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Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 18-560-A-14 (2005

)

E – 18-560-A-14

Cáncer de próstata. Tratamiento
G. Fournier
A. Valeri
P. Mangin
O. Cussenot

Resumen. – La situación del cáncer de próstata se ha visto transformada gracias al
descubrimiento y posterior uso del antígeno prostático específico (PSA), que permite un
diagnóstico precoz. Antes de la era del PSA, se trataba sobre todo de una enfermedad del varón
de edad avanzada, que se descubría en un estadio tardío e incurable, y cuya fatal evolución se
difería mediante supresión androgénica, piedra angular del tratamiento. Desde el principio de los
años 90, el cáncer de próstata se ha transformado mayoritariamente en una enfermedad que
afecta al varón sexagenario, diagnosticado de forma más precoz y curable con los tratamientos
actuales, cuando no existe una diseminación extraprostática. El tratamiento del cáncer en una
fase precoz se beneficia de progresos técnicos significativos, tanto en la cirugía como en la
radioterapia (irradiación conformacional, braquiterapia), logrando conciliar la eficacia de la
supervivencia y la reducción de los efectos secundarios potenciales, que perjudican la calidad de
vida. La mejor definición de las características evolutivas de los tumores en función de múltiples
parámetros (estadio clínico, PSA, diferenciación tumoral) permite determinar, en esta
enfermedad tan heterogénea, subgrupos tumorales de pronósticos diferentes y, en consecuencia,
indicaciones terapéuticas precisas. La evaluación de la esperanza de vida en el varón que lo
padece (inferior o superior a 10 años) es el segundo parámetro fundamental que se tiene en
cuenta para plantear un tratamiento curativo o no, en caso de tumor localizado. De forma
esquemática, el tratamiento curativo está justificado antes de los 75 años, mientras que después
de dicha edad lo lógico es una vigilancia durante una primera fase, seguida de una
hormonoterapia, en caso de que aparezcan síntomas de progresión de la enfermedad (síntomas
urinarios, afección ósea). En una fase más tardía, cuando el cáncer se encuentra localmente
avanzado o hay metástasis, el tratamiento fundamental consistirá en la hormonoterapia por
supresión androgénica. Así, Charles Huggins, galardonado con el premio Nobel, descubrió hace
más de 50 años que la hormonosensibilidad era una de las características del cáncer de próstata.
Este tratamiento hormonal es paliativo, ya que su eficacia resulta transitoria (aparición
ineluctable de una hormonorresistencia en un plazo variable), pero constituye un arma
terapéutica esencial de eficacia demostrada. Las modalidades de la hormonoterapia han
evolucionado de forma progresiva; los análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas
(LH-RH) y/o los antiandrógenos han sustituido a la estrogenoterapia, que ha desaparecido, y a la
castración quirúrgica, que apenas se practica. Numerosos trabajos han permitido racionalizar las
modalidades de prescripción (fecha de inicio del tratamiento o ventajas del bloqueo androgénico
combinado, por ejemplo), pero todavía existen dudas, como el interés de un tratamiento
intermitente o de una hormonoterapia más precoz asociada al tratamiento del tumor primitivo
(hormonoterapia adyuvante). Por último, cuando aparece el escape hormonal, cuyos
mecanismos moleculares siguen sin conocerse del todo, ninguna terapéutica ha demostrado una
eficacia real para prolongar la supervivencia, y el tratamiento sigue siendo paliativo y
sintomático. Mientras no se conozca mejor la etiología del cáncer de próstata, en cuyo caso podrá
realizarse una verdadera prevención, el diagnóstico precoz en un estadio curable, mediante la
determinación del PSA, es hoy en día el único medio capaz de reducir la mortalidad.
© 2005 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cáncer de próstata; Prostatectomía radical; Radioterapia; Hormonoterapia

Cáncer localizado:
estadios T1-T2, N0-Nx, M0
¿TRATAMIENTO CURATIVO O SIMPLE VIGILANCIA
CON HORMONOTERAPIA DIFERIDA?

