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ARTICLE IN PRESS
ARTCULO ESPECIAL
PALABRAS CLAVE
Complicaciones
postoperatorias;
Urologa;
Noticacin;
Clasicacin;
Clavien-Dindo;
Asociacin Europea
de Urologa;
Recomendaciones;
Estandarizacin
Resumen
Contexto: La incidencia de complicaciones postoperatorias sigue siendo el marcador ms frecuente de sustitucin de la calidad en la ciruga, pero no hay pautas o criterios estndar para
noticar las complicaciones quirrgicas en el rea de la urologa.
Objetivo: Revisar los sistemas de informacin disponibles utilizados para complicaciones
quirrgicas urolgicas, establecer un posible cambio en la actitud hacia la noticacin de
complicaciones utilizando sistemas estandarizados, evaluar sistemticamente el sistema
de Clavien-Dindo cuando se utiliza para la presentacin de complicaciones relacionadas
con los procedimientos quirrgicos urolgicos, identicar deciencias en los informes de
complicaciones y proponer recomendaciones para el desarrollo e implementacin de sistemas
de noticacin futuros que se centren en los resultados del paciente.
Adquisicin de la evidencia: Se identicaron sistemas estandarizados para la noticacin y la
clasicacin de las complicaciones quirrgicas a travs de una revisin sistemtica de la literatura. Para establecer un posible cambio en la actitud hacia la noticacin de complicaciones
relacionadas con los procedimientos urolgicos, se realiz una bsqueda sistemtica de la literatura de todos los documentos que presentaban complicaciones despus de la ciruga urolgica
publicados en European Urology, Journal of Urology, Urology, BJU International y World Journal
of Urology en 1999-2000 y 2009-2010. La identicacin de los datos para la evaluacin sistemtica del sistema de Clavien-Dindo, actualmente utilizado para la noticacin de las complicaciones relacionadas con las intervenciones quirrgicas urolgicas, implic realizar una bsqueda en
Medline/Embase y los motores de bsqueda de revistas urolgicas y editoriales individuales que
La traduccin de este artculo se ha llevado a cabo con el permiso de la Asociacin Europea de Urologa.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: dmp@otenet.gr (D. Mitropoulos).
0210-4806/$ see front matter 2012 AEU. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
10.1016/j.acuro.2012.02.002
Cmo citar este artculo: Mitropoulos D, et al. Noticacin y clasicacin de complicaciones despus de procedimientos
quirrgicos urolgicos: una evaluacin y recomendaciones del panel de guas clnicas de la EAU. Actas Urol Esp. 2012.
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D. Mitropoulos et al
utilizan Clavien, urologa y complicaciones como palabras clave. Todos los trabajos seleccionados fueron recuperados a texto completo y evaluados; el anlisis se hizo basndose en formas
estructuradas.
Sntesis de la evidencia: La revisin sistemtica de la literatura para sistemas estandarizados,
utilizada para la noticacin y la clasicacin de las complicaciones quirrgicas, revel 5 de
esos sistemas. En cuanto a la actitud de los urlogos hacia la noticacin de complicaciones se
puede observar un cambio en el nmero de estudios que utilizan la mayora de los criterios de
Martin, as como en el nmero de estudios que usan criterios estandarizados o el sistema
de Clavien-Dindo. Este ltimo sistema no se utiliz correctamente en 72 trabajos (35,3%).
Conclusiones: La noticacin uniformada de complicaciones despus de procedimientos urolgicos ayudar a todos aquellos involucrados en el cuidado del paciente y las publicaciones
cientcas (autores, revisores y editores). Tambin contribuir a la mejora de la calidad cientca de los trabajos publicados en el campo de la ciruga urolgica. Al informar sobre los
resultados de los procedimientos urolgicos el comit propone una serie de criterios de calidad.
