El dolor post-operatorio es un evento comn en nuestro medio, el cual hay que evitar, ya que su

presencia puede provocar mltiples complicaciones y su control, es un importante aspecto del cuidado
ptimo
de
las
pacientes
operadas.
Hay factores que modifican la respuesta al dolor como: cultura, nivel socio econmico, ansiedad,
ambiente, posibilidad de muerte, edad, estado fsico, presencia o no del cnyuge, estado psicolgico,
miedo, tipo y lugar de la ciruga, prejuicios, experiencias previas, presencia de tubos de drenaje y el
que creo de mayor importancia, la calidad de los cuidados post-operatorios, considero que ste es el
ms importante, debido a que depende de cada uno de los anestesilogos tratantes, y nuestra sola
presencia, har que disminuya la percepcin del dolor por nuestra paciente y por lo tanto, la menor
utilizacin
de
medicamentos
analgsicos.
Un deficiente manejo del dolor post-operatorio puede ser debido a:

Enseanza inadecuada del tratamiento del dolor en escuelas de medicina y enfermera, e

Informacin limitada sobre este tema en libros bsicos de medicina, ciruga y enfermera.

Desconocimiento de la farmacologa de los analgsicos de uso comn.

Considerar la analgesia post-operatoria como un problema de baja prioridad.

Delegar el control del dolor post-operatorio al personal menos indicado.

Sobrestimar los riesgos asociados al uso de analgsicos potentes.

Las pacientes, estn an en la creencia que es normal padecer de dolor en el post-operatorio

y no solicitan su alivio.

Falta de informacin a las pacientes sobre los eventos post-operatorios.

Carencia de servicios especializados en dolor agudo.

La aplicacin de frmacos intratecales o epidurales para lograr analgesia postoperatoria, fue informada
por primera vez en 1949 con el uso de anestsicos locales. En 1975, Hughes descubri las encefalinas
y Pert y Snyder las endorfinas, e iniciaron la teora del receptor opioide y el estudio de los mecanismos
del dolor. En 1976, Yaksh y Rudy sealaron la presencia de stos receptores opioides en la mdula
espinal (lminas medulares, ncleo de la mdula espinal y tallo cerebral, materia gris periventricular,
tlamo medial y vago). Y a partir de 1979, cuando el Dr. Wang utiliza por primera vez morfina por va
subaracnoidea, el uso de opioides en los espacios epidural y raqudeo, es un recurso adicional notable
en la analgesia post-operatoria, ya que proporcionan buena analgesia con dosis y efectos colaterales
menores
que
los
opioides
por
va
parenteral.
Esto condujo a los investigadores a usar opioides liposolubles, opioides parciales agonistasantagonistas, combinaciones de anestsicos locales y opioides, y recientemente, alfa2-agonistas como
la
clonidina
y
el
anticolinestersico
neostigmina.
Despus de una operacin cesrea, la incisin en la porcin baja de la piel del abdomen, hace que se
generen impulsos dolorosos cutneos, que cursan por las fibras sensitivas lumbares inferiores hasta la
mdula
espinal.
Todos los estmulos mencionados, llegan hasta el sistema nervioso central pasando por las astas
posteriores de la mdula espinal; lugar donde se localiza la sustancia gelatinosa, que alberga las
lminas de Rexed (lugar donde se localizan los receptores especficos de los opioides), que transmiten
en sentido ascendente las seales lesionales por los fascculos espinotalmicos, hasta la formacin
reticular del tallo enceflico, despertando respuesta catecolinrgica, con taquicardia, hipertensin
arterial e hiperventilacin. Estas seales, pasan del tallo enceflico al ncleo posterior del tlamo y de
ah a la corteza cerebral, donde culmina la percepcin del dolor post-operatorio.

Las caractersticas de un frmaco para ser usado por va epidural son:

No ser neurotxico.

Tener alta liposolubilidad.

Peso molecular elevado.

Su unin al receptor debe ser prolongada.

Debe tener una actividad intrnseca potente y prolongada.

