Desarrollo histrico del sistema de salud

El desarrollo del sistema de salud en Chile data desde tiempos de la Colonia

(mediados del siglo XVI); desde entonces, se ha expandido y consolidado
paulatinamente, hasta llegar a configurar una compleja estructura actual,
constituida por mltiples instituciones del mbito estatal, pblico y privado,
que en su conjunto alcanzan una alta cobertura nacional en el mbito
financiero, previsional y asistencial. (1-6)
En este desarrollo, se puede
identificar cinco perodos principales:

Perodo de servicios locales de salud (1552 a 1917)

La creacin y crecimiento de ciudades y poblados a travs del pas, se
acompa del desarrollo de hospitales y otros servicios de la medicina que
inicialmente estaban bajo responsabilidad local, especialmente con
instituciones de tipo filantrpico, caritativo o de beneficencia. Como hitos del
perodo, destaca la creacin del Reglamento Orgnico de la Junta de
Beneficencia (1886), que ordena las organizaciones y hospitales locales; la
Junta Nacional de Salubridad (1887) para asesorar al gobierno en materias de
salubridad y organizacin nacional del sistema; y el Consejo de Higiene Pblica
(1892) que asume funciones de gestin nacional del incipiente sistema.

Perodo de maduracin social y del sistema de salud (1917 a 1952)

En la primera mitad del siglo XX, se logr estructurar e integrar ms
formalmente las entidades de asistencia, proteccin y seguridad sanitaria de la
poblacin. En este perodo surge una serie de leyes de proteccin social y
laboral, con diversos beneficios sociales a la poblacin y que incluyen aspectos
de salud; ello fue favorecido por la formacin del Estado de Bienestar y la
influencia de las organizaciones de trabajadores. La orientacin del progreso
social proviene de los avances logrados en Europa, tanto en la proteccin y
seguridad social como en la organizacin nacional de servicios de salud. Entre
los hitos del perodo destaca que en 1917 se realiz un congreso nacional de
todas las sociedades de beneficencia e instituciones previsionales y sectoriales,
que dieron mayor organizacin y estructuracin al sistema previsional y
asistencial de salud. En 1924 se cre el Ministerio de Higiene, Asistencia y
Previsin Social y se estableci el Seguro Obrero Obligatorio (ley 4.054); esta
ltima fue destinada a cubrir los riesgos de enfermedad invalidez, vejez y
muerte. Posteriormente surgieron varias leyes relacionadas con salud y trabajo.
En 1938 se dict la Ley de Medicina Preventiva. En 1942 se cre el Servicio
Mdico Nacional de Empleados (SERMENA), que cubra al sector de empleados
pblicos y particulares.

Perodo del Servicio Nacional de Salud (1952 a 1973)

El Servicio Nacional de Salud (SNS) fue creado en 1952 (basado en el modelo
britnico) y utiliz la integracin de los diversos organismos pblicos que
prestaban servicios de salud. Durante su existencia, lleg a ser la principal
institucin nacional de salud, con 120 mil funcionarios distribuidos en una red
que alcanz una importante cobertura geogrfica y de poblacin. Su
planificacin y gestin eran esencialmente centralizadas. Con bastante menor
cobertura, existan otras entidades previsionales y asistenciales dependientes
de universidades, algunas empresas pblicas, fuerzas armadas y policiales.
Este perodo termina abruptamente en 1973 luego de una crisis poltica y
econmica global en la cual el Estado estaba excedido en su capacidad de
respuesta a las demandas sociales de la poblacin, a los cambios radicales
realizados en propiedad y produccin, y a la diversidad de intereses
contrapuestos y conflictos secundarios en la poblacin.

Perodo de reformas neoliberales (1973 a 1990)

La reforma radical del sistema de salud que se llev a cabo en este perodo fue
coherente con la reforma poltica y econmica global adoptada bajo el rgimen
militar. Sus principios y el modelo adoptado se basan en la lnea de postulados
neoliberales internacionales promovidos por la Universidad de Chicago (donde
se educaron los economistas gubernamentales ms influyentes del perodo) y
el Banco Mundial. La reforma cambi y redujo drsticamente el rol y la
importancia del Estado, que se enfoca en un rol subsidiario. Al igual que en
otros sectores, ello llev a una reduccin de financiamiento y personal del
sistema pblico de salud, descentralizacin con atencin primaria delegada a
la administracin municipal y una privatizacin directa o indirecta de arte de
sus funciones. El hito principal ocurri en 1979, cuando en virtud del Decreto
Ley 2.763/1979 se reorganiz al Ministerio de Salud y sus instituciones
relacionadas y se cre el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). La
creacin del rgimen de prestaciones de salud mediante la denominada ley de
salud, (ley 15.469, ao 1985), fij las caractersticas del modelo de
financiamiento, previsin y atencin de salud vigentes, destacando la libertad
de optar por alternativas pblicas o privadas en la previsin y atencin de
salud y contribucin proporcional al ingreso en el sistema pblico. Entre 1981 y

