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LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

Un nuevo enfoque en la Rehabilitación del Enfermo Mental.

La rehabilitación es el tercer nivel de la atención a un paciente psiquiátrico. El primer nivel lo constituye la prevención que está relacionada con todas las acciones dirigidas a evitar que la persona se enferme. Ello implica darle información necesaria para conocer el proceso de la enfermedad y como cuidarse. En Salud Mental ésta es la tarea prioritaria asociada a la promoción para optimizar al hombre como sujeto histórico.

El nivel secundario implica el diagnóstico precoz, la atención oportuna y eficaz par lograr detener el proceso y que no se ocasionen daños que dejen secuelas. La rehabilitación es el tercer nivel y se orienta a recuperar al paciente logrando superar sus limitaciones, las secuelas de la enfermedad y movilizar sus capacidades intactas logrando así reinsertarlo a la sociedad. A lo largo de la historia psiquiátrica, el hospital se convirtió en el centro hegemónico de la atención psiquiátrica y se conceptuó que en dicho medio, se debería dar la rehabilitación. Se crearon talleres, centros de trabajo, granjas, huertos, de todo tipo y modo de acuerdo a los recursos. Ello con el tiempo se ha visto que favorece la institucionalización y cronificación del paciente. Se llegó a extremo de dar de alta a un paciente porque era necesario a la producción de un determinado taller. En muchos casos el trabajo jamás fue remunerado convirtiéndose en un verdadero medio de explotación del ser humano enfermo. En los países como los nuestros en los que se destina pocos recursos para los centros psiquiátricos, la rehabilitación se constituye en una ocupación orientada a que el paciente “haga algo”, “tenga en que pasar el tiempo”…. estar ocupado. Así, se le ubica en un local inadecuado para que haga diversas manualidades como deshilachado, que viene a ser una tarea interminable, sin finalidad. El tejido, que como Penélope, lo comienza y lo vuelve a deshacer por carecer de más material o por el contrario, como lo hace el otro lo deshace. Así, nada se construye, nada se elabora, no hay un producto final del trabajo y mucho menos un salario por el objeto hecho.

Por otro lado no tiene carácter integral, es sólo trabajo, oferta de tiempo y energía para que no se le vea deambulando por los pasadizos o tirado en el patio. A ello

habría que agregar el hecho de que el personal no esté capacitado, no hay profesionales en el área.

Incluso hay quienes se complacen en tener los pasadizos y salas bien limpias, brillantes y para ello tienen a los pacientes todo el día ocupados en ésta tarea sin tomar en cuenta que están violando sus derechos como persona y llevándolos a un mayor deterioro aún. En el trabajo de rehabilitación está en juego la reestructuración de la personalidad. Esta categoría psicológica, la esencia del hombre, se forma en actividad y depende del tipo de actividad para que se desarrolle. En la actividad el hombre entra en contacto con objetos y se relaciona con el otro, se comunica é intercambia información. Allí está la esencia de la rehabilitación. Hoy se habla de la rehabilitación psicosocial, la cual consiste esencialmente en el conjunto de esfuerzos y programas dirigidos a la utilización del potencial máximo de crecimiento personal de un individuo a fin de ayudarlo a superar o disminuir desventajas o discapacidades en los principales aspectos de su vida diaria. El más importante objetivo de la rehabilitación consiste en el aprendizaje de las actividades de la vida cotidiana, la obtención y conservación de un ambiente de vida satisfactorio, la participación en actividades laborales significativas y la vida sociocultural del medio natural. La rehabilitación debe ser sistemática. Ello implica organizarse sobre el eje de la Salud Mental y estar relacionado con tres pilares fundamentales, la organización del medio externo, la organización del tiempo y la organización de actividades. Ello implica un proyecto de vida con un horario, y en la sociedad, en interacción directa con otros ya que el hombre es un ser social en esencia. Lo anterior, desde el punto de vista del cerebro, eleva a la creación de nuevos sistemas funcionales cerebrales, redes, neuronas que van a codificar más y nueva información y que van a reemplazar a los dañados por la enfermedad. El cerebro es un órgano formado de otros órganos y sus 180,000 millones de neuronas, unidas entre sí en las sinapsis, forman una verdadera red que otorga al hombre una capacidad de retención con el mundo inimaginable, baste decir que equivale éstas uniones, a una cifra de 9.7 millones de kilómetros. Así la rehabilitación psicosocial se inicia en el hospital como lugar transitorio, para que se desarrolle en la sociedad, en el medio social-familiar, en el vecindario, en el centro laboral del paciente.