La analgesia epidural post-operatoria, produce una modificacin en la respuesta neuroendcrina al

trauma y da como resultado lo siguiente:

Una menor alteracin de la ventilacin, lo que se traduce en menor incidencia de atelectasias,

neumonas, necesidad de broncoscopas y de ventilacin mecnica.

Menor descarga adrenrgica, con una incidencia ms baja de episodios de taquicardia,

hipertensin, isquemia miocrdica post-operatoria y falla de bomba.

Menor frecuencia de trombosis venosa profunda, al inhibirse el estado hipercoagulable postoperatorio asociado a la descarga adrenrgica, sobre todo, con la combinacin de opioidesanestsicos locales epidurales, menor frecuencia de infecciones pulmonares y
extrapulmonares, tal vez al modificarse el estado de inmunosupresin asociado al
hipercorticolismo post-operatorio, disminuye la morbilidad post-operatoria y los das de
hospitalizacin, por lo que los costos se abaten.

Favorece la deambulacin temprana.

Y lo ms importante, la paciente se siente confortada y muy bien atendida.

El dolor post-operatorio puede ser manejado por tres tipos de frmacos:

I. Anti-inflamatorios no esteroideos (AINES)
El mecanismo de accin es la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas(PG), por bloqueo de la ciclooxigenasa, lo que disminuye la sensibilizacin de los nociceptores perifricos a la presencia de
sustancias algognicas, como la histamina, serotonina y sustancia "P". La inhibicin de las PG a nivel
del SNC, influye tambin en su efecto analgsico.
CUADRO 1
Dosis recomendadas de Aines
Frmaco

Va

Dosis

Indometocina

Rectal

100 mg. c/8 hrs.

Diclofenac

IM

75 mg. c/12 hrs.

Metamizol

IVIM

1gr. c/12 hrs.

Ketorolac

I
V
IV (Infusin)

M 30
mg.
2 a 5 mg. c/hora

c/6

hrs.

La va de administracin ms recomendada es la intravenosa. Su uso da buenos resultados en ciruga

poco cruenta. En ciruga mayor no logran controlar adecuadamente el dolor, por lo que deben

combinarse con opioides. De esta manera, se logra un mejor efecto analgsico, reduccin de un 30%
de la dosis de opioide y por lo tanto, menor incidencia de efectos adversos.
Efectos adversos: En pacientes con enfermedad cido-pptica, existe el riesgo de ulceracin de la
mucosa y sangrado, ya que las PG tienen un papel protector de la mucosa a nivel gstrico.
En pacientes con enfermedad renal previa, deshidratados, hipovolmicos, cirrticos o con bajo gasto,
se puede empeorar su padecimiento, ya que las PG a nivel renal mantienen el flujo sanguneo renal.
Si se toman en forma crnica, pueden aumentar el sangrado trans. y post-operatorio.

Anestsicos Locales
Los anestsicos locales, se han inyectado en los espacios intratecales y epidurales desde hace mucho
tiempo para anestesia quirrgica. Sin embargo, la duracin de la anestesia an con el agente de
mayor duracin, no es suficiente para analgesia post-operatoria.
La aplicacin de catteres a permanencia en el espacio epidural, permiti la dosificacin repetida y as,
el uso post-operatorio.
El uso de anestsicos locales solos en el manejo del dolor postoperatorio, es muy til en aquellas
pacientes sensibles al uso de opioides y en las que los efectos colaterales son incontrolables (vmito y
prurito), a pesar de utilizar frmacos adecuados para su manejo.
Recientemente, se emplean por va epidural nuevos anestsicos locales como la Ropivacaina, en
concentraciones al 0.2%, ya sea en forma repetida, o en infusin continua a dosis de 6 a 8ml. por
hora. Finalmente, el ms reciente de los anestsicos locales, la Levobupivacaina se encuentra en
estudio para analgesia post-operatoria.

