Honduras Peditrica - Vol XXIII - No, 2 - Mayo - Agosto - 2003 =

Manejo de los Ninos con Crisis Convulsivas

INTRODUCCIN:
Las convulsiones son un trastorno neurolgico
frecuente en la edad peditrica, de 4 a 6 casos/1000 nios. Son la causa ms frecuente de
referencia para una valoracin neurolgica peditrica. La presencia de un trastorno convulsivo
no constituye un diagnstico, sino el sntoma de
una enfermedad subyacente del sistema nervioso central, que requiere un estudio extenso y un
plan de tratamiento. En la mayora de los nios,
no puede precisarse la etiologa de las crisis,
emitindose el diagnstico de epilepsia idioptica. Aunque el pronstico de la mayor parte de
las crisis convulsivas no complicadas de los
nios es bueno, un pequeo nmero tienen crisis persistentes rebeldes al tratamiento, y esto
plantea un desafo diagnstico y teraputico.
DEFINICIONES:
Los trminos crisis epilptica y convulsin se utilizan errneamente como sinnimos de epilepsia.
Crisis convulsiva:
Alteracin paroxstica e involuntaria de la funcin
cerebral que puede manifestarse por una perdida
o alteracin de la conciencia, actividad motora
anormal, comportamientos anormales, alteracin
de la sensibilidad o disfuncin vegetativa. Algunas
crisis epilpticas se manifiestan por movimientos
anormales sin alteracin ni prdida de conciencia.
Convulsin: Contraccin involuntaria de grupos
musculares.
Epilepsia: Presencia de crisis convulsivas recurrentes, que no guardan relacin con la fiebre ni
con lesiones cerebrales agudas.

Mioclona: Contraccin involuntaria de una fibra

o de un grupo de fibras musculares.
Oculogiro: Contractura de ciertos msculos
oculomotores.
Sialorrea: aumento de la secrecin de la
glndula salival.
EVALUACIN Historia
c/m/ca.-Objetivos:
1. Encontrar los factores desencadenantes.
2. Obtener una descripcin detallada de la
crisis y del estado poscrtico.
Anamnesis.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Duracin de la crisis
Frecuencia
Momento del da
Descripcin del tipo de crisis
Nivel de conciencia
Precedida de aura (malestar o dolor
epigstrico y sensacin de miedo)
g. Factores desencadenantes
h. Conducta del nio inmediatamente antes de
la crisis
i. Postura del paciente j. Existencia de
cianosis y su distribucin k. Vocalizaciones
I. Perdida de control de esfnteres m.
Sntomas generales (vmitos o falta de
aumento de peso)
n. Estado poscrtico (sueo o cefalea) o.
Cambios de presentacin del trastorno
convulsivo

* Residente de III ao de Pediatra, Hospital Escuela.

**Mdco Pediatra, Jefe del Servicio de Consulta Externa, Hospital Escuela.

= Honduras Peditrica - Voi XXlll - No. 2 - Mayo - Agosto - 2003

p. Cambios de la personalidad q. Deterioro

intelectual prolongado r. Tratamientos
antiepilpticos previos y su respuesta
Examen Fsico.

Bsqueda de una causa orgnica.

a.
b.
c.
d.
e.

Presin arterial
Peso y talla
Permetro ceflico
Rasgos faciales no habituales
Hepatoesplenomegaa (enfermedad
metablica o de depsito)
f. Fondo de ojo {edema de papila,
hemorragias retinianas, etc.)
g. Hiperventilacin mantenida por 3 4
minutos, crisis de ausencia
Los nios propensos a desarrollar epilepsia pueden tener a primera convulsin en relacin con
una enfermedad viral o con fiebre no muy alta.
En la epilepsia infantil son frecuentes las crisis
que tienen lugar en las primeras horas de la
maana o cuando el nio tiene sueo, sobre todo en las primeras fases del mismo. Retrospectivamente, puede descubrirse que las crisis van
precedidas, incluso desde das antes, de irritabilidad, cambios de humor, cefalea y alteraciones
sutiles de la personalidad. El primer paso es
precisar si la crisis ha tenido un comienzo focal
o es generalizada.
Crisis focales:
o Cursan con sntomas motores o sensitivos
Desviacin forzada de los ojos y de la cabeza hacia un lado
Movimientos clnicos unilaterales que comienzan en la cara o en las extremidades
Parestesias o dolor localizado en una zona
determinada
Pruebas complementarias por lo general
negativas <_
Crisis motoras:
A. Locafizacin:
1. Focales
2. Generalizadas

