BACTERIAS MORFOLGICAMENTE COMPATIBLES CON ACTINOMYCES

INTRODUCCION
La actinomicosis es una infeccin bacteriana supurada de curso crnico, causada por
bacilos gram (+) anaerobios o microaeroflicos, no esporulados, del gnero Actinomyces.
Se caracteriza por la formacin de abscesos, fibrosis tisular y presencia de tractos fistulosos
en distintas localizaciones anatmicas, afectando con mayor frecuencia las regiones
cervicofacial (55%), torcica (20%) y abdominoplvica (15%). Su baja frecuencia en la
actualidad y sus distintas ubicaciones anatmicas constituyen un desafo diagnstico para
las distintas especialidades de la medicina.
De las 14 especies de Actinomyces conocidas, 6 pueden ser patgenas para el hombre. Son
comensales y habitantes normales de la orofaringe, tracto gastro intestinal y tracto genital
femenino.
La infeccin ocurre generalmente en inmunocompetentes y tpicamente tiene como puerta
de entrada una disrupcin de la mucosa del tracto gastrointestinal, pero la aspiracin de
secreciones de la orofaringe o tracto gastrointestinal hacia el tracto respiratorio y la
presencia de dispositivo intrauterino, son tambin factores de riesgo importantes.
Tanto en cara y cuello, sitios ms frecuentes de infeccin, como en otros sitios afectados, la
enfermedad puede manifestarse como un absceso pigeno doloroso o como un cuadro
indolente que evoluciona en forma crnica, formando masas induradas indoloras a menudo
acompaadas de tractos fistulosos que descargan grnulos actinomicticos ..
El diagnstico de actinomicosis se hace ms certeramente aislando especies de actinomyces
en medios de cultivo para anaerobios, pero la demostracin de grnulos actinomicticos
(grnulos de azufre) en exudados y cortes histolgicos sugieren fuertemente el
diagnstico. Es infrecuente su visualizacin con tinciones de uso habitual, pero esta se
facilita al usar tinciones especiales como la de Grocott-Gomori (Fig 1) y el cido p-amino
saliclico.

El tratamiento de eleccin para todas las formas clnicas de la enfermedad es el uso

prolongado de antibiticos, como penicilina, evitando as las recadas y asegurando un
pronstico favorable.
Se presentan 3 casos clnicos con diagnstico de actinomicosis, para resaltar la importancia
de la sospecha diagnstica de actinomicosis frente a todo proceso supurado crnico.

Los actinomyces, pese a lo que su denominacin sugiere, son bacterias Gram positivas y no
hongos. Por lo general no forman parte de la flora habitual del tracto genital femenino
produciendo, cuando desarrollan su capacidad infectiva, inflamacin crnica supurativa en
otras localizaciones tales como las reas buco-facial, pleuro pulmonar y teto abdominal. As
pues, su presencia no habitual en tracto genital femenino es debida a una infeccin
ascendente favorecida por la presencia de un cuerpo extrao. Normalmente el cuerpo
extrao es un dispositivo intrauterino (DIU), aunque ms rara vez se trata de un pesario o
de un tampn olvidado durante un largo periodo de tiempo. Aunque la presencia del
organismo representa la mayora de las veces una simple colonizacin comensalista, en
algunas pacientes es capaz de producir cuadros clnicos severos de inflamacin plvica con
invasin tisular (fig. 9).

En las extensiones aparecen en forma de acmulos enmaraados de organismos

filamentosos observables a pequeo aumento ("colonias aracniformes","bolas de algodn")
(fig. 10).