2012 AEU. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Postoperative
complications;
Urology;
Reporting;
Grading;
Clavien-Dindo;
European Association
of Urology;
Recommendations;
Standardization
Introduccin
La evidencia de variaciones en la prctica clnica, junto con
los crecientes costes asociados a los recursos limitados en la
mayora de los sistemas sanitarios en la ltima dcada, ha
provocado un creciente inters en la evaluacin de la calidad de nuestro trabajo quirrgico1---3 . En la actualidad, los
principales mtodos de evaluacin de resultados quirrgicos
de auditora y seguridad de la calidad siguen siendo la mortalidad y la morbilidad4---6 . Por lo tanto, la medicin de la
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Criterios
Requisitos
morbilidad requiere una denicin precisa de una complicacin quirrgica. Aunque la incidencia de complicaciones
postoperatorias sigue siendo el marcador ms frecuente de
sustitucin de la calidad en la ciruga1,3,7 , la relacin directa
de causa y efecto entre la ciruga y las complicaciones a
menudo es difcil de evaluar. Esta incertidumbre conlleva
un riesgo de infraestimar complicaciones quirrgicas, con
consecuencias importantes.
La mayora de los artculos publicados se centran solo
en los resultados positivos (por ejemplo, trifecta del cncer de prstata despus de la prostatectoma radical)8 . Es
necesario comparar las complicaciones de cada enfoque
especco de forma sistemtica, objetiva y reproducible.
Hasta el momento no hay deniciones universalmente aceptadas para las complicaciones o directrices para noticar
los resultados quirrgicos. La noticacin y clasicacin
de las complicaciones de una manera estructurada es solo
un aspecto de la calidad de la noticacin de resultados. En 2002 Martin et al. propusieron 10 criterios que
deben cumplirse cuando se informa de complicaciones despus de la ciruga9 (tabla 1). Clavien y Dindo propusieron
un sistema para clasicar la gravedad de las complicaciones postoperatorias10 que fue posteriormente revisado y
validado10,11 (tabla 2).
A pesar de estas propuestas, no existen directrices o criterios estndar actuales para informar de las complicaciones
quirrgicas en el rea de la urologa. Parece importante
que la comunidad urolgica cree criterios universalmente
aceptados para la noticacin de la morbilidad quirrgica,
y los resultados para establecer la ecacia de las tcnicas quirrgicas y mejorar la calidad de la atencin de los
pacientes12 . La adopcin de un mtodo integrado de caracterizacin y noticacin de morbilidad quirrgica tiene el
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Tabla 2 Sistema de clasicacin de Clavien-Dindo para clasicar las complicaciones quirrgicas
Grados
Deniciones
II
III
IIIa
IIIb
IV
IVa
IVb
V
Sujo d
Adquisicin de la evidencia
Se identicaron sistemas estandarizados para la noticacin
y la clasicacin de las complicaciones quirrgicas a travs
de una revisin sistemtica de la literatura. Para establecer
un posible cambio en la actitud hacia la noticacin de complicaciones relacionadas con los procedimientos urolgicos,
y la evaluacin del sistema de Clavien-Dindo en urologa se
utilizaron 2 estrategias diferentes. Para el primer objetivo
(noticacin de tendencias), se revisaron los trabajos que
informaban de complicaciones despus de la ciruga urolgica publicados en European Urology, Journal of Urology,
Urology, BJU International y World Journal of Urology en
1999-2000 y 2009-2010. Los criterios de seleccin fueron las
Sntesis de la evidencia
Sistemas utilizados para informar de las
complicaciones quirrgicas
La revisin sistemtica de la literatura para sistemas estandarizados, utilizados para la noticacin y clasicacin de
las complicaciones quirrgicas, revel 5 sistemas estandarizados (tabla 3).