1986 se adoptaron iniciativas legales para la creacin de las Instituciones de

Salud Previsional (ISAPRE) y se concret el traspaso de la administracin de la
mayora de establecimientos de nivel primario a las municipalidades. El modelo
estructurado bajo esta base normativa ha recibido reformas especficas
posteriores; sin embargo an mantiene una vigencia y organizacin global que
es bastante similar a su concepcin y estructura original, para todo el sistema
previsional y asistencial (en cuanto a organizacin, aseguramiento,
financiamiento y provisin de servicios).

Perodo de gobiernos de la Concertacin (1990 a 2010)

Desde 1990, los gobiernos consecutivos de una Concertacin de centro
izquierda (opositora al rgimen militar) se concentraron en recuperar
paulatinamente la proteccin social en salud, recuperar parcialmente la crisis
financiera, de otros recursos y de gestin del SNSS. En ese perodo, se logr
realizar inversiones y establecer o fortalecer programas basados en los
derechos y necesidades principales de la poblacin, con nfasis en los ms
desfavorecidos, vulnerables y necesitados en materias relativas a salud, como
la parte de salud de Chile crece Contigo y la ley de Garantas Explcitas en
Salud. Desde 1990 se han realizado una serie de reformas especficas en el
sistema de salud. (7,8)

Desde marzo de 2010, el manejo sectorial de salud ha estado bajo la

responsabilidad de un gobierno de coalicin de centroderecha. El sistema de
salud ha sido administrado bajo las mismas condiciones originales de
estructura y funcionamiento establecidas en la dcada de 1980, con nfasis del
rol subsidiario del Estado y en la privatizacin directa o indirecta, lo que incluye
los convenios de inversin y la gestin de centros asistenciales ms complejos.
El marco normativo y poltico imperante desde la dcada de 1980 no permite
que se produzcan cambios o reformas sustanciales que le permitan mejorar
financiamiento, distribucin del recurso, fortalecer el desempeo, o adaptarse
de modo ms dinmico a responder en forma adecuada a las nuevas y diversas
necesidades de salud de la poblacin (desde 1980, se ha producido un gran
cambio demogrfico y epidemiolgico en la poblacin).

http://www.ochisap.cl/index.php/organizacion-y-estructura-del-sistema-desalud/desarrollo-historico-del-sistema-de-salud

Seguro de Salud
Un seguro de salud es una forma particular de sistema de salud. Existen
configuraciones tpicas de los sistemas de salud, es decir, formas de
organizacin que tienden a repetirse, donde los diversos actores involucrados
asumen roles caractersticos. Los sistemas de seguros de salud aparecen, cada
vez ms en la regin de las Amricas, como soluciones legtimas y eficientes
para configurar una respuesta social organizada a las necesidades de salud de
la poblacin.
Un seguro de salud es un esquema de proteccin a las personas ante la
contingencia de enfermedad. Probablemente el estado del conocimiento de las
ciencias de la salud permitira el desarrollo de seguros capaces de garantizar
verdaderamente salud a su poblacin beneficiaria. Sin embargo, los seguros
tienden a limitar sus funciones a garantizar el acceso a los bienes
(medicamentos, prtesis, rtesis, etc.) y servicios (atencin en el primer,
segundo y tercer nivel) que le permitirn mantenerla o recuperarla. Los
seguros como dispositivos institucionales involucran la gestin de riesgos,
diluyen en riesgos grupales el riesgo individual de enfermedad y tienden a
establecer una lgica solidaria en su financiamiento.
Existen diversos modelos de seguros de salud. Se podra considerar que existe
un continuo de alternativas en su organizacin cuyos extremos van desde las
organizaciones privadas con fines de lucro hasta los seguros sociales
financiados con recursos pblicos (Cuadro 2). Sin embargo, entre ambos
extremos existe un amplio nmero de alternativas de configuracin que pasa,
por ejemplo, por los seguros privados sin fines de lucro o por los seguros
pblicos que compiten en entornos de managed competition (competencia
regulada). En conclusin, los seguros pueden ser clasificados de diferentes

maneras y de hecho en la literatura especializada se han desarrollado diversas

taxonomas de los sistemas de seguros de salud y de seguridad social27. Se
presenta a continuacin una de estas clasificaciones que ha sido seleccionada
debido a que facilita la consideracin de la problemtica de los medicamentos
en los sistemas de seguros.
Estado de necesidad

