movimientos fetales.

1. NOMBRES: Aborto, aborto incompleto (008.4), aborto retenido {002.1 l,


aborto sptico (008.0).
2. DEFINICiN: Interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas de
gestacin o con un peso fetal menor de 500 gr.
3. FRECUENCIA: Del 15 al 30% de todos los embarazos terminan en
aborto. El aborto es responsable del 25 a 50% de muertes maternas en el
Per.
4. ETIOLOGiA: 70% (abortos espontneos) se deben a malformaciones
genticas. Se considera que el 30% de los embarazos no deseados
termina en abortos inducidos. Causas infecciosas, sobre todo infecciones
genitourinarias estn fuertemente ligadas.

5. FACTORES ASOCIADOS:
-/ Edad materna: muy joven o muy mayor (menor de 15 o mayor de 35
aos)
-/ Multiparidad
-/ Antecedente de abortos previos
-/ Embarazo no deseado
-/ Enfermedades crnicas
-/ Malas condiciones socioeconmicas
6. SIGNOS DE PELIGRO:
-/ Sangrado vaginal
-/ Dolor plvico abdominal
-/ Distensin abdominal
., Fiebre
-/ Paiidez marcada
-/ Desmayos o prdida del conocimiento
-/ Secrecin ftida

Lill

7. CONDICIONES ESPECIALES:
../ Infeccin urinaria
../ Provocacin del aborto
8. COMPLICACIONES:
../
../
../
../
../
../
../

Shock hipovolmico
Shock sptico
Perforacin uterina
Desgarros de cervix
PeIviperitonitis
Muerte materna
Infertilidad
SECUELAS: Mala implantacin placentaria en los siguientes
embarazos, infertilidad.

9. CUADRO CLINICO:
../ Gestacin menor de 22 semanas
../ Sangrado vaginal de cuanta variable
../ Dolor abdominal en el bajo vientre
../ Expulsin o no de productos de la gestacin (incluido liquido amnitico)
../ Se visualiza sangrado proveniente de cavidad uterina con o sin
cambios cervicales como borramiento y dilatacin.

10. EXAMENES AUXILIARES:


../ Ecografa revela restos en cavidad uterina o embrin, signos de
vitalidad fetal, reas de desprendimiento, numero de fetos.
../ Test de confirmacin de embarazo (orina, sangre).
../ Examen de orina
../ Hemograma, Hb, Grupo y Rh.
11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
../ Embarazo ectpico
../ Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo
../ Enfermedad del trofoblasto
../ Lesiones de canal y patologa cervico vaginal

lliJ

12. CLASIFICACiN:
~
~
~

~
~

Aborto incompleto
Aborto sptico
Aborto retenido
Amenaza de aborto
Aborto inevitable

13. CUADRO CLINICO:


Amenaza de aborto: Se define como la presencia de sangrado proveniente
de tero acompaado de dolor en hipogastrio. sin cambios cervicales.
Aborto Inminente: Se define como la presencia de sangrado proveniente de
tero acompaado de dolor en hipogastrio. con cambios cervicales
dilatacin. incorporacin; sin expulsin de restos.

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de

De leye
a sellero

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De moderlldo
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Ausente o
moderado

De rl'lIXterado
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Ausente o

SI

Lo~

SI

SlINo

SI

generalmente

No

SilNo

SUNo

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No

No

No

EXAMEN CLlNICO GENERAL

...,.,.

M""

Bueno

Bueno

De . . . .

L...

"-

"""e<odo

No

a sevMal
"""'"""
5<0

hipotermia

No

No

Leye

SI

No

No

Si/No

No

No

De'"

No

Prllsenle SI SI
Pre$8t'1tll al M
cornpl4ca con CID oompllcil con CID

Mode<ad.
e MIlete

No

Ausente o
leve

Mooerado
o severo

Ausente

No

No

No

Posible

5<oNo

No

No

Lill

--

EXAMEN PREFERENCIAL
Lesin
Cervical
Sangrado

Si o ausente
Si, pclf lo
general

51.

NO

SIlNO

SI/NO

Si

Escaso

Si

Si

Menor a lQual

Menor a igual

Igual

Igual

habituahlente

abundante

T
A

Tamai\o del

litero con

relacin a
edad
gestacional

Meno<

CelVix

Abierto

Dolor a la
movilizacin
de cervlX

leve

Abieno o

entreabierto

Cerrado O

cenado

Cerrado O

entreabierto

Abierto

Si, intenso

No

No

Si

libre. dolor

Ocupado o

leve

no,doloroso

Ubre. no
doloroso

Libre

y
A
G
I
N

A
L

Fando de saco
posterior

Aborto

_do

libre

Presente

Ausente

Ausente

Ausente

Negaliva

Negativa o
positiva baja

Positivo

Variable

No

Presente

Varia~

-- - -

EXAMEN AUXILIARES

Aborto
11 ............

L.

Xli

T. . de toiA",eci6

--

Ausente

".'_UD

Negativa

_do

No

-1--1

_do~

Aborto

Puede estar
presente

Normal

Normal o
Disminuido

Normal O
Disminuido

Normal

Normal

Normal

Normal o
Disminuido

Normal o
Disminuido

Normal

Normal

14. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:


v" Reposo en cama en todos los casos
v" Fluidos endovenosos si hay sangrado vaginal activo
v" Determinar vitalidad fetal con Ecografia
v" Evacuacin uterina en caso de comprobar perdida de la vitalidad fetal
v" Usar antibiticos si existen signos de infeccin

15. MANEJO Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD


RESOLUTIVA FUNCIONAL:

Reposo en cama
Aplicar via segura
(Cloruro de Sodio)
Espansores
Plasmticos

Abo<to
Incompleto

Abo<to
Retenido

Amenazado

Sptico

Abo<to

Ausente

Presente

Ausente

Ausente

Negativa

Negativa

aborto

Negativa o

positiva baja

MEDIDAS ESPECIFICAS

No

Si

No

Mayor de

Mayor de

12 sem.

Mayor de
12sem.

Misoprostol

No

No

Derivados del
cornezuelo de centeno

Si

Corticoides

Antibiticos
OCitocina

Sangre

No

No

No

Probable

Si

No

No

Si

Si

No

No

No

Condicional

No

No

No

Improbable

Probable

No

No

No

No

No

12 sem.

MEDIDAS aUIRURGICAS
rIW1Qro. '2...-n.

No

"en,,<o
12aem.

Remocin de restos
de pinzas

Si

No

No

No

No

Legrado

Si

Si

Si

No

No

Laparotoma

No

Probable

No

No

No

Histeredomra

No

Probable

No

No

No

AMEU

(.-.o.~

Nota: En casos de evidencia de perforacin el manejo se dar en el nivel de capacidad


resolutiva correspondiente.

16. MEDICAMENTOS MS UTILIZADOS PARA EL MANEJO DEL


ABORTO
.. Cloruro de Sodio
.. Poligelina (expansores plasmticos)
.. Misoprostol
.. Dexametasona
.. Ocitocina
.. Derivados del cornezueio de centeno
.. AMP, CAF, GTM

FLUJOGRAMA DE ATENCION DEL


ABORTO (A)
"ll

",
e

Gestante < 22 semanas con sangrado vagInal con o sin dolor

<.>

NO
Consejerla

"

j
~

SI

Colocar vi. s.gura

Realizar examen con espculo y tacto vaginal


Solicitar: Hb. Grupo. Rh, Hemograma

....alw
~

NO

NO

NO

Fiebre, reaccin peritoneal o


dolor a la movilizacin del cervlx

Expuls contenido
uterino

Peral.te hemorragia,
hay signos de
descompensacln

o secrecin purulenta

SI

SI

Valor.r e' U80 8xpanaor

Dar ATe (AMP. CAF, GTM)

pl mjtlcoa

Evaluar hemograma

NO
Leucocltosl. y/o d.svlacln
Izquierda

ECOGRAFIA
Viabilidad fetal

SI

....<.>

ManltoreO de signos de

~
z

ABORTO SEPTICO

peligro, revaluar en 4
horas

@
NO
Feto vivo

ABORTO
RETENIDO

SI
Amenaza de aborto

Transfusl6n de
ngrgura

FLUJOGRAMA DE ATENCiN DEL


ABORTO (B)
ABORTO

INCOMPLETO

lO

j
2
z

NO
Gestacin> de 12
semanas

( AMEU )
SI

NO
r

Evaluacin
cHnlca y de
laboratorio

-<<:Reaccln perlloneal
signos de shock

SI

Legrado uterino

NO

ABORTO
RETENIDO

U
..J

~
Z

Sangrado
abundante

Evolucin
desfavorable

@)
NO

SI

NO

Alteraciones
de los faclores de
coagulacin

SI
Plasma
congelado

NO
Hb < de 5 gr.

SI

Transfusin

sangulnea

NO
Edad gestaclonal < 12
semanas

1. NOMBRES: Pre eclampsia, eclampsia, toxemia del embarazo, hipertensin inducida por el embarazo, hipertensin gestacional (014.0, 014.1,
014.9,015.0,015.1 )
2. DEFINICiN: Trastornos hipertensivos que se presentan en la gestacin
y que aparecen entre las 20 semanas hasta las 72 horas despus del parto,
cuyo sustrato es la vasoconstriccin originada por la menor sintesis de
sustancias vasodilatadoras. Est asociada a proteinuria y edema. Cuando
se desarrolla encefalopala hipertensiva aparecen convulsiones tnico
clnicas y el cuadro se denomina Eclampsia
3. FRECUENCIA: 5 a 10% de las gestaciones. Es la tercera causa de muerte materna en el Per y origina del17 al25 % de muertes perinatales

4. ETIOLOGIA
./ Hipertensin arterial crnica
./ Hipertensin arterial transitoria
./ Epilepsia
./ Sindrome nefrtico
./ Coma por otras causas

5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
./
./
./
./
../

Hipertensin arterial crnica


Hipertensin arterial transitoria
Epilepsia
Sindrome nefrtico
Coma por otras causas

6. FACTORES ASOCIADOS:
./ Antecedentes de hipertensin en madres o abuelas
./ Antecedente de hipertensin en embarazo anterior
./ Edad menor de 20 y mayor de 35 aos
./ Primera gestacin

Lill

------------------------ - - - ..(
..(
..(
..(
..(

Embarazo mltiple actual


Obesidad
Hipertensin crnica
Diabetes mellitus
Presin arterial diastlica mayor de 80 mm Hg. en el segundo trimestre
del embarazo
..( Pobreza extrema

7. SIGNOS DE ALARMA:
Cefalea intensa
Escotomas, acfenos o tinnitus
Edema generalizado y/o incremento de peso
Epigastralgia
Convulsiones o prdida del conocimiento
Disminucin de la percepcin de movimientos fetales
Color amarillo de ojos y piel
Orina con sangre

..(
..(
..(
..(
..(
..(
..(
..(

8. COMPLICACIONES:
..( Insuficiencia cardiaca y edema pulmonar agudo
..( Insuficiencia renal
..( Hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia (sndrome
HELLP)
..( Coagulacin intravascular diseminada
..( Desprendimiento de retina
..( Accidente cerebro vascular
..( Eclampsia
..( Muerte materna
SECUELAS: Hipertensin crnica, diabetes, ceguera, lesiones neurolgicas