Ya no se puede aceptar que se va a rehabilitar a un ser humano enfermo

encerrado, entre muros y en un espacio tan poco sociable como el hospital. Allí se inicia

el proceso. El especialista debe hacer un seguimiento al paciente en la sociedad.

Un aspecto fundamental de la rehabilitación del paciente es su educación

en Salud Mental. Ello lo lleva a tener conciencia de su enfermedad y le provee de la

información necesaria para comprenderla y saber qué hacer y porqué debe hacer lo que

se le indica, así como el porqué debe tomar medicamentos y porqué debe organizar su

vida y porqué debe hacer control periódico, etc.

Así, la rehabilitación está ligada a la Salud Mental en la Comunidad ya

que la sociedad debe de ayudar al enfermo en su reinserción social. Es por ello que tiene

que elevarse la cultura de a Salud Mental en la comunidad.

El Hospital Psiquiátrico tiene que ser reestructurado para que sea un

hospital comunitario, ligado a su entorno, con la participación directa de la comunidad

en su manejo, en sus programas, y así el paciente no es marginado, ni estigmatizado y

recibe la oportunidad que le corresponde como persona.

Finalmente, es muy importante usar el criterio científico de la

compensación psíquica. Ello significa que al dañarse alguna función o fenómeno

psíquico, se usa otra vía para que la función se restablezca. Así el ciego lee con el tacto,

el sordo comprende viendo los labios. Ésta compensación implica la participación

organizada de la sociedad en el apoyo del paciente. En el paciente psiquiátrico, la

información que recibe le permite manejar su problema, entenderlo y participar en su

propia recuperación, esmerado él mismo en el manejo de su programa terapéutico. Ello

sólo es posible educándolo en Salud Mental.

ESTRATEGIAS PARA LA VERDADERA REESTRUCTURACIÓN PSIQUIÁTRICA

Lo que se debe hacer para reorientar la atención psiquiátrica en el siglo XXI.

Durante los días del 11 al 14 de Noviembre de 1990 se reunieron los expertos en Salud Mental de Latinoamérica, junto con miembros de la OMS, OPS, Federación Mundial de Salud Mental, Asociación Mundial de Rehabilitación y también abogados, sociólogos, así como congresistas y algunos líderes de diversos países, en la ciudad de Caracas, Venezuela, tierra del Libertador Simón Bolívar; para analizar la grave problemática de la Salud Mental de nuestros pueblos y, como resultado de ello se puso en marcha el gran Movimiento de la Reestructuración de la atención psiquiátrica en América Latina. Se había iniciado poco menos que una nueva revolución en el campo de la Salud Mental y se proponía toda una estrategia de trabajo a fin de cumplir los objetivos trazados, para llegar a un fin humanamente justo, necesario y urgente. La reunión tomó como base el principio de la Reunión Mundial de Alma Ate, aquello de salud para todos en el año 2,000 y ratificó la propuesta de priorizar la atención primaria convirtiendo a la comunidad en el centro de la atención psiquiátrica y logrando hacer del viejo manicomio, centro de reclusión y culpable de la Institucionalización del ser humano enfermo, un verdadero hospital comunitario, abierto a la sociedad.

Desde esa fecha, van casi nueve años de ejecución de las estrategias y la estructura organizacional formada, que implicaba incluso una secretaría especial sobre la llamada Carta de Caracas, de la OPS, se ha dedicado a incentivar y vigilar su cumplimiento. En diversos países se ha hecho cursos, seminarios, jornadas y Forums sobre la evaluación de la reestructuración. Igualmente los expertos participantes, especialmente de España, Italia, Suecia, han visitado periódicamente diversos países logrando que sus autoridades tomen las medidas encomendadas, se den leyes y normas que las complemente y se hagan efectivas. Así, muchos países vecinos como Chile, Brasil, Bolivia, Argentina, Colombia, Venezuela, Ecuador, etc, etc, han avanzado en el camino de la Reestructuración Psiquiátrica con el beneficio de su población en los aspectos de Salud Mental. Ello conste en los boletines de la OPS, que sobre éste tema viene publicando la secretaría respectiva y que cualquiera puede leer para mayor ilustración.

