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HISTORIA CLNICA ONCOLGICA

ESTUDIO DEL PACIENTE CON CNCER


La aplicacin de las tcnicas actuales de tratamiento (ciruga, radioterapia,
quimioterapia y teraputica biolgica) consigue la curacin de ms de 50%
de los pacientes con cncer. Sin embargo, los pacientes experimentan el
diagnstico de cncer como uno de los acontecimientos ms traumticos y
perturbadores

de

sus

vidas.

Con

independencia

del

pronstico,

el

diagnostico conlleva un cambio en la propia imagen de la persona y en su


papel en el hogar y en el trabajo.
El pronstico de una persona a la que se le acaba de detectar cncer de
pncreas es el mismo que el de una persona con estenosis aortica en la que
aparecen los primeros sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva
(supervivencia media cercana a ocho meses). Sin embargo, el paciente con
cardiopata puede permanecer activo y mantener una visin de s mismo
como una persona intacta en la que simplemente hay una parte que
funciona mal, un rgano que est enfermo (un corazn de mala calidad). En
cambio, el paciente con cncer de pncreas tiene una imagen propia
completamente alterada y es visto de manera distinta por la familia y por
cualquier persona que conozca el diagnostico. Este paciente est siendo
atacado e invadido por una enfermedad que puede estar en cualquier parte
del cuerpo. Cada sntoma adquiere una importancia desesperante. El cncer
es una excepcin a la interaccin coordinada entre clulas

y rganos. En

general, las clulas de un organismo multicelular estn programadas para la


colaboracin. Muchas enfermedades se producen porque las clulas
especializadas fracasan en el desempeo de la tarea que tienen asignada.
El cncer lleva esta alteracin un paso ms adelante. No solo existe un
fracaso de la clula cancerosa para mantener la funcin especializada de su
tejido de origen, sino que adems ataca a los suyos; la clula cancerosa
compite para sobrevivir utilizando la capacidad de mutacin y la seleccin
natural

para

buscar

ventajas

sobre

las

clulas

normales

en

una

recapitulacin de la evolucin. Una consecuencia del comportamiento


traidor de las clulas cancergenas es que el paciente se siente traicionado

por su cuerpo. El paciente con cncer siente que l y no simplemente una


parte de su cuerpo, ha enfermado.

ANAMNESIS Y LA EXPLORACIN FSICA


De la anamnesis y la exploracin fsica habituales se extraen datos
importantes. La duracin de los sntomas revela la cronicidad de la
enfermedad. Los antecedentes mdicos personales pueden alertar sobre la
presencia de enfermedades subyacentes que afectan la eleccin del
tratamiento o los efectos secundarios de este. Los antecedentes sociales
pueden revelar una exposicin laboral a carcingenos o hbitos como el
tabaquismo o el consumo de alcohol, que pueden influir en la evolucin de
la enfermedad y su tratamiento. Los antecedentes familiares pueden sugerir
una predisposicin familiar para el cncer y mostrar la necesidad de iniciar
el estudio u otras medidas preventivas para los hermanos no afectados del
paciente. La anamnesis por aparatos puede indicar sntomas precoces de
enfermedad metastasica o un sndrome paraneoplasico.

DIAGNSTICO
El diagnostico de cncer se basa fundamentalmente en la biopsia de tejido.
Nunca

debe

realizarse

el

diagnostico

sin

obtener

tejido;

ningn

procedimiento diagnostico no cruento es suficiente para definir un proceso


patolgico como cncer. Aunque existen situaciones clnicas poco habituales
(p. ej., los ndulos tiroideos) en las que la aspiracin con aguja fina es un
procedimiento diagnostico aceptable, en general el diagnostico se basa en
extraer del paciente tejido apropiado para permitir un estudio meticuloso de
la histologa del tumor, su grado y su capacidad de invasin y para obtener
adems datos de diagnstico molecular, como la expresin de marcadores
de superficie celular o protenas intracelulares que tipifican un cncer
determinado o la presencia de un marcador molecular como la translocacin
t(8;14) del linfoma de Burkitt. Cada vez son ms los datos que relacionan la

expresin de determinados genes con el pronstico y la respuesta al


tratamiento.
En ocasiones, un paciente presentara un proceso patolgico metastasico
que se define como cncer en la biopsia pero que no tiene una localizacin
primaria de enfermedad. Debe intentarse definir la localizacin primaria a
partir de la edad, el sexo, los lugares de afeccin, la histologa y los
marcadores tumorales, as como por los antecedentes personales y
familiares. Debe dedicarse especial atencin a descartar las causas ms
tratables.
Una vez establecido el diagnostico de cncer, es preferible entender el
tratamiento del paciente como una colaboracin interdisciplinaria entre el
mdico de atencin primaria, los onclogos mdicos, los onclogos
radioterapeutas,

los

especialistas

en

enfermera

oncolgica,

los

farmaclogos, los asistentes sociales, los especialistas en rehabilitacin y


otros profesionales de consulta, trabajando en estrecha colaboracin entre
s, con el paciente y su familia.

SNTOMAS RELEVANTES EN PACIENTES ONCOLGICOS


Dolor
El dolor es una vivencia sensorial y afectiva, desagradable y subjetiva, que
se asocia a lesin tisular real o potencial. En el paciente con cncer, este
sntoma suele ser de tipo crnico y, a su vez, puede ser de origen somtico,
visceral o neuroptico. El dolor se asocia a la idea de mal pronstico,
muerte, prdida de autonoma y calidad de vida, y sufrimiento intenso, con
repercusiones psquicas y sociales (dolor total). El 75% de los pacientes lo
pueden presentar en algn momento de la evolucin de su enfermedad y el
50% de los mismos fallece con dolor mal controlado. Sin embargo, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que el dolor puede aliviarse
en un 90% con medidas simples, para lo cual es necesario implicar a todos
los profesionales sanitarios que tratan a estos pacientes. Deben valorarse
las caractersticas del dolor y su causa, especialmente si es evitable
mediante tratamiento especfico; su intensidad, donde existen escalas de
evaluacin analgsica (EVA), algunas numricas, en que el paciente punta
el dolor de 0 a 10; su cronologa, ya que puede tratarse de dolor basal, crisis
de dolor incidental (transitorio, desencadenado por movimientos) o irruptivo

(crisis aguda sin desencadenantes aparentes), y otros factores asociados,


como ansiedad, miedo, insomnio, etc.
Es necesario establecer un plan teraputico y explicarlo al paciente y a sus
cuidadores: intervenciones fsicas (masajes, inmovilidad o movilizacin,
calor o fro), farmacolgicas y psicosociales. El tratamiento del dolor debe
estar dirigido a su alivio completo. El tratamiento farmacolgico se basa en
la llamada escalera de la OMS, que establece tres niveles de tratamiento
segn la intensidad del dolor. Los frmacos de los escalones superiores
deben utilizarse siempre que la intensidad del dolor lo requiera o no se haya
controlado con los del escaln inferior. El tratamiento del dolor crnico debe
ser continuado, segn la vida media del frmaco, y la va oral, por su
simplicidad, es de eleccin.

Anemia
La anemia en el cncer es frecuente y puede producirse por diferentes
causas: 1) dficit de Fe, vitamina B12 y cido flico; 2) liberacin de
citocinas como IL-2, IL-6, TNF, que provocan una anemia hipocrmica de los
procesos crnicos; 3) infiltracin medular, y 4) efecto de la radioterapia o
quimioterapia por bloqueo intramedular de hierro.
Tambin, la hemorragia por lesiones agudas de la mucosa gstrica es
frecuente en pacientes que reciben antiinflamatorios y glucocorticoides, y
que estn sometidos a un gran estrs.
El tratamiento de la anemia se basar en la suplementacin de Fe, cido
flico o vitamina B12, en funcin del dficit en el paciente, y en la
administracin de eritropoyetina. Las transfusiones se reservarn para
anemias agudas, pacientes muy sintomticos o valores de hemoglobina por
debajo de 8 g/L.
La eritropoyetina estimula la produccin de hemates en la mdula sea.
Para conseguir respuesta a la misma, las concentraciones sricas de hierro
deben ser adecuadas, lo cual con frecuencia slo se consigue mediante la
administracin I.V. de carboximaltosa de hierro con mejores resultados que
la administracin p.o. La aplicacin de eritropoyetina en pacientes con
valores de hemoglobina inferiores a 10 g/dL (100 g/L) disminuye en un 62%
los requerimientos de transfusin.

Desnutricin y caquexia
La anorexia es un sntoma muy frecuente en los pacientes con cncer y
puede ser debida a mltiples causas: psicolgicas (depresin), efecto del
tumor que invade el tracto intestinal, inhibicin directa del centro del
apetito

travs

de

protenas

tumorales

por

los

tratamientos

antitumorales. Tras esta anorexia o por la dificultad de ingerir alimentos, con


frecuencia se llega a tener prdida de peso, desnutricin y, al final,
caquexia.
Como siempre, la primera accin que ha de seguirse es detectar la causa de
la desnutricin para poder tratarla. En tumores de cabeza y cuello o de
esfago con obstruccin, la solucin puede ser una sonda nasogstrica o
una gastrostoma de alimentacin. A travs de ellas puede administrarse
comida normal triturada o preparados ricos en protenas y azcares que
mejoran la nutricin de forma rpida.
Frmacos como el acetato de megestrol, 160 mg, una o dos veces al da,
mejoran la anorexia y permiten paliar el adelgazamiento; los derivados del
cannabis pueden aumentar el apetito. El peso corporal puede ser un factor
pronstico y su recuperacin mejora la calidad de vida, as como la
respuesta a los tratamientos. No est probado el aumento en la
supervivencia.

Astenia
Es otro sntoma muy frecuente en pacientes con cncer. Lo primero que hay
que hacer es diagnosticar si es psicolgica (por depresin muy frecuente en
estos pacientes) o somtica. Hay que descartar causas somticas que, con
frecuencia, producen astenia, como la anemia, alteraciones metablicas
(valores bajos de Na, K, Ca, Mg, glucemia, etc.), la quimioterapia o agentes
biolgicos, progresin tumoral rpida, afeccin del SNC o gastritis crnica o
alteraciones intestinales crnicas. Con frecuencia es fcil diagnosticar la
causa mediante anamnesis dirigida y anlisis de laboratorio. Entonces, cabe
orientar el tratamiento. Con frecuencia hay un componente de depresin
psquica que mejora con antidepresivos y ansiolticos. Los protectores de la
mucosa gstrica, como omeprazol o pantoprazol 40 mg/d p.o. osimilares
suelen mejorar la astenia producida por quimioterapia.
Cuando la astenia se produce por progresin tumoral, puede mejorar con
glucocorticoides o mejor con medroxiprogesterona 160 mg p.o. varias veces

al da (mximo 800 mg/da), que, adems de mejorar la anorexia, suele


mejorar la astenia tumoral. La actividad fsica suave, como caminar una
hora diaria o similar, estimula citocinas endgenas que mejoran la astenia,
la anorexia y la tolerancia a la quimioterapia.

CLASIFICACION TNM
OBJETIVOS:
La estadificacin describe la extensin o gravedad del cncer que aqueja a una
persona. El conocer el estadio (o etapa) de la enfermedad ayuda al mdico a
hacer un plan del tratamiento y a calcular el pronstico de la persona.

Los sistemas de estadificacin del cncer han evolucionado con el tiempo y


siguen cambiando a medida que los cientficos aprenden ms sobre el cncer.

El sistema TNM de estadificacin se basa en el tamao o la extensin (alcance)


del tumor primario (T); si las clulas cancerosas se han diseminado a los
ganglios linfticos (N) cercanos (regionales); y si ha ocurrido metstasis (M), o
diseminacin del cncer a otras partes del cuerpo.

El estadio del cncer se determina por la informacin proporcionada por los


exmenes fsicos, por los estudios con imgenes, las pruebas de laboratorio,
los informes de patologa y por los informes de ciruga

QU ES LA ESTADIFICACIN?
La estadificacin describe la gravedad del cncer que aqueja a una persona
basndose en el tamao o en la extensin del tumor original (primario) y si el
cncer se ha diseminado en el cuerpo o no. La estadificacin es importante por
las siguientes razones:
La

estadificacin

ayuda

al mdico a

planificar

el tratamiento apropiado.

El estadio del cncer se puede usar para calcular el pronstico de una persona.
Conocer el estadio del cncer es importante para identificar los estudios
clnicos que podran ser una opcin adecuada de tratamiento para un paciente.

La estadificacin ayuda a los proveedores de cuidados para la salud y a los


investigadores a intercambiar informacin sobre pacientes; les ofrece tambin
una terminologa comn para evaluar los resultados de estudios clnicos y
comparar los resultados de diferentes estudios.
La estadificacin se basa en lo que se conoce de la forma como evoluciona el
cncer. Lasclulas del cncer crecen y se dividen sin control y sin orden, y no
mueren cuando deberan morir. Como resultado de esto, forman con frecuencia
una masa de tejido que se llama tumor. Conforme crece el tumor, puede
invadir rganos y tejidos cercanos.

Las

clulas cancerosaspueden

tambin

desprenderse del tumor y entrar en el torrente sanguneo o en el sistema


linftico. Al moverse por el torrente sanguneo o por el sistema linftico, dichas
clulas puedendiseminarse del sitio primario a los ganglios linfticos o a otros
rganos en donde pueden formar nuevos tumores. Cuando el cncer se
disemina, se le llama metstasis.
Todos los cnceres se estadifican cuando se diagnostican por primera vez. Esta
clasificacin del estadio del cncer, que generalmente se hace antes del
tratamiento, recibe el nombre deestadio clnico. El cncer puede estadificarse
posteriormente despus de una ciruga o de unabiopsia, cuando se conoce
mejor cunto se ha extendido el cncer en el cuerpo. Esta designacin del
estadio del cncer (llamada estadio patolgico) combina los resultados de la
estadificacin clnica con los resultados quirrgicos.
Un cncer siempre se conoce con la estadificacin asignada al momento del
diagnstico, aun si la enfermedad empeora o se disemina. La nueva
informacin sobre cmo cambia el cncer con el tiempo sencillamente se aade
a la designacin original del estadio del cncer. Esta designacin no cambia (a
pesar de que el cncer podra hacerlo) debido a que las estadsticas de
supervivencia y la informacin sobre el tratamiento por estadio segn tipos
especficos de cncer se basan en la estadificacin original del cncer hecha
durante el diagnstico.

CULES SON LOS ELEMENTOS COMUNES DE LOS SISTEMAS DE


ESTADIFICACIN?
Los sistemas de estadificacin para cncer han evolucionado con el tiempo.
Siguen cambiando conforme los cientficos aprenden ms acerca del cncer.
Algunos sistemas de estadificacin cubren muchos tipos de cncer; otros se

enfocan en un tipo particular. Los elementos comunes que se consideran en la


mayora de los sistemas de estadificacin son:
El

sitio

del tumor

primario y

el tipo

de

clula (p.

ej., adenocarcinoma, carcinoma de clulas escamosas)


El tamao del tumor o su extensin (alcance)
La complicacin de los ganglios linfticos regionales (la extensin del cncer a
los ganglios linfticos cercanos)
El nmero de tumores (el tumor primario y la presencia de tumores
metastticos, ometstasis)
El grado del tumor* (qu tanto se parecen las clulas cancerosas y el tejido a
las clulas y tejidos normales). Se puede encontrar ms informacin en la hoja
informativa del NCI Grado de un tumor.

QU ES EL SISTEMA TNM?
El sistema TNM es uno de los sistemas de estadificacin de cncer de mayor
uso. Este sistema ha sido aceptado por la Union for International Cancer Control
(UICC), y por el American Joint Committee on Cancer, AJCC. La mayora de los
establecimientos mdicos usan el sistema TNM como mtodo principal al dar
algn informe sobre el cncer.
El sistema TNM se basa en el tamao o extensin (alcance) del tumor
primario (T), el grado de diseminacin a los ganglios linfticos (N) cercanos, y la
presencia de metstasis (M) o de tumores secundarios que se formen por la
diseminacin de las clulas cancerosas a otras partes del cuerpo. Un nmero
se aade a cada letra para indicar el tamao o extensin del tumor primario y el
grado de diseminacin del cncer.
Tumor primario (T)

TX

No es posible evaluar un tumor primario

T0

No hay evidencia de tumor primario

Tis

Carcinoma in situ (CIS; clulas anormales estn presentes pero


no se han diseminado a los tejidos cercanos. Aunque no es
cncer, el CIS puede convertirse en cncer y algunas veces se
llama cncer preinvasor)

T1, T2, T3, Tamao o extensin del tumor primario

T4
Ganglios linfticos regionales (N)

NX

No es posible evaluar los ganglios linfticos regionales

N0

No existe complicacin de ganglios linfticos

N1, N2, N3 Grado de complicacin de los ganglios linfticos regionales


(nmero ylocalizacin de los ganglios linfticos)
Metstasis distante (M)

MX

No es posible evaluar una metstasis distante

M0

No hay metstasis distante

M1

Presencia de metstasis distante

Por ejemplo, el cncer de seno clasificado como T3 N2 M0 se refiere a


un tumor grande que se ha diseminado fuera del seno a los ganglios linfticos
vecinos, pero no a otras partes del cuerpo. Cncer de prstata T2 N0 M0
significa que el tumor est localizado slo en la prstata y no se ha diseminado
a los ganglios linfticos o a otras partes del cuerpo.
Para muchos cnceres, las combinaciones TNM corresponden a uno de los
cinco estadiosposibles. Los criterios para los estadios difieren segn los tipos
diversos de cncer. Por ejemplo, el cncer de vejiga T3 N0 M0 es estadio III;
mientras que el cncer de colon T3 N0 M0 es estadio II.

Estadio

Definicin

Estadio 0

Carcinoma in situ.