El centro de los acmulos es ms denso y opaco, observndose mejor la naturaleza

filamentosa del organismo en la periferia (fig. 11). En ocasiones, estos acmulos se asocian
a un denso exudado inflamatorio que se dispone en forma de corona alrededor de los
mismos ("granos de azufre") (fig. 12).
COLONIZACIN GENITAL POR ACTINOMYCES RELACIONADA CON EL
DISPOSITIVO INTRAUTERINO.
La presencia de la bacteria Actinomyces israelii en el aparato genital, puede ocasionar
cuadros clnicos de distinta gravedad.
El cuadro clnico de mayor gravedad es la Actinomicosis genital. Ha sido designada como
la enfermedad ms veces diagnosticada errneamente1, por lo frecuente que es emitir un
diagnstico inicial de proceso neoplsico. Desarrolla un sndrome pseudotumoral con
afectacin retroperitoneal y extensin a rganos vecinos. Esta patologa conduce a una
ciruga de exresis peligrosa, con complicaciones quirrgicas importantes del tipo de
colostomas, resecciones digestivas, fstula colo-vesical y cistectomas parciales2,3. Es una
patologa rara pero grave asociada a una gran morbilidad y riesgo vital.
La forma clnica de menor gravedad es la de portadora asintomtica se trata de una
colonizacin, tambin llamada infeccin no reactiva, y no de una enfermedad establecida,
cuyo diagnstico se realiza a travs de la presencia de Actinomyces en la vagina. A partir de
la colonizacin si las condiciones son suficientemente favorables se podra llegar a la
Actinomicosis genital.
EPIDEMIOLOGA
AGENTE INFECCIOSO
El Actinomyces israelii pertenece al orden Actinomycetales, fue descrito y aislado por
primera vez a finales del siglo XIX en lesiones maxilares de bovino. Es la especie patgena
ms comn en el ser humano, tambin se han sealado como patgenas A. Naeslundii, A.
Meyeri y Arachnia propionica ( Actinomyces propionicus ).

Bacteria superior, grampositiva, anaerobia estricta o microaerfila, su forma es filamentosa

de 4 a 5 de longitud y posee unas prominencias terminales en forma de maza. Este
aspecto morfolgico hizo que en 1970 fuera clasificada como organismo fngico, de donde
se deriva su nombre Actinomyces = del griego actino que significa rayo o radio y de myces
hongo. La diferencia con el hongo estriba entre otras cosas en la composicin de la pared
celular de la bacteria Actinomyces que contienen cido murmico y cido
diaminopimlico1. Es un bacilo inmvil, no esporulado, no cido alcohol resistente
(coloracin de Ziehl negativa) y argentfilo (coloracin de Grocott positiva).
DISTRIBUCIN
Es una enfermedad poco frecuente en la especie humana. Puede afectar a todas las razas,
sexos y edades. La enfermedad que padecen algunos animales como bovinos y caballos est
causada por otras especies de Actinomyces.
La presencia del Actinomices israelii en el aparato genital coincide con la existencia de
cuerpos extraos en l, tales como pesarios o dispositivos intrauterinos. Barth y Tietze en
1928 y 1930 respectivamente, fueron quienes describieron la infeccin intrauterina por
Actinomyces israelii en pacientes portadoras de pesarios intrauterinos, conocidos como
Sterilette y Henderson en 1973 describi lo que probablemente fuera el primer caso en
Amrica de una infeccin plvica actinomictica en asociacin al dispositivo intrauterino
(DIU).
RESERVORIO
El reservorio natural del A. israelii y otros agentes es el ser humano. En la cavidad de la
boca, el microorganismo se desarrolla como saprofito dentro y alrededor de los dientes
cariados, en las placas de mucina adheridas al esmalte dental y en las criptas amigdalinas.
Tambin se la considera saprofita de apndice y ciego.
Desde que Gupta et al. en 1976, establecieron la asociacin de la presencia de Actinomyces
israelii en muestras de Papanicolaou en mujeres usuarias de DIU3,7, han existido
discrepancias en admitir si el Actinomyces formaba parte de la flora vaginal normal, as
Galask en 1976 y Elhag et al en 1988 no la consideraban como componente normal de la

flora anaerobia vaginal7,8 y Westrom en el mismo ao ya describi la existencia de un

mayor riesgo de enfermedad inflamatoria plvica (EIP) por Actinomyces en mujeres
portadoras de DIU y ya se admiti la presencia de Actinomyces en vagina.Gale B. en 1992
refiere que el origen del aislamiento genital del Actinomyces no est claro porque
normalmente no se encuentra como formando parte de la flora endgena del tracto genital
inferior entre las mujeres en edad reproductiva, y no prolifera si no se da la circunstancia de
que exista un cuerpo extrao en aparato genital.
Como refleja Garbin O. en 1994, durante tiempo este organismo fue puesto en evidencia en
portadoras de DIU y no se le consideraba como un germen comensal de la cavidad vaginal.
Este concepto ha sido puesto en evidencia despus de desarrollarse las tcnicas de
inmunofluorescencia, y parece que toda mujer puede albergarlo de manera transitoria y sin
manifestacin patolgica, por ello puede considerarse al Actinomyces israelii como
comensal ocasional de la vagina.
Actualmente el agente de la actinomicosis ha sido claramente establecido como miembro
de la flora endgena de las membranas mucosas, detectndose en la secrecin vaginal de
alrededor del 10% de las mujeres que usan DIU.
MODO DE TRANSMISIN
Es posible que el agente pase por contacto de una persona a otra como parte de la flora
normal de la boca. Desde la cavidad bucal el microorganismo puede ser ingerido, inhalado
o introducido a los tejidos de la mandbula mediante una lesin o en el sitio de un defecto
dental. La enfermedad clnica tiene origen endgeno.
Una vez establecida la actinomicosis localmente se extiende por contigidad, pudiendo
ocurrir la diseminacin hematgena.
No se conocen casos documentados de transmisin de persona a persona.
La va de llegada del Actinomyces al aparato genital inferior probablemente ocurra al ser
introducido transitoriamente en aparato genital por contaminacin perianal y de esta forma
colonizar la vagina.