Esta pregunta, en apariencia sorprendente, una vez que se
ha establecido el diagnóstico se halla relacionada con las

G. Fournier (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Adresse e-mail: georges.fournier@chu-brest.fr
A. Valeri (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Service d’urologie, Centre hospitalier universitaire de Brest, hôpital de la Cavale Blanche, boulevard
Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France.
P. Mangin (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Service d’urologie, Centre hospitalier universitaire de Nancy, hôpitaux de Brabois, rue du Morvan,
54000 Vandœuvre-lès-Nancy, France.
O. Cussenot (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Service d’urologie, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.

características evolutivas propias del cáncer de próstata (su
evolución espontánea es más lenta que la de la mayoría del
resto de tumores), así como con la edad de los enfermos en
el momento del diagnóstico (en el caso concreto de Francia,
entre 65-70 años), este último, parámetro determinante de la
esperanza de vida.

¶ Definición y justificación
de la vigilancia-hormonoterapia diferida
La vigilancia con hormonoterapia diferida («watchful
waiting» de los anglosajones) consiste en una vigilancia
inicial, seguida de una hormonoterapia que se inicia cuando
aparecen los síntomas relacionados con la progresión
tumoral local y/o general (trastornos de la micción o dolores
óseos, por ejemplo). Esta estrategia no es curativa, pues se
sabe que la hormonoterapia sirve para diferir la progresión
tumoral, y no impide la aparición de una hormonor-

Cáncer de próstata. Tratamiento

E – 18-560-A-14

Urologia

Cuadro 1. – Tratamiento del cáncer de próstata por vigilancia y hormonoterapia diferida. Impacto de la diferenciación tumoral sobre el riesgo de muerte por cáncer.
Autores

Parámetro estudiado

Puntuación
de Gleason 2-4

Puntuación
de Gleason 5-7

Puntuación
de Gleason 8-10

Chodak, 1994 [1]
828 pacientes
Albertsen, 1995 [2]
451 pacientes
Johansson, 1997 [3]
642 pacientes
Albertsen, 1998 [5]
767 pacientes

Mortalidad a los 10 años

13%

13%

66%

Mortalidad a los 15 años

9%

24%

46%

Mortalidad a los 15 años

6%

17%

56%

Mortalidad a los 15 años

4-7%

5: 6-11%
6: 18-30%
7: 42-70%

60-87%

Cuadro 2. – Comparación entre la esperanza de vida de pacientes no tratados y una población de referencia de la misma edad,
en función del grado [2].

Población general
CaP T1-T2
Puntuación de Gleason 2-4
Puntuación de Gleason 5-7
Puntuación de Gleason 8-10

Esperanza de vida a los 65 años

Esperanza de vida a los 70 años

Esperanza de vida a los 75 años

15,8 años
10,6 años
16,1 años
11,3 años
7,9 años

12,7 años
8,2 años
13 años
8,8 años
5,9 años

10 años
6,2 años
10,2 años
6,7 años
4,4 años

resistencia y, por consiguiente, el posterior fallecimiento.
Esta postura, estudiada sobre todo en los países
escandinavos, se justifica porque si el tumor evoluciona de
forma lenta y el paciente tiene una esperanza de vida
limitada hay más probabilidades de que fallezca por otra
causa (por ejemplo, cardiovascular) antes que por el propio
cáncer (fallecimiento «con» y no «por» cáncer).