Es importante conocer los puntos de vista estratégicos propuestos por la reunión de Caracas.

Una primera medida planteada es la urgente necesidad de humanizar la atención psiquiátrica y de la asistencia en general, tanto hospitalaria como en la forma ambulatoria. Ello es un proceso que tiene sus componentes tales como por ejemplo, humanización del trato a los enfermos, respetando los derechos humanos de éstos; monitoreo de la calidad de la atención cuidando las normas de calidad; así mismo fortalecimiento de la red de servicios en la comunidad, ello significa que se involucraría la Salud Mental en la salud general, logrando que el personal de salud tanto de postas, centros y otros como hospitales generales, hagan Salud Mental y un último componente es la necesaria redistribución de los recursos. Se sabe que el hospital psiquiátrico absorbe todo el presupuesto que el estado destina para la atención psiquiátrica. En éste primer nivel se propone incluso la creación de un comité de vigilancia que vigile permanentemente el cuidado de los derechos humanos del paciente. Es también fundamental que los organismos del gobierno den leyes para favorecer recursos en bien de la Salud Mental. Algo de ello se ha logrado entre nosotros con la Ley del Discapacitado.

Un segundo criterio estratégico que ha de favorecer la reestructuración, es la de involucrar a los usuarios y a las familias en la atención. Ello se propone dentro de un proceso de democratización. Así entonces se debe llegar a la toma de conciencia de los derechos de los usuarios y de las familias sobre Salud Mental. Nosotros decimos que la persona debe asumir que la Salud Mental es su derecho y debe defenderlo. Otro componente importante de ésta segunda estrategia es permitir que los usuarios participen, junto con los familiares en las decisiones que los afecten y así tengan responsabilidad en el hospital como en la comunidad. Un tercer criterio estratégico está relacionado con la formación del personal profesional que lleva adelante la reestructuración. Ello implica un cambio curricular en la formación de médicos, psicólogos, enfermeras, etc, y también del mismo personal. Ésta medida comprende las acciones siguientes tales como la de adaptación de las enseñanzas de la Psiquiatría y Salud Mental a los principios de la reestructuración; el traslado de la sede de la enseñanza a los servicios de la comunidad; también el desarrollo de programas de educación en servicio así como finalmente la elaboración de programas de Salud Mental para los trabajadores primarios de salud. Este punto es bastante álgido y viene encontrando muchos tropiezos en su implementación ya que la formación universitaria está más orientada para la práctica privada.

En el Perú es preciso hacer algunas observaciones sobre la reestructuración. En principio el Perú no concurrió a la reunión de Caracas. Luego en el año 1992, aproximadamente, llegó al país el experto italiano Benedetto Sanabria. Este dictó conferencias y se reunió con los especialistas de los diversos hospitales de Lima. Como resultado de ello se comenzó a implementar la propuesta a nivel nacional, formando la red y haciendo algunas modificaciones a los hospitales. El problema central es que la política de salud está orientada a la privatización y es por ello que se ve cierta contradicción con la Carta de Caracas. Un ejemplo es el hospital Víctor Larco Herrera el cual se le ha adecuado para la atención privada. Se ha cerrado pabellones, se ha hecho un convenio o mejor dicho un contrato con el seguro para dar atención a los asegurados como una clínica privada dentro del mismo hospital. En especial lo que se ha hecho es mejorar el ambiente, dar cierto confort al paciente, lo cual se considera insuficiente dentro del proceso de la Reestructuración. Mientras tanto, la Dirección Nacional de Salud Mental a seguido los lineamientos de salud y desarrolla una política priorizando los temas de la violencia y la drogadicción. No podemos dejar de precisar que la reestructuración psiquiátrica la viene llevando adelante toda una corriente psiquiátrica de orientación social que se desarrolla especialmente en Europa, y en el país tenemos una fuerte influencia de los países ricos como Japón y Estados Unidos que priorizan criterios biológicos, esencialmente farmacológicos, que no dan mucha importancia al nivel preventivo ni promocional de Salud Mental. En el mes de Enero de 1998, se realizó en el hospital Larco Herrera el Forum sobre la Evolución de la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica y participaron representantes de la OPS, de Argentina y Chile. Ellos mostraron sus avances y logros mientras que nosotros sólo mostramos un Larco Herrera bien pintado, con jardines bonitos, pero con una ciudad de Lima llena de enfermos mentales y graves problemas de Salud Mental en nuestra sociedad. El experto de la OPS nos dejó un mensaje preocupante sobre el problema en el siglo XXI y nos urgió a tomar los lineamientos de la Carta de Caracas y aplicar los criterios estratégicos de manera inmediata para nivelarnos con los otros países. En el mes de Setiembre del presente año, la Asociación Psiquiátrica de América Latina, organizará su Congreso y allí se expondrán los avances logrados en nuestros vecinos.