En 1992 Clavien et al. propusieron una clasicacin de
las complicaciones de la ciruga e introdujeron un sistema
de clasicacin de la gravedad llamado T9210 , que se
basaba en el criterio principal de la intervencin necesaria
para resolver la complicacin. Se describieron 4 grados
con 5 niveles de complicaciones. En 2004 Dindo et al. introdujeron una modicacin de la clasicacin T92 utilizando
5 grados que contenan 7 niveles (tabla 2)11 . Esta modicacin se realiz para a
nadir mayor precisin y caracterizar
si una intervencin debida a la complicacin llevaba a
anestesia general, ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos
o insuciencia de un rgano y, de nuevo, se basaba en
el tipo de terapia necesaria para el tratamiento de la
complicacin. Esta clasicacin modicada, que se conoce
como el sistema de Clavien-Dindo, fue validada y probada
para la variacin interobservador en 10 centros en todo el
mundo13 . El sistema Clavien-Dindo se utiliza ampliamente,
con un aumento exponencial en los ltimos a
nos, especialmente en ciruga general pero tambin en urologa (vanse
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Clasicacin
Validacin clnica
Simplicidad
Gravedad clasicacin
Clavien-Dindo
MSKCC
Accordion:
Contrado
Extendido
NSQIP
NCT-CTC
S
S
No
Fcil
Fcil
Fcil
I---V
5
S
S
Complejo
Complejo
4
6
Mayor/menor
5
MSKCC: modicacin de la clasicacin original T92 de Clavien del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center9,13 ; NCT-CTC: National
Cancer Institute Common Toxicity Criteria (criterios de toxicidad comunes del Instituto Nacional de Cncer)16 ; NSQIP: National Surgical
Quality Improvement Program (Programa de mejora de la calidad quirrgica internacional)3 .
Tabla 4
Clasicacin contrada
Clasicacin expandida
1. Complicacin leve
Requiere nicamente procedimientos invasivos menores que se
pueden hacer en la cama, como la insercin de vas
intravenosas, catteres urinarios y sondas nasogstricas y el
drenaje de las heridas infectadas. Se permite la sioterapia
y los siguientes medicamentos: antiemticos, antipirticos,
analgsicos, diurticos y electrolitos
1. Complicacin leve
Requiere nicamente procedimientos invasivos menores que se
pueden hacer en la cama, como la insercin de vas
intravenosas, catteres urinarios y sondas nasogstricas y el
drenaje de las heridas infectadas. Se permite la sioterapia
y los siguientes medicamentos: antiemticos, antipirticos,
analgsicos, diurticos y electrolitos
2. Complicacin moderada
Requiere un tratamiento farmacolgico con frmacos distintos
de los autorizados para las complicaciones menores (por
ejemplo, antibiticos). Tambin se incluyen las
transfusiones de sangre y la nutricin parenteral total
2. Complicacin moderada
Requiere un tratamiento farmacolgico con frmacos distintos
de los autorizados para las complicaciones menores (por
ejemplo, antibiticos). Tambin se incluyen las transfusiones
de sangre y la nutricin parenteral total
3. Complicacin grave
Todas las complicaciones que requieren radiologa
intervencionista o endoscpica o reintervencin, as como
las complicaciones derivadas de fallo de uno o ms sistemas
de rganos
4. Muerte
Muerte postoperatoria
Fuente: Strasberg SM et al.15 . a Un ejemplo sera la reexploracin de la herida bajo sedacin consciente y/o anestesia local; b estas
complicaciones normalmente se trataran en un entorno de mayor agudeza, pero en algunos casos los pacientes con complicaciones de
menor gravedad tambin podran ser ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos.
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Tabla 5 Sistema de clasicacin de los criterios de toxicidad comunes del Instituto Nacional de Cncer para los
efectos adversos del tratamiento del cncer
Denicin de los efectos
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
31
400
No de trabajos
Grado
500
37
51
68
358
327
300
200
Tipo de estudio
Ensayo aleatorizado
prospectivo
100
Estudio controlado,
sin aleatorizacin
Serie de casos
1999/2000
2009/2010
Periodo de tiempo
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100
36
26
119
83
176
300
163
Criterios de Martin
200
9-10
60
40
7-8
129
100
87
80
No de trabajos
400
No de trabajos
34
31
5-6
118
20
3-4
17
0-2
14
9
2009/2010
1999/2000
0
2003
2009
2001
2007
in press
2005
2010
2008
2006
2004
2002
1999
Periodo de tiempo
Figura 2 Distribucin comparativa de trabajos que informan de complicaciones tras procedimientos urolgicos
por nmero de criterios de Martin cumplidos y periodo de
tiempo.
