CAPTULO 16

FACTORES PRECIPITANTES EN EPILEPSIA

Introduccin
Los frmacos antiepilpticos son la base del tratamiento de la epilepsia. Sin
embargo, no hay que olvidar la prevencin de los posibles factores precipitantes,
que puede llegar a ser imprescindible para un adecuado control de las crisis en
determinados sndromes epilpticos (por ejemplo, la estimulacin luminosa en las
epilepsias fotosensibles o la privacin de sueo en la epilepsia mioclnica juvenil).
Con frecuencia se realizan recomendaciones a pacientes con epilepsia y sus
familiares que no siempre se basan en evidencias cientficas y pueden afectar de
forma importante a la calidad de vida del paciente. Dado que la epilepsia puede
ser un trastorno de larga evolucin, es importante realizar las recomendaciones
cuando existe una evidencia cierta y segn las caractersticas de cada paciente.

Estimulacin luminosa intermitente

Una respuesta fotoparoxstica tras estimulacin luminosa intermitente puede desencadenarse tanto tras estmulos naturales (por ejemplo, luz solar entre rboles
al ir en coche) como artificiales (videojuegos, televisin, pantallas de ordenador,
luces estroboscpicas en discotecas, etc.). La respuesta fotoparoxstica se presenta en uno de cada 4000 habitantes, en el 5% de las epilepsias, con mayor incidencia entre los 7 y 19 aos y en mujeres. Aparece tanto en epilepsias fotosensibles como en otros sndromes (epilepsia mioclnica juvenil, entre otros).
Diversos estudios han mostrado la eficacia del cido valproico, el levetiracetam,
la lamotrigina y el clonazepam (citados por orden de eficacia) en la supresin de
la fotosensibilidad (nivel de certeza II). Tambin las lentes azules Z1 han mostrado un nivel de eficacia como coadyuvantes en el tratamiento (nivel de certeza II).
Por otra parte, deben evitarse en la medida de lo posible los estmulos desencadenantes; esto, en ocasiones, puede suponer el nico tratamiento.

Recomendaciones
Mirar la televisin y otras pantallas similares en salas bien iluminadas, a distancia (por ejemplo 2,5 m en pantallas de 19 pulgadas); usar el mando a dis-

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tancia; si es preciso acercarse mucho a la pantalla, ocluir un ojo con la palma

de la mano; evitar mirar una pantalla durante mucho tiempo, sobre todo si se
est cansado o somnoliento. El taparse un ojo tambin es til, por ejemplo,
en discotecas u otras situaciones de estmulos luminosos no controlables
por el paciente (nivel de certeza III, grado de recomendacin C).
Las pantallas de TFT, plasma y pantallas con frecuencias de ms de 50 Hz
tambin parece que reducen significativamente la respuesta fotoparoxstica
(nivel de certeza III, grado de recomendacin C).
El cido valproico, el levetiracetam, la lamotrigina y el clonazepam son eficaces
en el tratamiento de la respuesta fotoparoxstica (nivel de recomendacin B).
Las lentes azules Z1 han mostrado tambin su eficacia en el control de la respuesta fotoparoxstica (nivel de certeza II, grado de recomendacin B).

Sueo
Existen evidencias de que la alteracin del ritmo de sueo, tanto de forma cuantitativa como cualitativa, puede actuar como factor favorecedor de crisis epilpticas (nivel de certeza III).
En la epilepsia generalizada primaria es caracterstica la aparicin de crisis tras
deprivacin de sueo, sobre todo en la epilepsia mioclnica juvenil y en la epilepsia con gran mal al despertar (nivel de certeza III). El despertar brusco en
medio del sueo (por ejemplo, por una llamada telefnica) es un desencadenante clsico. En las epilepsias focales, la relacin entre la deprivacin de sueo
y las crisis es mucho menos evidente.