Esperamos que luego de ese evento sigamos sus ejemplos por el bien de la Salud Mental

de todos.

LA CALIDAD DE VIDA DE LA COMUNIDAD Y LA SALUD MENTAL

De como los Municipios Distritales y Provinciales tienen un nuevo rol en el tercer milenio.

La Carta de Caracas, firmada en el año 1991, por los expertos de Salud

Mental de Latinoamérica, propone que las autoridades locales establezcan normas,

decretos municipales a fin de cautelar la Salud Mental de su comunidad. El problema de

Salud Mental no es un problema del individuo, ni de sólo la familia, sino de la sociedad

donde desarrolla su vida el hombre. La prueba más concluyente es que las enfermedades

mentales son exclusivas de los hombres y se originan en las sociedades, en especial en

las ciudades más cosmopolitas y de relativo desarrollo industrial. Asimismo, como lo

señala Giovani Jervis, famoso psiquiatra social italiano, discípulo del gran Battaglia,

ambos preocupados de la reforma de la Salud Mental de Italia, el enfermo mental

concurre a la consulta y es ingresado en un hospital por mandato social. Ello se da a

diferencia del enfermo general que concurre por su propia iniciativa y decisión.

Es así como los bomberos, la policía o damas caritativas o algún comité de vecinos reclama a la familia para que lleven a su paciente a un centro especializado. Así entonces, de la misma manera como traen al paciente al hospital, deben de participar en su atención y rehabilitación. Siendo así y teniendo en cuenta que la sociedad está organizada y ha creado instituciones, precisamente, el representante de los ciudadanos es el Municipio. Este organismo es el responsable de velar por la salud integral de la comunidad. Se conoce que el Código Sanitario especifica que el Municipio asumía el cuidado de la sanidad ciudadana. Ello lo hace preocupándose por la limpieza pública, el recojo de la basura, así como el aseo de los centros de venta de comida, camales, mercados, expedición de carnets sanitarios, etc. Ello, sin embargo, es sólo un aspecto de la salud integral y no garantiza la calidad de vida de la comunidad. Falta atender la Salud Mental ciudadana. En éste campo está, para nosotros, lo esencial del quehacer municipal, ya que la sociedad organizada, creada por el hombre está para hacer del hombre un ser superior, con posibilidades humanas cada vez más amplias y para lo cual tiene capacidades latentes de tipo afectivo, intelectual, ético, moral. La sociedad no cumpliría su rol sino sirve al hombre. El hombre en un fin en sí mismo y no está hecho sólo para consumir, sino para crear, producir, no sólo objetos, mercancías, sino también arte, cultura, música, recreación y todo ello le da calidad a su vida. El hombre ha transformado la naturaleza y creado la sociedad, desarrollando el medio humano donde el hombre nace y crece, y hasta sus últimos días. Se necesita que quienes han asumido la dirección, el manejo del Municipio, tienen que preocuparse de la Salud Mental del distrito o provincia donde hacen sus actividades. La Salud Mental, en el ámbito distrital está relacionada con el urbanismo, la mejora de los parques, los campos deportivos, las salas de teatro, danza, música y de esparcimiento en general. Es también fundamental crear una Casa de la Salud Mental que sea un local donde el ciudadano pueda concurrir a recibir orientación, conocimientos para organizar su vida, distribuir su tiempo y así prevenir problemas mentales.