Estadio I,
Estadio II y
Estadio III

Los nmeros ms altos indican enfermedad ms extensa:


Un tamao mayor del tumor o diseminacin del cncer
afuera del rgano en donde se form originalmente hacia
los ganglios linfticos vecinos o a rganos o tejidos
cercanos al sitio del tumor primario

Estadio IV

El cncer se ha diseminado a rganos o tejidos distantes

La pregunta 7 describe las fuentes que ofrecen informacin adicional sobre


la estadificacin de tipos especficos de cncer.

SE ESTADIFICAN TODOS LOS CNCERES CON CLASIFICACIONES


TNM?
La mayora de los cnceres tienen designaciones TNM, pero algunos no. Por
ejemplo, los cnceres de cerebro y de mdula espinal se estadifican de acuerdo
a su tipo de clula y grado. Sistemas diferentes de estadificacin se usan
tambin para muchos cnceres de sangre o demdula sea, como el linfoma.
La clasificacin de

estadificacin

de

Ann

Arbor

se

usa

comnmente

para estadificar linfomas y ha sido adoptada tanto por la AJCC como por la UICC.
Sin embargo, otros cnceres de sangre o de mdula sea, incluidos la mayora
de los tipos deleucemia, no tienen un sistema definido de estadificacin.
Otro sistema de estadificacin, creado por la International Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO), se usa para clasificar el estadio de cnceres
de cuello del tero, de tero, de ovarios, de vagina y de vulva. Este sistema se
basa tambin en informacin de TNM. Adems, a la mayora de los cnceres
infantiles se les asigna un estadio ya sea por el sistema TNM o por los criterios
del Grupo de Oncologia Infantil (COG), el cual lleva a cabo estudios clnicos para
nios; sin embargo, otrossistemas de estadificacin pueden usarse para
algunos cnceres de la niez.
Muchos registros de cncer, como el programa de Surveillance, Epidemiology,
and End Results (SEER) financiado por el Instituto Nacional del Cncer, usan
una "estadificacin concisa". Este sistema se usa para todo tipo de cncer.
Agrupa los casos de cncer en cinco categoras principales:

In situ: lIn situ: Las clulas anormales estn presentes solo en la


capa de clulas en donde se forman.

Localizado: El cncer se limita al rgano en donde empez, sin


evidencia de diseminacin.

Regional: El

cncer

se

ha

diseminado

ms

primario a ganglios linfticos o atejidos y rganos cercanos.

all

del sitio

Distante: El cncer se ha diseminado desde el sitio primario a


rganos o a tejidosdistantes o a ganglios linfticos distantes.

Desconocido: No hay informacin suficiente para determinar la


etapa o estadio.

QU CLASES DE PRUEBAS SE USAN PARA DETERMINAR EL


ESTADIO O LA ETAPA?
Las clases de pruebas usadas para estadificacin dependen del tipo de cncer.
Las pruebas son las siguientes:

Los exmenes fsicos se usan para reunir informacin sobre el


cncer. El mdico examina el cuerpo con la vista, con el tacto y con el odo
para buscar cualquier cosa que sea irregular. El examen fsico puede
mostrar el sitio y el tamao de los tumores y la diseminacin del cncer a
los ganglios linfticos o a otros rganos o tejidos.

Los estudios

de

imgenes producen

imgenes

de

regiones

internas del cuerpo. Estos estudios son instrumentos importantes para


determinar la etapa o el estadio. Los procedimientos como los rayos X,
la tomografa

computarizada (TC),

la

resonancia

magntica

(RM)

la tomografa por emisin de positrones (TEP) pueden mostrar el sitio del


cncer, el tamao del tumor y si hay diseminacin del cncer.

Las pruebas de laboratorio son anlisis de sangre, de orina, de


otros fluidos y de tejidos que se extraen del cuerpo. Por ejemplo,
los anlisis de

las

funciones

del hgado y

de marcadores de

tumores

(sustancias que se encuentran algunas veces en cantidades mayores si


hay cncer presente) pueden proporcionar informacin del cncer..

Los informes de patologa pueden incluir informacin del tamao


del tumor, del crecimiento del tumor dentro de otros tejidos u rganos, del
tipo

de clulas cancerosas y

del grado

del

tumor.

Una biopsia puede

efectuarse para proporcionar informacin para el reporte de patologa.


Tambin, los informes de citologa describen los resultados del examen de
clulas en los fluidos del cuerpo.

Los informes de ciruga reportan lo que se encontr durante la


ciruga. Estos informes describen el tamao y la apariencia del tumor e

incluyen con frecuencia observaciones acerca de los ganglios linfticos y


de rganos vecinos.

QU ES LA REESTADIFICACIN?
Los mdicos pueden reevaluar el cncer de una persona despus de terminado
el tratamiento para determinar cmo respondi la enfermedad al mismo. Esta
reevaluacin, o reestadificacin, tambin puede hacerse cuando el cncer
ha regresado y puede requerir ms tratamiento. La reevaluacin comprende las
mismas pruebas que se hicieron cuando se diagnostic el cncer por primera
vez. Despus de las pruebas, el mdico puede asignar una nueva estadificacin
al cncer. Esta nueva estadificacin ser precedida por la letra "r" para indicar
que refleja la reestadificacin. La estadificacin original al momento del
diagnstico no cambia.

ANN ARBOR
CLASIFICACIN PARA NEOPLASIAS NO SLIDAS
En la estadificacin de los linfomas se utiliza la clasificacin de Ann Arbor,
que se desarroll inicialmente para la enfermedad de Hodgkin. De esta
forma, los linfomas se estadifican en :
Estado I: afectacin de una regin individual de ganglios linfticos, o
afectacin localizada de un rgano o localizacin extralinftica
individual sin afectacin ganglionar.
Estado II: afectacin de dos o ms regiones ganglionares en el mismo
lado del diafragma o afectacin localizada de un rgano o afectacin
extralinftica individual junto con afectacin ganglionar regional.
Estado III: afectacin de ganglios a ambos lados del diafragma.
Estado IV: afectacin difusa o diseminada de uno o ms rganos
extralinfticos, con o sin afectacin asociada de ganglios linfticos.

GENETICA
BASES GENTICAS DEL CNCER
EL CNCER ES UNA ENFERMEDAD DE BASES GENTICA S
El cncer surge a travs de una serie de alteraciones somticas en el DNA que culminan
en la proliferacin celular irrestricta. Muchas de las alteraciones mencionadas
comprenden cambios secuenciales reales en el DNA (es decir, mutaciones). Pueden
aparecer como consecuencia de errores aleatorios en la rplica, exposicin a
carcingenos (como radiacin), o por defectos en los procesos de reparacin del DNA.
Muchos de los canceres aparecen de manera espordica, pero tambin en algunas
familias que poseen una mutacion germinal en un gen oncolgico se observa
agrupamiento de algunas neoplasias, es decir, aparecen en varios de sus miembros.
HISTORIA
En los ltimos 25 aos ha tenido aceptacin general el planteamiento de que la
progresin del cncer es impulsada por mutaciones somticas seriadas en genes
especficos. Antes de que se contara con el microscopio se pensaba que el cncer estaba
compuesto de cmulos de moco u otro material acelular. A mediados del siglo xix se
pudo advertir que los tumores eran masas de clulas y estas ltimas surgan de clulas
normales de los tejidos en los cuales se originaba la neoplasia. Sin embargo, durante
ms de 100 aos no se conocieron las bases moleculares de la proliferacin incontrolada
de las clulas cancerosas. En ese lapso, se plantearon diversas teoras de su origen. El
gran bioqumico Otto Warburg, propuso la teora de la combustin que sealaba que el
cncer era producto del metabolismo anormal de oxgeno. Adems, algunos autores
pensaron que todos los canceres eran causados por virus, y que de hecho constituan
enfermedades contagiosas.
Al final, las observaciones del cncer que afectaba a deshollinadores, estudios
radiogrficos y los datos abrumadores que demostraban que el humo de cigarrillos era
un agente causal del cncer de pulmn, junto con las investigaciones de Ames sobre la
mutagnesis qumica, apuntaron pruebas convincentes de que el cncer se produca
gracias a cambios en el DNA. En trminos generales, no se comprob la exactitud de la
teora viral en las neoplasias (con excepcin de los virus del papiloma humano que

originan cncer cervicouterino en mujeres), pero el estudio de los retrovirus permiti


identificar a finales del decenio de 1970 los primeros oncogenes de humanos. Poco
despus, el estudio de familias con predisposicin gentica a mostrar neoplasias fue de
enorme utilidad para la identificacin de los genes supresores de tumores. Se conoce
como gentica del cncer el campo que estudia los tipos de mutaciones y las
consecuencias que ellas tienen en las clulas tumorales
ORIGEN CLONAL Y LA NATURALEZA MULTIFASICA DEL CANCERRIGEN
CLONAL Y NATURALEZA MULTIFSICA
Prcticamente todos los canceres nacen de una sola clula y este origen clonal
constituye un signo decisivo para diferenciar entre neoplasia e hiperplasia. Se necesitan
indefectiblemente mltiples mutaciones acumulativas para que un tumor evolucione de
su fenotipo normal a otro totalmente canceroso. Cabra concebir el proceso mencionado
como una micro evolucin darwiniana en la que en cada etapa sucesiva las clulas
mutadas adquieren una ventaja proliferativa que culmina en una mayor representacin,
es decir, un nmero mayor de ellas, en relacin con sus vecinas.

Con base en las observaciones de que la frecuencia del cncer aumenta durante el
envejecimiento y tambin datos de estudios de gentica molecular, se piensa ahora que
se necesitan cinco a 10 mutaciones acumuladas para que una clula evolucione de su
situacin normal y alcance finalmente un fenotipo maligno absoluto. Los cientficos

comenzaron a entender la naturaleza precisa de las alteraciones genticas que son el


punto de partida de algunos canceres y captar cierto sentido del orden en que se
producen. El ejemplo mejor estudiado es el cncer de colon, en el cual se han
identificado algunos de los genes mutados en el proceso (fig. 2), tejidos que van desde
el epitelio normal de dicha vscera, pasan por el adenoma y llegan a la fase de
carcinoma. Se piensa que otros canceres evolucionan de una manera escalonada similar,
aunque quiza sean diferentes el orden y la identidad de los genes afectados

FIGURA: 2 Fases de mutaciones somticas progresivas en la gnesis del carcinoma de


colon. La
acumulacin de alteraciones en diversos genes culmina en la progresin que va del
epitelio normal, pasa por el carcinoma y llega al carcinoma florido. La inestabilidad
genetica (microsatelital o cromosomica) acelera la progresion al acrecentar la
posibilidad de mutaciones en cada fase. Las personas con poliposis familiar estn ya
una fase adelante en dicha via, porque heredan una alteracin germinativa del gen
APC. TGF, factor transformante de crecimiento.

DOS TIPOS DE GENES EN EL CANCER: ONCOGENES Y GENES


SUPRESORES DE TUMORES
Se conocen dos grandes tipos de genes del cncer. El primero abarca aquellos que
influyen positivamente en la aparicin del tumor y que se conocen como oncogenes. El
segundo tipo influye de manera negativa en tal fenmeno y por ello han sido llamados
genes supresores de tumores.

Los dos tipos de genes ejercen sus efectos en la proliferacin tumoral gracias a su
capacidad de controlar la divisin (nacimiento) o la muerte (apoptosis) de clulas, pero
por mecanismos muy complejos. Los oncogenes, a pesar de que estn estrictamente
regulados o controlados en clulas normales, experimentan mutaciones en las clulas
cancerosas, mismas que hacen que dicho control quede anulado, y ello hace que
aumente la actividad de los productos gnicos. El fenmeno de mutacin comentado
surge de manera tpica en un solo alelo del oncogn y acta de manera dominante. A
diferencia de lo comentado, la funcin normal de los genes supresores de tumores es
frenar y controlar la proliferacin celular, funcin que se pierde en el cncer. Dada la
naturaleza diploide de las clulas de mamferos, es importante inactivar ambos tipos de
alelos para que una clula pierda totalmente la funcin del gen oncosupresor, y as surge
un mecanismo recesivo a nivel celular. Knudson y otros investigadores, a partir de las
ideas anteriores y datos de estudios de la forma hereditaria del retinoblastoma,
plantearon la hiptesis bifactorial o de la inactivacin de las dos copias (doble
inactivacin) en la cual, en su versin actual, seala que en el cncer deben quedar
inactivadas las dos copias del gen oncosupresor
Se ha identificado a un subgrupo de genes supresores de tumores, los cuidadores, que
no modifican de manera directa la proliferacin celular, sino que mas bien controlan la
capacidad de la clula para conservar la integridad de su genoma. Las celulas con defi
ciencia de tales genes tienen un ndice mayor de mutaciones en todos sus genomas que
incluyen a los oncogenes y los genes supresores de tumores.
Loeb fue el primero en plantear la hiptesis del fenotipo mutador para explicar la
forma en que durante toda la vida de una persona se producen mltiples fenmenos de
mutacin necesarios para la oncognesis. Se ha observado en alguna forma de cncer un
fenotipo mutador, como en las neoplasias que surgen por virtud de deficiencias en la
reparacin de discordancias en el DNA. Sin embargo, la mayor parte de los canceres no
incluye defi -ciencia de la reparacin y su rapidez de mutacin es semejante a la
observada en clulas normales. A pesar de lo comentado, muchos de los canceres en
cuestin al parecer poseen un tipo diferente de inestabilidad gentica que influye en la
prdida o la ganancia de cromosomas completos o grandes partes de los mismos (como
sera explicado luego).

ONCOGENES EN EL CANCER DE SERES HUMANOS EN EL CNCER DE


SERES HUMANOS
Las investigaciones de Peyton Rous en los comienzos del decenio de 1990 indicaron
que era posible transmitir el sarcoma de pollos de un animal a otro, gracias a extractos
acelulares, lo cual sugiri que era factible inducir la neoplasia por un agente que actuara
en sentido positivo para estimular la formacin del tumor. El agente que causo la
transmisin del cncer fue un retrovirus (virus del sarcoma de Rous [RSV, Rous
sarcoma virus]) y 75 aos despus se identific al oncogn que se ocupaba de tal
funcin y fue denominado v-src. Tambin se identificaron otros oncogenes al detectar su
presencia en los genomas de retrovirus capaces de ocasionar canceres en pollos, ratones
y ratas. Los homologos celulares de dichos genes virales han sido denominados
protooncogenes y por lo comn son el asiento de mutaciones o de regulacin aberrante
en el cncer de humanos. Muchos oncogenes se descubrieron gracias a su presencia en
los retrovirus pero otros, en particular los que intervenan en las translocaciones
caractersticas de leucemias y linfomas particulares, fueron aislados gracias a tcnicas
genmicas.
Los investigadores clonaron las secuencias que rodeaban a las translocaciones
cromosmicas observadas con tcnicas citogenticas y dedujeron la identidad o
naturaleza de los genes en que ocurran preferentemente tales translocaciones (vase
despus). Algunos de ellos fueron oncogenes identificados en retrovirus (como ABL,
que intervena en la leucemia mieloide crnica
[CML, chronic myeloid leukemia]), en tanto que otros eran nuevos (como BCL2, que
intervena en el linfoma de clulas B). En el entorno celular normal los protooncogenes
desempean un papel crucial en la proliferacin y la diferenciacin celulares.
En el cuadro 1 se incluye una lista parcial de oncogenes que al parecer intervienen en la
gnesis del cncer de humanos.

La proliferacin y la diferenciacin normales de clulas son controladas por factores de


crecimiento que se unen a receptores en la superficie de la clula. Las seales generadas
por dichos receptores son transmitidas al interior de las clulas gracias a cascadas de
seales en que participan cinasas, protenas G y otras de tipo regulador. Al final, tales
seales modifican la actividad de factores de transcripcin en el ncleo, las cuales
regulan la expresin de genes irreemplazables en la proliferacin y la diferenciacin
celulares y en la muerte de las clulas. Se han identificado productos de oncogenes que
actan en fases cruciales en tales vas, y la activacin inapropiada de tales vas puede
culminar en la tumorigenesis.
MECANISMOS DE ACTIVACION DE ONCOGENES
MUTACIN PUNTUAL
La mutacin puntual es un mecanismo frecuente de activacin del oncogen. Por
ejemplo, la mutacin en uno de los genes RAS (HRAS, KRAS o NRAS) aparece incluso
en 85% de los canceres de pncreas y en 45% de los de colon, pero son menos
frecuentes en otros tipos de neoplasias, aunque surgen con frecuencias Significativas en
la leucemia, y en los canceres de pulmon y de tiroides. Como aspecto destacable y a
diferencia de las diversas mutaciones que se identifican en genes supresores de tumores,
muchos de los genes RAS activados contienen mutaciones puntuales en los codones 12,
13 o 61 (dichas mutaciones disminuyen la actividad de GTPasa de RAS y originan la
activacin constitutiva de la protena RAS mutante). El perfil restringido de mutaciones
observado en los oncogenes, en comparacin con el de dos genes supresores de

tumores, refleja el hecho de que es menos posible que las mutaciones con ganancia de
funcin surjan, en comparacin con las mutaciones que simplemente originan prdida
de actividad. Sobre tal base, en teora, la inactivacin de un gen se puede realizar por
medio de la introduccin de un codn de interrupcin en cualquier punto de la secuencia
de codificacin, en tanto que las activaciones necesitan de sustituciones exactas en
residuos que de alguna manera originan un incremento de la actividad de la protena
codificada. Como dato importante, la especificidad de las mutaciones de oncogenes
permite contar con oportunidades para el diagnostico, porque es mas facil elaborar
mtodos que identifiquen mutaciones en posiciones definidas, que otros orientados a
detectar cambios aleatorios en un gen.
AMPLIFICACIN DE DNA
El segundo mecanismo de activacin de los oncogenes es la amplificacin de secuencias
de DNA, que origina sobreexpresion del producto genico; ese incremento en el nmero
de copias de dicho acido nucleico puede originar alteraciones cromosmicas
identificables por tcnicas citolgicas, conocidas como regiones de tincin homognea
(HSR, homogeneous staining regions), si estn integradas dentro de los cromosomas, o
cuerpos cromatnicos dobles diminutos (dmins, double minutes) si estn en un sitio
extracromosomico. La identificacin de la amplificacion de DNA se obtiene gracias a
algunas tcnicas citogeneticas como la hibridacin genomica comparativa (CGH,
comparative genomic hybridization), o la hibridacion in situ por fluorescencia (FISH,
fluorescence in situ hybridization), con la cual se visualizan las aberraciones
cromosmicas y para ello se usan colorantes fluorescentes. Adems, se cuenta hoy con
tcnicas de micromatrices multigenicas (microchip de DNA) no citogeneticas, para
identificar cambios en el nmero de copias, con gran resolucin. Se han utilizado
nuevas tcnicas de establecimiento de secuencias basadas en tramos cortos, para valorar
las amplificaciones. El mtodo anterior, cuando se coteja con los instrumentos de
secuenciacin de la siguiente generacin, permite obtener el mximo grado de
resolucin y de cuantificacin posible. Con la tecnica de micromatrices y las
tecnologias de secuenciacion es posible repasar todo el genoma en busca de ganancias
y perdida de secuencias de DNA y de este modo se pueden precisar con exactitud las
regiones cromosomicas que muy posiblemente contienen genes que son decisivos en la
genesis o en la progresin del cncer.