¶ Datos de la literatura
La supervivencia de los enfermos que padecen cánceres
localizados y se tratan de esta forma se ha referido en
diversos estudios que han permitido calcular que, para que
la persona presente el riesgo de morir a causa del cáncer, la
esperanza de vida debe ser, como mínimo, de 10 años en el
momento del diagnóstico inicial. Sin embargo, esta
estimación global ha de matizarse según la diferenciación
tumoral, pues el riesgo de metástasis y de muerte por cáncer
en 10 años varía de acuerdo con este parámetro. El riesgo
de metástasis a los 10 años del diagnóstico es del 19, 42 o
74% en función de que el tumor se encuentre bien,
medianamente o poco diferenciado [1]. De igual forma,
cuanto más indiferenciado es el tumor, más rápida es la
evolución y mayor el riesgo de fallecimiento por cáncer
(Cuadro 1).
Globalmente, el número de años de vida perdidos por un
enfermo con cáncer localizado sería de 3,8-5,2 años respecto
de un individuo sano de la misma edad (Cuadro 2) [2, 3].
Por tanto, parece que así como los tumores pequeños y bien
diferenciados (que representan menos del 10% de los casos
de cáncer) tienen una evolución lenta y pocas consecuencias
en los varones mayores de 65 años, la reducción de la
supervivencia es tanto más importante cuanto menos
diferenciado es el tumor. El estudio de Lu-Yao confirma el
impacto desfavorable de la baja diferenciación y recoge una
supervivencia específica a los 5 años del 63-69% en los
cánceres localizados de grado 3 (puntuación de Gleason
8-10). Si se compara esta última supervivencia con otras
específicas del 84-86% para la radioterapia y del 89% para
la cirugía, se destaca la superioridad del tratamiento
curativo a medida que la diferenciación disminuye [4].
Albertsen et al han demostrado asimismo que la edad en el
momento del diagnóstico es fundamental en el riesgo de
2

fallecimiento por cáncer ya que dicho riesgo después del
diagnóstico, comparado con el riesgo de fallecimiento por
otra causa, es pequeño cuando la puntuación de Gleason es
de 2-4, mientras que el riesgo de muerte por cáncer es muy
elevado con tumores cuya puntuación de Gleason supera 7,
y esto incluso en varones que en el momento del diagnóstico
tienen 74 años [5].Otros autores han destacado también esta
mortalidad creciente por cáncer en función de la edad en el
momento del diagnóstico [6, 7] . Por último, un estudio
realizado en Dinamarca se ha ocupado de la mortalidad por
cáncer en 2.570 varones con tumores inicialmente
localizados y controlados con hormonoterapia diferida. Se
probó que el cáncer fue la causa de muerte en el 42,9% de
los pacientes con edades comprendidas entre 55-65 años, y
en el 21,5% de los pacientes entre 66-75 años [8].

¶ Indicaciones respectivas de abstención-vigilancia
o de un tratamiento curativo
La esperanza de vida a una edad determinada y la
diferenciación del tumor son, por tanto, los dos parámetros
que se utilizan para optar entre la abstención-vigilancia y el
tratamiento curativo en los tumores localizados. En 1993, la
esperanza de vida en Francia (estadísticas del Instituto
nacional de estadísticas y estudios económicos [Insee]) era
de 20 años para un varón de 60 años, de 13 para uno de 70
y de alrededor de 10 a los 75. No obstante, a determinada
edad se ha de tener en cuenta la existencia de morbididades
asociadas, que son determinantes para la esperanza de vida.
Esto queda ilustrado en la clasificación ASA (American
Society of Anesthesiology) para un varón de 70 años: la
esperanza de vida es de 14,8 años, 12,9 años, 8,4 años y
2,8 años para puntuaciones de 1, 2, 3 o 4, respectivamente.
Estos parámetros permiten seleccionar a los pacientes para
tratamiento curativo o vigilancia.
En los pacientes con menos de 75 años de edad sin
comorbididad asociada (o para los varones cuya esperanza
de vida es superior a 10 años)
La actitud habitual consiste en iniciar un tratamiento
curativo. En el caso particular de pacientes con cánceres de
estadio T1a (descubiertos en los fragmentos de resección
endoscópica, con menos del 5% de los fragmentos invadidos