Ropivacaina
El clorhidrato de ropivacana (Naropin), es un anestsico local (primer anestsico local enantimero
puro disponible para uso clnico) con especificidad dosis/dependiente, lo que le permite ser utilizado
como anestsico en ciruga mayor, en ciruga obsttrica ya que protege adecuadamente tanto a la
madre como al feto, as como en infusin para el control del dolor agudo post-operatorio.
Su peso molecular es de 274 como base, tiene un pKa de 8.1 y una alta capacidad de adhesin a las
protenas del plasma (90-95%), por lo que tiene una larga duracin de accin.
La absorcin de la ropivacana despus de su inyeccin epidural es bifsica, con una fase inicial rpida
(vida media de 14 minutos), seguida de una fase ms lenta (vida media de 4.2 horas). Su absorcin
sistmica total es alrededor del 98%.
El inicio del bloqueo sensorial es rpido y vara de 7 1 minutos para la dosis de 200 mg, a 10 para
la de 100 mg. Incrementndose la extensin cuando la dosis es mayor. El grado de bloqueo motor
tambin depende de la dosis.
Se ha comprobado, que una aplicacin epidural continua de Naropin a 20 a 30mg/h, es efectiva para
el manejo del dolor despus de la ciruga de abdomen superior y abdomen inferior. El bloqueo
sensorial se extiende de T3 - T4 a L1- L2. El bloqueo motor es muy raro a stas concentraciones. Este
manejo disminuye considerablemente el consumo de opioides.
Los principales efectos colaterales, tienden a presentarse en los sistemas cardiovascular,
gastrointestinal y urinario. Incluyen hipotensin, nusea, bradicardia, parestesia pasajera, retencin
urinaria y fiebre.
Las soluciones de Naropin, estn contraindicadas en pacientes con hipersensibilidad a los anestsicos
locales del tipo amida.
Se debe de tener especial atencin con las pacientes en malas condiciones generales, aquellas con

bloqueo parcial o completo de la conduccin cardiaca, enfermedad heptica severa, insuficiencia renal
crnica y aquellas que tengan baja concentracin de protenas plasmticas. Debe utilizarse con
precaucin, en pacientes que reciben otros anestsicos locales, ya que pueden sumarse los efectos
txicos.
El metabolismo de la ropivacana, se relaciona con el citrocromo P450 A1 y P450 A3 y aquellos
agentes que tambin se metabolicen por estas isoenzimas, pueden potencialmente interactuar con
ella. Otros frmacos que se metabolizan por el P450 A2 presentan inhibicin competitiva (teofilina,
imipramina, fluvoxamina y verapamil).
La alcalinizacin de la ropivacana, puede llevarla a la precipitacin, dado que es muy poco soluble por
encima de pH de 6.0.
Son raras las reacciones alrgicas a los anestsicos locales tipo amida. En caso de toxicidad sistmica
aguda, por inyeccin intravascular accidental, los efectos dependen de la dosis y generalmente
involucran alteraciones de los Sistemas Nervioso y Cardiovascular, y su tratamiento depende de la
sintomatologa.