Tambin se ha postulado que la contaminacin genital podra hacerse por va orogenital y la

extensin al aparato genital superior sera va ascendente en presencia de DIU.
Distintos autores preconizan como mecanismo de contagio las relaciones orogenitales a
partir de focos bucodentarios y las relaciones anogenitales
PERIODODO DE INCUBACIN
Es irregular, probablemente dura muchos aos despus de la colonizacin de los tejidos, y
das o meses despus del traumatismo desencadenante.
PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD
No se conocen el tiempo y la forma en que las especies de Actinomyces pasan a formar
parte de la flora norma.
SUSCEPTIBILIDAD
La susceptibilidad natural es pequea. No se ha demostrado inmunidad despus del ataque.
No parece haber una predisposicin especfica para la infeccin. Se han descrito casos en
pacientes a tratamiento con corticoides y con infeccin VIH.
MTODOS DE CONTROL
Medidas preventivas: En el caso de la Colonizacin genital por Actinomyces en presencia
de DIU parece jugar un papel esencial el uso prolongado del mismo, por lo que distintos
autores postulan como medida preventiva extraer el DIU entre los 2 y 5 aos de uso.
Control del/a paciente: Para controlar la Colonizacin genital se recomienda un control
citolgico vaginal y cervical con una periodicidad anual o un control por
inmunofluorescencia cada dos aos en mujeres portadoras de DIU y asintomticas.
PATOGENIA
El Actinomyces necesita para desarrollar su capacidad patgena un DIU en cavidad uterina.
El DIU ocasiona una lesin superficial del endometrio y provoca una respuesta inflamatoria

del mismo con necrosis focal. Tambin se provoca un traumatismo secundario con las
maniobras de insercin o extraccin del DIU que favorecen que esta bacteria desarrolle su
capacidad patognica.
El desarrollo de actinomicosis est a menudo asociado con la presencia de grmenes
anaerobios, en particular Fusobacteria y Bacteroides que actan como copatgenos
invadiendo la membrana mucosa, inhibiendo los mecanismos de defensa del husped o
reduciendo la tensin de oxgeno. La severidad de la afeccin depender de la cantidad de
enzimas proteolticas segregadas por el germen, de la flora anaerobia y de la calidad de la
respuesta inmune del husped.
SINTOMATOLOGA
La infeccin actinomictica se presenta de distintas formas y con distintas localizaciones.
Existen tres formas clnicas de infeccin crnica supurativa actinomictica, la infeccin
cervicofacial despus de ciruga dental, la torcica y la abdominal.
Henderson en 1973 describi lo que probablemente fuera el primer caso en Amrica de una
infeccin plvica actinomictica asociada al dispositivo intrauterino, previamente se haban
descrito casos asociados a contraceptivos endocervicales, a pesarios y a instrumental
retenido en tero despus de abortos.
La actinomicosis genital y pelviana tiene tres formas clnicas de presentarse:
- Portadora asintomtica.
- Infeccin local (cervicitis, endometritis inespecficas).
- Formas locoregionales.
La forma clnica de portadora asintomtica se trata de una colonizacin, tambin llamada
infeccin no reactiva y no de una enfermedad establecida, cuyo diagnstico se realiza a
travs de la presencia de Actinomyces en la vagina. A partir de la colonizacin si las
condiciones son favorables se podra llegar a la enfermedad actinomictica en s misma.En