9. REPERCUSIONES Y SECUELAS PERINATALES:


..( Prematuridad
..( Retardo de crecimiento intrauterino
..( Alteraciones metablicas: hipoglicemia

Sufrimiento fetal
Muerte fetal intra tero
,' Muerte en periodo neonatal
,'

,'

SECUELAS: Retardo en el crecimiento y aprendizaje


10. CUADRO CLINICO:
Gestacin mayor de 20 semanas
,' Hipertensin arterial: se considera hipertensa a toda embarazada con
presin arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg en posicin sentada,
luego de reposo por 10 minutos y repetida en 3 oportunidades con
espacios de 1 minuto.
,' Debe considerarse alzas de 30 mm Hg de la presin habitual sistlica y
15 mm Hg de la diastlica (considerar cualquier incremento paulatino y
sostenido de la presin arterial)
,' Presencia de proteinuria: 300 mg de albmina por litro, o una cruz (+)
medida con cinta o con el mtodo del cido sulfosalicilico frio, en la
orina recogida en 24 horas o en 2 muestras simples con intervalos de 4
horas, en que se obtenga 1 gro de albmina por litro o 2 cruces (++)
medidas con cinta o con el mtodo del cido sulfosalicilico frio.
,' Edema de diferentes proporciones: por encima de las rodillas (dos
cruces), lumbar y cara (tres cruces)
,' Presencia de convulsiones tnico clnicas y prdida del conocimiento
en la eclampsia
,' Hiperreflexia osteotendinosa
,'

11. EXAMEN ES AUXILIARES:


Hematocrito elevado por hemoconcentracin en relacin al basal
Acido rico mayor de 5 mg Idl
,' Proteinuria cualitativa o cuantitativa mayor de 300 mg en orina de 24
horas o mayor de 1 gr. lit en una muestra aislada. La magnitud de la
proteinuria est acorde con la severidad del cuadro.
,' Urea y creatinina elevadas si hay compromiso de la funcin renal,
aunque es ms sensible el aciaramier.to (le creatinina
,' Dosaje de enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia asociado a
hemlisis, presencia de sindrome de HELLP
,' Perfil de coagulacin
,'
,'

v' Electrocardiograma nos revela hipertrofia ventricular, en caso de


hipertensin crnica previa al embarazo

v' Fondo de ojo para determinar la antigedad de la hipertensin y si existe


edema cerebral

v' Ecografia para realizar perfil biofisico


12. CLASIFICACION:

v' Pre eclampsia leve: Presin arterial entre 140/90 Ymenor de 160/110
mmHg

v' Preeclampsia severa: Presin arterial mayoro igual de 160/110 mm Hg


v' Eclampsia: Aparicin de convulsiones tnico clnicas generalizadas en
v'

un cuadro previo de pre eclampsia severa


Hipertensin crnica y preeclampsia agregada
CIII*o

PI

.......

',

PI

"

.........

"-

140190 mm Hg. a
159/109 mm Hg.

Mayor de
160/110 mm Hg.

Hasta 5 gr.

Mayor de 5 g.

Mayor de 5 g.

Convulsione.

No

No

Si

Hemllsls elevacin de
enzimas hepjUc y
disminucin de plaquetas

No

Presin Art.ri.l
Proteinuria por di.

Mayor de
140/90

mm Hg.

Vanable (si se complica Variable (si se complica


con sindrome HElLPI con sindrome HELLP)

13. CONDICIONES ESPECIALES O ASOCIADAS:

v' Sndrome HELLP, caracterizado por hemlisis, liberacin de enzimas


hepticas al torrente circulatorio y plaquetopenia

v' Coagulacin intravascular diseminada (CID) en casos de eclampsia,


desprendimiento prematuro de placenta, o feto muerto en tero
14. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:

v' Control de presin arterial estricto


v' Evaluacin del crecimiento fetal basndose en el control peridico del
incremento de la altura uterina

v' Hospitalizacin de toda gestante con pre eclampsia severa


v' Tratamiento con antihipertensivos a las mujeres pre eclmpticas severas
v' Administracin de sedantes lejos del nacimiento

../ Dieta normo sdica


../ Anlisis de laboratorio en las pre eclmptlcas severas
../ Interrupcin oportuna del embarazo y maduracin pulmonar de ser
necesario
../ Monitoreo fetal clnico O electrnico para identificar signos precoces de
sufrimiento fetal
../ No utilizar derivados del cornezuelo del centeno
../ La preeclampsia leve debe ser observada por el personal de salud y en
condiciones de referencia oportuna

15. MANEJO Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD:

~oncoma

();ota flOITl1OlIlIdlca

Relativo

SI

Si

SI

No

Si

Si

Si

Si

Si

Si

SI

Si

Si

hlpei ..~,,",MgUra

Asegurar vi.......

Nilodipil ...._

MEDIDAS ESPECIFICAS
No

Si

Si

Si

SuIf8Io de magnesio

No

Si

Si

Variable

OiazepanIFenobefbitaI

No

No

Si

Variable

Dlu"'k:os{)

No

No

VariabNt

Variable

TERMINACiN DE GESTACiN
SI (en g
lo. lbS Si (pnMI MeI.
No
fT8)'Of'8S de 36 5em.
"""M .b)
54(81"1;
l8S Si~
No
lf1IIY'Ol'8S de 36 98ITl
I o::dl b)
?

",

15. FARMACOS UTILIZADOS CON FRECUENCIA


../ Sulfato de Magnesio: Se usa para prevenir las convulsiones en
infusin: 10 gr. de Sulfato de Magnesio en 1000 cc de cloruro de sodio.
Iniciar con 300 cc en 15 mino y continuar con goteo entre 20 y 30 gotas
por mino De presentarse convulsiones pasar 100 cc adicionales a
chorro. Es importante vigilar los signos de intoxicacin: arreflexia,
depresin respiratoria y oliguria
../ Gluconato de calcio al1 0%: Antdoto del sulfato de magnesio. se debe
aplicar en caso que haya un efecto exagerado identificado por una
alteracin de la frecuencia respiratoria, abolicin de los reflejos, o en
caso de oliguria marcada Se usa 10 cc endovenoso de la solucin al
10%
../ Nifedipino: Antihipertensivo administrado por via oral. Dosis habitual de
10 mg hasta 3 veces al dia, eventualmente se podria utilizar una cuarta
dosis. Es vasodilatador perifrico y tocoltico
../ Metildopa: Antagonista aifa 2 adrenrgico, con efecto mximo a las 5
horas cuyo un efecto antihipertensivo desaparece a las 48 horas
../ Fenobarbital: Sedante del sistema nervioso central, se usa para prevenir las convulsiones en dosis de 100 mg endovenoso o intramuscular
diario, o por via oral de 30 a 60 mg cada 12 horas
../ Diazepan: Usado como anticonvulsivante de accin central en dosis de
10 mg endovenoso. es depresor del aparato respiratorio de la madre y
el bebe. Debe aplicarse lentamente en caso de convulsin. Se puede
administrar por via oral en dosis de 10 a 15 mg diario
../ Furosemida: Diurtico, solamente debe utilizarse en caso de edema
cerebral, insuficiencia renal o edema pulmonar agudo

FLUJOGRAMA DE ATENCION DE LA ENFERMEDAD


HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
...
~e

Gestante con signos de peligro de preeclampsla o

,
&
e.>

eclampsia

.1L

Monitorizacin de
signos de peligro y

cons.jerla

....

Observacin

PA >140/90 a
< 1601110 o presin

por 4 horas

diferencial anormal

NO

Evaluar
presl6n arterial

NO
PA>160/110 o signos
premonitorios

S,

2:

1 Colocar vla segura y Sulfato


de Mg 4gr 1M stat

NO

SI

Convulsiones

SI

Dlazepan una ampolla


EV stat

Observadones por 6 horas


medir PA

I
I

I
al

....
~
z

NO

I
NO

Nlfedlplno 10 mg VO

.-

NO
Convulsiones

SI

S,

Reposo, dieta
hlperproteica I
Hb, Hto, prueba.

SI

Olnepan 1 amp EV stat


Iniciar Sulfato de Mg ev

h.pilieas y renale.
examen de orina

1
Resultados
patolgicos

NO

"?1

f--

Observar
cambios de

PA

SI

k'6nde'a

e.>
Protelnurla > 5 gr
.... ~nrenal'

2:

NO

Expansore. de volumen
Antihlpertenslvos
Antlconvulslvante.

Observar cambio. de PA
Pruebas de bienestar fetal

Buscar olr.. patologlas


Decidir segn resultados de
blentar

S,

INOUCCION O CESAREA
(previo cortlcoldes, si
gestacin < 36 s8m.)

EMB'A~OJ

EE;10f.lICE)J
1. NOMBRES: Embarazo ectpico (000.9)
2. DEFINICiN: Implantacin anormal del embarazo, fuera de la cavidad
uterina
3. FRECUENCiA: 0.5 a 1% de todos los embarazos
4, ETIOLOGIA: Presencia de obstculos para la migracin del huevo
fecundado dentro de la cavidad uterina, o alteraciones del endometrio
para su implantacin

5. FACTORES ASOCIADOS:
../ Enfermedad inflamatoria plvica
../ Uso de progestgenos orales
../ Antecedente de embarazo ectpico anterior
../ Antecedente de cirug ia tubrica previa
../ Uso de dispositivo intrauterino
../ Tuberculosis
../ Endometriosis
6. SIGNOS DE PELIGRO:
../ Sangrado vaginal
../ Dolor plvico abdominal
../ Distensin abdominal
../ Palidez marcada
../ Desmayos o prdida del conocimiento, en especial en la posicin
erguida o al cambiar de posicin
7. COMPLICACIONES:
../ Shock hipovolmico
../ Pelviperitonitis
../ Muerte materna
SECUELAS: Infertilidad, yotras derivadas de la ciruga de urgencia

lill

8. CUADRO CLlNICO O HALLAZGOS CLlNICOS:


.,'
.,'
.,'
.,'
.,'
.,'

Amenorrea de corta evolucin


Sangrado vaginal de cuanta variable
Hipotensin ortostatica
Dolor abdominal en el bajo vientre
Tumoracin anexial dolorosa confirmada por examen bajo anestesia
Signos de irritacin peritoneal

9. EXMENES AUXILIARES:
Ecografa revela tero vacio o decidua hiperplasica. Tambin se puede
observar masa anexial y eventualmente saco gestacional fuera de la
cavidad uterina y liquido en fondo de saco en caso de complicacin
.,' Dosaje de Gonadotrofinas corinicas humanas. en cantidad menor a
6,000 UI mI.; cada tercer dia se debe duplicar esta cifra. Si es negativo
se puede excluir el diagnstico en e199% de casos
.,' El examen de orina puede revelar la existencia de un cuadro infeccioso
inflamatorio como cuadro a diferenciar
.,'

10. PROCEDIMIENTO AUXILIAR


Culdocentesis

.,'

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:


Aborto
.,' Hemorragia uterina disfuncional
.,' Enfermedad deltrofoblasto
.,' Enfermedad inflamatoria plvica
.,' Infeccin urinaria

.,'

12. CLASIFICACiN:
.,' Complicado: si se ha rolo y produce hemorragia intra abdominal de
diferente magnitud
.,/ No complicado: no roto ni infectado

13. CONDICIONES ESPECIALES O ASOCIADAS:


.,'
.,'

Enfermedad inflamatoria plvica


Usuarias de Dispositivo intra uterino

14. CARACTERlsTICAS CLlNICAS DIFERENCIALES


Embarazo ect6Mco

Complicado

NoCompl~

A.e-Mayo( de 6 sem.