Se han sealado innumerables genes que muestran amplificacin en el cncer; algunos


de ellos, como NMYC y LMYC se identificaron gracias a su presencia dentro de las
secuencias de DNA amplificadas de un tumor y tuvieron homologa con oncogenes
conocidos. La regin amplificada incluia cientos de miles de pares de bases, razn por
la cual se pudieron amplificar mltiples oncogenes en una sola ampliacin en algunas
neoplasias (en particular, en sarcomas). Por todo lo sealado, se ha demostrado que
MDM2, GLI, CDK4 y SAS en el cromosoma 12q13- 15 muestran amplificacin
simultnea en varios tipos de sarcomas y otros tumores. La amplificacin de un gen
celular suele anticipar un mal pronstico; por ejemplo, se advierte amplificacin de
ERBB2/HER2 y NMYC en canceres de mama y en neuroblastomas, ambos muy
malignos, respectivamente.
REDISPOSICIN CROMOSMICA
Las alteraciones cromosmicas aportan seales o pistas importantes respecto a los
cambios genticos en el cncer. Las alteraciones cromosmicas en tumores solidos de
humanos, como los carcinomas, son heterogneas y complejas y por lo regular son
resultado de inestabilidad cromosmica frecuente (CIN, chromosomal instability),
observada en tales tumores. A diferencia de ello, las alteraciones cromosmicas en
tumores mieloides y linfoides suelen ser translocaciones simples, es decir, transferencias
reciprocas de brazos de cromosomas de un cromosoma a otro. En consecuencia, en
canceres hematopoyticos s han realizado anlisis detallados e informativos de
cromosomas. Los puntos de rompimiento de anormalidades cromosmicas repetitivas
suelen aparecer en el sitio de oncogenes celulares. En el cuadro 2 se incluyen ejemplos
representativos de las alteraciones repetitivas mencionadas en canceres y los genes que
se re disponen o disregulan, por intervencion de la redisposicion cromosomica.

Las translocaciones son particularmente frecuentes en tumores linfoides, tal vez porque
dichas lneas celulares poseen la capacidad de redisponer su DNA para generar
receptores antignicos. De hecho, los genes del receptor de antgeno intervienen a
menudo en las translocaciones, lo cual denota que en la patogenia pudiera participar la
regulacin imperfecta de la predisposicin del gen del receptor. Un ejemplo interesante
es el linfoma de Burkitt, un tumor de linfocitos B que se caracteriza por la translocacin
recproca entre los cromosomas 8 y 14.
El anlisis molecular de dicho tipo de linfoma demostr que los puntos de rotura se
produjeron dentro del locus MYC del cromosoma 8 o muy cerca de el o dentro del locus
d las cadenas inmunoglobulinas pesadas en el cromosoma 14, todo lo cual dio como
resultado la activacin transcriptiva de MYC. La activacin acrecentada, gracias a la
translocacion, a pesar de no ser unnime, interviene importantemente en la progresion
maligna. Adems de los factores de transcripcion y las molculas de transduccion de

seales, la translocacin puede originar sobreexpresin de protenas reguladoras del


ciclo celular u otras como las ciclinas, y de proteinas que regulan la muerte de la clula.
La primera anormalidad cromosmica duplicable detectada en un cncer de ser humano
fue el llamado cromosoma Filadelfia, presente en la leucemia mieloide crnica. Dicha
anormalidad citogentica es generada por la translocacin reciproca en que participan el
oncogn ABL en el cromosoma 9, que codifica una tirosina cinasa, colocada muy cerca
del gen de la regin del cumulo del punto de rotura (BCR, breakpoint cluster region) en
el cromosoma 22. La figura 3 ilustra la generacin de la translocacion y su producto
proteinico.

La consecuencia de la expresin del producto genico BCR-ABL es la activacin de las


vas de transduccin de seales que culminan en la proliferacin celular,
independientemente de las seales externas normales. El imatinib (conocido en el
mercado como Gleevec), frmaco que bloquea de manera especifica la actividad de
BCR-ABL, posee extraordinaria eficacia con escasos efectos txicos en individuos con
leucemia mieloide cronica. Se espera que el conocimiento de las alteraciones geneticas
en otros canceres, e forma similar, permitir el diseo con base en mecanismos, y la
sntesis de una nueva generacin de quimioterapeuticos.

INESTABILIDAD CROMOSMICA EN LOS TUMORES SLIDOS


En terminos generales, los tumores solidos son fuertemente aneuploides y contienen un
numero anormal de cromosomas, mismos que tambin presentan alteraciones
estructurales como translocaciones, deleciones y amplificaciones, anormalidades que
han sido denominadas en conjunto inestabilidad cromosomica (CIN, chromosomal
instability). Varias clulas normales poseen algunos puntos limitrofes del ciclo celular y
en esencia exigencias de control de calidad que se deben cumplir para que ocurran los
fenmenos ulteriores. El punto limtrofe en la mitosis, que asegura la agregacin
cromosomica al huso mitotico antes de permitir la separacin de las cromatides hijas, se
altera en algunos canceres. No hay certeza en cuanto a las bases moleculares de CIN,
aunque se ha detectado mutacin o expresin anormal de diversos genes del punto
limtrofe mitotico en algunos tumores. Se desconocen los efectos precisos de tales
cambios en el limite mitotico y se ha planteado la posibilidad de que presente
debilitamiento y sobre activacin. Es posible que identificar la causa de CIN en los
tumores sea una tarea formidable si se considera que, segn expertos, cientos de genes
controlan el punto limtrofe mittico y otros procesos celulares aseguran la segregacin
cromosmica apropiada. Cualesquiera que sean los mecanismos que explican CIN, la
medicin de las alteraciones cromosomicas que aparecen en los tumores es posible con
las tcnicas moleculares y citogeneticas actuales, y algunos estudios han demostrado
que tal informacin es til para fines pronsticos.
Adems, dado que el lmite mitotico es esencial para la viabilidad celular, se torna un
elemento para orientar las nuevas estrategias teraputicas.
INACTIVACIN DEL GEN SUPRESOR DE TUMORES EN EL CNCER
Los primeros datos de la existencia de los genes supresores de tumores se obtuvieron de
experimentos en que se observaba que la fusin de clulas cancerosas de ratones con
fibroblastos normales de tales animales generaban un fenotipo no maligno de las clulas
fusionadas. La accin normal de los genes supresores de tumores es frenar el
crecimiento y la proliferacin celulares, y la funcin de tales genes queda inactivada en
el cncer. Los dos tipos principales de lesiones somaticas observados en los genes
supresores de tumores durante la aparicin y desarrollo del tumor son las mutaciones
puntuales y las grandes deleciones.

Las primeras, en la regin codificadora de los genes supresores de tumores, originaran a


menudo productos protenicos truncados o protenas por lo dems sin funcin. En forma
similar, las deleciones causan perdida de un producto funcional y a veces abarcan a todo
el gen o incluso todo el brazo cromosomico, con lo cual ocasionan perdida de la
heterocigosidad (LOH, loss of heterozygosity) en el DNA del tumor, en comparacin
con el DNA correspondiente del tejido normal (fig. 4).
Figura 4 Esquema de posibles mecanismos de formacin de un tumor, en una persona
con retinoblastoma hereditario (de tipo familiar). A la izquierda se dibujo el arbol
genealogico del sujeto afectado que heredo el alelo anormal (Rb) de su madre afectada.
El alelo normal se muestra como (+). Los cuatro cromosomas de los progenitores se
dibujaron indicando su origen. A un lado del locus del retinoblastoma estan los
marcadores de microsatelites (A y B) que tambin se analizaron en la familia del
paciente. Los marcadores A3 y B3 estan en el cromosoma que posee el gen de la
enfermedad de retinoblastoma. Se forma el tumor cuando el alelo normal, en el caso de
este paciente, heredado de su padre, queda inactivado. A la derecha se sealan las
cuatro formas posibles por las que puede suceder tal situacin. En cada caso, se
incluye la disposicin resultante del cromosoma 13 y tambin los resultados de la
tipificacin por medio de PCR, con empleo de los marcadores de microsatelites, en que
se comparan el tejido normal (N) con el tumoral (T). Se destaca que en las primeras
tres situaciones se perdi el alelo normal (B1) en el tejido tumoral, situacin que se
conoce como perdida de heterocigosidad (LOH) en ese locus
Se considera que la LOH en el DNA del tumor es un signo definitorio de la presencia de
un gen oncosupresor en un sitio cromosomico particular, y los estudios de dicho
fenmeno (LOH) han sido tiles en la clonacin posicional de muchos genes supresores
de tumores.
El silenciamiento genico, un cambio epigenetico que lleva a la perdida de la expresin
genica y surge junto con la hipermetilacion del promotor y la desacetilacion de la
histona, es otro mecanismo de inactivacin del gen oncosupresor. (El termino
modificacin epigentica denota un cambio del genoma que heredan las clulas hijas, en
que no interviene un cambio en la secuencia de DNA. La inactivacin del segundo
cromosoma X en las clulas femeninas es un ejemplo del silenciamiento epigenetico
que

impide

la

expresin genica del cromosoma inactivado.) En el desarrollo embrionario, son


silenciadas regiones de cromosomas de un progenitor y la expresin genica proviene del
cromosoma del otro. En lo que se refiere a casi todos los genes, la expresin abarca los
dos alelos o en forma aleatoria, de un alelo o del otro. La expresin preferente de un gen
particular, exclusivamente del alelo, con que contribuyo un progenitor, recibe el nombre
de sellado genmico (parental) y, segn expertos, es regulado por las modificaciones
covalentes de la protena y el DNA cromatinicos (a menudo metilacion) del alelo
silenciado.
No hay certeza de la importancia de los mecanismos de control epigeneticos en la
genesis del cncer de humanos. Sin embargo, segn se sabe, un cambio comn en las
neoplasias es una disminucin general en el nivel de metilacin de DNA. Ademas,
innumerables genes, incluidos algunos de los supresores de tumores, al parecer se
hipermetilan y silencian durante la tumorigenesis. Ejemplos bien estudiados de dichos
genes supresores de tumores son VHL y p16INK4. En forma global, es probable que los
mecanismos epigeneticos sean los encargados de reprogramar la expresin de un gran
numero de genes en el cncer, y junto con la mutacin de genes especficos,
posiblemente sean de importancia crucial en la genesis de los canceres de humanos.

SNDROMES NEOPLSICOS DE TIPO FAMILIAR


Una fraccin pequea de canceres aparece en sujetos con una predisposicin genetica a
mostrarlos. En las familias en cuestin, los sujetos afectados tienen una mutacin
predisponente con prdida de funcin en un alelo de un gen oncosupresor. Las
neoplasias en dichos pacientes presentan una prdida del alelo normal restante como
consecuencia de fenmenos somticos (mutaciones puntuales o deleciones), lo cual
concuerda con la hiptesis de la doble inactivacin. Por todo lo sealado, muchas de las
clulas de una persona con una mutacin hereditaria de perdida de funcin en un gen
oncosupresor, son funcionalmente normales, y solo las escasas clulas que desarrollan
una mutacin en el alelo normal restante presentaran regulacin incontrolada.
Se han notificado, en promedio, unos 100 sndromes de cncer de origen familiar, si
bien muchos son raros. La mayor parte de ellos se heredan por rasgos dominantes
autosomicos, aunque algunos de los vinculados con anormalidades de la reparacion del
DNA (xeroderma pigmentoso, anemia de Fanconi y ataxia telangiectasia), son
autosmicos recesivos. El muestra diversos sndromes de predisposicion neoplasica y
los genes de los que dependen. El paradigma actual plantea que los genes mutados en
sndromes familiares tambien pueden ser el asiento de mutaciones somticas en tumores
espordicos (no hereditarios). En consecuencia, gracias al estudio de los sndromes
neoplsicos se han obtenido conocimientos utilsimos sobre los mecanismos de
progresin de innumerables tipos de tumores. La seccin presente explora en detalle el
caso del cncer hereditario de colon, pero se pueden aplicar conocimientos generales
similares a muchos de los sndromes neoplsicos. En particular, el anlisis del cncer
hereditario de colon ilustrara con claridad la diferencia entre dos tipos de genes
supresores de tumores: los guardabarreras, que regulan directamente la proliferacin de
tumores, y los guardianes, los que al mutar originan inestabilidad gentica y por ello
actuan de manera indirecta en la proliferacion de la neoplasia.
La poliposis adenomatosa familiar (FAP, familial adenomatous polyposis) es un
sndrome de cncer colonico con un mecanismo de herencia dominante, por mutaciones
en la lnea germinal, en el gen oncosupresor de la poliposis adenomatosa colonica
(APC) en el cromosoma
Las personas que muestran dicho sndrome presentan cientos o miles de adenomas en el
colon y cada una de tales estructuras anormales ha perdido el alelo adicional necesario
para generar clulas totalmente maligna.

La perdida del segundo alelo APC funcional en los tumores que surgen en familias con
FAP tiene lugar gracias a la perdida de la heterocigosidad. Sin embargo, de tales miles
de adenomas benignos algunos invariablemente tendran mas anormalidades e incluso un
subgrupo al final terminara por ser un cncer totalmente maligno. Por todo lo anterior,
se considera que la APC actua como guardabarrera de la tumorigenesis en el colon: en
caso de que no haya mutacin de tal guardabarrera (o de un gen que acta en la misma
forma), simplemente no aparecer un tumor colorrectal.
No se conoce en detalle la funcin de la protena APC, pero posiblemente permite la
diferenciacin, y envia seales apoptosicas a las clulas del colon, al migrar en su
ascenso en las criptas. Los defectos de tal proceso pueden culminar en la acumulacion
anormal de clulas que en circunstancias corrientes deben mostrar la apoptosis.
A diferencia de las personas con poliposis adenomatosa familiar, las que tienen un
cancer de colon no poliposico hereditario (HNPCC, hereditary non-polyposis colon
cancer) o sndrome de Lynch, no presentan poliposis multiple; en vez de ella terminan
por mostrar solo un adenoma o unos cuantos de ellos que evolucionan rpidamente
hasta la forma de cncer. Muchos de los casos de HNPCC son producto de mutaciones
de uno de los cuatro genes de reparacin de las desigualdades de DNA (cuadro 83-3),
que son componentes de un sistema de reparacin que se encarga en circunstancias
normales de corregir errores en el DNA que surgi de una replica reciente. Las
mutaciones de la lnea germinal en MSH2 y MLH1 explican mas de 90% de los casos de
HNPCC, en tanto que las mutaciones de MSH6 y PMS2 son mucho menos frecuentes.
Cuando una mutacin somtica inactiva el alelo natural o salvaje restante de un gen que
interviene en la reparacin de desigualdades, la clula termina por mostrar un fenotipo
hipermutable que se caracteriza por inestabilidad genomica profunda, en particular para
las secuencias cortas repetitivas llamadas microsatlites. La inestabilidad de los
microsatelites (MSI, microsatellite instability) induce la aparicin de cncer al
incrementar la rapidez y el numero de mutaciones en muchos genes, incluidos los
oncogenes y los genes supresores de tumores.
Por ello, cabria considerar a tales genes como guardianes. Como dato interesante,
tambin se identifica en el cncer de colon inestabilidad
cromosmica (CIN), pero al parecer MSI y CIN son excluyentes en forma mutua, lo
cual sugiere que representan mecanismos alternativos para la generacin de un fenotipo
mutante en dicho cncer. Otros tipos de cncer rara vez muestran MSI, pero muchos si
presentan CIN.