el caso de infecciones locales no se puede hablar de sntomas patognomnicos. Los

sntomas ms frecuentes son leucorrea, metrorragia, cervicitis, colpitis, alteraciones
menstruales, dolor abdominal bajo. La forma clnica ms temprana de actinomicosis
plvica asociada a DIU es una endometritis.
Las formas locoregionales se caracterizan por la asociacin de una alteracin del estado
general, de un sndrome infeccioso y de un sndrome pseudotumoral en una mujer
portadora de un DIU despus de varios aos presentando dolores abdominales. El sndrome
infeccioso es a menudo larvado con febrcula. Se produce una alteracin del estado general
constante con adelgazamiento del grado de caquecsia, astenia y anorexia. El sndrome
tumoral suele adquirir el primer plano, desde el punto de vista clnico se manifiesta con una
masa plvica, mal delimitada, fija que corresponde a menudo a un absceso tubo-ovrico.
De comienzo insidioso y progresivo la evolucin de las masas pseudotumorales va hacia la
abscesificacin con riesgo de ruptura y fistulizacin.
La complicacin ms grave es la peritonitis fulminante con posible extensin a rganos
vecinos como epplon, pared abdominal, vejiga y rectosigmoide.
La asociacin de sndrome tumoral pelviano y alteracin del estado general lleva a menudo
al diagnstico errneo de neoplasia pelviana.
DIAGNSTICO
Bacteriolgico:
Contrariamente a lo que podra parecer, los mtodos de aislamiento bacteriolgico en
cultivo conducen raramente al diagnstico. Es un germen que crece lentamente y es muy
sensible al oxgeno, suele estar asociado a otros grmenes anaerobios que crecen ms
rpidamente que l, lo que dificulta su aislamiento. La calidad de los medios de transporte y
la incubacin prolongada de los cultivos en atmsfera anaerobia condiciona el xito del
cultivo.
La tincin de Gram es habitualmente ms sensible que el cultivo.

Citolgico:
Gupta y cols en 1976 identificaron al Actinomyces en muestras vaginales mediante tincin
de Papanicolaou en mujeres portadoras de DIU. Identificaron unas colonias de
Actinomyces por una coloracin especial, se presentan como manchas violceas de
contornos festoneados en las que se observan las bacterias en la periferia y que se
denominaron como cuerpos de Gupta12. Gupta demostr que el Papanicolaou tiene una
alta especificidad (98%) y sensibilidad (94%) cuando los correlacionaba con la tcnica de
la inmunofluorescencia.
Con la tincin de Papanicolaou se hace el diagnstico porque pone en evidencia los
caractersticos granos de azufre descritos por Gupta. Ms que un elemento diagnstico
formal se trata de un elemento de orientacin
Serolgico:
Los test de inmunofluorescencia son una alternativa til y confirman la presencia de esta
bacteria. Las tcnicas de inmunofluorescencia que estn poco difundidas aumentan la
sensibilidad de la citologa.
Se ha propuesto una variedad de serologa, pero es necesario conocer la sensibilidad y
especificidad antes de llevarla a la prctica clnica
TRATAMIENTO
La actitud teraputica depende de la forma clnica en que se presente la enfermedad, si es
una colonizacin genital en portadora de DIU, si es una infeccin local o si es una infeccin
locoregional supurativa.
Colonizacin genital: Para abordar la colonizacin genital los criterios teraputicos son
distintos de unos autores a otros:
Hay autores que la conducta teraputica que siguen es la simple observacin,
controlando la aparicin de sntomas y sin proceder a la extraccin del dispositivo
intrauterino.

 Fari25 no extrae el DIU y prescribe tratamiento antibitico.

Otros aunque se encuentre asintomtica proceden a la extraccin del DIU
nicamente
Y otros proceden a la extraccin del DIU y asocian tratamiento antibitico, siendo
el antibitico de eleccin la Penicilina y derivados aunque pueden ser eficaces las
tetraciclinas, macrlidos y sulfamidas.
Infeccin local: En el caso de infeccin local la mayora de los autores extraen el DIU,
siendo variable de unos a otros la asociacin de antibiticos durante 15 das.
Infeccin locoregional: La pauta seguida por todos los autores es la extraccin del DIU
asociada a terapia antibitica intensa va parenteral durante un periodo prolongado de
tiempo y ciruga. El tratamiento antibitico durante un ao puede evitar el tratamiento
quirrgico.
Los antibiticos de eleccin son Penicilina y derivados y aunque la dosis debe
individualizarse, se suelen utilizar 18-24 millones por da, va intravenosa durante 2-6
semanas, seguido de Penicilina va oral durante 5 a 15 meses.
Pueden

ser

eficaces

tetraciclinas,

macrlidos,

cefalosporinas,

aminoglucsidos,

ciprofloxacino y metronidazol.
Si existe alergia a la Penicilina se pueden utilizar tetraciclinas y eritromicina.
La asociacin de Penicilina a la que es sensible el Actinomyces y metronidazol para los
grmenes anaerobios asociados a l es otra opcin.
DESCRIPCIN DEL TRATAMIENTO
Confirmado el diagnstico citolgico de Actinomyces, a las pacientes de ambos grupos se
les ha prescrito Trimetoprima 160 mg. ms Sulfametoxazol 800 mg. un comprimido va
oral, cada 12 horas durante 10 das ( Septrim Forte).