Menor de 6 sem.

Sal"lQrado

Variabte

Variable

Dolor plvico

Intenso

Leve o ausente

Si

No

Edad gestadonal

Desvanecimientos

EXAIIEII CNICO GEJlERAL


Regular o maJo

Nonnal

Palidez

De leve a severa

leve

Ftebre

variable

No

Estado General

Hipotensin

Presente

Ausente

Ret:xlle pentoneal

Presente

Ausente o leve

EXAMEN PREFERENCIAL
Dolor a la movilizacin de cervix

Fondo de saco postenor


TumoraCln anexial

Inlenso

leve o ausente

Doloroso. ocupado

Ubre, dolor leve

Si o imposible determinar por dob'

Si. dolor moderado

EXMENES AUXILIARES
leocosrtOSlS I
GCH sub-unidad beta

Presente si se acompaa

COI'I

Itlfecdon

Muy baJa o aun negativa

Ausente

Variable

ActJvW:iad cardiaca fetal (ecografa) Ausente. liquido libre en caVIdad VaroiItlle. 0iI.JSl!II""0i! de lq.JOO b'e lI'l ea-ldiId
Hemoglobma

AnemIa aguda

Normal

15. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:


../ El embarazo ectpico complicado debe detectarse lo mas precozmente
posible
../ La paciente con sospecha de embarazo ectpico debe intemarse y
aplicrsele una via segura
../EI tratamiento definitivo es quirrgico
../Oebe expectarse la posibilidad de transfundir sangre

16. MANEJO Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD:

Reposo en cama

Si

Aplicar vfa sgura

Si
Si

Expansores plasmbCOS

Si

No

MEDIDAS ESPECiFICAS
Sangre

De ser necesario

No

Antibiticos

De ser necesario

No

MEDIDAS QUIRRGICAS
Legrado o AMEU diagn6sbco

Si

uparotomla
Htsterectomia

Si
No (solo

SI

es COl'I"tUal o oervK:aI

Si
No

17. MEDICAMENTOS MS UTILIZADOS PARA EL MANEJO DEL


EMBARAZO ECTPICO
../
../

Poligelina (expansores plasmaticos)


CINa 9%'

FLUJOGRAMA DE ATENCION DEL


EMBARAZO ECTOPICO
....
e,

r Mujer con menos de 12 semanas de gestacin con dolor abdominal Y/o)


sangrado

E
o

~r

NO

<

Hemorragia. taquicardia,
dolor abdominal, hipotensin

ConseJerfa

-'
w

2:

SI

Via segura

NO
Tumoracln abdominal dolorosa, y/o reaccin

perltoneal, o febril o supuracin de cervlx

ID

-'
w

2:

SI

Realizar hemograma

NO

~
SI

Realizar Culdocentesis

Realizar ecografa

,Ir

u
-'

Descartar cuadro Infeccioso


localizado

~Ir

NO

NO
Ecografla positiva

Culdocenlesls positiva

SI

I "

laparotomla
exploratoria

SI

I
I~

Monitorizacin de GCH,Hb,
Ecografla

RUP11!JJR~A PRe.M~lURA
DE MeM.BRA.N~S
1. NOMBRES: Ruptura Prematura de Membranas (042.0, 042.1)
2. DEFINICiN: Solucin de continuidad espontnea de la membrana
conoamnitica con salida de liquido amnitico despus de las 22 semanas
de gestacin y antes del inicio del trabajo de parto
3. FRECUENCIA: En promedio e110% de las gestaciones
4.ETIOLOGIA:

v' Traumatismos y complicaciones de procedimientos invasivos


v' Estiramiento: incompetencia cervical, polihidramnios, embarazo
mltiple
Infeccin local por Trichomoniasis, estreptococo grupo B, Clamydia,
Ureaplasma
.,' Alteraciones de las propiedades fisicas de las membranas por dficit de
vitamina C, cobre o zinc o consecuencia de procedimientos invasivos
.,'

5. FACTORES ASOCIADOS:
Embarazo mltiple y polihidramnios
Infeccin cervico vaginal
.,' Infeccin intraamnitica
.,' Presentaciones podlica y transversa
.,' Antecedente de RPM y Parto Pretermino
.,' Infeccin de tracto urinario
.,'
.,'

6. SIGNOS DE PELIGRO:
Prdida de liquido por va vaginal; claro, verdoso o sanguinolento
Fiebre
v' Disminucin de los movimientos fetales.

.,'
.,'

7. COMPLICACIONES:

v' Conoamnionitis
.,'
.,'

Endometntis puerperal
Sepsis y Shock sptico

,,'
,,'

Desprendimiento prematuro de placenta


Muerte materna
SECUELAS: Infertilidad

8. COMPLICACIONES Y SECUELAS PERINATALES:


..( Prematuridad
..( Infeccin neonatal
..( Asfixia perinatal
..( Hipoplasia pulmonar
..( Muerte en perodo neonatal
..( Prolapso de cordn o miembros fetales
SECUELAS: Deformidades ortopdicas y aquellas derivadas de las
infecciones

9. CUADRO ClNICO:
..( Gestacin mayor de 22 semanas
..( Paciente refiere prdida de liquido por va vaginal. en diferentes
cantidades con olor a leja. de color transparente. o verdoso si se
asocia a sufrimiento fetal
..( Visualizacin del lquido emergiendo por el cervix al examen con
especulo. espontneamente o con maniobras de compresin uterina
..( Al tacto vaginal no se tocan las membranas ovulares
10. HALLAZGOS DE LABORATORIO:
..( Determinacin del pH alcalino del lquido amnitico con el papel de
Nitrazina que vira del amarillo al azul
..( Observacin al microscopio de una gota del lquido que toma aspecto
de hojas de helecho al ser desecado por 5 minutos
..( La ecografa determina disminucin de la cantidad de lquido amnitico
,,' Test de Laneta: Positivo a la observacin de halo blanquecino en el
portaobjeto calentado
..( Hemograma y PCRNSG seriadas para monitoreo y deteccin de
infeccin
11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
,,' Flujo vaginal
..( Incontinencia urinaria

,'

Eliminacin de tapn mucoso

12. CLASIFICACiN:
Ruptura prematura de membranas mayor de 6 h.
,' Ruptura prematura de membranas menor de 6 h.
,'

13. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:


,' Manejo hospitalario para monitoreo materno fetal
,' Reposo en cama y control de perdida de liquido con pao perineal
,' Detectar signos de infeccin uterina
,' Evitar los tactos vaginales a repeticin
,' Determinar la edad gestacional
,' Si gestacin menor de 35 semanas iniciar maduracin pulmonar
,' Si la RPM es mayor de 6 horas dar profilaxis antibitica
,' En gestaciones de 35 o ms semanas, o en presencia de signos
infecciosos interrumpir el embarazo
,' En gestaciones menores de 35 semanas sin signos infecciosos,
expectacin
14. MANEJO Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD *:
Rpm meA de I h.

ACCIN

Reposo en cama

Si

Si

Si

Si

ApIk;ar ",la segura

Si

Si

SI

SI

Monitoreo clinioo
Y do Iobotatorio

Si

SI

Si

Si

MonIIcno con PCR

Si

No

Si

No

Si

No

Si

Si

_T,s_,tull

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

MEDIDAS ESPECIFICAS

.. En relacin a las dificultades de referencIa se Iniciara antibIticoS al hacer diagnostico


de RPM

15. MEDICAMENTOS MS UTILIZADOS:


../ Ampicilina
../ Gentamicina
../ Cloranfenicol
../ Betametasona
../ Dexametasona

FLUJOGRAMA DE ATENCiN DE LA RUPTURA


PREMATURA DE MEMBRANAS Y CORIOAMNIONITIS
"C

~o

Gestante con ms de 28 semanas, con prdida de liquido pnr vla vaginal

'...."
~
z

NO

Fiebre, taquicardia,
feto no se mueve

Liquido amnitico
evidente

NO
Conaejeria

SI

SI

Evaluacin con espculo

Liquido amnitico

:>

NO

"'1

Oba.Nacln 'J Monitorizacin


de los signos de peligro

Evaluar signos de peligro


Solicitar hemograma
ID

....
~
z

Signos de peligro (+)


y/o hemograma con
leucocitos la y
desviacin Izquierda

NO

NO

NO

< de 35 manas ~ Trabajo de


parto

SI

SI

Dar AMP, CAF, GTM

SI
Atencin del
parto

Atencin del parto]


prematuro

....

NO

e.rvlx
maduro

C.dra

SI

NO

Re.ponde
maduracin

SI

Induccin

FLUJOGRAMA DE ATENCION DE
SEPSIS y SHOCK SEPTICO
."

:2
e

Mujer gestante o puerpera con fiebre y malestar


general

NO

..,

hipotensIn

-'
w
~
Z

SI

Colocar .... ia segura

Solicitar
examen de
orina

NO

NO

Foco

~
uterino

-'
w
~

Flujograma de
corloamnlonltls o
endometritis

Solicitar Hb, Grupo, Rh,

hemograma, perfil de coagulacin


SI

SI

Dar ldosls de AMP, CAF. GTM


Uso de expansares plasmticos

Orina
patolgica

T,alamienlo con

amlnoglucsldos

"'

Buscar otros focos


Infecciosos y dar

tratamiento

"'

Manejo de shock, evaluar


hemograma y continuar
tratamiento antibitico triple

Monitorizacin.
Cllnlca y de
laboratorio
)

NO

leucocltosls con
desviacin Izquierda

SI

<.>
-'
w
~

Evaluacin de perfil de coagulacin

NO

~
Eliminar foco )

Flbrlngeno y/o

plaquetas disminuido

SI

Plasma congelado, crlopreclpltado, plaquetas

1iI.~N.I,~R~.~I.~.

'-t4J

~~S;lf~.ct~~J M~~~R
Q~ ~~ S~N.lJ~.~J~.S;

1. NOMBRE: Conocidas como Hemorragias del tercer trimestre (HTT),


Placenta previa (044), Desprendimiento prematuro de placenta (045),
Ruptura uterina (071)
2. DEFINICiN: Sangrado vaginal en gestacin mayor de 22 semanas
siendo el factor causal principal las entidades mencionadas.
3. FRECUENCIA: Menos de 2% del total de embarazos.
v" Placenta previa:
Del 0.9% al 1.2%
v" DPP
Del 0.7% al 0.8%
v" Ruptura uterina
0.2%
4. ETIOLOGIA:

Placa,. prwv.