Muchos de los sndromes neoplsicos que se heredan por un mecanismo dominante


autosomico provienen de mutaciones en los genes supresores de tumores, aunque se han
detectado excepciones interesantes. La neoplasia endocrina mltiple de tipo II, cuadro
dominante que se caracteriza por adenomas hipofisarios, carcinomas de la medula del
tiroides y (en algunos arboles genealogicos) feocromocitomas, depende de mutaciones
con ganancia de funcin en el protooncogen RET en el cromosoma 10. En forma
similar,

las

mutaciones

de

ganancia de funcin en el dominio de la tirosina cinasa del oncogen MET originan el


carcinoma renal papilar de tipo hereditario. Como dato interesante, las mutaciones con
perdida de funcin en el gen RET ocasionan una enfermedad totalmente diferente, la
enfermedad de Hirschsprung megacolon aganglionar.
Las formas mendelianas del cncer nos han aportado muchos datos de los mecanismos
del control de la proliferacin y crecimiento, pero muchas formas de neoplasias no
siguen los mecanismos sencillos de herencia. En muchos casos (como el del cncer de
pulmn) interviene una importante contribucin de factores ambientales. Sin embargo,
incluso en dichas circunstancias, las personas pueden tener una susceptibilidad gentica
mayor al cncer si se cumplen factores como exposicin apropiada, por la presencia de
alelos modificadores.
ESTUDIOS GENTICOS DEL CNCER DE TIPO FAMILIAR
El descubrimiento de genes de susceptibilidad para que aparezca cncer plantea la
posibilidad de elaborar pruebas de DNA que permitan conocer anticipadamente el
riesgo de cncer en personas de familias afectadas.
Se incluye un algoritmo de evaluacin y decisiones sobre el riesgo de cncer en familias
de alto riesgo, con el uso de estudios genticos. Una vez que se identifica una mutacin
en la familia, el estudio ulterior de sus miembros asintomaticos puede ser de mxima
importancia en el tratamiento de un paciente. La prueba genica negativa en tales
personas ahorrara anos de angustia, en el entendimiento de que su riesgo de presentar
cncer no es mayor que el de la poblacin general.
. De este modo, es importante no practicar los estudios sin orientacin antes de revelar
los resultados de los mismos y despus de haberlos hecho. Adems, la decisin de
practicar los estudios dependera de que existan intervenciones efi caces contra el tipo
particular de cncer que se intenta estudiar. A pesar de tales salvedades, los mtodos
genticos para identificar cncer en algunos sndromes neoplasicos al parecer brindan
mayores beneficios que riesgos, y muchas companias plantean la practica de pruebas

para identificar los genes vinculados con la predisposicion a mostrar cncer de mama
(BRCA1 y BRCA2), melanoma (p16INK4) y cancer de colon (genes APC y HNPCC).
Ante los problemas inherentes de los estudios genticos, como costo, especificidad y
sensibilidad, todava no es adecuado plantear la practica de los mismos a la poblacin
general. Sin embargo, la realizacin de dichas pruebas puede ser apropiada en algunas
subpoblaciones en que existe un riesgo mayor probado, incluso sin un antecedente
familiar definido. Por ejemplo, dos mutaciones en el gen BRCA1 (185delAG y
5382insC)

de

susceptibilidad

al

cncer

mamario,

presenta

una

frecuencia

suficientemente grande en la poblacin de judios asquenazies, para que este justificada


la prctica de mtodos genticos de una persona que pertenezca a dicho grupo etnico.
Como fue destacado en prrafos anteriores, es importante que consejeros y orientadores
genticos con experiencia sean los que transmitan los resultados de estudios genticos a
las familias, en particular en situaciones de gran penetrancia y alto riesgo como seria el
sndrome hereditario de cncer mama/ovario (BRCA1/BRCA2). Para asegurar que la
familia comprende con claridad las ventajas y desventajas y tambin la trascendencia
que tendrn tales datos en el tratamiento de la enfermedad y en los aspectos
psicolgicos, nunca se realizaran estudios genticos antes de la orientacin y consejo.
Se necesita gran experiencia en dicho terreno para comunicar los resultados de los
estudios de este tipo a las familias. Por ejemplo, un error frecuente es interpretar
equivocadamente el resultado de estudios genticos negativos. En muchos genes que
predisponen al cncer, la sensibilidad de los mtodos de este tipo es menor de 70% (es
decir, de 100 grupos familiares estudiados, en el mejor de los casos en 70 se identifican
mutaciones que causan enfermedad).
Por tal razn, en trminos generales, los mtodos de esa ndole deben comenzar con un
miembro afectado del grupo familiar (el miembro mas joven que viva y que haya tenido
la neoplasia de interes). Si en el no se identifica una mutacin, habra que notifi car el
resultado de la prueba como no informativo (fi g. 83-6) y no califi carla de negativa
(porque es posible que por razones tcnicas, la mutacion en tal persona no se pueda
detectar con las tcnicas genticas corrientes). Por otra parte, si en esa persona se
identifica la mutacin, podr emprenderse el estudio de otros miembros de la familia, y
la sensibilidad de los mtodos ulteriores de ese tipo alcanzara 100% (porque la
mutacin en la familia en ese caso, es detectable por el metodo utilizado).

MICRO-RNA Y CNCER
Los microRNA (miRNA) son pequeos RNA no codifi cadores de 20 a 22 nucleotidos
de longitud que participan en la regulacion genica postranscriptiva.
Los estudios sobre leucemia linfocitica cronica originalmente sugirieron un vinculo
entre los miRNA y el cncer, cuando se advirtio que en casi todos los tumores habia
delecion o disminucin del numero de miR-15 y miR-16. Desde esa fecha se ha
descubierto expresin anormal de varios miRNA en algunas neoplasias de seres
humanos. La expresin aberrante de tales miRNA en el cncer se ha atribuido a
mecanismos como redisposiciones cromosomicas, cambios en el numero de copias
genomicas, modificaciones epigeneticas, defectos en la via de biogenesis de miRNA y
regulacion por factores transcriptivos.
Desde el punto de vista funcional se ha sugerido que los microRNA contribuyen a la
tumorigenesis, a causa de su capacidad de regular las vias de senales oncogenas. Por
ejemplo, se ha demostrado que la estructura en que actuan miR-15 y miR-16 es el
oncogen BCL2, y hace que disminuya el numero de clulas leucemicas y surja
apoptosis. Como otro ejemplo de participacion de microRNA en las vas oncogenas, el
gen oncosupresor p53 puede, por medio de transcripcion, inducir miR- 34 despues de
estres genotoxico, induccion importante para mediar la funcion de p53. La expresion de
microRNA es extraordinariamente especifica y hay datos de que sus perfiles de
expresin pueden ser tiles

para identificar las lineas celulares y el estado de

diferenciacin, lo mismo que para diagnosticar la neoplasia y anticipar los resultados.


Sin embargo, hasta la fecha no se ha observado algun gen de microRNA que este
mutado en un cncer, sea en la lnea germinal o somtica. En la actualidad, la nica
forma fiable totalmente para achacar en sentido causal la participacin de un gen en un
proceso neoplsico en personas es a traves de pruebas de su estado mutante. Cientos de
otros genes adems de microRNA se expresan en niveles mayores o menores en los
canceres, en comparacin con los tejidos normales correspondientes, y no se conocen en
la realidad las intervenciones de cualesquiera de ellos en las neoplasias de seres
humanos.
VIRUS EN EL CNCER DE SERES HUMANOS
Algunos canceres de personas estn vinculados con virus. Entre los ejemplos de dicha
categora estan el linfoma de Burkitt (virus de Epstein- Barr), el carcinoma
hepatocelular (virus de hepatitis), el cancer cervicouterino [virus de papiloma humano
(HPV)] y la leucemia de linfocitos T (retrovirus). Son heterogneos los mecanismos de

accin de dichos virus, pero siempre abarcan la activacin de vas que estimulan la
proliferacin o la inhibicin de productos supresores de tumores de las clulas
infectadas. Por ejemplo, las protenas E6 y E7 de HPV se unen e inactivan los genes
supresores de tumores p53 y pRB, respectivamente.
No basta la intervencin de virus para la gnesis del cncer, pero constituyen una
alteracin en la serie de varias fases en la evolucin y progresin del cancer.

EXPRESIN GNICA EN EL CNCER


El proceso de oncognesis, inducido por alteraciones en los genes supresores de
tumores, los oncogenes y la regulacin epigentico, se acompaa de cambios en la
expresin gnica. El advenimiento de tcnicas de gran poder para la elaboracin de
perfiles de expresin gnica de alto volumen que se basa en la definicin de secuencias
o de microconjuntos, ha permitido el estudio integral de la expresin gnica en clulas
neoplsicas. Gracias a ello ha sido posible identificar los niveles de expresin de miles
de genes expresados en tejidos normales y en los cancerosos. Seala un experimento
tpico de micromatriz multigenica que explora la expresin genica en el cncer. Los
conocimientos globales de la expresin genica mencionados permiten identificar genes
de expresin diferencial y, en principio, conocer los circuitos moleculares complejos
que regulan los comportamientos normales y los neoplsicos. Los estudios en cuestin
han permitido establecer el perfil molecular de las neoplasias, lo cual ha permitido
sugerir mtodos generales para diferenciar algunas con diversos comportamientos
biolgicos (clasificacion molecular) y asi identificar vias importantes en la gnesis y
evolucin de tumores, y detectar blancos moleculares para identificar y tratar el cncer.
Las primeras aplicaciones practicas de dicha tecnologa han sugerido que los perfiles
globales de expresin genica aportan informacin pronostica que no se obtiene con
otros mtodos clnicos o de laboratorio.
CARACTERSTICAS MUTACIONALES DEL CNCER A NIVEL DEL GENOMA
Al concluirse el Proyecto del Genoma Humano y con los progresos en las tecnologas
de secuencias, ha sido posible el anlisis mutacional sistemtico del genoma del cncer.
Se han definido las secuencias de los genes codificadores de protenas presentes en el
genoma humano, en canceres de mama, pncreas, cerebro y colorrectal. Como dato
interesante, se observo que, en trminos generales, surgen 40 a 100 alteraciones
genticas que alteran la secuencia de protenas en un cncer tpico, si bien los anlisis

estadsticos sugieren que solamente ocho a 15 intervienen a nivel funcional en la


tumorigenesis. El panorama que surge en tales estudios es que muchos de los genes
mutados en los tumores en realidad lo estn con frecuencias relativamente bajas (<5%),
si bien un numero pequeno de genes (como p53, KRAS), estan mutados en una
proporcin grande de las neoplasias. En pocas pasadas la investigacin se centraba en
los genes frecuentemente mutados pero, al parecer, el gran nmero de genes que pocas
veces estn mutados en el cncer, contribuye importantemente al fenotipo de la
neoplasia. Si se conocen las vias de senales alteradas por mutaciones de tales genes, asi
como la importancia funcional que tienen varias de ellas, se podr precisar cual ser el
siguiente gran problema por abordar en este terreno.

CANCER
CARCINOGENESIS
Mecanismos genticos y epigenticos. Lo expuesto anteriormente, anticipa de alguna
manera algunos de los mecanismos intrnsecos celulares que podran estar afectados en
el proceso de la carcinognesis.
Para que una clula normal cambie su fenotipo y se convierta en una clula neoplsica,
se requieren varias mutaciones en varios genes y eso ocurre a travs de mucho tiempo, a
veces de aos, de estar expuesto a un agente carcinogentico.
El cncer comienza en una clula, es decir que es de origen monoclonal. Esa clula
alterada, escapa a los controles que anteriormente habamos mencionado y se vuelve
anrquica, iniciando una generacin de ms clulas anrquicas, que a su vez pueden
inducir a cambios similares, en las clulas vecinas. Pero no slo afectan a la clula las
mutaciones inducidas por los carcingenos, sino que a lo largo de cada divisin celular
(recordemos que pueden llegar a 50 divisiones) se producen errores espontneos en cada
duplicacin y los mismos se van acumulando constituyendo un factor intrnseco de
riesgo; aqu vale la pena sealar, que los radicales libres, son productos normales del
metabolismo celular pero un exceso de los mismos, pueden acarrear efectos genotxicos
por lo que toma vigencia el valor de los suplementos dietarios con antioxidantes. La
mutacin gentica conduce a la modificacin de los productos que codificara el gen
normal y en la va de la carcinognesis darn origen a:

a) Los cnceres heredables por mutaciones en uno o ambos alelos de las clulas
germinales El anlisis citogentico ha permitido individualizar algunos genes
cuyas mutaciones han demostrado ser de predisposicin familiar
b) Los cnceres espordicos, donde las alteraciones genticas dependen de los
mutgenos ambientales ( virus, radiaciones o substancias qumicas) En la
predisposicin no heredable , la mutacin de algunos genes, conduce a
consecuencias

metablicas

que

podra

significar

una

ruta

hacia

la

carcinognesis.
El 80% de los cnceres espordicos, se deben a exposicin ambiental, esto sustentado
por la gran cantidad de carcingenos qumicos existentes y los distintos tipos de
cnceres que promueven. Por ejemplo: el cigarrillo predispone al cncer de pulmn y de
vejiga; las aminas aromticas al cncer de vejiga; la aflatoxina al cncer de hgado; el
benceno a las leucemias. Los carcingenos qumicos pueden actuar como inhibidores o
activadores de enzimas que a su vez podran facilitar la accin de esos carcingenos en
el dao genmico y activar algunos oncogenes. En la dieta diaria se ingieren diferentes
txicos y mutgenos y los organismos han desarrollado un sistema de adaptacin
relacionado a su capacidad individual de detoxificacin; Cabe sealar que existen dos
mecanismos por los cuales los genes pueden alterarse:
A. GENTICO donde se producen alteraciones estructurales del genoma por
cambios en la disposicin de los propios genes o de sus bases, como ser las
mutaciones, translocaciones o deleciones,
B. EPIGENTICO en acciones moleculares por alteraciones de las enzimas o de
los sustratos de las mismas, tal el caso de la metilacin de las bases. Este
mecanismo generalmente compromete simultneamente los dos alelos y la
hipometilacin conduce a la mayor expresin de los genes, por lo tanto, una
mayor cantidad de la enzima metiltransferasa que inhibe la metilacin, puede
conducir a la mayor expresin de oncogenes. Esta enzima se encuentra elevada
en los tejidos tumorales. Para una mejor comprensin de los mecanismos
epigenticos deben tenerse en cuenta tres enzimas que juegan un rol importante
en la susceptibilidad al cncer: Citocromo p 450 mono-oxigenasa; Glutatin-

transferasa y Acetil-transferasa. No nos referiremos a sus acciones moleculares,


considerando que ese aspecto escapa a la intencin genrica de este trabajo.
MECANISMOS MOLECULARES DE DEFENSA
La clula expuesta a tantos factores que pueden daar el genoma, cuenta sin embargo
con mecanismos de defensa, de los cules dependen la normal replicacin celular. Ya
hemos mencionado algunos de ellos pero consideramos de inters insistir sobre los
mismos:

La apoptosis, o muerte celular programada

Las protenas anticiclinas que enlentecen el ciclo celular y dan tiempo a


actuar a los mecanismos reparadores del genoma.

Las

protenas

del complejo NER (nucleotide-excisin-repair) tambin

denominadas MMR (mismatch repair genes) que localizan los sectores daados,
devanan la hlice, excluyen el segmento de ADN afectado e incorporan las
secuencias correctas.

El acortamiento fisiolgico de los telmeros. Los telmeros, son secuencias del


genoma que se encuentran el los extremos de los cromosomas y no se ha
constatado hasta ahora, que codifiquen seales de proliferacin. Impiden la
prdida y alteracin espontnea de las secuencias de ADN y al mismo tiempo
son marcadores del envejecimiento celular, puesto que se van acortando con
cada divisin y llega un punto que ellos mismos inducen el suicidio de la
clula. Cuando los telmeros son repuestos por accin de una telomerasa , no
llega ese final conveniente para el porvenir del clon, de ah, que la presencia
de telomerasas, constituya un signo desfavorable. Las

telomerasas se sobreexpresan en los tejidos neoplsicos. Sin embargo, esta enzima


puede estar aumentada tambin en clulas normales que requieren reproduccin
activa til, como son las germinales y algunas hematopoyticas.
ETAPAS DE LA CARCINOGENESIS Y ACCION DE LOS CARCINOGENOS
Estos pueden actuar en una o en las tres etapas de la carcinognesis que son.

a. LA INICIACIN ocurre a nivel del genoma y las alteraciones pueden darse en los
tumores benignos y malignos al igual que la segunda etapa, pero la tercera, o sea
la de progresin, es exclusiva de la transformacin maligna. Los agentes que
actan en la primer etapa pueden ser: FSICOS - QUMICOS o VIRALES.
Iniciacin Promocin y Progresin
Los carcingenos fsicos estn constituidos por las radiaciones que daan,
ionizando las bases, deprimen el gen de la protena p53, pueden estimular
citoquinas como la IL 1 y 6, que actan como verdaderos factores de crecimiento,
facilitan la formacin de radicales libres y pueden lesionar el gen que codifica
para el Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) el cual se encuentra en el
Cr 6. Las fuentes radiantes pueden surgir de la metodologa diagnstica o
teraputica como as tambin por exposicin a los rayos solares en forma
persistente o por emanaciones de radn de los suelos.
Los carcingenos qumicos tienen como blanco preferencial al nitrgeno de la
guanina (alquilantes, aminas aromticas, nitrosaminas y grasas poliinsaturadas)
produciendo mutaciones irreversibles.
La aflatoxina (aislada de alimentos contaminados con un tipo de hongo) se
considera oncognica para la clula heptica. Se atribuyen afectos genotxicos a
los compuestos policlorados contenidos en insecticidas y plaguicidas, as como
tambin productos de la manufactura de materiales elctricos y plsticos
formando parte de los contaminantes ambientales, que llegan a los seres vivos a
travs del aire, del agua y de los alimentos. Los carcingenos virales actan
introduciendo sus propias oncoproteinas al genoma de la clula afectada con lo
que la misma cambiar su cdigo normal, por el que le imponen los oncogenes
virales. Tal es el caso del papiloma virus humano, del Epstein Bar y de las
hepatitis B y C. Los oncogenes virales se ubican generalmente en las
proximidades de proto-oncogenes o de oncogenes supresores, activando a los
primeros y desactivando a los segundos.
B. LA PROMOCIN, representa la etapa de crecimiento tisular con la formacin
del tumor. Participan: los factores de crecimiento y los receptores a los factores de
crecimiento, como as tambin la angiognesis y degradacin de las matrices

extracelulares. Los factores de crecimiento (FC), son pptidos producidos por las
mismas clulas o por las vecinas y actan como facilitadores de la mitosis
incorporando en fase S, a algunas clulas que se encuentran en fase G0 o G1
prolongada.
Los FC se sintetizan en una clula y luego migran al espacio intercelular,
ejerciendo sus acciones sobre las clulas vecinas. Los primeros FC descubiertos
fueron el de crecimiento neuronal ( NGF) y el epidrmico (EGF), a los que se
sumaron muchos ms, entre ellos el derivado de plaquetas( PDGF) ,el de
hepatocitos (HGF), el de crecimiento de fibroblastos (FGF) el estimulante de
crecimiento de colonias, el simil insulina IGF-1). Algunas hormonas ejercen
acciones similares a stos factres peptdicos una vez que fueron captadas por los
receptores de membrana o intracitoplasmticos. Es reconocido el efecto
proliferativo de los estrgenos sobre los epitelios mamarios y del tracto genital;
las gonadotrofinas hipofisarias, estimulan especialmente al epitelio ovrico; la
prolactina ejerce su accin en el mbito de la mama y tambin del ovario; la
insulina de origen pancretico y el factor smil insulina, de origen heptico, son
verdaderos factores de crecimiento Merece un comentario aparte la accin de los
estrgenos, tan vinculados a cnceres hormonodependientes y su uso como terapia
hormonal de reemplazo, a originado controversias al respecto.
a) estimulan algunos proto-oncogenes como el FOS
b) estimulan la accin de otros factores de crecimiento (FC) y los
receptores para FC.
c) Facilitan la sntesis y liberacin de prolactina
d) Estimulan la sntesis de receptores de PG
e) Aumentan el AMP cclico que participa en la transduccin de
seales activando la replicacin celular.
f) Eleva los niveles de ciclinas (especialmente la E) posiblemente por
mecanismos indirectos.(va estimulacin de proto-oncogenes por el
AMPc responsive elements)

Los receptores de membrana, son compuestos gluco-proteicos, que se unen a los


factores de crecimiento y transmiten los mensajes proliferativos por intermedio de
sus conexiones transmembrana. Algunas veces, la sobreexpresin de stos
receptores los hace autoinducibles es decir, que se encuentran en accin
permanente an en ausencia del factor de crecimiento. Algunas citocinas, que son
productos de distintos tipos de clulas, pueden ejercer efectos modulatorios o
inhibitorios de la proliferacin; tal es el caso del factor TGF beta, del interfern y
del TNF o factor de necrosis tumoral que antagonizan a los factores de
crecimiento. 3.
C. LA PROGRESIN implica la capacidad de invadir tejidos vecinos o a
distancia, por parte de la clula tumoral maligna. Esa capacidad est codificada
tambin en los genes de la misma con modificaciones estructurales y funcionales.
Las clulas normales, se encuentran ancladas en un habitat que le es propio. El
contacto con las clulas vecinas controla su propia divisin celular y existen
molculas de adhesin que las mantienen prximas y permiten la transmisin de
seales de una a otra; las clulas normales son incapaces de atravesar la
membrana basal que las separa del tejido conjuntivo sub-basal de donde obtiene
los materiales que la nutren; tampoco tienen capacidad de introducirse a los
capilares sanguneos o linfticos, aunque los linfocitos, hacen excepcin a esta
particularidad.