El Municipio también debe hacer programas para los colegios y las empresas ingresen a cada barrio y grupo familiar, dándoles una verdadera Cultura de la Salud Mental.

El Municipio del siglo XXI tiene pues un rol más activo, ligado al desarrollo humano, cuidando y promoviendo la Cultura de la Salud Mental a fin de que el hombre del tercer milenio pueda enfrentar el enorme desarrollo tecnológico - industrial que va a caracterizar a éstos nuevos tiempos. Una preocupación final es el enfoque que los países vecinos de Latinoamérica ya vienen haciendo todo esto en beneficio de su población y nosotros todavía no lo hacemos, eso informan los boletines de la OPS, por lo que es urgente tomar medidas y no perdamos a la saga del progreso.

LAS ELECCIONES MUNICIPALES Y LA SALUD MENTAL

Por Políticas de desarrollo integral del vecino.

Cuando en el año 1991 se reunieron en Caracas, Venezuela, los expertos en Salud Mental de Latinoamérica, bajo el auspicio de la OMS y otros organismos; Uno de los más importantes acuerdos fue el promover la Salud Mental en la comunidad, llevando a ella conocimientos sobre el tema y organizando a las familias para su adecuada protección frente a los graves conflictos que los amenazan en la vida diaria.

Un mandato final de dicho importante encuentro de especialistas es de que las autoridades de las ciudades se comprometan a trabajar por la elaboración de programas especiales de apoyo al niño, la madre y los adolescentes, así como la promulgación de normas, disposiciones, leyes que sirvan para proteger la Salud Mental de la población de su jurisdicción.

Es necesario señalar que los países vecinos están implementando estas directivas y desarrollan políticas locales y nacionales de ayuda al enfermo mental y de prevención sobre éstos problemas. En nuestro país, aún no se ha hecho nada. Conocemos que se ha propuesto un plan inmediato que busca atender la grave, por cierto, situación del narcotráfico y consumo de drogas; pero ello cierra el ámbito de acción y lo limita a un sólo aspecto de un abanico de situaciones graves y urgentes para atender a mediano y largo plazo, y que han de redundar en el desarrollo nacional por incidir en la gran masa poblacional joven, que comprende más del 45% de los 23 millones que somos en el Perú. Hay necesidad de atender la Salud Mental del país de manera prioritaria para contar con un recurso humano útil que responda al reto del siglo venidero.

Los Municipios Distritales y Provinciales tienen que asumir la tarea. El Código Sanitario establece que éstas Instituciones deben garantizar la salud física y mental de sus vecinos. Sólo se trabaja por el aspecto físico y se invierte, el magro presupuesto, es cierto en infraestructura, pero no se hacen campañas educativas, de capacitación a la madre en psicoprofilaxis del parto, estimulación psicomotriz temprana, organización del tiempo del niño y adolescente, apoyo a las parejas y orientación a las familias en conflicto, etc, etc. El Municipio debe elaborar un programa de Salud Mental que incluya el control de la Salud Mental en los colegios, empresas, bancos, urbanizaciones; organizar a la población en comités de lucha contra el alcohol y las drogas, y asimismo enfrentar el pandillaje juvenil desarrollando campeonatos deportivos, eventos culturales, creando bibliotecas, campos deportivos y centros recreativos, así como prohibiendo el expendio de bebidas alcohólicas a menores y el funcionamiento de lugares donde van los colegiales bailar y drogarse, así como ver películas pornográficas. Éstas elecciones municipales se deben convertir en un evento de difusión de propuestas para elevar la calidad de vida del poblador. El Municipio es la Institución democrática vecinal más próxima al ciudadano y que debe asumir un rol de liderazgo en el desarrollo de políticas que lleven un beneficio real al pueblo y no se pierdan como hasta ahora en lo mismo de siempre, es decir, nada útil.