DPP

RuplunI UIorIM

-Demora en la implantacin
por deficiencia de la
capacidad hstioltica del

-Ruptura vascular en la
decidua basal
-Aumento brusco de la
presin venosa uterina en el
espacio intervelloso

-Espontnea: En zonas de
cicatrices por el lejtdo poco

tratablasto
-Vascularizacln defectuosa
por miomas, cicatrices

elstico de la cicatrizacin

. Traumtica por parto


obstruido, yatrogenia
obsttrica

Placenta grande, placenta


anormal

5. FACTORES ASOCIADOS

........

-Multiparidad >4 partos


-Mayor de 35 aos
-Antecedente de legrados
mltiples, cesreas,
miomectomias
Periodo Intergensico

corto
-Endometritis

RuplunIlIlIrlna

DPP
-Antecedente de OPP
Pre eclampsia
-Embarazo mltiple
Polihidramnios
-Deficiencia de Acido flico
Multipadad >4
Yatrogenia
-Traumatismo abdominal

till

-eirugia
uterina previa

-Mal uso de
ocitocina

ICP

Parto

-Multiparidad

precipitado Parto
instrumentado
-Malas

mayor de 4
Endometritis
-Mala adivklad
o situacin
Anomalia

congnita
..Feto muerto

marUobras
obsttricas
Acretismo
pfacentario

6. COMPLICACIONES:
./ Anemia aguda Shock hipovolmico
./ CID Insuficiencia renal
./ Panhipopituitarismo (Sindrome. Sheehan)
./ Muerte Materna
SECUELA: Perdida de la capacidad reproductiva
7. COMPLICACIONES Y SECUELAS PERINATALES
./ Prematuridad
./ bito fetal
./ Muerte perinatal
8. CUADRO CLiNICO
Cllnlca
Dolo<
Sangrado Genrta

OPP

Placenta Previa
No

S,

S,

Ro"

HO;o USCuro. pueoe no


presentarlo (DPP oculto)

Rojo Qs.curo escaso

Aumentado d.
imtat:lte o tetf\lOO

TonoUtenflO

Rotura uterina

Blanc:lo

tono

Cese d. contracciones
ulennas

OPPlncaI
Vtero trntable

Se laCta laolmente piIlftes

Hlperd'namla uteona o~
no coinCIde con dilataCIn

INMINENc..u DE
RuprURAUTERINA
Contracciones uterinas
nlpertontea$ y Irecuentes

cenllcal
AumenlOde la altura ulenna

letales

Dolor aboomnallfll(tn50
Milo de relracCln

lalJd= C;UOlltcOs lelales

lJanallM!s o auseoles segun


el saograoo VIQeflle

Cambios, hemOCltnBmlCOS

Segun perdIda sangulnsa

Variables 1) ausentBs segun

Vanab'es o ausent6S

el sangrado ..-.genle

el sangrado VIOf!flIe

segun pert1lda sangulnea

segJ$I

Segun perOlda sangulnea

9. HALlAZGOS DE LABORATORIO:
./ Disminucin de la hemoglobina o hematocrito
./ Consumo de factores de la coagulacin, disminucin plaquetas,
fibringeno
./ Compromiso de la funcin renal. Aumento de urea. creatinina
10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
./ Placenta Previa
./ Desprendimiento prematuro de placenta
./ Rotura uterina

, Lesin del canal del parto


, Trastomo hematolgicos de coagulacin
, Patologa y/o lesin del canal del parto (Ca, plipo, etc.)
11. SIGNOS DE PELIGRO:
../ Sangrado vaginal
, Palidez marcada, cianosis, alteraciones del sensorio (sintomas de
shock hipovolmico)
, Taquicardia matema
, Hipotensin arterial
, Taquipnea
, Test de Winner positivo (sangre no coagula en 20 minutos en tubo)
12. CONDICIONES ESPECIALES ASOCIADAS:

, CID en casos de DPP.


, Sndrome Sheehan
13. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:

, Deteccin de pacientes con factores asociados para sangrado en


gestacin mayor de 22 semanas y referencia al nivel de resolucin

, Hospitalizacin en toda gestante mayor de 22 semanas que presente


sangrado vaginal

, Reposo absoluto
, Interrupcin oportuna de la gestacin
14. MANEJO TRATAMIENTO
Nivel A y B: Deben conocer los signos de alarma, factores asociados,
realizar diagnostico y referencia oportuna
, Aplicar va segura con CINa 0.9% con catter endovenoso N 18 Y
mantener volumen circulante, de preferencia 2 vas permeables de ser
necesario

../ Monitoreo de los signos de alanna


../ Referir en forma adecuada
, Acompaado por profesional capacitado en atencin de partos y
manejo de shock
NIVEL C: Deben realizar todo lo anterior y solicitar exmenes de laboratorio
como Hb., Hto., Grupo y Rh., perfil de coagulacin
Estabilizar a la paciente y poder tenninar el parto por cesrea si el caso lo
amerita

Placenta previa
Determinar edad gestacional, magnitud del sangrado y localizacin de la placenta
a)?ormagnitud del sangrado:
Hemorragia severa: Sangrado abundante mayor de 500 ce. por hora (2 tazas),
cesrea Inmediata independientemente de la edad gestacional (menor de 1000 ce de
perdtda sanguinea colocar cristaloides; mayor de 1000 cccolocar poligelina)
Hemorragia leve: sangrado menor de 100 ce por hora
Gestacin Pretermino: FETO MADURO terminar la gestacin por la va ms apropiada; si el
FETO es INMADURO dar corticoides y terminar la gestacin
b)Por localizacin de la placenta:
Placenta previa centro total o parcial: Cesrea
-Placenta previa marginal o de insercin baja: Parto vaginal monitorizado el sangrado
vaginal y condiciones del trabajo de parto
Desprendimiento prematuro de placenta Inicial
Mayor de 35 semanas terminar la gestacin por cesrea,
-Menor de 35 semanas, paciente es~ble y Latidos cardiacos fetales estables realizar
maduracin pulmonar y luego terminarla gestacin
DPP moderado severo
-Terminar la gestacin por cesrea
-Si esta en trabajo de parto y con dilatacin mayor de 8 cm. darte chanca de parto
vaginal oon soporte hemodlnmico
-Estar preparado para Histereetomla por atonra uterina por infiltracin del tero
Ruptura Uterina
-Soporte de fluidos
Laparotoma exploratoria. proceder segn hallazgos y paridad de la paciente
Proceder a reparo de la rotura O Histerectomia
-Usar triple terapia antibitica

Inminencia de ruptura uterina


-Colocar vfa con CINa 0.9% y otra vla con tratamiento tocolitico con 10 ampollas de 10
mg. de lsoxuprina en 500 ce de dextrosa al 5%, inicio 15 gotas x min
-Si cuenta con oxigeno administrar a 4 litros por minuto
-Posicin en decbito lateral izquierdo
Acompa"'ar por profesional capacitado en atencin de parto
-Terminar la gestacin por cesrea

FLUJOGRAMA DE ATENCION DE HEMORRAGIA POR PLACENTA


PREVIA YDESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
"
,

~e

Gestante Mayor de 22 semanas con Sangrado Vaginal

&

e
..J

W
~

NO
Con jerla

Hemorragia conflrmada tero blando


o hipertnIco, hipotensin, taquicardia

SI

Colocar vla gur.

..

No realizar tacto vaalnal

..J

Eximan cUnleo
Solicitar Hb, Grupo. Rh, Perfil d. coagulacin, pruebas cruzad
No r Uur tacto vaginal
Dar oxigeno y calcular volumen de pe,rdlda sanguln..

1-

NO

Placenta previa

hipertnico

SI

I Oooprondlmlonto promoturo dol

NO
Sangrado en poca cantidad

Placen" (OPP)

Paciente .stable

SI

O
..J

CeSAREA

I
I

Valor.r edad
g.alBclonal

I
NO

Edad

uaclona'

< 35

Evaluar posicin de
placenta por ecograffa

s.m
SI

"

Cortlcold
MonitorizacIn de funclon 'lIta t
sangrado Y8glnal,
latidos cardiacos fetal

y tono uterino

./

..

~
opp

SI

NO
Placenta marginal o de
Insercin baja

CE5AREA

SI
PARTO VAGINAL

j.-

SIl:CO,;;K
liUIl'-Q'lQli...Ml;;Q

QtiSll!l1Rtt;O
1. DEFINICiN: Trastorno de la circulacin por disminucin del volumen
sanguineo debido a la perdida de sangre, que da como resultado una
perfusin inadecuada de los tejidos vitales y una variedad de efectos
colaterales
2. INCIDENCIA:
..'

"

1de cada 200 - 700 embarazos


Mortalidad materna de 2% y fetal de165%

3. ETIOLOGIA:
"
Embarazo Ectpico
"
"
"

Aborto
Atona uterina
Placenta previa

"
"
"
"
"

DPP
Placenta acreta
Placenta retenida
Rotura uterina
Inversin uterina

"

Otros

4. FACTORES ASOCIADOS:
"
"
"
"
"

Aborto provocado
Mala atencin del parto
Falta de control prenatal
Parto domiciliario
Manejo de las complicaciones del Embarazo

5. SIGNOS DE PELIGRO
..' Hemorragia
"
Taquicardia
"
Taquipnea

../ Hipotensin
../ Palidez
../ Alteraciones de la conciencia
../ Diaforesis
../ Cianosis

6. CUADRO CLINICO
Temorano

Shock
Tardio

Irreversible

ConCIencia
P..,

Alerta y an$K)sa

Desonentada

Obnubilada. roma

Taqulpnea

20 o 30 por minuto

Cllnlca

Fria. pallda.

Adecuada
Normal

Presin Sistlica

<de60mm H9

80 mm Hg

<:

HIpotenSIn Ortosl.illJca

PreStn Artenal

>

Free Cardiaca

100 por l'

% Perdida de Sangre

15-30

<:

,.