15]. Variantes. Esto sólo puede proponerse cuando se trata de varones sexualmente activos y cuando lo permiten las características tumorales (evaluadas por tacto rectal. algunos proponen una radiación externa si la esperanza de vida supera los 5 años y una abstenciónvigilancia con tratamiento hormonal diferido si es inferior a 5 años. parálisis del nervio obturador (<0. El futuro dirá si esta estrategia. La prostatectomía radical también se puede realizar por vía perineal. diferenciación. Esta vía no permite hacer la limpieza ganglionar simultánea y tiene contraindicaciones relacionadas con la obesidad. en cuyo caso se conservan los pedículos neurovasculares de la erección de manera uni o bilateral. Los resultados preliminares funcionales (continencia) y carcinológicos son al menos equivalentes a los de la cirugía abierta [14. algunos las consideran discutibles. con ablación de la próstata y las vesículas seminales y anastomosis vesicouretral. localización y número de biopsias positivas. pero ni con la edad ni con la duración de la operación [17]. se efectúa una prostatectomía total extensa. tanto para la prevención de las metástasis a distancia (13. Otros autores no efectúan una limpieza ganglionar previa en ciertos pacientes seleccionados (PSA < 10 ng ml-1. ya que no se recomienda la determinación del PSA en pacientes asintomáticos de dicha edad. infección o dehiscencia parietal (1. no disminuye al final las probabilidades de tratar al enfermo dentro de la «ventana de curabilidad». El riesgo de complicaciones está correlacionado con la existencia de comorbididades (se multiplica por 3 en caso de ASA 3) y con la gravedad de la hemorragia. incluso examen intraoperatorio de las zonas de contacto entre los pedículos neurovasculares y la próstata). y los resultados carcinológicos son comparables a los obtenidos con la vía retropúbica. Sin embargo. infarto de miocardio (0. en concreto en caso de tumores bien y medianamente diferenciados. desarrollada hace 5 años en Francia.6%). Las otras complicaciones per y postoperatorias son raras: herida del recto (1%).1 frente al 13. Si no hay metástasis. consistente en tratar sólo los tumores de evolución rápida tras un período de observación con objeto de evitar un tratamiento excesivo. en caso de que aparezcan síntomas relacionados con la evolución del tumor. Por lo que se refiere a la linfadenectomía.6%). Las indicaciones para iniciar el tratamiento curativo durante la vigilancia dependen de la evolución del PSA (tiempo de duplicación inferior a 2 años). pero la vía de acceso puede ser transperitoneal o subperitoneal. estimada durante un período de observación después del diagnóstico [12. las flebitis y las embolias pulmonares siguen constituyendo un riesgo real.4 frente al 27. TRATAMIENTOS CURATIVOS ¶ Prostatectomía radical Técnica Prostatectomía radical retropúbica. 3 . ya que consideran que la prostatectomía ofrece un buen control local aún cuando existan metástasis ganglionares microscópicas [16]. es decir. hemorragia y riesgo de transfusión inferiores a los de la cirugía abierta. La norma es la abstenciónvigilancia. y más tarde. lo que ocurre en alrededor de un tercio de los casos [9. La calidad de la técnica quirúrgica y la experiencia del cirujano también representan factores determinantes de la frecuencia de las complicaciones [18]. pero también sobre la calidad de la supervivencia) en enfermos jóvenes. Tiene las ventajas evidentes de la laparoscopia. puntuación de Gleason < 6) cuyo