La valoracin del cumplimiento teraputico ha sido evaluada por la informacin

suministrada por la paciente.
A las pacientes del grupo de intervencin NO se les extrajo el DIU y a las pacientes del
grupo control SI se les extrajo el DIU.
La tcnica de extraccin del DIU que se ha realizado es la siguiente:
La paciente se coloca en posicin dorsosacra o de litotoma y se introduce en la vagina un
espculo vaginal para visualizar el cervix.
La dificultad de la extraccin del DIU depende de s los hilos gua son visibles en cervix o
no:
- Si los hilos gua son visibles, la extraccin del DIU se realiza mediante traccin de los
mismos con una pinza de anillas, saliendo el DIU de cavidad uterina sin dificultad.
- Si los hilos gua no son visibles la extraccin del DIU se realiza introduciendo en cavidad
uterina una pinza de extraccin de cuerpos extraos. Antes de introducir la pinza en cavidad
uterina se coloca una pinza de Pozzi en labio anterior o posterior de cervix, se tracciona de
la misma para corregir el ngulo que forman el cuerpo con el cuello uterino. Mediante la
correccin de este ngulo podemos introducir en cavidad la pinza de extraccin de cuerpos
extraos, pinzamos el vstago del DIU traccionamos de l y sacamos al exterior el DIU.
http://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL6N302/actinomic.htm
http://ruc.udc.es/dspace/bitstream/2183/7161/1/BonachoPaniagua.pdf

INFECCIONES BACTERIANAS

Cocos
Varios tipos de cocos gram positivos (estafilococos, estreptococos) pueden producir
vaginitis inespecficas con la tincin de Papanicolaou. Su tipificacin exige tcnicas mas
especficas de tincin o cultivos bacteriolgicos.
En el frotis se presentan con forma redondeada y tincion variable. Aparecen al fondo del
frotis embadurnando a las celulas escamosas. Suelen acompaarse de fenomenos
inflamatorios y una falsa pseudoeosinofilia. Sera la tincion con Gram o los cultivos quien
identificara el coco reponsable.
Dentro de los cocos tambien destaca el gonococo (Neisseria gonorreae). Es un diplococo
gram negativo causante de la gonorrea, considerada como una de las principales
enfermedades de transmision sexual (ETS) que cursa con uretritis purulenta (disuria y
secrecion uretral purulenta). Este germen se suele localizar intracelularmente en los
leucocitos polimorfonucleares y en las celulas epiteliales. El diagnostico microbiologico se
realiza inicialmente mediante tincion de Gram donde se ponen de manifiesto estos
diplococos gram negativos y posteriormente mediante cultivo.
En citologa, se observan extensiones inflamatorias de fondo sucio y grisceo por la
presencia de "nubes" de bacterias de pequeo tamao y morfologa redonda u oval. A
diferencia de la vaginosis bacteriana, el exudado inflamatorio y las alteraciones celulares
asociadas suelen ser intensos (fig. 19).

Gardnerella vaginalis.
Es un bacilo corto gram positivo o gram negativo que se tie fuertemente basfilo y que de
forma caracterstica suele reforzar el borde de las clulas escamosa clue cells. En este
caso, aunque tambin suelen disponerse en el fondo del frotis como los cocos, no suelen
ocuparlo totalmente, existiendo reas libres de grmenes.

http://f3.tiera.ru/1/genesis/575-579/579000/0cf30456765bcbb9faf62f2c6d910584
http://books.google.com.ec/books?id=9kI7UqDEOkC&pg=PA117&lpg=PA117&dq=frotis+citologico+de+cocos&source=bl&ots=o
_J7lBpaJt&sig=oB2R-GFr1YPV_n3-

o1otjgApkxk&hl=es&sa=X&ei=cMQzU77uLoWnsATa8YHIBw&ved=0CC4Q6AEwATg
K#v=onepage&q=frotis%20citologico%20de%20cocos&f=false

CONCLUSIONES
Las infecciones genitales ocurren con frecuencia en mujeres en edad reproductiva.
La etiologa de la infeccin es mixta en un alto porcentaje.
El microorganismo ms comnmente involucrado es Trichomonas vaginalis en asociacin
con flora bacteriana.