B. Movimiento:
1. Tnicas
2. Clnicas
3. Tnico-clnicas
4. Mioclnicas
5. Atnicas
Crisis Tnicas: Aumento del tono o rigidez.
Crisis Clnicas: Movimientos musculares rtmicos de contraccin y relajacin. Crisis
Mioclnicas: Contracciones musculares en
forma de sacudida.
Crisis Atnicas: Hipotona o ausencia de movimientos durante la convulsin.
CLASIFICACIN DE LAS CRISIS CONVULSIVAS
Es importante clasificar el tipo de crisis convulsivas por varias razones.
En primer lugar, el tipo de crisis puede proporcionar una buena pista para averiguar la causa
del trastorno convulsivo y emitir un pronstico.
El nio con epilepsia generalizada puede controlarse rpidamente con antiepilpticos, mientras que el nio con crisis parciales puede no
responder adecuadamente.
El lactante con epilepsia mioclntca benigna
tiene un mejor pronstico que el paciente con
espasmos infantiles.
La clasificacin clnica de las crisis puede resultar difcil, porque las manifestaciones de los distintos tipos de crisis epilpticas pueden ser muy
parecidas.
CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LAS
CRISIS CONVULSIVAS
CRISIS PARCIALES
Parciales simples:
Motoras
Sensitivas
Parciales complejas
Parcial simple seguida de alteracin de la conciencia Crisis parciales con generalizacin
secundaria

Honduras Peditrica - Vol XXIII - No. 2 - Mayo - Agosto - 2003 =

CRISIS GENERALIZADAS
a) Ausencias:
Tpicas
Atpicas
b) Generalizadas
Tnicas
Tnico-clnicas
c) Mioclnicas
d) Atnicas
e) Espasmos Infantiles
f) Crisis no clasificadas
CRISIS PARCIALES
o Responsables de un 40% de las crisis convulsivas. Pueden clasificarse como simples o
complejas.
A. Crisis Parciales Simples (CPS)
Se conserva la conciencia.
Mas frecuentes los sntomas motores.
Contracciones clnicas o tnicas no simultaneas, que suelen afectar a la cara, el cuello y
las extremidades.
Crisis versivas (giro de la cabeza con desviacin conjugada de la mirada) son cactersticamente frecuentes.
No hay automatismos.
Algunos pacientes tienen aura (malestar torcico y cefalea) como nica manifestacin (33%).
Duracin media de una crisis de 10 a 22 segundos.
o No pueden evitarse (como los tics).
o EEG: puede mostrar puntas u ondas agudas
unilaterales o bilaterales, o un patrn multifocal de polipuntas.
B. Crisis Parciales Complejas (CPC).
o Puede comenzar por una CPS.
o Con o sin aura (33%): malestar epigstrico o
miedo.
o Seguida de alteraciones de la conciencia,
(mirando al vaco por un instante o una pausa
brusca en la actividad); breves y poco frecuentes.
o Automatismos, que pueden persistir hasta la
fase poscrtica.
- Lactantes: chupeteo, masticacin, deglu
cin y excesiva salivacin
- Nios mayores: Actividad motora repetida,
semivoluntaria e incoordinada.