Opioides Epidurales
La analgesia que se logra con los opioides epidurales, es superior que cualquier otra tcnica. De todos
ellos, la morfina es el agonista narctico prototipo. La morfina es hidrosoluble con un coeficiente de
octanol-agua de 1.4. Esto explica su penetracin lenta a travs de la duramadre a partir del espacio
epidural, por tal razn su iniciacin es lenta, de 45 a 60 minutos.
As mismo, se elimina lentamente, con una duracin prolongada de accin de 8 a 24 horas. Cabe
mencionar su distribucin "rostral" en el lquido cefalorraqudeo, que pudiera causar depresin
respiratoria. Las pacientes con ciruga de la parte baja del abdomen y cesrea, requieren dosis de 2 a
3 miligramos.
El fentanil, es 800 veces ms liposolubles que la morfina, siendo el ms popular en nuestro medio y
uno de los ms estudiados a nivel mundial. Para procedimientos abdominales inferiores, dosis de 50 a
100 mcg son muy eficaces, cuando se administran a travs de un catter epidural en dosis repetidas,
con una duracin de accin de 3 a 5 hrs. Su comienzo de accin es de entre 5 a 15 minutos. En
infusin continua, mezclado con un anestsico local, como la bupivacana o la ropivacaina, es la forma
ms usada a concentraciones de 500 mcg. de fentanil con bupivacaina o ropivacaina al 0.125% o al
0.0625% en 250 ml. de solucin fisiolgica para operacin cesrea durante 24 hrs.
Para la histerectoma y otras cirugas ginecolgicas mayores, se aumenta la dosis de fentanil de entre
750 mcg a 1000 mcg para 24 hrs. La posibilidad de que el fentanil epidural cause depresin
respiratoria es poco probable a estas dosis. Sin embargo, los pocos informes de casos de depresin
respiratoria por fentanil epidural, han sido de inicio temprano y casi siempre junto con el uso de
sedantes u opioides por va sistmica.
El sufentanil, de la siguiente generacin, opioide fenilpiperidina, tiene una solubilidad en lpidos
aproximadamente del doble de la del fentanil. Se administra por va epidural de 15 a 30 mcg despus
de operacin cesrea. No se encuentra disponible en nuestro medio.
Opioides espinales.- La presencia de receptores opioides en las astas dorsales de la mdula espinal,
nos permite aplicar cerca de ellos el frmaco, con lo que se logra un efecto analgsico selectivo y
potente, sin alterar funciones motoras ni simpticas.
El efecto del fentanil subaracnoideo(10-15 mcg.) es de 6 horas.
La morfina con dosis bajas de 0.5 a 0.1 mg. logra una analgesia de casi 24 horas.
La liposolubilidad, es la propiedad fsico-qumica ms importante en la farmacocintica de los opioides
inyectados por va epidural. El inicio de accin ser ms rpido con los opioides de liposolubilidad
elevada (fentanil. alfentanil, sufentanil, buprenorfina), por tener un acceso ms rpido a las astas
dorsales y ser ms lento con los hidroflicos (morfina).

La duracin depende de la rapidz con que el frmaco es removido de las astas dorsales, lo que es
ms rpido con los de alta liposolubilidad. Una excepcin es la buprenorfina que a pesar de su alta
liposolubilidad, tiene una prolongada duracin por su potente unin al receptor.
Los ms hidrosolubles, difunden pobremente hacia los vasos sanguneos y adems, crean un depsito
en el LCR con lo que su efecto es ms prolongado.
La difusin rostral ser mnima con los muy liposolubles, por fijarse rpidamente en las astas dorsales,
por lo que deben inyectarse con un volumen suficiente para que se diseminen en direccin ceflica.
Esto no es necesario con los hidrosolubles, ya que permanecen ms tiempo en el LCR y son
arrastrados en direccin ceflica.
CUADRO 3
Propiedades fsico qumica de los opioides
OPIOIDE

PESO MOLECULAR

PKA

LIPOSOLUBILIDAD

Morfina

285

7.9

1.4

Meperidina

247

8.5

39.0

Fentanil

336

8.4

816.0

Sufentanil

386

8.0

1727.0

Alfentanil

417

6.5

89.0

Metadona

309

9.3

116.0

Buprenorfina

504

2320.0

CUADRO 4
Opioides recomendados en bolo por va epidural.
FARMACO

LIPOSOLUBILIDA
D

DOSIS (BOLO)

INICIO (MIN)

DURACION

Morfina

2 - 5 mg

30 - 60

10 - 24

Fentanil

800

50 - 100 mcg

2 - 4

Meperidina

30

50 mg.

5 - 10

5 - 6

Buprenorfina

2300

2 - 3 mcg

15 - 30

8 - 10

Para infusin continua por va epidural, pueden emplearse opioides solos o combinados con
bupivacana en bajas concentraciones (0.06 a 0.1%).
CUADRO 5
Infusin epidural de Opioides y adyuvantes
INFUSION
(ml./hora)

SOLUCION ANALGSICA
Bupivacana
0.1%
+
Fentanil
2
(Sol. Salina 200mg. + bupivacana 250mg. + Fentanil 500 mcg.)

mcg/ml.