Recomendaciones
Se recomienda a los pacientes con epilepsia generalizada primaria y, sobre
todo, con epilepsia mioclnica juvenil, que sigan un horario de sueo regular y eviten transgresiones importantes.
Hay que eludir, dependiendo de las caractersticas de cada paciente, hacer
recomendaciones demasiado restrictivas (grado de recomendacin C).

Alcohol
Es muy frecuente aconsejar que no se ingiera cantidad alguna de bebidas alcohlicas en pacientes con epilepsia. Sin embargo, no existe ninguna evidencia

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FACTORES PRECIPITANTES EN EPILEPSIA

de que un consumo moderado aumente la frecuencia de las crisis; es ms, un

estudio mostr que no incrementaba los episodios de crisis en pacientes con
epilepsia refractaria (nivel de certeza I). Sin embargo y de forma ocasional, tras
una ingesta excesiva puede desencadenarse una crisis al disminuir las concentraciones de alcohol en sangre (nivel de certeza III).
Por otra parte, es bien conocida la aparicin de crisis epilpticas debidas a la
deprivacin alcohlica en pacientes con consumo crnico (nivel de certeza II).
El diazepam y el lorazepam son eficaces en la prevencin primaria y secundaria
(nivel de certeza I); no existen evidencias claras con respecto a otros frmacos
antiepilpticos.

Recomendaciones
Aunque debe evitarse el consumo crnico o excesivo, no existe contraindicacin para un consumo moderado ocasional (grado de recomendacin A).
El diazepam y el lorazepam son eficaces en la prevencin primaria y secundaria (grado de recomendacin A).

Drogas
La cocana, las anfetaminas y otros simpaticomimticos estn relacionados con
la aparicin de crisis epilpticas (nivel de evidencia II).
El xtasis (cido N-metil D-aspartato) frecuentemente se encuentra asociado a
crisis epilpticas (nivel de evidencia III) en probable relacin con la hiponatremia.
Con respecto a la herona, no est claro su posible efecto proconvulsivante; las
descripciones de crisis epilpticas asociadas a esta sustancia suelen ser atribuibles a otros factores (otros txicos o patologas asociadas).
Aunque existen casos descritos de crisis epilpticas en consumidores crnicos
de marihuana (nivel de certeza IV), no hay datos suficientes para determinar su
influencia. Existen estudios en modelos experimentales y ciertas evidencias clnicas que muestran, dependiendo del modelo o de las dosis, efectos tanto proconvulsivantes como anticonvulsivantes (nivel de certeza II).

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Los alucingenos (LSD, mescalina) tienen efectos proconvulsivantes a altas

dosis (nivel de certeza III).
Hay que tener en cuenta en este contexto que con cierta frecuencia el consumo
de txicos es mltiple y suele asociarse a un abandono de la medicacin, por lo
que no resulta fcil atribuir las crisis a una sola causa.

Recomendaciones
Aunque no todas las drogas tienen los mismos efectos en la epilepsia, debe
recomendarse evitarlas (grado de recomendacin B).

Frmacos
Existe un gran nmero de frmacos que, prescritos en dosis teraputicas, se
asocian a una disminucin del umbral epileptgeno y a la aparicin de crisis
(nivel de certeza I). Entre ellos los ms frecuentes son los antidepresivos y antipsicticos, aunque tambin se cuentan los estimulantes del sistema nervioso
central, hipoglucemiantes, antimicrobianos, aminofilinas, antihistamnicos y efedrina (Tabla 1).

Recomendaciones
Si es necesario el empleo de frmacos antidepresivos o antipsicticos, deberan prescribirse los de menor efecto proconvulsivante, en las dosis mnimas
posibles y con una introduccin lenta (grado de recomendacin B).
Similar recomendacin puede realizarse con el resto de frmacos potencialmente proconvulsivantes, teniendo en cuenta siempre la relacin entre riesgos y beneficios.