o Generalizacin secundaria: crisis tnico-clnica,

o Duracin media de una crisis de 1 a 2 minutos.
EEG (20% normal): Suele recoger ondas
agudas, puntas focales, y puntas polifocaleS
en la parte anterior del lbulo temporal.
CRISIS GENERALIZADAS
A. Crisis de Ausencia
a. Tpica
Comienza y termina en forma brusca.
Interrupcin de la actividad y breve desvia
cin de la mirada.
Habitualmente no responde al estmulo verbal.
Duracin de segundos a medio minuto.
Puede ser:
- Simple
- Con componente clnico leve
- Atnica
- Tnica
- Con automatismos
b. Atpica
Mayor afectacin del tono (atnicas o hiper
tnicas).
Comienza y termina en forma menos brusca.
Automatismos menos frecuentes.
B. Crisis Generalizadas Tnico-Clnicas
Sumamente frecuentes.
Pueden acompaarse de un aura (origen fo
cal de la descarga epilptica).
Prdida brusca de la conciencia
En a'gunos casos emite un grito agudo y es
tridente.
Oculogiros.
Toda la musculatura del cuerpo sufre con
tracciones tnicas.
Cianosis al entrar en apnea.
Contracciones clnicas rtmicas, que alternan
con relajacin de todos los grupos musculares.
La fase clnica se hace ms lenta hacia el fina!
de la crisis, dura generalmente unos pocos
minutos y es frecuente que el paciente emita un
suspiro cuando la crisis termina bruscamente.
Puede morderse la lengua, pero es raro que
vomite.

= Honduras Peditrica - Vol XXIII - No. 2 - Mayo - Agosto - 2003

Es frecuente que se pierda el control de los

esfnteres, especialmente el vesical.
Fase poscrtica: inicialmente semicomatoso,
permaneciendo en un sueo profundo du
rante 30 minutos a 2 horas; vmitos e inten
sa cefalea bifrontal.
Exploracin: Ataxia de tronco, hiperrefiexia,
clonus y signo de Babinski.
Factores precipitantes: Fiebre no muy alta en
relacin con infecciones, cansancio excesivo,
tensin emocional, y varios frmacos como
los psicotropos, la teofilina y el metilfenidato.

C. Epilepsia Mioclnica

Crisis repetidas: Contracciones musculares

breves y generalmente simtricas.
Perdida del tono muscular y cada o des
plome hacia adelante, que suele producir le
siones en la cara y en la boca.
Etiologa mltiple y de diferente pronstico.

D. Espasmos infantiles

Suelen comenzar entre los 4 y 8 meses de

edad.
Breves contracciones simtricas del cuello,
el tronco y las extremidades.
Las tandas de crisis pueden prolongarse du
rante minutos, con una breve pausa entre
cada espasmo.
Puede ir precedido o seguido de un grito.

Tipos de espasmos infantiles:

Espasmos flexores: Aparecen en salvas, y
consisten en flexiones bruscas del cuello,
brazos y piernas sobre el tronco.
Espasmos extensores: Provocan la extensin
del tronco y de las extremidades, y son la
forma menos frecuente.
o Espasmos mixtos: Consisten en espasmos
de flexin, y de extensin alternados, son !a
forma ms frecuente de espasmos infantiles.
EEG con Hipsarritmia: Patrn catico de ondas
lentas de alto voltaje, bilaterales y asincrnicas.
E. Crisis Febriles
Rara vez desembocan en epilepsia, remitien-

do espontneamente sin tratamiento especfico.

Es ei trastorno convulsivo ms frecuente
mente de la infancia, con un pronstico ex
celente en general.
Puede significar la existencia de una grave
enfermedad infecciosa aguda subyacente
(sepsis o meningitis).
Raras antes de los 9 meses y despus de
los 6 aos.
Edad de comienzo: Pico entre los 14 y los
18 meses.
Duracin: Varios segundos a 10 minutos;ms
de 15 minutos sugieren una causa orgnica,
como un proceso infeccioso o txico
Coincide con una rpida elevacin de la
temperatura central de 39C o ms.
Breve perodo poscrtico con somnolencia.
Causas ms frecuentes: Infecciones virales
de vas respiratorias superiores, el exantema
sbito y la otitis media aguda.
Frecuentes antecedentes familiares de crisis
febriles en padres y hermanos.
Incidencia: 3 - 4 % de los nios pequeos.
EEG: Indicado en las crisis febriles atpicas o
en el nio con riesgo de desarrollar epilepsia.
Crisis Febriles Atpicas: son las que duran
mas de 15 minutos, las que se repiten en
horas o das y las crisis focales.
Incidencia de epilepsia: 1 %.
El tratamiento anticonvuisivo se justifica en
crisis febriles, cuando:
Las crisis duran ms de 15 minutos.
Existe antecedente de hipoxia perinatal.
Antecedentes familiares de convulsiones.
Historia de trauma craneoenceflico.
Dos o ms crisis convulsivas.