EL CNCER DEFINICIN
El Cncer: Es un crecimiento tisular producido por la proliferacin continua de clulas
anormales

con

capacidad

de

invasin

destruccin

de

otros

tejidos.

El cncer, que puede originarse a partir de cualquier tipo de clula en cualquier tejido
corporal, no es una enfermedad nica sino un conjunto de enfermedades que se
clasifican en funcin del tejido y clula de origen. Existen varios cientos de formas
distintas, siendo tres los principales subtipos:
Los sarcomas proceden del tejido conectivo como huesos, cartlagos, nervios, vasos
sanguneos, msculos y tejido adiposo.

Los carcinomas proceden de tejidos epiteliales como la piel o los epitelios que tapizan
las cavidades y rganos corporales, y de los tejidos glandulares de la mama y prstata.
Los carcinomas incluyen algunos de los cnceres ms frecuentes. Los carcinomas de
estructura similar a la piel se denominan carcinomas de clulas escamosas. Los que
tienen una estructura glandular se denominan adenocarcinomas.
En el tercer subtipo se encuentran las leucemias y los linfomas, que incluyen los
cnceres de los tejidos formadores de las clulas sanguneas. Producen inflamacin de
los ganglios linfticos, invasin del bazo y mdula sea, y sobreproduccin de clulas
blancas inmaduras.
El cncer no es una enfermedad contagiosa_Causas del cncer (Porcentaje de todos los
cnceres)

ORIGEN DEL CNCER


Ciertos factores son capaces de originar cncer en un porcentaje de los individuos
expuestos a ellos. Entre stos se encuentran

la herencia,

los productos qumicos,

las radiaciones ionizantes,

las infecciones o virus y traumas.

Los investigadores estudian como estos diferentes factores pueden interactuar de una
manera multifactorial y secuencial para producir tumores malignos. El cncer es, en
esencia, un procesogentico. Las alteraciones genticas pueden ser heredadas, o
producidas en alguna clula por un virus o por una lesin provocada de manera externa.
a.

Herencia: Se calcula que de un 5 a un 10% de los cnceres tienen un origen


hereditario. Algunas formas de cncer son ms frecuentes en algunas familias: el
cncer de mama es un ejemplo de ello. El cncer de colon es ms frecuente en las
familias con tendencia a presentar plipos de colon. Una forma de retinoblastoma
slo aparece cuando est ausente un gen especfico. Estos genes, denominados genes
supresores tumorales o antioncogenes, previenen en condiciones normales la
replicacin celular. Su ausencia elimina el control normal de la multiplicacin
celular. En algunos trastornos hereditarios, los cromosomas tienen una fragilidad
intrnseca; estos procesos conllevan un riesgo elevado de cncer.

b.

Sustancias Qumicas: El alquitrn de hulla y sus derivados se considera


altamente cancergenos. Sus vapores en algunas industrias (ej. Refineras) se asocian
con la elevada incidencia de cncer del pulmn entre los trabajadores
Hoy en da se sabe que el benzopireno, sustancia qumica presente en el carbn,
provoca cncer de la piel en personas cuyo trabajos tienen relacin con
la combustin delcarbn.
El arsnico se asocia con cncer del pulmn, pues los trabajadores de minas
de cobre y cobalto, fundiciones y fbricas de insecticidas presentan una incidencia
de este tipo de cncer mayor de lo normal. En los trabajadores de las industrias
relacionadas con el asbesto, la incidencia es de hasta 10 veces ms que lo normal.
Una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus, llamada aflatoxina, y que
contamina alimentos mal

conservados,

ocasiona

cncer

de

hgado

en

algunos animales. Se ha encontrado que en pases donde la contaminacin de


alimentos por mohos es frecuente, la incidencia de cncer del hgado y estmago es
alta.
El cigarrillo es otro agente cancergeno, se ha determinado que la muerte por cncer
del pulmn es 6 veces mayor entre fumadores que entre no fumadores. El cigarrillo
es tan pernicioso debido a las sustancias que contiene; nicotina, cidos y xidos
de carbono y_alquitrn.

El alcohol es tambin un importante promotor; su abuso crnico incrementa de


manera importante el riesgo de cnceres que son inducidos por otros agentes.
c.

Radiaciones: Las radiaciones ionizantes son uno de los factores causales ms


reconocidos.

La radiacin produce

cambios

en

el ADN,

como

roturas

trasposiciones cromosmicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden
intercambiarse. La radiacin acta como un iniciador de la carcinognesis,
induciendo alteraciones que progresan hasta convertirse en cncer despus de un
periodo de latencia de varios aos. Los rayos ultravioletas del sol y los rayos
X aumentan la propensin a adquirir cncer de la piel y leucemia. La
excesiva exposicin a lso rayos solares, por parte de personas de piel blanca,
aumenta el riesgo.
d.

Infecciones o virus: Existen cada vez ms evidencias de que algunas infecciones


pueden llegar a provocar cncer y, en concreto, aquellas relacionadas con los
cnceres de estmago, hgado, crvix y con el sarcoma de Kaposi (un tipo especial
de cncer que aparece en enfermos de SIDA). Se ha relacionado la bacteria
Helicobacter pylori con el cncer de estmago. Distintos estudios demuestran que
personas infectadas con esta bacteria tienen cuatro veces ms probabilidad de
desarrollar este tipo de cncer
Los virus son la causa de muchos cnceres en animales. En el ser humano, el virus
de Epstein-Barr se asocia con el linfoma de Burkitt y los linfoepiteliomas, el virus
de la hepatitis con el hepatocarcinoma, y el virus herpes tipo II o virus del herpes
genital con el carcinoma de crvix. Todos estos virus asociados a tumores humanos
son del tipo ADN. El virus HTLV, sin embargo, es del tipo ARN, o retrovirus, como
la mayor parte de los virus asociados a tumores en animales. Produce una leucemia
humana. En presencia de una enzima denominada transcriptasa inversa, induce a la
clula infectada a producir copias en ADN de los genes del virus, que de esta manera
se incorporan al genoma celular. Estos virus del tipo ARN contienen un gen
denominado oncogn viral capaz de transformar las clulas normales en clulas
malignas. Distintas investigaciones han demostrado que los oncogenes virales tienen
una contrapartida en las clulas humanas normales: es el protooncogn, u oncogn
celular. Los productos de los oncogenes (las protenas que producen) son factores de

crecimiento (o protenas necesarias para la accin de tales factores de crecimiento),


que estimulan el crecimiento de las clulas tumorales
e.

Traumas: Se considera perjudicial la irritacin mecnica producida sobre una


porcin de la piel y la friccin ejercida sobre lunares. El cncer de labio en los
fumadores de pipa se asocia con la irritacin crnica producida por la pipa sobre
un grupo de clulas en el labio. En la India, una alta incidencia de cncer del
abdomen y la ingle se relaciona con la vestimenta (una especie de guayuco) de uso
muy generalizado.

PREVENCIN DEL CNCER


Es muy importante el hecho de que muchos de los agentes que se consideran
cancergenos son manejables por el hombre. En este sentido, al conocerse la relacin
entre un tipo de cncer y un factor determinado, podemos dirigir nuestra accin hacia la
eliminacin del agente. Con este fin se deben tomar medidas como las siguientes:

No fumar
Evitar exponerse al sol por tiempo prolongado (especialmente personas

de piel blanca o sensible)


Mantener una adecuada higiene genital
Controlar el consumo de bebidas alcohlicas. Evitar los excesos de

bebidas.
Una dieta adecuada, rica en fibras vegetales, frutas y baja en grasas.
En los grupos de lato riesgo como lo son los trabajadores de ciertas
industrias, se deben tomar las precauciones adecuadas para protegerlos y

mantener un control mdico peridico.


Evitar la exposicin a radiaciones (Rayos X, etc.) pues a la larga pueden
causar trastornos.

En sus primeros estudios se puede decir que el 50% de los tumores malignos son
curable, de aqu la importancia dl diagnstico precoz. Las invasiones metastsica
generalmente ocurren cuando el tumor primario ya ha adquirido un tamao
considerable, ese lapso de tiempo depende del tipo de tumor, algunos son
de evolucin muy rpida como el cncer del testculo, otros de diez o ms aos (algunos
tipos de cncer de la tiroides); pero lo ms frecuente es que el tumor alcance su
pleno desarrollo en un lapso de cinco aos.

DIAGNSTICO DEL CNCER (MTODOS)


Es invalorable la ayuda que han prestado las tcnicas modernas de deteccin en la lucha
contra el cncer. Entre los exmenes comnmente practicados para descartar tumores
tenemos:
tero: La citologa cervical o Papanicolau es un examen sencillo, rpido,

no causa dolor y consiste en la toma de una muestra de secrecin de cuello del


tero para obtener algunas clulas y extenderlas en una lmina. Se procesa en
el laboratorio mediante tcnicas de fijacin, para luego estudiarlas en
el microscopio. Este examen no slo indica si hay sospecha de cncer, sino la
presencia

de

alguna

otra

infeccin.

Quines deben hacerse el examen?, es recomendable que toda mujer que haya
tenido sus relaciones sexuales se le practique el examen peridicamente (una vez
al ao o cada 2 aos) o cuando el mdico lo indique.
Existen

otros

exmenes

como

son:

Determinacin de clulas malignas en sangre, orina y lquido cefalorraqudeo (este


ltimo
Gammagrafa

en

caso
(uso

de
de

tumores
istopos

cerebrales).
radiactivos).

Ecosonografa
Tomografa computarizada (consiste en cortes trasnsversales del gano a estudiar).
Resonancia magntica (de uso muy reciente)

LOCALIZACIN
tero

Mama

Estmago

Pulmn

CNCER Y FACTORES AMBIENTALES


Existen variados factores en el medio ambiente capaz de provocar o de facilitar
la carcinognesis. Algunos de ellos existen naturalmente en el ambiente, tales
como algunas radiaciones, microrganismos, sustancias qumicas naturales
producidas por organismos vivos, minerales como el asbesto, radioactividad
natural. Otros han sido producidos o incrementados directa o indirectamente
por el impacto de las actividades del hombre sobre el ambiente; como los
subproductos de la combustin del petrleo, sustancias qumicas artificiales,
aditivos o pesticidas residuales en las comidas, algunas drogas y
medicamentos, modificaciones atmosfricas, etc.
En este aspecto, los factores ambientales pueden ser divididos en diversas
categoras:

Agentes infecciosos: virus o bacterias que provocan el cncer. Los ms


comunes son virus tales como virus papiloma (relacionado con el cncer
de cuello de tero), los virus de la hepatitis B y C (relacionados con
los hepatomas) y en menor medida el virus Epstein Barr, agente
etiolgico de la mononucleosis. La nica bacteria a la que se le ha
encontrado hasta ahora una relacin con el cncer es
el Heliobacter pylori, que puede dar origen a cncer gstrico en parte por
causar lceras gstricas.

Radiaciones: Todas las radiaciones ionizantes de intensidad suficiente


son capaces de causar daos en el material gentico, lo que a su vez
puede desencadenar un cncer con el tiempo. As se han asociado
aumentos en la incidencia de cnceres en personas expuestas a

radioactividad, tanto provocada por el hombre, como las vctimas de los


bombardeos de Hiroshima y Nagasaki, como las de Chernobyl, como las
radiaciones provenientes del gas radn (que se acumula en las casas
poco ventiladas de aquellas partes del mundo donde este gas abunda
en el suelo), como radiacin electromagntica proveniente de lneas de
alta tensin o de electrodomsticos. Sin embargo, a excepcin de los
casos de cncer de tiroides provocados por absorcin de I 131 (Iodo 131)
emitido luego de accidentes o bombardeos nucleares, todos estos
factores tienen un peso muy bajo en la incidencia general de cncer.

La mayora de los casos de cncer provocados por las radiaciones son


causados por la exposicin excesiva a los rayos ultravioletas tipo B del
sol, causantes en su mayor parte de melanoma y responsables quizs
de
hasta
un
2%
de
las
muertes
por
cncer.
Muchos investigadores creen que la frecuencia de quemaduras solares
durante la niez es ms importante para la generacin de melanomas en
la vida adulta que la exposicin acumulativa a la luz solar. As las
personas que se broncean sin quemarse tienen un riesgo mucho menor.

Minerales y compuestos qumicos: Algunos minerales tales como el


asbesto, han sido relacionados con el cncer de pulmn. Otras
sustancias qumicas como las emisiones de la combustin del petrleo y
sus derivados, los pesticidas arsenicales y no arsenicales, las pinturas
,el holln, los aceites minerales, etc. han sido asociados al cncer de
pulmn y de piel. Medicamentos como todas las sustancias con
actividad estrognica (entre ellas ciertos anticonceptivos orales) y
compuestos capaces de convertirse en estrgenos en el organismo,
como algunos pesticidas (DDT) y en general hidrocarburos clorados han
sido relacionados en mayor o menor medida con el riesgo de cncer en
el tracto genital femenino y en mama. Sin embargo la evidencia no
indica una participacin importante de estos productos en la incidencia
general de cncer y la formulacin de los medicamentos que contienen
estrgenos se ha modificado de manera tal que los riesgos de contraer
cncer por un tratamiento prolongado con los mismos, ha disminuido
tambin.
Es interesante el caso de los anticonceptivos orales (y otros tratamientos
con combinaciones de estrgenos y progestgenos), que pueden
aumentar ligeramente el riesgo de cncer de mama y de hgado, pero
por otro lado reducen el riesgo de cncer de ovario y endometrio, y
posiblemente cncer de colon y recto.

Prevencin del cncer


Al menos un tercio de todos los casos de cncer pueden prevenirse. La
prevencin constituye la estrategia a largo plazo ms costo eficaz para el
control del cncer.
Tabaco

El tabaquismo es el factor de riesgo evitable que por s solo


provoca ms muertes por cncer en todo el mundo, ya que provoca

aproximadamente el 22% de las muertes anuales por esa causa. En


2004 se atribuyeron al tabaquismo 1,6 millones de los 7,4 millones
de muertes por cncer.
El humo de tabaco provoca muchos tipos de cncer distintos, como
los de pulmn, esfago, laringe (cuerdas vocales), boca, garganta,
rin, vejiga, pncreas, estmago y cuello del tero. Alrededor del
70% de la carga de cncer de pulmn puede achacarse al
tabaquismo como nica causa. Se ha demostrado que el humo
ajeno, tambin llamado humo ambiental, causa cncer de
pulmn en adultos no fumadores. El tabaco sin humo (en forma de
productos de tabaco orales, tabaco de mascar o en polvo) provoca
cncer de boca, esfago y pncreas.
Falta de actividad fsica, factores alimentarios, obesidad y sobrepeso

Existe un nexo entre el sobrepeso y la obesidad, por un lado, y


muchos tipos de cncer, como el de esfago, colon y recto, mama,
endometrio y rin, por el otro. Las dietas ricas en frutas y
hortalizas pueden tener un efecto de proteccin contra muchos
tipos de cncer.
Por el contrario, el consumo excesivo de carnes rojas y en conserva
puede estar asociado a un mayor riesgo de contraer cncer colon
rectal. Adems, unos hbitos alimentarios saludables que
previenen el desarrollo de tipos de cncer asociados al rgimen
alimentario contribuyen tambin a reducir el riesgo de
enfermedades cardiovasculares.
Una actividad fsica regular y el mantenimiento de un peso corporal
saludable, junto a una dieta sana, reducirn considerablemente el
riesgo de contraer cncer.
Consumo de alcohol
El consumo de alcohol es un factor de riesgo para muchos tipos de
cncer, como los de boca, faringe, laringe, esfago, hgado, colon y
recto, y mama. El riesgo de cncer aumenta con la cantidad de
alcohol consumida. El riesgo que supone beber en exceso para
varios tipos de cncer (como los de la cavidad bucal, faringe,
laringe y esfago) aumenta notablemente si el bebedor tambin es
un fumador empedernido.
La fraccin atribuible al alcohol en el caso de determinados tipos
de cncer relacionados con su consumo vara segn se trate de
hombres o mujeres, sobre todo por las diferencias en el nivel medio
de consumo. Por ejemplo, el 22% de los casos de cncer de boca y
orofaringe en los hombres son atribuibles al alcohol, mientras que
en las mujeres la carga de morbilidad atribuible a esa causa se

reduce al 9%. En el cncer de esfago e hgado se registra una


diferencia parecida basada en el sexo (Rehm et al., 2004).
Infecciones
Los agentes infecciosos son la causa de casi el 22% de las muertes
por cncer en los pases en desarrollo y el 6% en los pases
industrializados. Las hepatitis virales B y C provocan cncer de
hgado y la infeccin por el virus del papiloma humano, cncer del
cuello del tero; la bacteria Helicobacter pylori aumenta el riesgo
de cncer de estmago.
En algunos pases, la esquistosomiasis parasitaria aumenta el
riesgo de contraer cncer de vejiga; en otros, el trematodo del
hgado aumenta el riesgo de colangiocarcinoma de las vas biliares.
Entre las medidas preventivas destacan la vacunacin y la
prevencin de infecciones e infestaciones.