Ao de publicacin
Discusin
La denicin de las complicaciones quirrgicas todava
carece de una estandarizacin, lo que diculta la interpretacin de la actuacin quirrgica y la evaluacin de la
calidad5,7,18 . Aunque muchos cirujanos discutiran que su
intuicin subjetiva es una gua apropiada para denir lo que
podra ser una complicacin, el valor de la intuicin del
cirujano es poco dedigno en muchas situaciones, ya que
carece de criterios objetivos y depende en gran medida de
140
200
120
45
95
80
N. de trabajos
N. de trabajos
100
55
70
60
100
40
20
58
Criterios
30
42
Clavien
No
S
0
1999/2000
2009/2010
Tipo de criterios
Predefinidos
por el autor
0
1999/2000
2009/2010
Periodo de tiempo
Figura 3 Distribucin comparativa de trabajos que notican complicaciones despus de procedimientos urolgicos por periodo
de tiempo y si se utilizaron criterios estandarizados (izquierda), y en caso de que as fuera, si se utiliz el sistema de Clavien-Dindo
(derecha).
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Conclusiones
Hay una necesidad urgente de informacin estandarizada de
complicaciones despus de los procedimientos urolgicos, lo
que ayudar a todos aquellos involucrados en la atencin al
paciente y a las publicaciones cientcas (autores, revisores
y editores). Los urlogos han cambiado considerablemente
su actitud hacia la utilizacin de criterios estandarizados
para informar de complicaciones, y ha habido un aumento
exponencial del nmero de trabajos que utilizan el sistema
de Clavien-Dindo. Sin embargo, un cierto nmero de trabajos (35,3%) no lo utiliz correctamente. Al informar sobre
los resultados de los procedimientos urolgicos el comit
propone lo siguiente:
Dena sus complicaciones.
Utilice preferiblemente un sistema estandarizado; el
sistema de clasicacin de Clavien-Dindo es muy recomendable.
Cuando utilice el sistema de Clavien-Dindo presente una
tabla de todas las complicaciones y los grados correspondientes o enumere las complicaciones por grado.
Utilice el sistema NCI-CTC en el tratamiento multimodalidad.
Mejore la noticacin de complicaciones siguiendo los criterios de calidad revisados (tabla 6): a) dena el mtodo
de acumulacin de datos: retrospectivo/prospectivo;
a travs de revisin de la grca/entrevista telefnica/entrevista cara a cara/otros; b) dena quin recogi
los datos: doctor en medicina/enfermera/gestor de
datos/otros y si l o ella estaba involucrado/a en el tratamiento; c) indique la duracin del seguimiento: 30,
60, 90 o > 90 das; d) incluya informacin del paciente
ambulatorio; e) incluya datos de mortalidad y causas de
muerte; f) incluya deniciones de las complicaciones;
g) dena complicaciones especcas del procedimiento;
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D. Mitropoulos et al
Conicto de intereses
Yo certico que todos los conictos de intereses, incluyendo los intereses nancieros especcos y las relaciones
y las aliaciones correspondientes a la materia o materiales
debatidos en el manuscrito (por ejemplo empleo/aliacin,
becas o nanciacin, consultoras, honorarios, propiedad
de acciones u opciones, testimonios de expertos, regalas
o patentes presentadas, recibidas o pendientes) son los
siguientes: Dionysios Mitropoulos es consultor de GSK, Astellas y AMGEN y recibe honorarios como orador de Eli Lilly,
Astellas y Amgen, adems de becas de investigacin de
ABBOTT. Walter Artibani es consultor de Sigma-Tau y recibe
honorarios como orador de Pzer, Ipsen y Astellas, as como
becas de investigacin y de viajes de Takeda. Mesut Remzi es
consultor de Progensa, Takeda y Astellas y recibe honorarios
como orador de Astra Zeneca, Astellas, Novartis, Takeda y
Progensa. Markus Graefen, Morgan Rouprt y Michael Truss
no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Los autores agradecen el apoyo administrativo de Karin Plass
y la contribucin de Justus Krabshuis en la bsqueda de
datos.
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quirrgicos urolgicos: una evaluacin y recomendaciones del panel de guas clnicas de la EAU. Actas Urol Esp. 2012.
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