LOS DERECHOS HUMANOS DE LOS ENFERMOS MENTALES

De la Revolución Francesa al siglo XXI

Históricamente el enfermo mental ha sido visto de diversas maneras dependiendo de la época y el momento por el que pasaba la sociedad. Así, de ser tomado como un ser divino en la época de Egipto, ha de ser un ser poseído por el demonio en la Edad Media Con la Revolución Francesa se le ubica en su verdadera condición de enfermo y se le saca de las cárceles y es llevado a un hospital para tratarlo. Es en ésta etapa que se le reconoce como persona, pero al no tener razón, se le interdicta, es decir, que otros asumen sus derechos por mandato judicial. Aunque parezca increíble, en ésta etapa post-moderna, en los umbrales del tercer milenio, se considera que no son los hospitales psiquiátricos el mejor ambiente para un enfermo mental. Ya desde las postrimerías de la Segunda Guerra Mundial se levantaron voces en contra de los Manicomios. Una corriente ideológica llegó a tomar el nombre de Antipsiquiátrica y levantó las banderas de defensa de la condición humana del paciente. En Italia, tuvo una gran repercusión llegándose a dar la Ley de la Salud Mental en el año 1976, con la propuesta de cerrar los grandes hospitales psiquiátricos por considerar que hace grave daño al institucionalizarlo. En dicho ámbito se establecen roles, y como en una pirámide, el paciente queda en la base, aplastado por todo el sistema manicomial. Hoy día se propone que la protección de los enfermos mentales como fundamento para una mejor y más humana organización de la atención de su salud; consiste, en definitiva, en asegurar el reconocimiento permanente y genuino de su condición de personas. Se han elaborado, los derechos mínimos de los enfermos mentales. La Corte de Caracas de 1991, señala al respecto de los Derechos Humanos del Enfermo Mental y la misma OMS ha especificado éstos:

1) Derecho del Enfermo Mental a ser tratado en todo momento con la solicitud, el respeto y la dignidad propias de su condición de persona. 2) Derecho a no ser calificado como Enfermo Mental, ni ser objeto de diagnósticos o tratamientos en esa condición, por razones políticas, sociales, raciales, religiosas ú otros motivos distintos o ajenos al estado de su Salud Mental.

3) Derecho a recibir la mejor atención y tratamientos apropiados y menos restrictivos, según las más elevadas normas técnicas y éticas. 4) Derecho a ser informado sobre su diagnóstico y el tratamiento más adecuado y menos riesgoso y el de prestar y revocar su consentimiento para ejecutarlo. 5) Derecho a no ser objeto de pruebas clínicas ni de tratamientos experimentales sin su consentimiento informado. 6) Derecho a que sus antecedentes personales y fichas históricas clínicas se mantengan en reserva y a tener acceso a esa información. 7) Derecho a recibir o rechazar auxilio espiritual o religioso, y de libertad de conciencia y religión. 8) Derecho a recibir educación y capacitación adecuadas a su estado. 9) Derecho a trabajar y a recibir la remuneración correspondiente. 10) Derecho a personalidad cierta y a que su incapacidad para ejercer derechos sea determinada por un tribunal a través de un procedimiento establecido por la Ley al respecto. 11) Derecho a que en caso de ser inculpado por algún delito ú otra infracción criminal su responsabilidad ó inimputabilidad se determine por un tribunal de justicia, según las reglas del debido proceso; en un procedimiento que considere el estado de su salud con la intervención de profesionales y expertos en calidad de peritos. 12) Derecho a un recurso eficaz ante un tribunal y mediante un procedimiento simple y expedito fijado por la Ley para reclamar toda acción ú omisión que desconozca o lesiones sus derechos. 13) Derecho a no ser discriminado ilegalmente en el goce y ejercicio de sus derechos, en atención al estado de su salud. Éstos derechos deben de ser aplicados y para ello es importante que la población general tome conciencia de ellos y demanda a las autoridades su cumplimiento. En nuestro país es urgente que se den leyes que incorporen el reconocimiento de éstos derechos.

Al Estado le corresponde, a través del Ministerio Público, que se cumpla la aplicación de éstos derechos reconocidos en Leyes. Es conveniente que se forme una autoridad competente semejante a la Defensoría del Pueblo para cautelar los derechos de los enfermos mentales. En nuestro país hace falta que se revisen las normas vigentes y ya que se habla de reformar el Poder Judicial, se contemple también al Enfermo Mental. Un paso importante se ha dado con la Ley del Discapacitado aprobada el año 1998 y la cual si bien no recoge todas las aspiraciones del sector, es un punto de partida para poder iniciar la lucha por los derechos del Enfermo Mental.