Contaminacin ambiental
La contaminacin ambiental del aire, el agua y el suelo por
productos qumicos carcingenos causa entre el 1% y el 4% de
todos los casos de cncer (CIIC/OMS, 2003). La exposicin a
productos qumicos carcingenos presentes en el ambiente puede
producirse a travs del consumo de agua o de la contaminacin
ambiental y en espacios cerrados. En Bangladesh, entre el 5% y el
10% de las muertes por cncer en una regin contaminada por
arsnico fueron atribuibles a la exposicin a esa sustancia (Smith,
Lingas y Rahman, 2000).
La exposicin a agentes carcingenos tambin puede producirse a
travs de alimentos contaminados por sustancias qumicas, como
las aflatoxinas o las dioxinas. La contaminacin del aire de
interiores causada por fuegos de carbn duplica el riesgo de cncer
de pulmn, especialmente entre las mujeres no fumadoras (Smith,
Mehta y Feuz, 2004). En todo el mundo, la contaminacin del aire
de interiores por fuegos de carbn domsticos causa
aproximadamente el 1,5% de todas las muertes por cncer. El uso
del carbn en los hogares est especialmente extendido en Asia.
Carcingenos ocupacionales
Ms de 40 agentes, mezclas y circunstancias de exposicin en el
ambiente laboral son cancergenos para el hombre y estn
clasificados como carcingenos ocupacionales (Siemiatycki et al.,

2004). La relacin causal entre los carcingenos ocupacionales y el


cncer de pulmn, vejiga, laringe y piel, la leucemia y el cncer
nasofarngeo est bien documentada. El mesotelioma (cncer del
revestimiento exterior del pulmn o de la cavidad torcica) est
determinado en gran medida por la exposicin al amianto por
razones laborales.
Los cnceres de origen laboral se concentran en determinados
grupos de la poblacin activa, para los que el riesgo de desarrollar
una forma particular de cncer puede ser mucho mayor que para el
resto de la poblacin. Aproximadamente entre el 20% y el 30% de
los hombres y entre el 5% y el 20% de las mujeres en edad de
trabajar (es decir, de 15 a 64 aos) pueden haber estado expuestos
a carcingenos pulmonares durante su vida laboral, lo que
representa alrededor del 10% de los casos de cncer de pulmn en
todo el mundo. En torno al 2% de los casos de leucemia en todo el
mundo pueden atribuirse a la exposicin en el lugar de trabajo.
Radiaciones
Las radiaciones ionizantes son carcinognicas para el hombre. Los
conocimientos disponibles sobre los riesgos que comportan las
radiaciones proceden principalmente de estudios epidemiolgicos
sobre los sobrevivientes japoneses a la bomba atmica, as como
de estudios de cohortes expuestas a radiaciones mdicas y en el
ambiente de trabajo. Las radiaciones ionizantes pueden provocar
leucemia y varios tumores slidos, y los riesgos son mayores
cuanto ms joven es la persona expuesta.
Se calcula que la exposicin residencial al gas radn que emana del
suelo y de los materiales de construccin causa entre el 3% y el
14% de todos los casos de cncer de pulmn, lo que la convierte en
la segunda causa ms importante de ese tipo de cncer despus
del humo del tabaco. Los niveles de radn en el hogar pueden
reducirse mejorando la ventilacin y sellando los pisos y paredes.
Las radiaciones ionizantes son un instrumento indispensable de
diagnstico y terapia. Para garantizar que los efectos benficos de
las radiaciones superen los posibles riesgos, los procedimientos
radiolgicos mdicos deben prescribirse en los casos oportunos y
realizarse correctamente, para reducir dosis de radiacin
innecesarias, especialmente en los nios.
Las radiaciones ultravioleta, y en particular las solares, son
carcingenas para el ser humano y provocan todos los principales
tipos de cncer de piel, como el carcinoma basocelular, el
carcinoma espinocelular y el melanoma. En 2000 se diagnosticaron
en el mundo ms de 200.000 casos de melanoma y se produjeron
65.000 muertes asociadas a este tipo de cncer. Evitar la
exposicin excesiva y utilizar filtro solar y ropa de proteccin son

medidas preventivas eficaces. Actualmente los aparatos de


bronceado que emiten rayos ultravioleta estn clasificados como
carcingenos para el ser humano por su asociacin con los
cnceres oculares y de piel melanocticos.

Datos y cifras

El cncer es una de las principales causas de defuncin en el


mundo. En 2008 se registraron 12,7 millones de casos nuevos y 7,6
millones de muertes por su causa.
A nivel mundial, el 19% de todos los cnceres son atribuibles
al medio, en particular al entorno laboral, lo que supone 1,3
millones de muertes cada ao.
La OMS ha clasificado 107 sustancias, mezclas, y situaciones
de exposicin como carcingenas para el ser humano.
Las causas ambientales externas de cncer son factores del
medio que aumentan el riesgo de cncer, como la contaminacin
del aire, las radiaciones ultravioleta y el radn en interiores.
Una de cada diez muertes por cncer de pulmn est
estrechamente relacionada con riesgos presentes en el lugar de
trabajo.
El cncer de pulmn, el mesotelioma y el cncer de vejiga
son algunos de los cnceres ocupacionales ms frecuentes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PATOLOGIA


INTRODUCCION
El uso de tinciones de tejidos para facilitar su observacin microscpica se inici con la
hematoxilina-eosina en el siglo XIX. En el primer tercio del siglo XX se introduce la
histoenzimologia que utiliza tejidos sin fijar y de la que quedan nicamente restos,
como los estudios con DPNasa y ATPasa en enfermedades musculares.
Los mtodos inmunohistoqumicos se desarrollaron a partir de 1941, ao en el que
Albert Hewett Coons, describe un mtodo de inmunofluorescencia para detectar
antgenos celulares en secciones de tejido. 25 aos despus Nakane, Pierce y
Avrameus, revolucionaron la tcnica hasta hacerla prctica, til, de fcil realizacin y
aplicabilidad clnica general, llegando a la inmunohistoqumica como es hoy.
La primera inmunohistoquimica se realiz con anticuerpos fluorescentes sobre tejidos
frescos como los que se utilizan actualmente en diversas enfermedades de piel y rin.
Los mtodos inmunoenzimticos (peroxidasa, avidita-biotina) que permitan amplificar
la seal del cromgeno favorecieron la utilizacin de tejidos fijados en formol e
incluidos en para- fina. Actualmente se utilizan polimeros sintticos para amplificar la
seal (Envision, Powervision).
La inmunohistoquimica es una tcnica esencial en el diagnstico anatomopatolgico de
las enfermedades, fundamentalmente de las neoplsicas. Para que su utilidad sea
plena es necesario realizar la fijacin de los tejidos, las indicaciones de uso, las tcnicas
y la lectura y valoracin de los resultados atenindose a unos criterios de Controles de
Calidad.
Por otro lado las pruebas moleculares dentro de ellos los marcadores de tumores son
sustancias producidas por las clulas cancerosas o por otras clulas del cuerpo como
respuesta al cncer o a ciertas afecciones benignas (no cancerosas), que nos ayudan
en el pronostico y manejo de la enfermedad oncologica. La mayora de los marcadores
de tumores son producidos tanto por las clulas normales como por las clulas
cancerosas; sin embargo, se producen en concentraciones ms altas en enfermedades
cancerosas. Estas sustancias pueden encontrarse en la sangre, en la orina, en la
materia fecal, en tejido de tumores o en otros tejidos o lquidos del cuerpo de algunos
pacientes con cncer

INMUNOHISTOQUIMICA

La Inmunohistoqumica (IHQ) es un estudio histopatolgico que se basa en la


utilizacin de un anticuerpo especfico, previamente marcado mediante un enlace
qumico con una enzima que puede transformar un sustrato en visible, sin afectar la
capacidad del anticuerpo para formar un complejo con el antgeno.

FUNDAMENTOS.
El objetivo de la tcnica es detectar, amplificar y hacer visible un antgeno determinado
(generalmente una protena). Para la deteccin especfica se emplean anticuerpos
dirigidos especialmente contra el antgeno buscado (es el llamado anticuerpo
primario).
Para amplificarlo se emplean tambin anticuerpos, dirigidos contra el anticuerpo
primario (son los llamados anticuerpos secundarios).
Finalmente, para visualizar el conjunto se emplea una combinacin de Avidina, Biotina y
Peroxidasa que permite, mediante una simple reaccin qumica local, colorear y hacer
visible al microscopio la cadena de anticuerpos.
PROCESAMIENTO DE MUESTRAS
La inmunohistoqumica se puede realizar en tejidos de biopsia y de autopsia,
generalmente fijados en formol e incluidos en parafina, as como en material de
citologa.

FIJACIN
Permite preservar el tejido del deterioro provocado por la putrefaccin y autolisis
derivada de la muerte celular. El fijador ms empleado es el formaldehdo en
microscopa de luz, mientras que en microscopa electrnica se utiliza ms el
glutaraldehdo.

FIJADORES POR METODOS FISICOS

FIJADORES POR METODOS QUIMICOS

Se emplea enfriamiento por congelacin

Los

del tejido. Se utiliza para estudios

protenas tisulares, bloqueando la autolisis por

morfolgicos

inactivacin enzimtica .

funcionales

que

requieran conservar intacta la estructura

fijadores

desnaturalizan

insolubilizan

Ejemplo: alcohol etlico, acetona, acido actico

antignica del tejido.


Ej.: liofilizacin
Formaldehido o formol
Barato
Conserva estructura tisular.
Buen desinfectante y no endurece los tejidos.
A temperatura ambiente se consigue una fijacin completa a partir de las 36
horas. A 35 entre 12 y 24 horas y a 55C en solo 3 horas.

Compatible con la mayor parte de las tinciones que se utilizan rutinariamente


en Anatoma patolgica

INCLUSION
Consiste en sustituir el agua tisular por un medio lquido capaz de solidificar a fin de
proporcionar a la muestra la consistencia y homogeneidad adecuadas para obtener
secciones muy delgadas mediante un instrumento llamado micrtomo.
Deshidratacin
Tiene como finalidad la eliminacin completa del agua de la muestra tisular

para que se pueda embeber en medios de inclusin.


Parmetros
1.

Se emplean una serie de alcoholes de concentracin ascendente (50,70,80,95


y 100%)

2.

El volumen del bao debe ser 10 veces superior al volumen de la muestra que
se va a deshidratar.

3.

La deshidratacin debe ser completa

4.

La exposicin prolongada al agente deshidratante provoca un endurecimiento


de los tejidos.

5.

Se recomienda el empleo de sulfato de cobre anhdrido, oxido de calcio,


resinas humectantes.
Aclaramiento o Desalcoholizacin

la

Sustitucin del agente deshidratante por una sustancia que pueda disolverse con el
medio de inclusin que va a utilizarse.
Principal agente:
Xileno

Rpido

Endurece poco los tejidos

Se elimina fcilmente del medio de inclusin


Infiltracin o impregnacin
Una vez que la muestra ha sido totalmente embebida por el xilol

(aclaramiento) se transfiere a un bao de parafina derretida dentro de una estufa. La


estufa es mantenida a 58 grados centgrados (el punto de fusin de la parafina es 5657 grados) y la muestra es transferida a travs de tres baos sucesivos de parafina. De
esta forma la parafina caliente desplaza al xilol y difunde dentro de la muestra o tejido.
A este paso se lo denomina Inclusin en parafina.
Encastramiento del tejido y confeccin de los bloques
Consiste en la obtencin de un bloque de tejido, mas el medio de inclusin, mediante
el enfriamiento lento a 10-15C
Las Estaciones de Inclusin forman los bloques; formados por:

Dispensador de parafina liquida

Placa caliente para la orientacin de las piezas.

Placa fra para la solidificacin del bloque.


Corte
Las secciones producidas a partir de un tejido en parafina, suelen tener un espesor
entre 4 y 6 micras. Hay secciones ms gruesas de entre 10 y 20 micras y se emplean
para el estudio del sistema nervioso central.
Los cortes se realizan con el micrtomo.

INMUNOHISTOQUIMICA. TECNICAS DE INMUNOPEROXIDASA


En utilizar como marcadores enzimas capaces de hacer cambiar de color un sustrato

incoloro. En la especificidad de la reaccin antgeno- anticuerpo, que permite la


identificacin de una protena (el antgeno), cuya presencia se quiere demostrar,
mediante su unin a un anticuerpo especfico
Estos marcadores pueden unirse directamente al anticuerpo primario o bien
indirectamente mediante otros anticuerpos o sustancias como biotina o protena A.
Varias molculas del anticuerpo secundario marcado pueden unirse a cada molcula
del anticuerpo primario el sitio donde est localizado el antgeno presenta ms
molculas del enzima. Se suelen emplear tejidos congelados y cortes obtenidos en
criostato o fijaciones suaves con formol e inclusin en parafinas de bajo punto de fusin
para no desnaturalizar el antgeno. Tras la reaccin enzimtica los ncleos se
contrastan con hematoxilina
Entre los mtodos ms difundidos en la Inmunologa Molecular se encuentran:
1. Mtodo Directo: Reaccin inmune del Ag con Acs conjugados con enzimas
Este mtodo consiste en la unin de un Ac primario, conjugado con una enzima , con la
consiguiente formacin del Ac primario conjugado que se une al Ag, visualizndose la
reaccin Ag- Ac, como se muestra en la siguiente figura:
Figura1
Mtodo Directo: Unin de un anticuerpo primario (2) conjugado con una enzima (3),
con la consiguiente formacin del anticuerpo primario conjugado, que se une al
antgeno (1).

2. Mtodo indirecto de dos pasos

En este mtodo existen dos anticuerpos: El Ac primario unido al Ag, que se revela a
travs de un Ac secundario previamente conjugado con una enzima (anti- Ig), con la
consiguiente formacin del Ac secundario conjugado que se une al Ac primario,
visualizndose la reaccin anti-Ig.
Tiene una gran capacidad de detectabilidad, pero la desventaja principal radica en el
nmero incrementado de pasos de incubacin y el gran nmero de controles
requeridos:
Figura2
Mtodo Indirecto de dos pasos: El anticuerpo primario unido al antgeno se revela a
travs de un anticuerpo secundario (3), previamente conjugado con la enzima (4).

3. Mtodo indirecto de tres pasos


Consiste en un Ac terciario conjugado que reacciona con un Ac secundario conjugado
previamente, unido al Ac primario.
Figura3
Mtodo Indirecto de tres pasos: Anticuerpo terciario (5) conjugado con una enzima (6),
reacciona con un anticuerpo secundario (3) conjugado con otra enzima (4),
previamente unido al anticuerpo primario (2).

4. Mtodo anticomplemento

Constituye una variante del mtodo indirecto desde que el complemento es antignico,
ya que pueden ser revelados por Acs anti- complemento conjugado con la enzima.
5. Mtodo Complejo Avidina- Biotina
En este mtodo se utiliza la propiedad de la alta afinidad de la avidina o la
estreptavidina por la biotina a travs del mtodo: Complejo Enzima- Avidina- Biotina
(ABC).
La avidina y la biotina pueden ser usadas por diferentes sistemas
inmunohistoqumicos. En el mtodo directo, el Ac biotinilado reacciona con una enzima
marcada con avidina o una enzima biotinilada se une al Ac biotinilado a travs de la
avidina.
En el mtodo indirecto son similar los hechos explicados anteriormente pero aplicado a
un Ac secundario.
Figura

Mtodo Complejo Avidina- Biotina: El mtodo directo consiste en: A) un anticuerpo


biotinilado (2) que reacciona con una enzima (5) marcada con avidina (4), B) una
enzima (6) biotinilada (5) se une al anticuerpo biotinilado (2) a travs de la avidina o
estreptavidina (4).