140 por"
> de 3 segundos

JOmlJhora

750- 1500 ce. 30.-40%

No

AcidosIs Meta

120 po

Oe2a3segu ndos

20-30 mlfhora

DiuresIs

Ausenle

HIpotensIn suplna
>

De 1 a 2 segundos

llenado Captlar

Clano!lca. Iria

el

30-40 por mi nulo

Anuna

1500"20"OOC:-CC-+-,--'40:-::%--'-.":de--'020:COO:O-CC-----1
s,
S,

7. MANEJO Y TRATAMIENTO:
Regla de reposicin de fluidos segn perdida
Si se va a utilizar:
../ Paquete globular: se repone el mismo volum enperdido(1x1)
../ Coloide: se repone el mismo volumen perdid 0(1x1)
../ Cristaloides: se repone 3 veces el volumen pe rdido (3x 1)
Indicaciones para transfusin de componentes sa nguineos:
Indicacin

Componente

Hb<6gr%

Paquete de glbulos Rojos

Pla quelas

Plaquetas

<

50,000 pmc

Plasma fresco congelado

TPyTIPm s de 1.5 veces elllempo normal

Cnopecltado

F,bnngeno < 100mgldl

NIVEL A
../ Colocar via segura con CINa 0.9 %o
../ Trasladar en cuanto sea posible a la pacie nte al siguiente nivel de
complejidad

LEJ

NIVEL B
../ Establecer una va area permeable
../ Hacerel diagnstico de shock hipovolmico
../ Monitorear Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, diuresis y
sensorio
../ Permeabilizar 2 vas venosas perifricas con catteres cortos de ser
necesario
../ Calcular el dficit de volumen sanguneo
../ Pedir exmenes de laboratorio (Hb, Grupo y Rh, Perfil de coagulacin,
Pruebas cruzadas)
../ Transfundir 1 a 2 litros de solucin de cloruro de sodio al 0.9 %o en
fonma rpida hasta lograr la estabilizacin de la presin arterial (si es
necesario administrar expansores plasmticos)
NIVELC
../ Transfundir un paquete globular solo si el dficit de volumen sanguineo
es mayor del 30%. Realizar si es posible una prueba cruzada
previamente
../ La transfusin de plaquetas, plasma fresco congelado o criopecipitado
se reserva para los casos de alteraciones de la coagulacin
../ Administrar 1 ampolla de Gluconato de calcio por cada 4 unidades de
sangre transfundidas
../ Medir diuresis y presin venosa central para administrar fluidos en
forma apropiada
../ Eliminar la fuente del sangrado
../ No usar medicamentos vasopresores en shock hipovolmico

8. MEDICAMENTOS UTILIZADOS
../ Gluconato de calcio
../ Cloruro de sodio al 0.9 %o
../ Poligelina

Ir! gM,QRIAAGI'~
~QSll ~~_RTiQ
1. NOMBRES: HPP, Hemorragia puerperal inmediata (072)
2. DEFINICiN:
./ Es el Sangrado mayor de 500 cc producido inmediatamente despus
del parto y hasta las primeras 24 horas
./ Sangrado post parto con cambios hemodinamicos que requiere la
transfusin de sangre
./ Diferencia del hematocrito en ms del1 0% respecto al ingreso
3. FRECUENCIA: Hasta el1 0% del total de partos
4. ETIOLOGIA:
Alonl. uterina

fWltdli ~1Itar1II

LeoI6n del canal

yIo-

del PIIrto

Incapacidad del
msculo uterino
para contraerse por

Por adherencia
anormal de la
placenta. por cierre
prematuro del crvix
o por espasmos

Por deficiencia en la
atencin del expulsivo
produdendo desgarros ceMcales, vagi
nales o perineales.

diversas causas

musculares

Inwrol6n uterina
Generalmente por
manejo inadecuado
del parto. o por
acrelismo placen
tario

Feto grande o pelvis


blanda contraida

5. FACTORES ASOCIADOS:
Cllnica
Antecedentes

Retencin p!acantlf1a
'110 rntoa

'"-""'"-

Mult:pandad >4

Antoceoonte <le

""""""""35

cesrea. legrado

Inversin uterina

Alonio Utortno

Gestante >

aos

S o bred 1518 n sen


ulerlna: Macrosomla
Car.tCIetlSllcas

Especiales

_do

--

Inlerveno6n del

felal, pol,hldrilmnlos,
8mbar3Z0fTlI.Jltlple

OPP

""'"'"

.,...".

Fibromalosls utenna
Adherencia anormal
de la placenta

LObufo placentariO
aberrante

P1acenla adherente

...

L.eol6n .........
ChJgla V3g1r\3 previa

Felo macros6mlco
Parlo preclpllado.
PartO Instl"Umenlado
Extr&cci6tl podlic.il
Perinecor1o. fibroso

ParlO prolongado.
par10 preoPltao
Flbromatosls l,lenna

ms gestacIn
Mal U50 de o
"'<>0000

Mala conducan
del pano.
mal manep del
alumbramiento

Mala lCnCa de lIlI:rlOI'\


""""""""
Malado
lllCTI:a de tllll'8lXX:I'l

.........

Mala tetna de
la atena6n del

"'P''''NO

5. SIGNOS DE PELIGRO:
../ Sangrado vaginal
../ Taquicardia
../ Hipotensin arterial
../ Taquipnea
../ Shock hipovolmico
../ Test Winner positivo ( No coagula sangre en 20 minutos en tubo)

6. COMPLICACIONES
../
../
../
../
../
../

Anemia aguda
Shock hipovolmico
CID
Insuficiencia renal
Panhipopituitarismo (Sndrome de Sheehan)
Muerte Materna
SECUELA: Perdida de capacidad reproductiva por amputacin genital

8. CUADRO CLINICO:
En general estos cuadros clnicos cursan con sangrado vaginal, taquicardia
materna, hipotensin arterial, palidez, shock hipovolmico y pueden llegar
a causar la muerte materna
F_
tero
Sangrado Vaginal
Exx\so de _

Shock_
Doior agudo en
hipogastrio

--

.......

Ra"ncI6t.
f'

doI_

LeoI6n doI <anal

-No se palpa

FlCido

Blando

Conlrafdo

Abundante

Variable

Vanable SEl\P1 vaso


SlW'lgUneo COi ipiOO i elido

Ausente o en poc:e

S;

No en 30 minutos

S;

Noeodesp.idiI'iew'"

No

No

No

So

Frecuente

Frecuente

A veces

"""""

FI9ClJ9I1le

shQd( lI8gIIIl

9. HALLAZGOS DE LABORATORIO
../ Disminucin de la hemoglobina o hematocrito
../ Consumo de factores de la coagulacin, disminucin plaquetas,
fibringeno
../ Compromiso de la funcin renal. Aumento de urea. creatinina

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


../ Atona uterina
../ Lesin del canal del parto
../ Trastornos de la coagulacin
12. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO
../
../
../
../
../

Canalizar 2 vas venosas de buen calibre


Monitoreo de funciones vitales y sangrado vaginal
Identificacin de la causa de sangrado
Solicitar pruebas de laboratorio
Tener sangre disponible o accesible

13. MANEJO ESPECIFICO POR NIVELES


NIVELA
Para todos los casos deben conocer los signos de alarma, factores
asociados, realizar diagnostico y referencia oportuna
Aplicar va segura con CINa 0.9 %o con ocitocina y catter endovenoso
N 18 Ymantener volumen circulante
../ Masaje uterino externo
../ Monitoreo de los signos de peligro
../ Referir en forma adecuada
../ Acompaado por profesional capacitado en atencin de partos y
manejo de shock
NIVELB
Pedir examen de laboratorio, Hb, Grupo y Rh, Perfil de coagulacin,
Pruebas cruzadas y referir de inmediato
11.CONDICIONES ESPECIALES ASOCIADAS
../ CID en casos DPP, sangrado masivo
../ Sndrome Sheehan

Atonla uterina

NIVEL.:

Rllz.tDdolo . . . . .
-ApIIc8t30
I _.. liClNaO.9 ... eogol8lx_.
-E_ U
_

-Col'iP'_'_-'"
-uso de .goolOblooa O _goolOblo.. 1 _ . 1M rwpeIIr .10115 ninuIoIli no h8y
_(No ........ pr-..poI8)

-uso de ",*",,0IIlDI4. 6 _

mcv.

de 200
por YI_
-Comp<esIn_ COI.IbiI_
-5oIci1lIre_ de 1aboI...,.1o COIl1O Hb. Hfo.. Grupo YRIl. peI1I de caeg. _ .
-5i no _ _ opor1unar'*lle

NIVELe:
-Todo lo ent8rior
-Revisin del canal del parlo
-5i no remite el cuedro _

a Laperoloml. exploralorie y poooedet segn


capecitacin(LigeduradeHipogealricaao Hila. eclo"'le)~ndoIolOYBrioa
-Referirloa ~concuedroadeCIDe hoIpiIBIeocon UCI
RelenClOn Placentaria

NIVELB:

-ciNe 9""000 ce con 30 Uf odtocina


-Evacuar vejiga
-Delermlnarlocalizedn de la placenta
-Evaluar signos de desprendimiento placentario (Descenao del cordn umbilical.
maniobra del pesc:ado<. etc.)
-Si la placenta presenta signos de desprendimiento naallzar la maniobra de BrandI
Andrews de alumbramiento dirigido por traccin conatante del cordn umbilical y
fijaci6n del tero
-Si no se produce la salida de la placenta Y presenta "09rado profuao. eliabllizar a la
paciente y proceder a extraccin manual de placenta por personal capa_o en caao
contrario proceder ala referencia

NIVELe:
-Realizar todo lo anterior
-Tomarmuestras de "09re para posible transfusin de ..ngre
-Procedet a extraccin manual de placenta de po oda con anestesia ganetal
-RevIsar canal del parlo al t..-o de la ex1I1oCCio. de la placenta
-Iniciar triple terapia ,Iibitica
-5i no se ~ _ l a placenta por _.oda anonnaJ (aaetismo place"taolo)

poooedet a H _ l a
-Lesin del canal del parlo

LeSlon del canal del parto

NIVELB:
-Estabilizar hemodinamicamente a la paciente con CINa o Po'tgelina
-Determinar lugar del sangrado
-Repara desgarros perineales y vaginales de I YI1 grado
-Hacer hemostasia del desgarro cervical (pinzar con pinzas de anina e( tlngulo
sangrante de crvix) si est capacitado proceder a suturar el desgarro cervical

NIVELC:
-Repara desgarr cervical
-Repara desgarros perineales de 11I yIV grado
-Debridar hematomas y realizar hemostasia
InverSlon uterina

NIVELAYB:
-Cok>car via de CINa 0.9 'L Y referir

NIVELC:
-Estabilizar a la paciente con CINa 0.9 ,. o poligelina
-Reposicin Manual del Utero empujando con la punta de tos dedos de la mano
derecha con la palma hacia arriba, este procedimiento se realiza con anestesia
general
-Si no puede reponer el tero se procede a Histerectomia

14. MEDICAMENTOS MAS UTILIZADOS


Permanece en el intravascular 2 horas en promedio:
, Cloruro de Sodio al 0.9%
, Dextrosa al 5% ms 2 ampollas de Hipersodio
Permanecen en el intravascular en promedio 4 a 6 horas:
, Solucin polielectroltica
, Dextrosa al 5% ms 4 ampollas de lactato Ringer
Permanecen en el intravascularen promedio ms de 6 horas:
, Polgelina, para usar este producto se debe pasar primero 500 cc de
CINa 0.9% y luego por cada 100 cc de poligelina pasar 300 cc de CINa
0.9% en vas separadas

FLUJOGRAMA DE ATENCION DE
HEMORRAGIA POST PARTO
""

"",
c

Paciente Post parto < 24 h. que presentan sangrado


vaginal

<

Monltorlz.acln y

conseJerla

NO
Sangrado vagina

abundant

SI

2;

Icolocar via segura con oxltoclna

Masaje UO externo

Evaluacin obsttrica

Solicitar: Hb, Grupo, Rh. Perlll


de coagulacion

I
I

Inversin uterina

NO

~
~

Se palpa fondo
uterino

SI

NO

Utero contra Ido

....
w
2;

SI

Alumbramiento

Placenta est
completa

Incompleto

...