En el Derecho Penal se entiende por estado de necesidad la circunstancia

que fuerza a una persona a causar un dao para evitar otro mayor. Esto ocurre

con frecuencia. Alguien, por ejemplo, que para salvar a un nio tiene que
destruir una propiedad o el conductor de un vehculo sin frenos que se ve
forzado a estrellarlo contra un inmueble para no atropellar gente, son casos de
estado de necesidad en el campo jurdico. Lo comn entre ellos es que las
circunstancias condicionan de tal manera la voluntad de las personas que no
les dejan otra opcin. Por consiguiente, el estado de necesidad es un
eximente de culpabilidad en el Derecho Penal.
ste es un principio conocido desde la Antigedad. Las leyes de Man en la
India declaraban impunes diversos actos delictivos cuando se cometan en
estado de necesidad. Tambin el Derecho musulmn abord el tema. Los
tratados de los Rabinos registraron algunos casos de actos necesarios que
estaban libres de punicin. En el Derecho Romano la lex aquilina y la lex
Rohdia de jactu fue admitido el estado de necesidad como magna vi cogente.
El Derecho germnico, que penetr ms tarde en la Edad Media, fue mucho

ms preciso al regularlo que el Derecho romano. En los libros antiguos del

Derecho Cannico estuvo presente el concepto de necessitas como excusa
para varios delitos, salvo el de fornicacin, bajo el principio de que quod non
est licitum necessitas facit licitum. Los juristas del medioevo estimaron que el
hurto y robo famlicos respondan al estado de necesidad. En los tiempos
precolombinos de lo que actualmente es Mxico existan normas, como las del
denominado cdigo penal de Nezahualcyotl, que eximan de castigo al robo
de espigas de maz motivado por hambre, de donde en el siglo XVI esas
normas sobre el hurto famlico pasaron a las leyes de Espaa. Posteriormente
los juristas europeos de los siglos XVI y XVII desarrollaron el tema del estado de
necesidad con gran maestra.
El estado de necesidad entraa una accin antijurdica en la medida en que
vulnera intereses amparados por la ley pero est libre de pena por la
inimputabilidad del agente, quien acta bajo la presin y el apremio de una
decisoria carga moral. Siguiendo la definicin del jurista alemn Franz von Liszt
que se volvi clsica, el estado de necesidad entraa una situacin de peligro
actual sobre determinados bienes protegidos por el Derecho, en la cual no
queda otro remedio que la violacin de otros bienes jurdicamente protegidos
para salvar a los primeros.
Obviamente el peligro debe ser actual o inminente y adems inevitable por
otro medio. Y el medio ha de ser proporcional al peligro que se quiere eludir, de
modo que el bien que se salva debe ser superior al que se sacrifica. A contrario
sensu, la condicin jurdica para que se d el estado de necesidad es que el
mal causado no sea mayor que el que se trata de evitar, como deca el Cdigo
Espaol de 1944.
Este principio fue tambin incorporado al Derecho Civil, al Derecho Poltico y al
Derecho Internacional.
Algunos tratadistas han trasladado la institucin del estado de necesidad al
campo del Derecho Pblico para justificar la accin del Estado en determinadas
circunstancias. Sealan, como casos tpicos de aplicacin de este principio en
la vida poltica, la expropiacin de un bien por causa de utilidad pblica, que
afecta el derecho de propiedad de una persona en aras del inters general, o la
declaracin del >estado de sitio con la cual se suspenden algunas de las
garantas constitucionales para hacer frente a una grave conmocin interna o a
una agresin exterior. Se inscribe tambin en este orden de ideas la
implantacin de la >ley marcial, que implica una transferencia ocasional de
competencias de las autoridades civiles a las militares, de modo que pasan a
depender de stas los servicios de polica y seguridad al tiempo que los
tribunales militares conocen y juzgan asuntos que, en circunstancias normales,
estaran sometidos a la jurisdiccin de los rganos judiciales ordinarios.