riesgo de metástasis es muy bajo. las transfusiones sólo serían necesarias en menos del 5%. nivel de PSA. se puede proponer de entrada un tratamiento curativo (sobre todo antes de los 65 años) o una vigilancia (tacto rectal. Efectos secundarios La mortalidad de la intervención es excepcional. El sangrado peroperatorio es menor que por vía retropúbica y la convalecencia más corta. del resultado del tacto rectal y de los de las biopsias prostáticas a los 18 meses del seguimiento (puntuación de Gleason 8 o más) [13]. A pesar de la anticoagulación preventiva (2. En Francia raramente se practica. esta situación de varones mayores de 75 años con un tumor localizado y asintomáticos debería ser rara. Se hace también una linfadenectomía bilateral de los ganglios E – 18-560-A-14 ilioobturadores con examen intraoperatorio.4%). En los pacientes mayores de 75 años (esperanza de vida inferior a 10 años) En teoría. evolución del PSA.3% en el grupo controlado) como para la reducción de la mortalidad por cáncer (7.6%) [11]. El estudio canadiense comprende tumores T1b. y en particular biopsias prostáticas de la próstata restante).5% en la mayoría de los estudios. En el caso particular de tumores poco diferenciados (puntuación de Gleason 8-10). linfocele (3. la limitación de la flexión de las caderas o un gran volumen de la próstata. El estudio sueco hecho hace poco por Holmberg ha confirmado que la prostatectomía tiene más ventajas que la vigilanciahormonoterapia. Evidentemente. de diferenciación media o baja (puntuación de Gleason < 7) con PSA inicial inferior a 15 ng ml-1. el principio de exéresis es similar al de la vía quirúrgica abierta. La extirpación puede ser más selectiva. En la técnica de prostatectomía por laparoscopia. Las complicaciones hemorrágicas graves son excepcionales y. la diferencia entre los dos grupos debería acentuarse a medida que se disponga de una mayor experiencia en el seguimiento. para no arriesgarse a una exéresis incompleta. Tratamiento Urologia y bien diferenciados). 13]. algunos autores recomiendan no hacer un examen intraoperatorio cuando no hay ganglios macroscópicamente sospechosos y/o el criterio de Gleason es inferior a 8 en las biopsias previas.Cáncer de próstata. herida ureteral (0. Otro estudio. de forma indistinta. para asegurarse de que no existen metástasis ganglionares. en curso en los Estados Unidos (PIVOT por «Prostate cancer Intervention Versus Observation Trial»). mejor visión por el aumento de la óptica. T1c o T2. por lo que se han realizado estudios comparativos aleatorizados. 10]. en los que los estudios han mostrado que la evolución puede ser rápida. Tradicionalmente. en la actualidad. la intervención se realiza por vía abdominal retropúbica.5%). llegando a poner en peligro la vida del paciente en un período de 5 años (Cuadro 1). frente al 30% de hace algunos años. un tratamiento hormonal y/o una resección endoscópica. La preservación de los pedículos neurovasculares de la erección también resulta más complicada por esta vía. inferior al 0. Estudios recientes evalúan las estrategias de tratamiento curativo selectivo según la progresión tumoral. así como una convalecencia más corta. La mayoría de los urólogos y oncólogos son partidarios de tales indicaciones.5%). disección más precisa. Complicaciones. trata de evaluar el beneficio respectivo de la abstención-vigilancia y de la prostatectomía radical (beneficio sobre la duración.1%). con un tratamiento curativo posterior en caso de cáncer residual.