Cafena
Evitar las bebidas con cafena y cola es una recomendacin clsica y frecuente
en pacientes con epilepsia. Algunos estudios experimentales apoyan el efecto
proconvulsivante de la cafena consumida en dosis elevadas (nivel de certeza II)
pero, aunque existen descripciones aisladas de crisis tras ingesta de dosis altas
(nivel de certeza IV), no se han hallado evidencias de su posible efecto proconvulsivante en las cantidades habituales.

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FACTORES PRECIPITANTES EN EPILEPSIA

TABLA 1. Riesgo de producir crisis en antidepresivos y antipsicticos.

Antidepresivos

Riesgo alto

Riesgo intermedio

Riesgo bajo

Bupropin (dosis altas).

Clomipramina (dosis altas).
Maprotilina (dosis altas).

(Dosis medias y bajas).

(Dosis medias y bajas).
(Dosis medias y bajas).
Fluvoxamina.
Antidepresivos tricclicos
(dosis altas y medias).
Venlafaxina.

Fluoxetina.
Inhibidores de la MAO.
Mirtazapina.
Nefazodona.
(Dosis bajas).
Paroxetina.
Sertalina.
Trazodona.

Antipsicticos
Riesgo alto
Clorpromazina (dosis altas).
Clozapina
(dosis altas y medias).

Riesgo intermedio

Riesgo bajo

(Dosis medias y bajas).

(Dosis bajas).
Olanzapina.
Quetiapina.
Tioridazina.

Flufenazina.
Haloperidol.
Molindona.
Pimizida.
Risperidona.
Fluoperazina.

Recomendaciones
Debe evitarse el consumo excesivo de cafena (grado de recomendacin C).

Bibliografa
1. Alldregde, B.K. Seizure risk associated with psychotropic drugs. Clinical and
pharmacokinetic considerations. Neurology 1999; 53 (Supl. 2): S68-S75.
2. Barry, J.J., Ettinger, A.B., Friel, P. y cols.; Advisory Group of the Epilepsy
Foundation as part of its Mood Disorder. Consensus statement: the evaluation
and treatment of people with epilepsy and affective disorders. Epilepsy Behav
2008; Supl. 1: S1-29.
3. Bazil, C.W. Sleep and epilepsy. Curr Opin Neurol 2000; 13: 171-175.

141

gua

oficial para el diagnstico y tratamiento de la epilepsia

4. Bonilha, L., Li, L.M. Heavy coffee drinking and epilepsy. Seizure 2004; 13:
284-285.
5. Brthen, G., Ben-Menachem, E., Brodtkorb, E. y cols; The EFNS Task Force
on Diagnosis and Treatment of Alcohol-Related Seizures. EFNS guideline on
the diagnosis and management of alcohol-related seizures: report of an EFNS
task force. Eur J Neurol 2005; 12: 575-581.
6. Brthen, G., Brodtkorb, E., Helde, G., Sand, T., Bovim, G. The diversity of
seizures related to alcohol use. A study of consecutive patients. Eur J Neurol
1999; 6 (6): 697-703.
7. Brust, J.C. Seizures and substance abuse: treatment considerations.
Neurology 2006; 67 (Supl. 4): S45-S48.
8. Capovilla, G., Gambardella, A., Rubboli, G. y cols. Suppressive efficacy by a
commercially available blue lens on PPR in 610 photosensitive epilepsy
patients. Epilepsia 2006; 47: 529-533.
9. Covanis, A. Photosensitivity in idiopathic generalized epilepsies. Epilepsia
2005; 46 (Supl. 9): S67-S72.
10. D'Onofrio, G., Rathlev, N.K., Ulrich, A.S., Fish, S.S., Freedland, E.S.
Lorazepam for the prevention of recurrent seizures related to alcohol. N Engl J
Med 1999; 340 (12): 915-919.
11. Frucht, M.M., Quigg, M., Schwaner, C., Fountain, N.B. Distribution of seizure
precipitants among epilepsy syndromes. Epilepsia 2000; 41: 1534-1539.
12. Funatsuka, M., Fujita, M., Shirakawa, S., Oguni, H., Osawa, M. Study on
photo-pattern sensitivity in patients with electronic screen game-induced
seizures (ESGS): effects of spatial resolution, brightness, and pattern
movement. Epilepsia 2001; 42: 1185-1197.
13. Fylan, F., Harding, G.F. The effect of television frame rate on EEG abnormalities
in photosensitive and pattern-sensitive epilepsy. Epilepsia 1997; 38: 1124-1131.
14. Gilliam, F.G. Diagnosis and treatment of mood disorders in persons with
epilepsy. Curr Opin Neurol 2005; 18: 129-133.
15. Gross, D.W., Hamm, J., Ashworth, N.L., Quigley, D. Marijuana use and
epilepsy: prevalence in patients of a tertiary care epilepsy center. Neurology
2004; 62: 2095-2097.
16. Harden, C.L. The co-morbidity of depression and epilepsy: epidemiology,
etiology, and treatment. Neurology 2002; 59 (Supl. 4): S48-S55.
17. Hattemer, K., Knake, S., Oertel, W.H., Hamer, H.M., Rosenow, F. Recurrent
alcohol-induced seizures in a patient with chronic alcohol abuse. Epileptic
Disord 2008;10 (2): 162-164.