5-10ml./hora

Bupivacana
0.1%
+
Meperidina
0.6
1
mg/ml.
55-10ml./hora
(Sol. Salina 200ml. + Bupivacana 250mg. + Meperidina 100-200mcg.)
Bupivacana
0.1%
+
Buprenorfina
1.2
mcg/ml.
5-10ml./hora
(Sol. Salina 200mg. + Bupivacana 250mg. + Buprenorfina 600mcg.)
Las ventajas de la analgesia epidural post-operatoria son: Una analgesia de mejor calidad que con
analgsicos por otras vas, adems, disminuye la morbilidad post-operatoria. (cardiovascular,

respiratoria, tromboemblica e infecciosa.

CUADRO 6
Efectos indeseables y complicaciones.
PROBLEMA

TRATAMIENTO

Prurito

Difenhidramina
Nalaxona 40mcg.

25mg.

Nausea / Vmito 20-25%

Metoclopramida
Ondansetron
Droperidol 1.25mg.

10mg.
4mg.

Retencin Urinaria 10-15 %

Cateterismo vesical

Depresin Respiratoria 0.07 - 0.2 %

Naloxona 100mcg.

La posibilidad de que se presente depresin respiratoria puede ser mayor si se usa otro tipo de
sedante, si no se reduce la dosis en sujetos ancianos (se sugiere administrar 50 % la dosis) o si existe
una
puncin
inadvertida
de
la
duramadre.
En nuestra experiencia, solo conocemos de dos casos de ligera depresin respiratoria, pero fueron
debidos
a
errores
en
el
manejo
de
las
bombas
de
infusin.

Agonistas-Antagonistas

narcticos

El butorfanol y la nalbufina, han sido empleados en analgesia epidural post-operatoria despus de

cesrea. Ambos son liposolubles, con inicio de accin de 30 minutos para 1 a 4 mg de butorfanol y de
15 minutos para 10 mg de nalbufina. La duracin de accin es de 2 a 4 horas para el butorfanol y de 4
a 8 horas para la nalbufina. Su principal ventaja, es que la incidencia de efectos colaterales menores
como
nusea,
vmito
y
pruritos
es
casi
nula.
La principal desventaja de estos frmacos, es la sedacin intensa y la analgesia inferior a la de la
morfina,
motivo
por
el
cual
no
son
tan
populares
para
su
empleo
epidural.
La buprenorfina, tambin se emplea en analgesia epidural post-operatoria. Es un derivado de la
tebana, agonista mu, antagonista kappa, posee alta liposolubilidad y actividad analgsica 30 a 40
veces superior a la morfina. El comienzo de accin de la buprenorfina es rpido, de 10 a 30 minutos y
su duracin es de 6 a 8 horas. Se recomiendan dosis de 1.2 a 1.5 mcg/Kg. para administracin por va
epidural en bolo. Tambin se ha empleado mezclada con bupivacaina, para infusin epidural continua a
dosis de 600 mcg para 24 horas. Entre sus efectos colaterales estn la nusea, el vmito y la
sedacin.

Nuevos

Analgsicos

La clonidina, es un agonista alfa 2 adrenrgico, que se emplea desde la dcada pasada como
analgsico por va epidural en operacin cesrea. Es un frmaco liposoluble, con un coeficiente de
particin octanol-agua aproximadamente igual al de la meperidina. Su accin es de inicio de 15 a 30
minutos y su duracin es de 3 a 4 horas, lo cual lo hace similar a los opioides liposolubles en estas
caractersticas. Los resultados sobre la eficacia analgsica son conflictivos porque varan. Sin embargo,
se han empleado dosis desde 2 a 10 mcg por kilo en diversos tipos de cirugas como la cesrea,
histerectoma y cirugas ortopdicas. Recientemente, tambin se combina con anestsicos locales,
combinando 600 mcg de clonidina con bupivacana al 0.125% con buenos resultados.
Como sucede con los anestsicos locales y con los narcticos, hay efectos indeseables que limitan su
uso clnico, predominan la somnolencia y la hipotensin arterial, la cual disminuye de un 30 a 20% en
todos
los
estudios.