Masaje uterino
8xterno,

NO

Atonla uferlna

MI.opoltrol rectal,
oxltoclcos

SI

NO

NO

Observacin )

Lesin de canal

~
l

Lesi6n cM tanal
del parto de 11I o
IV grado

SI

SI

Sutura de deSgarro)

Sutura del

(
u

....
~

Legrado uterino

Revisar canal del parto

desgarro del canal

Masaje uterino

del parto

Continuar oxltoclna y

miso rostol

Reposicin de' fondo


uterino

NO

Laparalomia
( Hlsterectomla

SI

Observacin y
control de
funcione. vitales

FLUJOGRAMA
, DE ATENCION DE
RETENCION PLACENTARIA
...
e,

!!

Parturienta cuya placenta no sale por mas de 30


minutos

..

NO
[Extraer Placenta: ...

-'

~
z

s.

Colocar vla segura

~t

Confirmar placenta retenida y colocar NaCI9%o con oxitoclna


Solicitar: Hb, Grupo, Rh, Perfil de coagulacl6n

NO

Se expulsa la

placenta
al
-'

51

,r
Compensacin
hemodinmica,
administrar oxlt6cicos

NO

la placenta .st
completa

S.
Observar y colocar oxitocltol
Masaje uterino externo.

Extraccin manual de la

placenta

I
NO
I

S. extrae la placenta

Placenta acreta

HI.terectomla

-'

SI
La placenta est
completa

S.
Observacin
Ocltoclcos ATB(3)

NO

legrado uterino

FLUJOGRAMA DE ATENCION DE
RUPTURA UTERINA
..,

Gestante mayor de 22 semanas en trabajo de parto con dolor

"
e

abdominal agudo ylo desmayos

E
o

,r
'>w"

-'

NO

L....

Vigilar, consejerfa

Confirmar trabajo de parto y dolor


abdominal intenso, sangrado escaso

I~

,r
I

S.

Colocar 'lila segura

Evaluar dlnimlca uterina

Solicitar: Hb, Grupo. Rh. Perfil de


Coagulacin

r
al

-'
w
2:

NO

Parto obstruido

Control de trabajo
de parto

u
-'
w
2:

...