EDUCACIN A LOS PADRES

o Los padres de nios con crisis convulsivas,
deben ser tranquilizados y recibir orientacin
sobre la enfermedad de su hijo.
Deben conocer la importancia de evitar riesgos como: uso de piscinas y ros, conducir
automviles, consumir alcohol y otras drogas, el desvelo, y otros.
Deben conocer el o los medicamentos que
toma, sus efectos, dosis, interacciones, importancia del horario, entre otros.

Honduras Peditrica - Vol XXlll - No. 2 - Mayo - Agosto - 2003 =

o Deben motivarse para que propicien una

adecuada calidad de vida en el nio.

Es necesario que en la medida de lo posible, se explique al nio, su enfermedad y la

importancia de su control.

= Honduras Peditrica - Vol XXIII - No. 2 - Mayo - Agosto - 2003

MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES, PRESENTACIONES Y DOSIS TERAPUTICAS

El tiempo de tratamiento de las crisis convulsivas ser de 1-2 aos, a partir de que stas se han controlado, la
supresin deber hacerse de manera paulatina en un periodo de 3a 6 meses.

BIBLIOGRAFA
1. Nurettin Onur Kutlu, Mehmet Dogrul, Cengiz Yakinci, Hanifi Soylu. Bucea! Midazolam for Treatment of
Prolonged Seizures in Children. Brain & Development 25 (2003) 275-278.
2. Daoud A. S , Batieha A., Bashtawi M, El-shanti & H..
Risk Factors for Childhood Epilepsy: a Case-Control
Study from Irbid, Jordn Seizure 2003; 12:171-174.
3. Bottini Nunzio, Saccuccib Patrizia, Piciullo Antonel!a, lannetti Paola, Nazareno Lucarinie, Lucarelli Paola, Gloria-Bottini Fulvia, Curatolo Paolo. Convulsive
Disorder and the Genetics of Signal Transduction; a
Study of a Low Molecular Weight Protein Tyrosine
Phosphatase in a Pediatric. Sample. Neuroscience
Letters 333(2002) 159-162.
4. Straussberg Rachel, Amir Jacob, Liora Harel, Igor
Punsky, and Hanna Bessler. Pro- and Anti-lnflammatory Cytokines in Children with Febrile Convulsions. Pediatr Neurol 2001 ;24:49-53.
5. Sapir Daniel, LeitneYael, Harel Shaul, Kramer Uri.
Unprovoked Seizures After Complex Febrile Con-

vulsions. Brain & Development 22 (2000) 484-486.

6. Behrman, Richard; Kligman, Robert; Nelson, Waldo; Vanghan, Victor; Akabane, Taro; Arnold, James.
"Convulsiones en la Infancia". Tratado de Pediatra.
Interamericana, McGrawhill. Madrid, Espaa. 1997.
Pag 2096-2113.
7. Barone, Michael; Bernosky, Edith; Browenu, Kim;
Chen, Kathleen; Clemens, Christopher; Crochefti,
Michel. "Dosis de Frmacos". The Hurriet Lae
Handbook. Ediciones Hartcourt Brace. Madrid, Es
paa. 1998:479, 499, 539-540.
8. Zafra, M; Calvo, C; Garca, M. Baquero, F.
"Convulsiones". Manual de Diagnstico y Terapu
tica en Pediatra. Publires. Madrid, Espaa. 1996,
Pag. 73-81.
9. Gorduo Hernndez, Florentino. Manejo del Esta
do Epilptico en nios. Revista Mexicana de Pediatra:69, marzo-abril 2002;2,71-75.
10. Mart Herrero, M; Cabrera Lpez, J.C; Toledo, L.
Manejo de las Convulsiones Febriles en Nuestra
Comunidad. BSCP Can Ped 2000; 24-No3,165-171.