En todos estos casos se configura el estado de necesidad en cuanto las

circunstancias fuerzan a la autoridad pblica a causar ciertos males
(expropiacin, suspensin de las garantas constitucionales, transferencia de
facultades de los rganos civiles a los militares) para defender valores tenidos
como superiores (la estabilidad constitucional, el orden pblico, la disciplina
social).
El concepto tiene tambin aplicacin en el mbito internacional cuando para
evitar daos mayores se causan quebrantos menores, como suele ocurrir en el
ejercicio por la comunidad internacional del derecho de injerencia humanitaria
uno de los llamados derechos de la tercera generacin para proteger a
poblaciones inocentes que son vctimas de confrontaciones armadas o de
violaciones violentas de los derechos humanos. Por ejemplo, cuando el
gobierno racista de Serbia, presidido por Slobodan Milosevic, desat su
sangrienta limpieza tnica contra los habitantes de Kosovo a finales de 1998
y provoc con ello la intervencin armada de la OTAN en marzo de 1999 para
proteger a la poblacin albano-kosovar, el presidente Bill Clinton de los Estados
Unidos justific los masivos bombardeos contra objetivos militares y centros
de decisin poltica del Belgrado y de otras ciudades por el afn de impedir
una catstrofe mayor. O sea en nombre del estado de necesidad. Lo mismo
ocurri el septiembre de 1999 cuando el Consejo de Seguridad envi la fuerza
de paz a Timor Oriental para proteger a su poblacin ante la limpieza poltica
emprendida por las fuerzas militares y paramilitares de Indonesia

Beneficios de la seguridad social

Proteccin social en salud

El sistema de proteccin social en salud de Chile forma parte del sistema de

proteccin social global, el cual busca establecer condiciones de seguridad a

las persona, garantizndoles derechos sociales que les permitan finalmente

reducir los riesgos en temas como empleo, salud, educacin y previsin. Entre
sus objetivos planea la bsqueda de condiciones de mayor igualdad y
oportunidades de progreso. La autoridad sanitaria, representada por el
Ministerio de Salud, participa del rea de Proteccin Social del gabinete, que
involucra adems a los Ministerios de Cultura, Educacin, Planificacin, Servicio
Nacional de la Mujer, Trabajo y Vivienda, y que se encarga de articular y
complementar los organismos pblicos e impulsar servicios de mayor calidad
para la atencin de la poblacin que se encuentre en situacin de riesgo social.
(1,2)

Este sistema se ha hecho bastante complejo, con gran diversidad de de

programas y beneficios, y de distintos modos y fuentes especificas de
financiamiento.

Su paulatino desarrollo histrico ha estado enmarcado en el desarrollo global

de las polticas sociales y de proteccin y aseguramiento social, lo que a su vez
ha sido influido por el nfasis y estrategias polticas y econmicas
predominantes y el rol que se ha otorgado al Estado en diversos perodos. La
gran diversidad de programas refleja adems la convivencia y sincretismo de
diversos enfoques (incluyendo el de Estado de bienestar residual),
destacando por un lado la accin estatal para asegurar la respuesta a los
derechos universales de la ciudadana, garantizados por ley (como el caso de
del programa universal de vacunas o el sistema GES), y en otro extremo, el
aseguramiento especfico y privado de riesgos en caso de temas y grupos de
poblacin especficos (enfermedad comn por ISAPRE, trabajadores por
mutuales de seguridad, riesgos de trnsito adicionales cubiertos por
aseguradoras). (3-6)

Entre 2001 y 2010, destaca el fortalecimiento y extensin del sistema de

proteccin social en salud (especialmente los grupos ms vulnerables y
necesitados), mayor aseguramiento al derecho a la salud mediante garantas
explcitas exigibles para los ciudadanos (en una serie de patologas
priorizadas), y mejora en la atencin y gestin en salud, mejorando la
satisfaccin usuaria, y con el apoyo de la regulacin efectiva para el adecuado
aseguramiento y provisin de servicios, hacia una mayor participacin,
solidaridad y equidad. (1-4)

La proteccin social en salud se apoya preferentemente en el aseguramiento

de aspectos cruciales como prevencin, curacin y rehabilitacin de las
enfermedades, los accidentes del trabajo y enfermedades laborales, y los
accidentes escolares, destacando:

Asistencia Mdica: incluye la atencin mdica, quirrgica, farmacutica y

hospitalaria necesaria en la prevencin, promocin y recuperacin de la salud
(tratamiento y rehabilitacin).