NO

Cesa dInmIca uterina o


est ausente. S. palpa fcil
partes fetales

,r

SI

,r
I

Cesrea

RUPTURA UTERINA

Expansore5 plasmllcos

+
Laparotomla

exploratoria

1i~.Q~')'@ 1i1~ F,!~.~1i@ F,!~J~Il,.~~J~~.Ii1@

==

~~~ y.Jj~~J1i~Yr Fr"~~~ ~~1iIM~.


F,!~.~Il,.~~,~~.Iil-~.

1. NOMBRES: Trabajo de parto prolongado o detenido (063.0, 063.1,


063.9)
2. DEFINICiN: Detencin del trabajo de parto luego de la presentacin de
contracciones uterinas intensas y vigorosas, sin progresin del feto por
causas mecnicas o dinmicas. Se puede generalizar para los fines del
trabajo prctico, en todos los casos una duracin del trabajo de parto
mayor de 12 horas o pasa a la zona de alerta en el partograma
F_ ....

""rID

DunIcI6n .. 1IlIJf;I-

DIE.all

... .p

Fase latef1te prolongada (dilatacin


""""" de 4

Mas de 20 horas

Mas de 12 horas

Fase activa prolongada

Mas de 12 horas

Mas de 8 horas

Fase expulsiva prolongada

Mas de 2 horas

Mas de una hora

3. FRECUENCIA: 0.33 a11.5 % de los partos

4. CLASIFICACiN:
.,( Fase latente prolongada
.,( Fase activa prolongada
.,( Fase expulsiva prolongada
5. ETIOLOGA
.,(
.,(
.,(
.,(
.,(

Incompatibilidad feto plvica


Mala presentacin o situacin fetal
Uso de sedantes uterinos
Ayuno prolongado
Distocias cervicales y de contraccin

6. FACTORES ASOCIADOS:
.,( Gestantes adolescentes de 15 aos o menos
.,( Gestantes aosas mayores de 35 aos
.,( Gestantes obesas o desnutridas
.,( Talla corta menores de 1.45 mI.

rN

,'
,'
,'
,'

Abdomen pndulo
Intervalo intergensico prolongado
Cesareadas anteriores
Parto no institucionalizado

7. SIGNOS DE PELIGRO:
,' La curva de la dilatacin en el trabajo de parto se desplaza hacia la

derecha hacindose ms plana


,' Detencin de la intensidad, frecuencia o duracin de las contracciones

uterinas evidenciado en el monitoreo cJinico


,' Detencin de la dilatacin y el descenso
,' Formacin de un anillo de contraccin doloroso que se puede

evidenciar al examen cJinico


,' Duracin del parto mayor a 12 horas

8. COMPLICACIONES:

v' Hemorragias por desgarros cervicales, ruptura uterina o lesin de


las partes blandas
,' Muerte materna por hemorragia

SECUELAS: Distopias genitales, infertilidad


9.REPERCUSIONES PERINATALES:
Sufrimiento fetal
Asfixia
,' Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicas
v' Muerte perinatal
,'
,'

SECUELAS: Las de la asfixia y dependientes del tipo de trauma


10.CUADRO CLINICO O HALLAZGOS CLINICOS:
,' Duracin prolongada del trabajo de parto
,' La curva de la dilatacin en el trabajo de parto se desplaza hacia la
derecha hacindose ms plana
v' Monitoreo c1inico del trabajo de parto alterado
11. EXMENES AUXILIARES:
,' Monitoreo electrnico - cuando este est disponible - muestra
alteraciones en las contracciones uterinas

Lill

12. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:


,( No trabajode parto o falso trabajodeparto
13. CONDICIONES ESPECIALES O ASOCIADAS:
,( Sufrimiento fetal
,( Agotamiento materno
14. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:
,(
,(
,(
,(

Hacer monitoreo clnico del trabajo de parto (materno - fetal)


Utilizar el partograma con curvas de alerta del CLAP
Identificar etologa de parto prolongado
Tener capacidad resolutiva en caso de necesitarse la interrupcin
del embarazo con urgencia

15. MANEJO YTRATAMIENTO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD:

Ropooo en CImlI

SI

SI

SI

Aplicar vio _ _ (etilo)

SI

SI

SI

SI

Si

SI

SI

SI

SI

-I lidie?

~i

E _ p o r ......... ~

SI (en C8IO de no
PfOllIMOl")

SI (en ceso de no
prog.-)

16. MEDICAMENTOS MS UTILIZADOS PARA EL MANEJO DEL


TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
,( Ocitocina: Produce contraccin del msculo uterino, puede usarse
para la induccin del parto y para el control de la hemorragia pos parto,
en especial en caso de desprendimiento prematuro de placenta con

LiD

Infiltracin uterina que produce hipotonla. Para la induccin su


dosis es de 10 UI en 1 It de cloruro de sodio con goteo controlado,
de tal manera que se pasen 8 gotas por minuto, aumentando 4 mU I
por min (8 gotas) cada 30 minutos hasta conseguir contracciones
uterinas efectivas, similares a las del trabajo de parto, no
sobrepasar 20 mUI por min (40 gotas por min.)
,' Petidina

1.~,~,M.Ij!~JiI.l!J.IhI.IM.1j) IJ:~T~

1j!~1h\61,~~. Yr ~S;T~.~~.~tI.~~
1j!~1h\61,~'~.

1. NOMBRES: lep, pelvis estrecha (065.4, 065.2)


2. DEFINICiN: Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del
bebe que impide el pasaje del mismo sin riesgos por el canal del parto.
Alteraciones de la pelvis materna que impiden el pasaje fetal por el canal
plvico debido a contraccin sea
3. FRECUENCIA: Hasta e18% de todas las cesreas en el Per
4.ETIOLOGIA:
-/ Malformaciones congnitas fetales
-/ Desnutricin materna
-/ Macrosomia fetal
-/ Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas
-/ Diabetes

5. FACTORES ASOCIADOS:
-/
-/
-/
-/

Gestantes adolescentes
Gestantes aosas
Altura uterina mayor de 35 cm
Distocias en los partos anteriores

../

6. SIGNOS DE PELIGRO:
-/ Presentacin del anillo de contraccin uterino, hiperdinamia uterina o
trabajo de parto prolongado

7. COMPLICACIONES MATERNAS:
-/ Hemorragias por desgarros cervicales, ruptura uterina o lesin a las
partes blandas
-/ Muerte materna por hemorragia
SECUELAS: Distopias genitales, infertilidad
8, REPERCUSIONES NEONATALES:
-/ Asfixia

Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicas


,' Muerte perinatal
,'

SECUELAS: Las de la asfixia y segn el tipo de trauma


9. CUADRO CLlNICO:
,' Alteracin detectable al examen obsttrico
,' Falta de descenso de la presentacin dentro de las 4 ltimas semanas
para las primerizas
10. EXMENES AUXILIARES:
Radio o ecopelvimetria

,'

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:


Compatibilidad feto plvica

,'

12. CLASIFICACiN:
Absoluta y relativa

,'

13. CONDICIONES ESPECIALES O ASOCIADAS:


Mala historia obsttrica

,'

14. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:


,' Ante la sospecha solicitar una segunda opinin
,' Ante la duda referir a la paciente o realizar cesrea
,' Si se decide atender el parto, hacerlo en un centro con capacidad
resolutiva

--

15.MANEJO YTRATAMIENTO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD:


NIVEL
NIVELA

Establecer la situacin de trabajo de parto


Determinar la presencia de factores de riesgo y signos de alarma
Confirmar el trabajo de parto
Determinar la situacin posicin y presentacin

NIVEL B

Medir la altura uterina


Establecer las caraeteristicas de la pelvis y ponderar el peso fetal

Aplicar vla endovenosa segura

NIVEL

Realizar cesrea en caso de incompatibilidad feto plvica o de


estrechez plvica

LEI

16. MEDICAMENTOS MAs UTILIZADOS PARA EL MANEJO DE LA


INCOMPATIBILIDAD FETO PLVICA O LA ESTRECHEZ PELVICA:
../ Solucin de cloruro de sodio al 0.9 %o
../ Ocitocina

FLUJOGRAMA DE ATENCION DE
PARTO OBSTRUIDO
."

:!!
e

Mujer con gestacin a trmino con contracciones


uterinas fTecuantes y eliminacin de tapn
mucoso

E
o

....
Contracciones> 12 horaa,
transversa 6 prlmig811ta

<

....
w

2:

NO

Atencin del parto,


consejerla

SI

I
Evaluar dilatacin
y curva de alerta

r
Evaluacin
obsttrica

Situacin transversa
estrechez plvlca
presentacin en pod'lico
ICP

NO

,r

SI

NO

4cm

al

....

w
2:

SI

NO
DIlatacl6n progresa a 1.5
cm/h o curva de alerta
normal

Acentuacin con
oxltoclna

Monitorizacin y
atencin del parto

Hidratacin,
evacuacin v lcal y rectal,
ruptura artificial de membranas

SI

~.

NO
Liquido amnitico
meconlal

....

SI

NO
Responde acentuacin
del TOP

....O

CESAREA

...

Parto vaginal

SI

~R,-S,-tIIj1j~.~I,QN,-$;
~.tII,Q~M.:~.ll..,-$;

1. NOMBRES: Presentacin podlica (064.1) Y situacin transversa


(064.9)
2. DEFINICiN: Alteraciones de la presentacin y situacin fetal frente a la
pelvis, lo cual determina dificultad para la progresin del feto por el canal del
parto, con peligro evidente para la madre y el bebe
3. FRECUENCIA: 0.5aI4% de los partos
4. ETIOLOGIA:
.,/ Prematuridad
.,/ Placenta previa
.,/ Estrechez plvica
.,/ Anomalias y tumores uterinos
.,/ Cordn corto
.,/ Malformaciones congnitas fetales
5. FACTORES ASOCIADOS:
.,/ Gestantes adolescentes
.,/ Gestantes aosas
.,/ Grandes multiparas
.,/ Embarazo mltiple
.,/ Abdomen pndulo
6. SIGNOS DE PELIGRO:
.,/ Detencin del trabajo de parto
7. COMPLICACIONES MATERNAS:
.,/ Hemorragias por desgarros cervicales, ruptura uterina o lesin a las
partes blandas
.,/ Prolapso de un miembro o del cordn
SECUELAS:
-Muerte materna por hemorragia
-Distopias genitales
-Infertilidad

li!J

8. REPERCUSIONES Y SECUELAS PERINATALES:


../ Asfixia
../ Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicas
../ Muerte perinatal
SECUELAS: Las de la asfixia y el tipo de trauma
9. CUADRO CLINICO:
../ Alteracin detectable al examen abdominal (Leopold)
../ Deteccin de latidos fetales por encima de la cicatriz umbilical
.' Radiografa o ecografa
.' No se palpa polo de presentacin o este es una parte menuda fetal
10. EXMENES AUXILIARES:
../ Ecografa o radiografia
11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
.' Otras presentaciones
12. CLASIFICACiN:
Podlica variedad pies, variedad completa, nalgas puras, incompleta
.' Transversa dorso hacia arriba o dorso hacia abajo
.'

13. CONDICIONES ESPECIALES O ASOCIADAS:


../ Algunas veces alteraciones de la localizacin placentaria
.' Prolapso de un miembro o del cordn
14. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:
En situacin transversa con feto vivo siempre realizar cesrea
.' En presentacin podlica primeriza realizar cesrea
../ En presentacin podlica multpara atender el parto vaginal solo si
el peso ponderado es menor de 3500 gr., el dimetro biparietal es
menor de 9.5 cm y se trata de un feto a trmino, mas aun si la mujer ha
tenido otros podlicos o ceflicos de mayor peso con xito, y no
existe otra condicin de riesgo
.'

15. MANEJO Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD:


Actividades

NIVEL

NIVELA

Establecerla _ d e InIbajodepello
E _ l a po_lCiade_dertelgoy _ _ de _
ConIIrmarel trabajo de .....

NlVELB

Delomlill8lla_.pooicIny ~
Medir la allura uterina
E_Iasca.-.lsticasdelepelvley POO-.e1
Aplicar vla _
sagura
AI8nder el pello podlllIco solo si no es ~ SU _eolC:ia a un
centro de mayor "'i11lllejidad. Derivar los caooe d e " " -

peoo_

~alnMll_

NIVEle

Raalizar ceoraa en caao de "' _ _ , podMca en ~


o las de mayor rteIgo por su tamallo y variadad de ~ .
Raalizar cesraa en las _
tralIO_

LEI

~t:lJ~J~M.~liRIi1iI:$;
p.l!l~~.p.~~.1b.

1. NOMBRES: Fiebre puerperal (085)


2. DEFINICiN: Infeccin de la superficie interna del tero luego del parto
3. FRECUENCIA: 5 al15% de todos los partos
4. ETlOLOGIA: Invasin de grmenes patgenos a la cavidad uterina luego
del parto, comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capa
muscular. La infeccin puede favorecerse si existe retencin de restos
placentarios

5. FACTORES ASOCIADOS:

.,
.,
.,
.,

Mujeres anmicas y con estado nutricional deficitario


Parto no institucionalizado
Parto traumtico
Cesrea en condiciones de riesgo

6. SIGNOS DE PELIGRO:

., Fiebre alta pos parto o pos cesrea


., Dolor uterino intenso
., Loquios malolientes
7. COMPLICACIONES MATERNAS:

., Shock sptico
., Pelviperitonitis
., Muerte
SECUELAS: Infertilidad, y otras derivadas de la cirugia de urgencia

8. CUADRO CLINICO O HALLAZGOS CLNICOS:

., Presentacin de RPM prolongado y Corioamnionitis previas


., Parto atendido en condiciones desfavorables, o infecciones de rganos
vecinos o de carcter sistmico concomitantes

., Fiebre mayor de 38.5 C generalmente a partir de las 48 h. del parto

../ Subinvolucin uterina, movilizacin uterina dolorosa, loquios


purulentos y malolientes

9. HALLAZGOS DE LABORATORIO:
../ Leucocitosis mayor de 12,000 leucocitos/mm3 con desviacin
izquierda mayor del1 O%
../ La ecografia revela tero subinvolucionado, algunas veces con
retencin de restos placentarios
../ La ecografia puede dar evidencias de la existencia de un absceso
plvico

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:


../ Infeccin urinaria, mastitis u otras infecciones sistmicas
../ Absceso plvico
11. CUADRO EVOLUTIVO:
../ Endometritis focalizada
../ Endometritis con tromboflebitis plvica
../ Endometritis con absceso plvico
12. CONDICIONES ESPECIALES O ASOCIADAS:
../ Absceso plvico
../ Tromboflebitis plvica
13. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:
../ Aplicar antibiticos de amplio espectro en forma empirica (tres
antibiticos)
../ Utilizarocitcicos para ayudar a la expulsin de material purulento de la
cavidad uterina y permeabilizar el crvix para su drenaje
../ Retirar los restos placentarios que hubieran quedado
../ Drenaje quirrgico en caso de absceso plvico no resuelto con el
tratamiento antibitico
../ En caso de tromboflebitis: antibioterapia. heparinizacin y tratamiento
quirrgico si estas medidas fallan
14. MANEJO YTRATAMIENTO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD:
Nivel A: Detectar el cuadro infeccioso mediante la toma de la temperatura
y evaluacin del estado general de la paciente

Nivel B: Aplicar el tratamiento antibitico triple en cuanto se detecte el


foco uterino. Realizar el diagnstico diferencial con otros cuadros como
infeccin urinaria, mastitis puerperal y otras infecciones sistmicas,
utilizando la clfnica y el laboratorio
Nivel C: Recibir los cuadros cuya resolucin no responde al tratamiento
luego de 3 das, o cuando presenta deterioro de las funciones vitales, o
el estado general se ve comprometido. Adems deben poder realizar
exploracin de la cavidad uterina o legrado, Laparotoma exploratoria
cuando sea pertinente
15. MEDICAMENTOS MS UTILIZADOS PARA EL MANEJO DE LA
ENDOMETRITIS PUERPERAL
../ Poligelina
../ Derivados del cornezuelo de centeno
../ Ocitocina
../ Cloruro de sodio al 0.9 %o
../ Ampicilina
..' Cloranfenicol
..' Gentamicina
..' Heparina

LEJ

FLUJOGRAMA DE ATENCION DE
ENDOMETRITIS
"

:l1
o

Puorpora con fiebre y dolor abdominal

..

Reevaluar en 4 horas si no

NO

hace fiebre: conseJerla

-'

NO

EvIdenciar otros
focos y manejo

Utero doloroso
Subinvolucionado.
loquios malolientes

especifico

SI
al