6. MICA: Sistema de deteccin inmunohistoqumica libre de Avidina altamente sensible


La MICA es un acrnimo en ingls para referirse a un nuevo sistema de deteccin
inmunohistoqumica libre de avidina que se basa en la imagen de espejo de Acs
complementarios que presenta una elevada sensibilidad comparada con los sistemas

de inmunodeteccin tradicionales.
El principio de este sistema es la aplicacin alternativa y subsecuente de Acs
policlonales mutuamente atractivos a formar un largo complejo de Acs, el cual puede
tener en lace cruzado del tejido unido a Acs primarios

ENZIMAS UTILIZADAS
La ciclooxigenasa (COX)
Es una enzima que cataliza la sntesis de prostaglandinas.
Se han demostrado incrementos en la expresin de la COX2 en enfermedades
inflamatorias y en distintas neoplasias como carcinomas de colon, estomago, esfago,
mama, pulmn, hgado, ovario y pncreas.
Se ha relacionado al COX-2 en la carcinognesis por la estimulacin de la
angiognesis y esto es un proceso crucial para el crecimiento y expansin tumoral.
Ki-67
Es una protena nuclear expresada en las clulas durante las fases activas del ciclo
celular

(G1,S,G2,M). Es empleada para medir el crecimiento de tejidos en las

neoplasias malignas. Establece una relacin directa entre la presencia o no de lesin


intraepitelial y la extensin de clulas positivas.
Marcador poco especfico porque su expresin aumenta en cuadros reactivos
epiteliales (inflamacin).
La osteopontina (OPN)
Es una glicoprotena sintetizada por una gran variedad de clulas, incluyendo: linfocitos
T, macrfagos, clulas epiteliales, clulas endoteliales, clulas del msculo liso,
fibroblastos, osteoclastos, osteoblastos y clulas Tumorales.
La OPN media interacciones clula-clula y clula-matriz.
Es una protena antiapoptotica

y se sobreexpresa en una variedad de cnceres,

incluyendo cncer de pulmn, cncer de mama, cncer colorrectal, cncer de


estmago, cncer de ovario, carcinoma papilar de tiroides, melanoma.

CITOMETRIA DE FLUJO
l.- Introduccin
En su esencia la citometra de flujo representa un proceso en el que clulas u otras
partculas biolgicas includas en un flujo de lquido isotnico son empujadas a pasar,
alineadas y de una en una, por delante de uno o varios detecto- res capaces de
recoger y medir diferentes caractersticas fsicas y/o qumicas de esas clulas o
partculas, a la vez que son iluminadas por un haz de luz, habitualmente un lser. En
trminos generales, las caractersticas celulares analiza- das mediante esta tecnologa
son el reflejo de dos grandes grupos de parmetros: por un lado, los derivados de la luz
que al incidir sobre la clula o partcula es dispersada y que se relacionan entre otras
caractersticas con el tamao y la granularidad celulares y, por otra parte los que se
asocian con la luz generada como consecuencia de la presencia en la clula de
fluorocromos, bien de forma natural (autofluorescencia) o unidos a ella artificialmente.
Desde su aparicin, la citometra de flujo ha sufrido un importante desarrollo debido en
gran medida a que por su carcter multidisciplinario se ha beneficiado de los avances
ocurridos en los ltimos aos en campos diversos como la informtica, la produccin
de anticuerpos monoclonales, la qumica de los fluorocromos, los procedimientos de
tincin citoqumica, la electrnica, la ptica y la tecnologa lser. Todo ello unido a
su progresiva utilizacin en el anlisis automtico y separacin de clulas ha
abierto nuevas perspectivas

en el campo del diagnstico clnico y la investigacin

biomdica. As, esta tecnologa en un principio sofisticada y restringida a laboratorios


de investigacin bsica ha pasado a estar presente en los ltimos aos en la rutina
de muchos laboratorios clnicos.
Aplicaciones de la citometra de flujo
La utilidad de la citometra de flujo se fundamenta en que en relacin con otras
metodologas, aporta una gran sensibilidad, objetividad, rapidez y versatilidad analtica
al estudio de la clula, lo que permite su aplicacin en reas di- versas como la
deteccin y cuantificacin de clulas tumorales, la monitorizacin de diferentes
procedimientos teraputicos, la cuantificacin de cidos nucleicos, el anlisis de
cromosomas, la deteccin y cuantificacin de antgenos, el estudio del contenido
protico, de la produccin celular de radicales de oxgeno, del potencial de membrana,
de las mitocondrias, el anlisis de los cambios intracitoplasmticos de determinados
iones como el Ca" y del pR, la sepa- racin fsica de clulas y cromosomas, entre otros.
Por todo ello, en su desarrollo la citometra de flujo ha venido a proporcionar una
informacin objetiva que complementa la obtenida con otras tcnicas diagnsticas en

reas tan diferentes de la Medicina como la Inmunologa, la Reumatologa, la Gentica


Mdica, la Bioqumica Clnica, la Fisiologa, la Anatoma Patolgica, la Oncologa, la
Microbiologa o la propia Medicina Interna.
A continuacin revisaremos las aplicaciones ms utilizadas de la citometra de flujo en
el diagnstico clnico como son la determinacin de antgenos celu- lares y la
cuantificacin de cidos nucleicos. No obstante, comentaremos tambin otras
aplicaciones que aunque por el momento son experimentales, como el cariotipo de
flujo, son prometedoras de cara a su utilizacin futura en esta rea de la Medicina.
1.- Deteccin y cuantificacin de antgenos
La produccin de un nmero cada vez mayor de anticuerpos monoclonales dirigidos
frente a epitopos de antgenos presentes en clulas humanas ha impulsado
enormemente

la utilizacin

de la citometra

de flujo

para

la identificacin y

clasificacin de clulas tanto normales como patolgicas. Su empleo se basa en


la identificacin de antgenos mediante anticuerpos monoclonales marcados con
fluorocromos.

El empleo de fluorocromos

que siendo excitados en longitudes de

onda similares emiten en diferente zona del espectro. luminoso, ampla a su vez el
campo de aplicaciones
misma

muestra

fluorescena,

de la citometra de flujo al poder combinar el uso en una

de diferentes

la ficoeritrina

anticuerpos

monoclonales.

(luz azul)

respectivamente.

si bien

emiten

La pequea

corrige mediante

de

y el PerCP son en la actualidad los fluorocromos ms

empleados en el marcaje de anticuerpos monoclonales.


488nm

El isotiocianato

Todos ellos se excitan a

en la zona del verde,

superposicin

una compensacin

naranja

y rojo,

de los espectros de emisin se

electrnica

realizada en el citmetro,

permitiendo su utilizacin simultnea.


En la actualidad,

mediante

avances en el diagnstico

esta metodologa

clnico, destacando

flujo al estudio de las subpoblaciones


de las leucemias
demostrado

y linfomas.

ser de gran

autoanticuerpos

se han logrado

la aportacin

linfocitarias

importantes

de la citometra de

y al diagnstico

y clasificacin

As mismo, el empleo de esta tecnologa

utilidad

en otras

e inmunocomplejos,

el

reas

como

diagnstico

la deteccin

ha
de

de trombocitopatas

adquiridas, la realizacin del test cruzado linfocitario, el diagnstico diferencial de


neoplasias epiteliales, la deteccin tanto de oncoprotenas
celulares

pa- ra factores

de crecimiento

y hormonas

como de receptores

y la identificacin

de

subpoblaciones celulares que representan nicamente una pequea proporcin


de la celularidad global.

l-a.- Subpoblaciones linfocitarias:


La monitorizacin

de las subpoblaciones

linfocitarias

levancia en el sndrome de inmunodeficiencia


a la expansin

experimentada

inmunodeficiencia

tiene hoy especial

re-

adquirida (SIDA) debido por un lado

en la ltima

dcada

por el virus

humana y por otra parte a que la cuantificacin

de la

en sangre

perifrica del nmero de clulas T CD4+ y de los linfocitos CD8+/CD38+ posee en


es- tos pacientes

gran

contribu- do de forma
linfocitarias

valor

diagnstico

decisiva

y pronstico.

Estos

a que la determinacin

factores

han

de las poblaciones

re- presente una tcnica de rutina en muchos laboratorios.

As

mismo, la utilidad de esta determinacin ha quedado ampliamente demostrada en


otras reas como en el diagnstico

y clasificacin

de las inmunodeficiencias

primarias, en la monitorizacin de enfermedades autoinmunes como la esclerosis


mltiple, el lupus eritematoso sistmico, la artritis reumatoide, la artritis psorisica
o la enferme- dad de Graves- Basedow,

en el seguimiento

de la recuperacin

inmune tras transplante de mdula sea, en la identificacin precoz del rechazo


en individuos que han recibido un transplante

alognico, o en la monitorizacin

terapetica de los pacientes con anemia aplsica.


En los ltimos aos la utilidad del estudio de las poblaciones

linfocitarias se ha

extendido a otros tipos de patologa y as cada vez son ms numerosos los trabajos
en los que se hace referencia a su utilidad clnica en hemopatas

malignas y en

tumores slidos. A modo de ejemplo merece destacar como en el mie- loma


mltiple

se ha observado la existencia de un descenso de linfocitos CD4+ en

sangre perifrica

asociado

adems un incremento

a un peor pronstico.

de clulas natural-killer

los estados iniciales de la enfermedad

Estos pacientes

(NK), especialmente

presentan
notorio en

cuyo significado biolgico se desconoce

por el momento, pero que podra reflejar un intento del sistema inmune de controlar
el crecimiento tumoral.

1-b.- Inmunofenotipaje

de leucemias y linfomas:

Desde hace tiempo se conoce la utilidad del inmunofenotipo


las leucemias
sndromes

linfoblsticas

mieloproliferativos

agudas

as como

y mielodisplsicos

en la clasificacin de

de las crisis

blsticas

de los

con sus correspondientes

implicaciones teraputicas y pronsticas. En el caso de las leucemias mieloblsticas

agudas, la importancia del inmunofenotipaje


las leucemias megacarioblsticas
promieloctica

resulta evidente en el diagnstico de

y de la variante micro granular de la leucemia

que morfolgicamente

pueden plantear problemas diagnsticos

y en la clasificacin de estas leucemias a travs de la definicin de la expresin de


antgenos frente a las diferentes lneas mieloides y sus estados madurativos. As
mismo,

la reactividad

para

algunos

antgenos

-CD34,

CDllb, CD7-

se ha

relacionado con el pronstico de la enfermedad.

El empleo de la citometra de flujo en el estudio de los sndromes linfoproliferativos


crnicos posee especial relevancia al permitir un diagnstico diferencial rpido
entre un linfocito si es reactiva y un proceso monoclonal y en este caso contribuir a
su filiacin

diagnstica.

En este sentido,

el empleo

del triple marcaje CD

19/kappa/lambda es de gran utilidad en la deteccin de monoclonalidad B en sangre


perifrica,

mdula sea, ganglio o bazo. As mismo, la utilizacin de diferentes

combinaciones
linfocitosis

de anticuerpos

crnicas

monoc1onales permite diferenciar dentro de las

de linfocitos

grandes granulares

los procesos de origen T

CD3+/TCR+ de los de clulas NK CD3-ITCR-.


En la actualidad, merece destacar la utilidad de la citometra de flujo, en el anlisis
multidimensional de pequeas poblaciones celulares enfocado funda- mentalmente a la
deteccin de enfermedad mnima residual en las leucemias agudas en remisin.
Resultados preliminares indican que con el empleo de diferentes combinaciones de
anticuerpos monoclonales y la citometra de flujo se puede investigar la presencia de
enfermedad mnima residual en la gran mayo- ra de los pacientes con leucemia
linfoblstica aguda siendo el nivel de sensibilidad de la tcnica de hasta 0.001% (una
clula en 100.000). En estos casos, la comprobacin de la persistencia de clulas con
"fenotipos leucmicos" durante el tratamiento quimioterpico o su incremento tras la
rem

Cuadro 1
Panel de anticuerpos para la inmunofenotipificacin de la leucemia aguda
linfoblstica de precursor de clulas B.

Linaje*
CD19
CD79a (citoplsmico)

Madurez
HLA-DR
TdT
CD34
CD45

Sub-clasificacin
CD10
Ig superficie
Cadenas citoplsmicas

Opcional**
CD20
CD38

*Ambos marcadores CD19 y CD79a deben estar presentes.


** La inclusin de CD20 y CD38 se consider como informativa para la bsqueda de
anormalidades genticas comunes en la LAL-B.
Cuadro 2
Panel de anticuerpos para la inmunofenotipificacin de la leucemia aguda mieloide.
Linaje*

Madurez

Sub-clasificacin

Opcional

MPO (citoplsmica)

HLA-DR

CD15

CD36

CD13

CD34

CD64

Los blastos deben expresar dos (si MPO+) o ms (si MPO-) marcadores mieloides.
isin completa, contribuyen de forma significativa al diagnstico precoz de recadas.
1-c.- Otras aplicaciones de la determinacin de antgenos:
La utilizacin de las tcnicas de inmunofluorescencia para la deteccin de
inmunoglobulinas humanas mediante citometra de flujo ha abierto las puertas a la
utilizacin de esta tecnologa como mtodo de rutina en el diagnstico de diferentes
enfermedades autoinmunes como la prpura trombopnica idioptica, las anemias
hemolticas y las neutropenias autoinmunes. Por otra parte, su empleo para la
realizacin del test cruzado linfocitario constituye en la actualidad el mtodo de mayor
sensibilidad y especificidad para demostrar, previamente a un transplante, la presencia
de anticuerpos preformados dirigidos frente a antgenos HLA de clase 1 y II, antgenos
de clulas del endotelio vascular y del sistema monoctico.
La identificacin mediante citometra de flujo de la ausencia de expresin en la
membrana plaquetaria de reactividad para las glicoprotenas Ilb/llIa y lb se viene
utilizando desde hace algn tiempo para el diagnstico de trombocitopatas congnitas
como la enfermedad de Glanzman y el sndrome de Bernard-Soulier, respectivamente.
En este campo, la posibilidad
antgeno en la membrana

de cuantificar

plaquetaria

el nmero de molculas

de un

y por lo tanto de conocer la densidad de

expresin de una determinada glicoproteina, est revolucionando el estudio de la


patologa

plaquetaria.

cuantificarse

As, a modo

diferentes

glicoproteinas

activada de otras -CD4la

activado-,

de ejemplo,
-CD62,

en la actualidad
CD63-

pueden

y la conformacin

cuya expresin se ha relacionado con la

activacin plaquetaria.
El estudio de la expresin
plasmtica

constituye

de molculas de adhesin en la membrana

otro ejemplo de la utilidad de esta aplicacin

citode la

citometra

de flujo

en el diagnstico

selectivo de CDIla, de CD54 y CDllb,


de gran ayuda en el diagnstico
congnitas,

hemoglobinuria

diak-Higashi,
cuantificacin
mama,

clnico. As, la demostracin

del dficit

unidos a otros estudios funcionales son hoy


de pacientes

paroxstica

afectos de inmunodeficiencias

nocturna

y de la enfermedad

de Che-

respectivamente. El tipaje dirigido frente al antgeno HLA-B27, la


de recepto- res de progesterona/clula

el recuento

en los tumores

de

de clulas "stem" en muestras de sangre perifrica y de

mdula sea obtenidas para posterior transplante,

la deteccin de la incorporacin

"in vivo" e "in vitro" de la bro- modeoxiuridina y/o de la yododeoxiuridina

en clulas

para valorar la sntesis de ADN o la capacidad de recuperacin de ADN daado


por diferentes

agentes, representan

otros ejemplos claros de la utilidad de la

determinacin de antgenos mediante citometra de flujo en el diagnstico clnico.

2.- Cuantificacin de cidos nuc1eicos


La cuantificacin de cidos nucleicos mediante el empleo de diferentes compuestos
qumicos fluorescentes capaces de unirse de forma especfica al ADN, al ARN o a
ambos representa desde el punto de vista cronolgico, una de las primeras
aplicaciones de la citometra de flujo.
2-a.- Cuantificacin de ADN:
En la actualidad existe un gran nmero de fluorocromos capaces de unirse al ADN
celular. De ellos el yoduro de propidio y el bromuro de etidio son los de uso ms
extendido en citometra de flujo. Ambos se excitan a longitudes de onda de 488 (luz
disponible en la mayora de los citmetros de flujo) y se unen de forma
estequeomtrica al ADN de doble cadena. Su principal problema radica en que se unen
tambin al ARN de doble cadena lo que hace aconsejable tratar previamente a las
clulas con ARNasa.

Adems, para su tincin con estos fluorocromos

la

membrana de las clulas necesita haber sido fijada y/o permeabilizada, con lo que
su utilizacin

se limita

a clulas

que no vayan

a ser separadas y cultivadas

posteriormente.
En el caso del naranja de acridina no se presentan los problemas anteriores ya que
este fluorocromo

puede ser utilizado para teir el ADN en clulas vivas y la

fluorescencia debida a su unin a cidos nucleicos de cadena simple -gran parte


del ARN celular- se detecta en distinta zona del espectro luminoso -na- ranja- en
relacin

con la debida a la unin con la mayora del ADN celular-verde.

Sin

embargo,

este fluorocromo

presenta el inconveniente

de unirse al material

plstico del citmetro de flujo creando problemas en mediciones posteriores.


Especial referencia

merecen tambin el empleo entre otros del Hoechst y de la

cromomicina-A3

que de forma

especfica

adenina/timina o citosina/guanina,
timidina como la bromodeoxiuridina

se unen

respectivamente

a pares

de bases

y de los anlogos de la

o la yododeoxiuridina,

incorporados de forma

especfica por las clulas que estn sintetizando ADN.


En lneas generales la cuantificacin

de ADN proporciona

dos tipos de in-

formacin biolgica distintos: por un lado nos orienta sobre la existencia o no de


anomalas clonales de ADN-aneuploidias
conocer la distribucin

de ADN- y, por otra parte nos permite

de una poblacin a 10 largo de las distintas fases del ciclo

celular. La gran cantidad de estudios clnicos realizados hasta la fecha han puesto
de manifiesto que adems de proporcionar una informacin de gran valor sobre la
biologa de clulas normales y patolgicas,

la cuantificacin

del ADN celular

mediante citometra de flujo posee gran impacto clnico en el rea de la patologa


tumoral al contribuir al diagnstico y a la valoracin pronstica de estos pacientes.
As, hoy se conoce que la presencia de aneuploidia
pronstico
malignas,

adverso

en la gran mayora

con excepcin

linfoblstica
evolucin

aguda

de los tumores

del neuroblastoma,

del nio

de la enfermedad.

proliferativa

globalmente

se asocia a una

mejor

De forma similar y pese a que el nmero

en tumores

slidos

con una supervivencia

describe una mejor respuesta

slidos y hemopatas

el rabdomiosarcoma y la leucemia

en los que su presencia

estudios realizados sea significativamente


tasa

de ADN constituye un factor

de

menor, la existencia de una elevada

y en hemopatas

malignas

se asocia

ms corta. No obstante, en ocasiones se


antiblstica

aunque asociada a

una mayor tasa de recadas. Son excepcin importante

en este caso los

sndromes mielodisplsicos

a la teraputica
donde la existencia

de una mayor proporcin

de

clulas en fase S en la mdula sea se asocia con un mejor pronstico.