Prestaciones econmicas de enfermedad: corresponde a bienes y servicios

aportados en especies y dinero que se aplican a casos como ayuda para
lactancia y subsidios por incapacidades temporales.

Prestaciones por accidente en el trabajo y enfermedad profesional: su

objetivo es la proteccin al trabajador contra los accidentes y enfermedades a
los que est expuesto por sus condiciones de trabajo, incluyendo la atencin
mdica necesaria y la proteccin mediante el pago de una pensin o subsidio
mientras est inhabilitado para el trabajo, o a sus beneficiarios en caso de
fallecimiento.

Prestaciones de maternidad: incluye al conjunto de prestaciones de orden

mdico y econmico que se otorgan por causa de la maternidad.

El aseguramiento global de salud se basa en los regmenes contributivos de

Enfermedad Comn y de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales,
que se organizan principalmente en tres sistemas especficos:

El seguro pblico, en el Fondo Nacional de Salud, con caractersticas de un

seguro de reparto. En 2011, cubra a dos tercios de la poblacin (76,2%).

El sistema ISAPRE (Instituciones de Salud Previsional), que agrupa a 13

entidades privadas que, en su mayora, operan bajo un rgimen de seguro
individual. Tiene una cobertura de alrededor del 16,9% de la poblacin (2011).


El Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas y de Orden, que da cobertura
de aseguramiento en salud a los funcionarios de todas las ramas de las fuerzas
armadas y de orden, as como a sus familiares, bajo un esquema de seguro de
reparto. Su cobertura representa alrededor del 2,4% de la poblacin. (3-6)

Adicionalmente, el sistema de proteccin social en salud contempla

prestaciones universales de prevencin y promocin de salud bajo un rgimen
no contributivo, que incluye una serie de programas y prestaciones de salud
pblica, entre las cuales destacan:

Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (nios, gestantes y

adultos mayores).

Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI).

Programas Bsicos de Salud de las Personas.

Subsidios de Enfermedad y Medicina Curativa.

Subsidios de Reposo Maternal y Cuidado del Nio.

Programa de Salud del Nio, de la Mujer, del Adolescente, Salud

Cardiovascular y del Adulto Mayor.

Programa de Gestin de Garantas Explcitas de Salud (GES).

Programa Oportunidades de Atencin y Reduccin de Listas de Espera.

Programa Prestaciones Complejas.

Reforzamiento de Urgencia y Unidades Crticas.

Programa Salud Mental.

Programa de Enfermedades de Transmisin Sexual.

Programas de Prevencin del SIDA.

Programas de Participacin y Prevencin de Salud.

Programa Nacional de Cncer Crvico-uterino y de mamas.

Salud Odontolgica.

Salud de los pueblos indgenas.

Seguro Catastrfico (SC).

Seguro Escolar de Accidentes.

Programa Control de Emisin de Fuentes Fijas.

Salud Ambiental.

Inocuidad alimentaria. (4)

Tambin hay prestaciones no contributivas de asistencia mdica enfocadas en

poblacin vulnerable que son objeto prioritario de algunas polticas de
proteccin social gubernamentales: beneficiarios de subsidios nicos familiares
(SUF), pensiones asistenciales de vejez o invalidez (PASIS) y subsidios de
cesanta; vctimas de la represin poltica (PRAIS); discapacitados mentales;
migrantes; y poblacin en extrema pobreza. La administracin del
financiamiento de su aseguramiento recae en el Fondo Nacional de Salud.

De manera complementaria, las contingencias y necesidades en salud

derivadas de los accidentes de trnsito estn sujetas a un sistema de
aseguramiento obligatorio a todos los propietarios de vehculos motorizados
del pas. Adems se cuenta hay una oferta variada adicional de seguros de
salud, complementarios y voluntarios, de administracin privada. (3-6)

Tambin destaca el desarrollo de la Ley de Acceso Universal con Garantas

Explcitas y la Ley de Rgimen de Garantas Explcitas de Salud (AUGE-GES),
que persigue asegurar acceso oportuno a servicios de calidad en una serie de
patologas que cubren ms del 70% de carga de enfermedad. (7,8)

http://www.ochisap.cl/index.php/proteccion-social-y-aseguramiento-desalud/proteccion-social-en-salud