142

CAPTULO 16

FACTORES PRECIPITANTES EN EPILEPSIA

18. Hauser, W.A., Ng, S.K., Brust, J.C. Alcohol, seizures, and epilepsy. Epilepsia
1988; 29 (Supl. 2): S66-S78.
19. Hoppener, R.J., Kuyer, A., Van der Lugt, P.J. Epilepsy and alcohol: The
influence of social alcohol intake on seizures and treatment in epilepsy.
Epilepsia 1983; 24: 459-471.
20. Iyadurai, S.J., Chung, S.S. New-onset seizures in adults: possible association
with consumption of popular energy drinks. Epilepsy Behav 2007; 10 (3):
504-508.
21. Kanner, A.M. Epilepsy and mood disorders. Epilepsia 2007; 48 (Supl. 9):
S20-S22.
22. Kaufman, K.R., Sachdeo, R.C. Caffeinated beverages and decreased seizures
control. Seizure 2003; 12: 519-521.
23. Koch-Stoecker, S. Antipsychotic drugs and epilepsy: indications and treatment
guidelines. Epilepsia 2002; 43 (Supl. 2): S19-S24.
24. Koppel, B.S., Samkoff, L., Daras, M. Relation of cocaine use to seizures.
Epilepsia 1996; 37: 875-878.
25. Malow, B.A. The interaction between sleep and epilepsy. Epilepsia 2007; 48
(Supl. 9): S36-S38.
26. Mndez, M., Radtke, R.A. Interactions between sleep and epilepsy. J Clin
Neurophysiol 2001; 18 (2): 106-127.
27. Panayiotopoulos, C.P. Reflex seizures and reflex epilepsias. En:
Panayiotopoulos, C.P. (Ed.). A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and
Their Treatment, 2. ed. Springer-Verlag, London 2007; 440-471.
28. Sokic, D., Ristic, A.J., Vojvodic, N., Jankovic, S., Sindjelic, A.R. Frequency,
causes and phenomenology of late seizure recurrence in patients with juvenile
myoclonic epilepsy after a long period of remission. Seizure 2007;16: 533-537.
29. Specchio, N., Boero, G., Michelucci, R. y cols. Effects of levetiracetam on EEG
abnormalities in juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia 2008; 49: 663-669.
30. Wills, B., Erickson, T. Drug- and toxin-associated seizures. Med Clin North Am
2005; 89: 1297-1321.
31. Zagnoni, P.G., Albano, C. Psychostimulants and epilepsy. Epilepsia 2002; 43
(Supl. 2): S28-S31.

143