Antibitico triple y solicitar


homograma

-'

~
z

Manilareo cllnlco

NO

1..

Evolucin cllnica desfavorables


ylo hemograma patolgico durante las
siguientes 24 horas

SI

NO
I

Presencia de restos

SI

-'

NO
Mojarla cllnlca en
12 h

GUIA PARA LA COLOCACiN DE CATETER ENDOVENOSO

1. DEFINICiN: La colocacin de un catter dentro de vena es un acto de


emergencia que el profesional o tcnico realizan para aplicar grandes
cantidades de soluciones, expansores plasmaticos, sangre y
medicamentos a fin de manejar adecuadamente las emergencias
obsttricas
2. INDICACIONES: Todas las emergencias obsttricas
3. CONTRAINDICACIONES: Ninguna
4. COMPLICACIONES: Se pueden originar cuadros de flebitis debido al
tipo de soluciones inyectadas o al ingreso de grmenes a los vasos

venosos
5. PROCEDIMIENTO:
Informacin y comunicacin las usuarias, si estan conscientes deben
saber el procedimiento que se realiza y qu es lo que ellas van a percibir
al momento de realizario para poder colaborar convenientemente
Consentimiento; siendo un procedimiento simple y dada la situacin de
emergencia ei consentimiento es implcito al acto de la atencin mdica
de urgencia, sea por personal profesional o tcnico
Preparacin del personal:
- Para esta actividad el lavado de manos es imprescindible, eiiminando
la posibilidad de contaminacin de la paciente por el personal
- Antes del procedimiento se debe revisar que todos los materiales y
medicinas se encuentren disponibles, siguiendo las medidas de
bioseguridad correspondientes
- El personal que coloca el catter constantemente estara conversando
con la paciente y vigilando sus reacciones
6.ACTIVIDADES PREVIAS:
Preparacin del material; que consiste en tener disponible:
- Antispticos; alcohol yodado o puro

-Algodn limpio
-Catter endovenoso
-Solucin a ser aplicada
-Equipo de venoclisis
-Ligadura
-Tiras de esparadrapo
-Soporte para colocar la solucin
-Agua limpia
-Jabn
-Toalla limpia
Zonas de aplicacin:
- Venas Ceflica accesoria, mediana antebraquial y cubital en el 1/3
superior y medio del antebrazo
- En el dorso de la mano, vena cubital superficial, radial superficial, y
dorsales del metacarpo
Procedimiento inicial:
- Examine las zonas de probable puncin, eligiendo aquellas donde no
existan huellas de puncin previa, ni lesiones de la piel
- Elija la vena ms visible en cualquiera de los brazos
- Haga que todo el miembro se coloque en un plano declive invitando de
ser posible a que la paciente abra y cierre el puo con firmeza para
poder ingurgitar las venas
- Aplique la ligadura en el segmento proximal a la vena a ser canalizada.
- Con un algodn humedecido en alcoholo alcohol yodado restriegue la
piel firmemente haciendo movimientos circulares, del centro hacia fuera,
sobre la superficie a ser punzada en un rea de unos 4 x 4 cm. Deje
que el antisptico seque solo, no sople
- Si la piel est sucia lvela previamente con agua y jabn y enjuguela
con agua limpia
Insercin del catter:
- Previamente a la insercin comprobar la suavidad de desprendimiento
del catter de su funda metlica. Tomar el catter con la mano diestra,
habiendo inmovilizado la vena con la otra mano, conservando el
catter de plstico en su funda de metal y proyectarlos hacia la vena
incidindola en su linea media con una inclinacin menor a un ngulo
de 15 grados. Se percibir - al avanzar la aguja - el momento en que la
vena es perforada en una de sus paredes, es ms, la aguja se llenar de
sangre; en ese momento retirar la aguja unos pocos milmetros e impulsar

L!!J

el catter de plstico para que avance dentro de la luz del vaso venoso
introducindolo un mnimo de 3 cm.
- Antes de fijar la vla abrirla para constatar el pasaje rpido y a chorro
del fluido a transfundir, llevando a su paso los rasgos de sangre que se
encontraban en la base del catter
- Luego fijar la va a la piel con un esparadrapo que incluya parte del
catter que se encuentra por fuera de la piel, y con otro esparadrapo
rodear al catter por su extremo alado para adherirlo a la piel. Con otro
esparadrapo fijar todo este conjunto a la piel
- Luego de la insercin del catter vigilar el goteo, preguntar por
molestias a la paciente y palpar la zona buscando relieves o dolor, lo
cual podra ser indicativo de extravasacin. De encontrarse signos de
extravasacin proceder a retirar la va, e intentar una nueva puncin

1. DEFINICiN: La extraccin manual de placenta es un acto de


emergencia que el profesional realiza para manejar la hemorragia post
parto y prevenir la muerte materna
2. INDICACIONES: Retencin de la placenta por ms de 30 minutos
luego de producido el nacimiento

3. CONTRAINDICACIONES:
..r Acretismo placentario definido
..r Falta de capacitacin para realizar el procedimiento
4. COMPLICACIONES:
Cuando no se ha identificado apropiadamente el acretismo y se
procede a realizar la extraccin placentaria se produce una hemorragia
masiva que puede llevar al shock
5. PROCEDIMIENTO:
Informacin y comunicacin; debido a que en ocasiones el procedimiento
se realiza en condiciones de analgesia profunda la mujer puede estar
consciente y por lo tanto percibir dolor y molestia, por lo cual es importante
explicarle como se realizar el procedimiento, y especialmente, cuales van
a ser las molestias que percibir
Consentimiento; dadas las de emergencia en que se realiza el
procedimiento, muchas veces es imposible obtener el consentimiento de la
paciente por escrito. Al menos, los familiares deben estar informados de lo
que ocurre, y si es posible firmar un consentimiento escrito a nombre de su
familiar
Preparacin del personal
Deben intervenir un minimo de dos personas, por lo menos una de ellas
capacitada en la tcnica
..r El personal de apoyo constantemente estar conversando con la
paciente y vigilando sus funciones vitales y reacciones
..r Antes del procedimiento se debe revisar que todos los materiales y

..r

medicamentos se encuentren disponibles, y seguir las medidas de


bioseguridad correspondientes a todo acto quirrgico

6. ACTIVIDADES PREVIAS:
Preparacin del material que consiste en tener el equipo que consta,
adems de los medicamentos, de:
./ Insumos para fteboclisis
./ Analgsicos o anestsicos
./ Guantes estriles o desinfectados a alto nivel
./ Lubricante antisptico
./ Ropa de atencin del parto
./ Jabn yagua
Precauciones:
./ Durante este procedimiento proteja su piel de salpicaduras de sangre
../ Use una bata con mangas largas si es posible
./ Si no tiene una bata protectora use una bolsa de plstico limpia, comn
y corriente
./ Pase su mano a travs del fondo de la bolsa y el codo en la apertura
para que le proteja los brazos. Sobre sta pngase sus guantes
estriles o desinfectados a alto nivel, cubriendo los puos de su ropa
Procedimiento inicial:
./ Observe si hay signos de shock
./ Mientras hace la preparacin, pida a su asistente que haga un masaje
externo o que sostenga el tero
./ Empiece una fteboclisis con suero fisiolgico (cloruro de sodio al 9%0) o
cualquier suero disponible. El suero reemplaza a algunos de los fluidos
perdidos por el sangrado. Esto ayudar a prevenir el shock
Administracin de la analgesia:
./ Administre un analgsico como Petidina 50 mg. Ketorolaco 60 mg,
porvia endovenosa
./ Un sedante intramuscular como Diazepan 10 mg con Atropina 0.5 mg.
./ Si estos medicamentos no estn disponibles, contine con la
extraccin manual de la placenta
./ La mujer no podr relajarse y estar muy incmoda, pero usted puede
salvar su vida

l!iJ

7. DESCRIPCiN DEL PROCEDIMIENTO:


,/ Explique a la mujer que usted va a poner la mano en su vagina para
extraer la placenta que con eso dejar de sangrar
,/ Ayude a la mujer a acostarse de espaldas con las rodillas dobladas
Limpie la zona genital con jabn yagua
,/ Evacuar vejiga. si no puede orinar cateterice y vace la vejiga. Una
vejiga llena puede impedir la extraccin de la placenta
,/ Masajee suavemente el tero para estimular una contraccin
,/ Intente sacar la placenta con una traccin firme y continua del cordn
,/ Mientras sostiene el tero contrado. Ponga una mano arriba de la
snfisis pubiana y presione sobre la parte ms baja del tero.(Maniobra
de Brandt-Andrews) No traccione brusca o fuertemente. Si esto falla
contine con el paso siguiente
,/ Con guantes estriles determine la localizacin de la placenta, si est
en vagina. cuello uterino o fondo uterino
,/ Con la otra mano sostenga el cordn umbilical firmemente
,/ Coloque la mano examinadora. con el dedo pulgar en la palma de la
mano, en la vagina
,/ Siga el cordn hasta llegar a la placenta
,/ Una vez que su mano est dentro del tero. no saque la mano hasta
que haya separado la placenta de la pared del tero
,/ No meta y saque su mano del tero. porque esto aumenta el trauma
,/ Suelte el cordn. sujete con la mano que est afuera el fondo uterino
firmemente para prevenir que el tero se suba. adems de facilitar la
contraccin
,/ Palpe la placenta para determinar donde est localizada (posicin
exacta). Localice el borde de la placenta
,/ Deslice los dedos de su mano entre el borde de la placenta y la pared
del tero
,/ Con la palma de la mano frente a la placenta. haga un movimiento
cercenante de lado a lado para separar delicadamente la placenta del
tero
,/ Nunca la agarre con la punta de sus dedos porque la placenta puede
romperse
,/ Usted palpar un tejido esponjoso (como arena) a medida que se va
despegando la placenta

../ Cuando la placenta esta separada y en la palma de su mano, estimule


una contraccin con su otra mano
../ Delicadamente extraiga la placenta con su mano durante la contraccin
../ No tire solamente de un pedazo de la placenta ya que se podria
desgarrarla del resto de la placenta. Las membranas deben jalarse
lenta y cuidadosamente hacia afuera, de la misma forma utilizada para
la extraccin de la placenta

8. ACTIVIDADES LUEGO DE LA EXTRACCiN:


../ D masaje al tero para estar seguro(a) que esta contra ido
../ Administre un ocitcico 1M o IV para favorecer la contraccin y
retraccin uterina. Si no tiene ocitcico inyectable, puede utilizar una
tableta oral
../ Ponga al beb al pecho
../ Examine la placenta cuidadosamente. Si usted cree que falta parte de
la placenta o membranas, refiera a la mujer a un hospital. Ella podra
necesitar un legrado para remover los restos retenidos
../ Administre a la mujer antibitico de amplio espectro tal como
Ampicilina 1 gr. EV, mas Cloranfenicol1 gr. EVy Gentamicina 80 mg EV,
pasar luego de 48 horas a via oral o intramuscular por 5 dias mas
../ Examine el sangrado vaginal, contraccin uterina, y signos vitales cada
hora hasta que estn normales. Entonces contine evaluando el
sangrado vaginal3 veces al dia por3 dias
../ Ensele a la madre como mantener su tero contra ido
../ Administre un total de 3 litros de suero intravenoso en 24 horas para
reponer los fiuidos perdidos en el sangrado y prevenir shock
../ Retire el suero despus de 24 horas si la mujer esta comiendo y
bebiendo normalmente
../ Con cierta frecuencia es necesario realizar complementariamente una
limpieza de la cavidad uterina con pinzas de anillo, ante la eventualidad
de retencin de restos placentarios

cr;..C1l~.~I,l!iI~~.IiS; ~Ii
RIiFr'Ii~.IiN.l!iI~

Para realizar una referencia a otros establecimientos de mayor


complejidad hay que tener en consideracin las condiciones en que se
envia a las pacientes, tratando de salvaguardar su seguridad y prever
cualquier contingencia durante el traslado, y estar prevenido para
afrontarla

1. COORDINACIONES PREVIAS
. Coordinacin previa de la referencia con el establecimiento receptor. si
esto es factible
. Hoja de referencia con los datos ms importantes
. Autorizacin firmada por la paciente y/o el familiar mas prximo

2. CONDICIONES DEL TRASLADO


. Traslado en compaia de familiar que est en condiciones de prestar

.
.
.

.
.
.
.

apoyo, y mejor an que tenga posibilidades donar sangre. si esto


fuera necesario, durante el traslado o al llegar al centro de referencia .
Va endovenosa segura (NaCI9%o 1 11. a travs de brnula N 18), Ysi
se trata de hemorragia es ideal canalizar dos vas
De preferencia la mujer en decbito lateral izquierdo
En condiciones especiales como de hemorragia aguda por placenta
previa, se debe procurar conservar la posicin de Trendelemburg
para evitar que la presentacin ejerza presin sobre la placenta y la
desprenda o desgarre
Si se presentan convulsiones debe sujetarse fuertemente a la paciente
para evitar que se golpee
Se pueden acomodar. almohadas a su alrededor, en especial
protegiendo la cabeza
Adems. para evitar la mordedura de la lengua y el atragantamiento,
debe colocarse en la boca un tubo de Mayo o un bajalenguas forrado
con tela
Se debe contemplar siempre la posibilidad de afrontar un paro cardiaco
para lo cual el personal debe estar preparado. manteniendo la va
area libre, la infusin de fluidos, y la aplicacin oportuna de
cardiotnicos

3. IMPLEMENTOS Y EQUIPOS
../ Tensimetro, estetoscopio biauricular, tenmmetro
../ Guantes para examen o atencin de parto
../ Fetoscopio, martillo de reflejos, tubo de Mayo o bajalenguas envuelto
en tela
../ Equipo de atencin de parto
../ Reloj y linterna
../ Expansores plasmticos, varios frascos de solucin de cloruro de
sodio al 9%0
../ En lo posible tener disponible oxigeno para administrar en caso de
sufrimiento fetal, shock o paro cardiaco
../ Llevar agujas y brnulas, equipos de venoclisis, algodn, alcohol.
adrenalina, atropina, corticoides, nifedipino, fenobarbital, diazepn,
sulfato de magnesio, misoprostol

BIBL/OGRAFIA
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Normas y Procedimientos en la Atencin Obsttrica Instituto Materno Perinatal


Maternidaddellma 1995

Manual de Organizadn y Procedimientos en Neonatologa -Instituto Materno Perinatal


Maternidad de Urna 1998

Protocolos de Obstetricia y Medicma Pennatal dellnstltulo Unlversltano Dexeus Tercera


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Maternidad de Lima JunIo 2000
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Anembnonado: ReVISin Slbliografica ComunIcacin Personal Ralph Parrado M.O
Mdulos de SenSlblhzacin y CapaCItaCin - MInisterio de Salud UNICEF IniCiativa:
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