Combinacin

de

opioides

anestsicos

locales

Los intentos para disminuir la dosis, y por tanto, la absorcin general y los efectos colaterales de los
narcticos epidurales, han llevado al uso de infusiones epidurales de una mezcla de narctico y
anestsico local a dosis bajas, por lo comn bupivacana y recientemente ropivacaina o
levobupivacana. En teora, como los distintos frmacos actan por mecanismos distintos, sus efectos
deben ser sinrgicos. Por lo tanto, esto permite disminuir las cantidades de cada medicamento y, en
consecuencia, sus efectos indeseables. La combinacin ms frecuentemente usada, es opioidebupivacaina al 0.125% (o ropivacaina o levobupivacana a la misma concentracin).

Empleo

de

bombas

de

infusin

Su empleo para analgesia epidural post-operatoria, depende de varios factores. La disponibilidad de

las mismas en los diferentes hospitales, los distintos modelos, y el ms importante, estar familiarizado
con su manejo. No est por dems, mencionar la importancia del control de enfermera para la
vigilancia
y
buen
manejo
de
las
mismas.

Efectos

Adversos

La depresin respiratoria, representa la complicacin ms temida, afortunadamente es rara. Con el

empleo de morfina epidural, el porcentaje es menor de 1% y frecuentemente, en estos casos se
emplearon sedantes sistmicos. Sin embargo, cuando est presente, el empleo de naloxona a dosis de
0.2mg, ms la asistencia ventilatoria son recomendados. La posicin de fowler (30), evita la
distribucin
rostral
de
la
morfina.
La nusea y el vmito, se presentan en diferentes porcentajes, dependiendo del frmaco y la dosis
empleada, variando en porcentajes desde un 4% (fentanil, meperidina) hasta un 60 o 70%
(neostigmina).
Por
lo
tanto,
el
empleo
de
antiemticos
es
recomendable.
La retencin urinaria, se presenta entre un 10 y 15% con el empleo de esta tcnica analgsica.
Afortunadamente, en las pacientes gineco-obsttricas, la instalacin de una sonda urinaria es comn,
por
lo
que
es
poco
frecuente
observar
este
problema.
El prurito, es un sntoma que a menudo no lo refieren las pacientes si no es investigado y vara
tambin
en
porcentaje,
dependiendo
del
frmaco
y
las
dosis
empleadas.
Con el empleo de morfina se ha observado la aparicin de herpes labial. Se desconoce el mecanismo
de reactivacin del virus, pero se cree sea debido a la irritacin mecnica por frotamiento y
escarificacin de la piel a causa del prurito. Su manejo es a base de naloxona o nalbufina y en algunos
casos
con
antihistamnicos.

Contraindicaciones

para

el

Uso

de

Analgesia

Post-Operatoria Con Opioides

Contraindicaciones para colocar el catter epidural.

Reacciones severas previas (incluyendo alergias) a los opioides.

Apertura de la duramadre despus de laminectoma.

Enfermeras no entrenadas.

Indicaciones En Pacientes Con Analgesia Epidural Post-Operatoria

Epidural

1.

Toma de signos vitales, mnimo cada dos horas, poniendo ms atencin a la frecuencia
respiratoria informando cuando sta sea de 10 o menos por minuto.

2.

Mantener vena permeable.

3.

No administrar opioides por otra va.

4.

Tener cerca un oxigenador con flujmetro.

5.

Vigilar que la solucin analgsica est debidamente rotulada.

6.

Cuidar que la solucin este pasando conforme lo indique la velocidad de infusin.

7.

Contar con equipo de reanimacin.

8.

Vigilar estrechamente el catter epidural.

9.

Lateralizar a la paciente peridicamente.

10. Reportar en el expediente clnico la presencia de nuseas, vmitos, prurito o retencin

urinaria.
11. Tener disponibles ampolletas de Narcanti (Naloxona) de 0.4 mg.
12. Tener por escrito la forma de localizacin del anestesilogo (nombre, telfono, radio).
13. Firma del anestesilogo.