El empleo combinado

de la cuantificacin

de ADN y el marcaje para diferentes

antgenos celulares abre nuevas perspectivas

en este rea. As, la utilizacin de

anticuerpos especficos de clulas tumorales o dirigidos frente a oncoprotenas y


protenas cuya expresin se relaciona con el ciclo celular, permite por un lado la
identificacin

y clculo selectivo del ciclo celular de la poblacin neoplsica

muestras heterogneas
celular.

en

y, por otra parte, un estudio pormenoriza- do del ciclo

2-b.- Cuantificacin de ARN:


La cuantificacin

de ARN

mediante

citometra

de flujo empleando

diferentes

fluorocromos como el naranja de tiazol, la tioflavina T o la pironina y tiene especial


relevancia en el diagnstico clnico por su utilizacin como tcnica de rutina para
el recuento de reticulocitos,

con el fin de conocer el equilibrio entre produccin

destruccin de eritrocitos y en lneas generales la produccin celular de la mdula


sea. En relacin con las tcnicas clsicas, la citometra de flujo ofrece no slo
la posibilidad de realizar un recuento de reticulocitos de gran precisin (contaje
de

10.000

informacin

clulas

en pocos

segundos)

sino que

adems proporciona

una

sobre el contenido relativo de ARN de cada reticulocito detectado lo

que refleja en gran medida su estado madurativo. Pese a que esta sea la aplicacin
ms extendida de la cuantificacin de ARN en el diagnstico

clnico hay que

recordar que la cuantificacin simultnea de ADN y ARN mediante citometra de


flujo proporciona tambin una informacin de gran utilidad para el conocimiento de
la actividad metablica

celular que en ocasiones posee importante

repercusin

clnica. As, estudios recientes han de- mostrado la utilidad de esta determinacin
en el estudio

in vitro del efecto sinrgico de diferentes

drogas antiblsticas

factores de crecimiento celular.

3.- Otras aplicaciones de la cltometra de flujo:


En la actualidad las aplicaciones experimentales

de la citometra de flujo son

muy diversas. De ellas hay algunas que presentan una clara utilidad clnica
destacando el cariotipo de flujo, la separacin de cromosomas

y los estudios de

hibridacin in situ para secuencias especficas de ADN y/o ARN.

El cariotipo de flujo representa

un complemento

y a la vez una alternativa a los

mtodos clsicos de estudio de los cromosomas

en metafase. Para ello los

cromosomas

de metafases y teidos con

son aislados a partir de preparaciones

un fluorocromo

anlisis

emplendose habitualmente
combinacin

del Hoechst

unidimensional

o dos estudio

bidimensional,

el yoduro de propidio o el bromuro de etidio y la


33258

y la cromomicina-A3,

respectivamente.

Finalmente, los cromosomas en suspensin son analizados al pasar de uno en uno


por delante de la fuente de luz del citmetro.

En relacin con otras tcnicas, la

citometra de flujo ofrece ciertas ventajas que hacen de ella una alternativa

vlida para la deteccin de anomalas cromosmicas. En este sentido, proporciona


una elevada precisin

analtica

de 100.000 cromosomas-

en pocos minutos

pueden analizarse

ms

y una alta capacidad de resolucin permite distinguir

diferencias en el contenido de ADN de un cromosoma superiores a 2 megabases.


Por ello,

adems

cromosmicas

de su potencial

compensadas

empleo

en la identificacin

de gran valor diagnstico

de anomalas

como la traslocacin

9/22 de la leucemia mieloide crnica, su utilidad es manifiesta en el estudio de los


polimorfismos individuales y de los "microcromosomas"
La separacin

de cromosomas

intensidad de fluorescencia,
citosina/guananina

humanos.

permite purificar cromosomas

de acuerdo a su

es decir, a su contenido en ADN, adenina/timina y/o

segn el fluorocromo

empleado. Mediante esta tecnologa

pueden llegar a obtenerse cantidades del orden de microgramos de ADN de uno


o varios cromosomas
metodologa

siendo la purificacin

ha demostrado

conseguida

superior a 90% . Esta

ser de gran utilidad tanto para el mapeo gentico

como para la produccin de librerias de ADN recombinante.


La utilizacin

conjunta de la hibridacin

in situ (HIS) por mtodos fluorescentes y

de la citometra de flujo se plante desde el mismo momento en que surgieron las


primeras tcnicas no radiactivas

de HIS. Desde el punto de vista prctico la

citometra de flujo permite la cuantificacin de forma rpida, precisa y simple de la


intensidad de fluorescencia/clula

correspondiente a sondas unidas a secuencias

especficas de ADN y/o ARN, si bien no permite conocer su localizacin espacial.


As, estudios preliminares

han demostrado

alteraciones

numricas

cromosmicas

su utilidad en la identificacin

de

mediante

el empleo de sondas frente a

secuencias de ADN de las regiones centromricas

de los cromosomas humanos.

No obstante,
translocaciones

por el momento

esta

metodologa

no permite la deteccin

de

compensadas.

MARCADORES TUMORALES
Los marcadores de tumores son sustancias producidas por las clulas cancerosas o por
otras clulas del cuerpo como respuesta al cncer o a ciertas afecciones benignas (no
cancerosas). La mayora de los marcadores de tumores son producidos tanto por las
clulas normales como por las clulas cancerosas; sin embargo, se producen en
concentraciones ms altas en enfermedades cancerosas. Estas sustancias pueden
encontrarse en la sangre, en la orina, en la materia fecal, en tejido de tumores o en
otros tejidos o lquidos del cuerpo de algunos pacientes con cncer. La mayora de los
marcadores de tumores son protenas. Sin embargo, ms recientemente, los patrones
de expresin de los genes y los cambios de ADN han empezado a usarse como

marcadores de tumores. Los marcadores del segundo tipo se evalan especficamente


en el tejido tumoral.
Hasta ahora, se han caracterizado y se usan en la clnica mdica ms de 20 diferentes
marcadores de tumores. Algunos estn asociados con un solo tipo de cncer, mientras
que otros estn asociados con dos o ms tipos de cncer. No existe un marcador de
tumores "universal" que pueda detectar cualquier tipo de cncer.
Hay algunas limitaciones para el uso de marcadores de tumores. Algunas veces,
situaciones benignas pueden causar que aumenten las concentraciones de algunos
marcadores de tumores. Adems, no todas las personas que tienen un tipo particular de
cncer tendrn una concentracin elevada de un marcador de tumores asociado con
ese cncer. Y, an ms, no se han identificado los marcadores de tumores para cada
tipo de cncer.
UTILIDAD
Los anticuerpos monoclonales son tiles para detectar antgenos sricos asociados
con neoplasias especficas.

Muy tiles para:

Tamizaje.

Determinar diagnstico y pronstico.

Evaluar respuesta a la terapia.

Deteccin temprana de recadas.

Rol de los marcadores tumorales


Tests de tamizaje requieren alta sensibilidad para detectar la enfermedad en estadio
temprano. Asimismo deben tener alta especifidad, para proteger a los pacientes de
resultados falso positivos de evaluaciones diagnsticas injustificadas.

Los MT no han demostrado un beneficio en la supervivencia , en ensayos


controlados al azar, de tamizaje en la poblacin general.

Los MT pueden jugar un rol crucial en la deteccin de una enfermedad y


evaluar la respuesta a la terapia, en grupos seleccionados de pacientes.

La normalizacin del valor de un MT puede indicar la cura, a pesar de la


evidencia radiogrfica de enfermedad persistente.

El tumor residual es frecuentemente no viable.

A la inversa:

Los niveles de MT pueden elevarse luego de un tratamiento efectivo


(posiblemente en relacin a la lisis celular), pero este incremento no significa
una falla a la terapia.

Un incremento consistente de los niveles de MT, junto a una falta de mejora clnica,
puede indicar una falla en el tratamiento.
La elevacin residual, despus de un tratamiento definitivo, usualmente indica
enfermedad persistente.
El seguimiento del MT, es til cuando no hay otra evidencia de enfermedad.
Marcadores TUMORALES que se usan actualmente:
a. Activador del plasmingeno urocinasa (uPA) e inhibidor del activador del
plasmingeno (PAI-1)
o

Tipo de cncer: Cncer de seno

Tejido analizado: Tumor

Cmo se us: Para determinar la malignidad del cncer y guiar el


tratamiento

b. Alfa-fetoprotena (AFP)
o

Tipos de cncer: Cncer de hgado y tumores de clulas germinativas

Tejido analizado: Sangre

Cmo se us: Para ayudar a diagnosticar cncer de hgado y vigilar la


reaccin al tratamiento; para evaluar el estadio, el pronstico y la reaccin
al tratamiento de tumores de clulas germinativas

c. Anlisis de mutacin del EGFR


o

Tipo de cncer: Cncer de pulmn de clulas no pequeas

Tejido analizado: Tumor

Cmo se us: Para ayudar a determinar el tratamiento y el pronstico

d. Anlisis de mutacin del KRAS


o
o
o

Tipos de cncer: Cncer colorrectal y cncer de pulmn de clulas no


pequeas
Tejido analizado: Tumor
Cmo se us: Para determinar si el tratamiento con un tipo especfico
de terapia dirigida es el adecuado

e. Antgeno carcinoembrionario (CEA)

Tipos de cncer: Cncer colorrectal y cncer de seno

Tejido analizado: Sangre

f.

Cmo se us: Para revisar si el cncer colorrectal se ha diseminado;


para buscar la recidiva del cncer de seno y evaluar la reaccin al
tratamiento

Antgeno prosttico especfico (PSA)


o

Tipo de cncer: Cncer de prstata

Tejido analizado: Sangre

Cmo se us: Para ayudar en el diagnstico, evaluar la reaccin al


tratamiento y buscar la recurrencia (recidiva)

g. CA15-3/CA27.29
o

Tipo de cncer: Cncer de seno

Tejido analizado: Sangre

Cmo se us: Para evaluar si el tratamiento est funcionando o si la


enfermedad ha regresado

h. CA19-9
o

i.

Tejido analizado: Sangre

Cmo se us: Para evaluar si el tratamiento est funcionando

CA-125
o

Tipo de cncer: Cncer de ovarios

Tejido analizado: Sangre

j.

Tipos de cncer: Cncer de pncreas, cncer de vescula biliar, cncer


de conducto biliar y cncer gstrico

Cmo se us: Para ayudar en el diagnstico, en la evaluacin de la


reaccin al tratamiento y en la evaluacin de la recidiva

Calcitonina
o

Tipo de cncer: Cncer medular de tiroides

Tejido analizado: Sangre

Cmo se us: Para ayudar en el diagnstico, para revisar si el


tratamiento est funcionando y evaluar la recidiva

k. CD20
o

Tipo de cncer: Linfoma no Hodgkin

Tejido analizado: Sangre

l.

Cmo se us: Para determinar si el tratamiento con una terapia dirigida


es el adecuado

Cromogranina A (CgA)
o

Tipo de cncer: Tumores neuroendocrinos

Tejido analizado: Sangre

Cmo se us: Para ayudar en el diagnstico, en la evaluacin de la


reaccin al tratamiento y en la evaluacin de la recidiva

ll. Cromosomas 3, 7, 17 y 9p21


o

Tipo de cncer: Cncer de vejiga

Tejido analizado: Orina

Cmo se us: Para ayudar en la vigilancia de recurrencia (recidiva) de


tumores

m. Fibrina y fibringeno
o

Tipo de cncer: Cncer de vejiga

Tejido analizado: Orina

Cmo se us: Para vigilar el avance y la reaccin al tratamiento

n. Gonadotropina corinica humana (Beta-hCG)


o

Tipos de cncer: Coriocarcinoma y cncer de testculo

Tejido analizado: Orina o sangre

Cmo se us: Para evaluar el estadio, el pronstico y la reaccin al


tratamiento

o. HE4
o

Tipo de cncer: Cncer de ovarios

Tejido analizado: Sangre

Cmo se us: Para evaluar el avance de la enfermedad y vigilar la


recurrencia (recidiva)

p. HER2/neu
o
o
o

Tipos de cncer: Cncer de seno, cncer de estmago y cncer de


esfago
Tejido analizado: Tumor
Cmo se us: Para determinar si el tratamiento con trastuzumab es el
adecuado

q. Inmunoglobulinas
o
o
o

r.

Tipos de cncer: Mieloma mltiple y macroglobulinemia de


Waldenstrm
Tejido analizado: Sangre y orina
Cmo se us: Para ayudar a diagnosticar la enfermedad, evaluar la
reaccin al tratamiento y buscar si ha habido recurrencia (recidiva)

Lactato deshidrogenasa
o

Tipo de cncer: Tumores de clulas germinativas

Tejido analizado: Sangre

Cmo se us: Para evaluar el estadio, el pronstico y la reaccin al


tratamiento

rr. Reordenacin de genes ALK


o

Tipos de cncer: Cncer de pulmn de clulas no pequeas y linfoma


anaplsico de clulas grandes

Tejido analizado: Tumor

Cmo se us: Para ayudar a determinar el tratamiento y el pronstico

PRUEBAS GENETICAS
Amplificacin gnica- En esto proceso poco comn, el proceso normal de
la replicacin del ADN tiene errores muy serios. El resultado es que en vez de hacer
una sola copia de una regin en el cromosoma, varias copias son producidas. Esto
lleva a la produccin de varias copias de los genes que se encuentran en esa regin
del cromosoma. A veces existen tantas copias de la regin amplificada que stas
pueden formar sus propios pseudocromosomas pequeas llamadas dobles diminutos.
Los genes en cada una de las copias de las cromosomas pueden ser transcritos y
traducidos llevando a una sobreproduccin del ARNm y la protena correspondientes
a los genes amplificados, tal como se encuentra ilustrado debajo. Las lneas
onduladas representan el ARNm que est siendo producido por medio de la
transcripcin de cada copia del gen.
Mientras este proceso no es visto en las clulas normales, ste ocurre varias veces en
las clulas cancerosas. Si un oncogen est includo en la regin amplificada, la
sobreexpresin resultante

de

ese

gen

puede

llevar

al

crecimiento

celular

descontrolado. Ejemplos de este caso incluyen la amplificacin del oncogen myc en


una gran variedad de tumores y la amplificacin del oncogen ErbB-2 o HER-2/neuen

los cnceres de la mama y de los ovarios. En el caso del oncogen HER2/neu, tratamientos clnicoshan sido diseados para combatir solamente las clulas
que sobreexpresan esta protena.
La amplificacin gnica tambin contribuye a uno de los problemas ms grandes en el
tratamiento del cancer: la resistencia a los frmacos. Los tumores resistentes a los
frmacos pueden continuar creciendo y tambin propagarse en la presencia de
medicamentos quimoterapeticos. Un gen comnmente involucrado es el MDR
por multiresistencia a las drogas en ingls. El producto protenico de este gen acta
como una bomba localizada en la membrana de las clulas. ste es capaz de sacar
selectivamente a molculas que se encuentran dentro de las clulas, incluyendo los
frmacos quimoterapeticos. Esta eliminacin hace que los medicamentos sean
inefectivos.
La PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) en tiempo real es un mtodo altamente
sensible que requiere muestras muy pequeas, es decir que con muy poco material
biolgico se pueden obtener resultados y muy rpidamente (1 hora). Como la PCR
convencional, puede ser utilizada para determinaciones cualitativas pero, a diferencia
de aquella, es tambin una herramienta cuantitativa (Q-PCR). Es justamente esta
propiedad la que ha convertido a la PCR en tiempo real en la vedette de los
laboratorios de Biologa Molecular de ltima generacin. La PCR en tiempo real
permite amplificar y simultneamente detectar el producto amplificado, en cada ciclo
de amplificacin, ya que el amplicon es revelado midiendo la seal fluorescente a
medida que se va produciendo. La intensidad de la fluorescencia en cada ciclo es
directamente proporcional a la cantidad de producto de PCR en cada ciclo y esto
depende de la cantidad inicial de templado. Por esto, la cuantificacin est facilitada, a
diferencia de la PCR convencional donde se evala el resultado final. La PCR en
tiempo real tambin permite que varias reacciones se realicen en un mismo tubo
(multiplex).

Como

no

requiere

manipulacin

post-PCR,

se

pueden

reducir

significativamente los riesgos de contaminacin. Este aspecto es an ms notorio si


tenemos en cuenta que la alta sensibilidad de la PCR en tiempo real permite
reemplazar PCRs nested. Esta nueva herramienta de la Biologa Molecular es
aplicable a todas las reas de la Medicina: enfermedades infecciosas, hematologa,
oncologa, transplante de rganos, gentica, farmacogentica, etc. Se han
desarrollado kits, pero todava son limitados y la mayora de ellos no permite una
cuantificacin absoluta, sino una cuantificacin relativa (diferencia o ndice con
respecto a una referencia o calibrador). Estos datos son suficientes para cierto tipo de
estudios, pero no para otros donde una cuantificacin absoluta es ms informativa. Por
eso, los mtodos caseros (desarrollados artesanalmente en el propio laboratorio)
siguen siendo muy usados en las PCR en tiempo real. Sin embargo, deben utilizarse
en forma apropiada conociendo sus limitaciones. La utilizacin de standards

(comerciales o caseros) y un estricto control de la variabilidad entre corridas y de la


reproducibilidad del standard son indispensables.