139. Los resultados publicados varían según los parámetros considerados para definir la disfunción eréctil: erecciones que permiten relaciones sexuales espontáneas o con inyecciones intracavernosas. cuando una incontinencia grave no mejora los siguientes meses a la prostatectomía. una resección endoscópica previa o la existencia de una estenosis anastomótica postoperatoria constituyen factores de riesgo [20]. Si el PSA supera este nivel y aumenta en las determinaciones sucesivas postoperatorias. Es raro que se observe mejoría transcurrido más de 1 año de la intervención. pero por lo general no da buenos resultados en esta indicación (menos de un 15% de éxito). Constituye la norma después de una prostatectomía radical en la que no se conservan los pedículos neurovasculares de la erección. Los factores predictivos de buenos resultados después de la conservación son la edad. en el 89% a los 4. Disfunción eréctil. frente al 47% en caso de conservación unilateral [23]. hay que descartar la existencia de una inestabilidad vesical. La edad. En un 3. los resultados combinados de varias series de enfermos operados de cánceres localizados arrojan cifras de supervivencia sin progresión biológica del 77-84% a los 5 años y del 54-75% a los 10 (Cuadro 4) [138. es necesario informar detalladamente a los enfermos antes de la intervención.7% de media). márgenes positivos o negativos) [26. En caso de dificultad para la erección. con un 50 y un 70% de eficacia respectivamente. la sexualidad preoperatoria y la edad (Cuadro 3) [24]. Dadas las posibles repercusiones de la cirugía sobre la continencia y la sexualidad. en caso de tumores indiferenciados [25].Cáncer de próstata. cuyo tratamiento es médico. el tiempo en el que vuelve a aumentar el PSA se observa en el 52% de los casos durante el primer año. aunque la enfermedad pueda progresar de forma marginal sin que se modifique el PSA. en el 95% a los 5. Por tanto. Globalmente.4 ng ml-1 para ciertos autores) y permanece así durante los años siguientes.6% de los casos se observa una incontinencia grave. La incontinencia urinaria postoperatoria es casi siempre transitoria y la reeducación perineoesfinterina contribuye a la recuperación. Así. o sólo pérdidas ocasionales que no precisan protección [19]. propuestas hace poco a pacientes en los que resulta imposible preservar los pedículos neurovasculares. – Probabilidad de recuperación de las erecciones a los 2 años postoperatorios en función de la preservación de los pedículos neurovasculares de la erección y de la erección preoperatoria. En caso de fracaso. si bien en grandes series de enfermos operados se han observado incontinencias persistentes en el 5-10% de los casos. según Rabbani [24]. Tratamiento E – 18-560-A-14 Urologia Cuadro 3.2. PSA < 10). Las inyecciones intracavernosas de prostaglandinas o de alfabloqueantes y. nivel inicial de PSA. Gleason <7.3% de los enfermos no sufre ningún tipo de incontinencia. recuperar las erecciones. 28] (Cuadro 5). del 78% en caso de riesgo intermedio (T2b. La indicación se plantea pasado el tiempo necesario después de la intervención. incluso 0. como la colocación de una prótesis peneana. puntuación de Gleason en las biopsias. por ejemplo.5% Preservación unilateral Incontinencia urinaria. existen otros métodos de tratamiento. se puede confirmar la progresión tumoral. y otros no lo son. de manera más reciente. el 81. el sildenafil podría dar mejores resultados que cuando no se han conservado los pedículos neurovasculares.5-9% de los casos (6. cuestionario autoadministrado o entrevista realizada por el cirujano. y cifras incluso superiores en ciertas publicaciones que agrupan datos de varios centros que tratan menos pacientes de modo individual.5% en el grupo de pronóstico favorable (T1c-T2a.1 (o 0. Los pacientes que lo deseen pueden tomar sildenafil. en el 68% a los 2. No se ha observado ningún fracaso más allá de los 9 años [26] . La curación se muestra probable si el PSA es inferior a 0. Más recientemente. en caso de conservación uni o bilateral. los síntomas de progresión clínica aparecen entre 4 y 8 años después de la progresión biológica [27]. Técnica Erección preoperatoria Edad 60 años 60-65 años Edad > 65 años Preservación bilateral normal parcial normal parcial 76% 49% 30% 15% 55% 31% 18% 8. estadio real después de análisis de la pieza de prostatectomía (clasificación patológica. de la edad. y en el 99% a los 6. los resultados de las distintas publicaciones de equipos entrenados en este tipo de cirugía varían: en función del carácter uni o bilateral de la conservación. en la mayoría de los casos. Antes de colocar un esfínter artificial. En caso de fracaso. Cuando se conservan los pedículos neurovasculares. como el erector a presión. Resultados carcinológicos La determinación del PSA durante el seguimiento postoperatorio permite evaluar los resultados carcinológicos a distancia de la intervención. El plazo de recuperación puede ser de hasta 2 años. la calidad de la técnica quirúrgica y la preservación bilateral. la probabilidad de curación aumenta a lo largo de los años. Como término medio. El nuevo aumento del PSA indica que en el preoperatorio se ha infravalorado el estadio real y que la intervención no ha sido curativa. en una serie de más de 2. Rabbani ha relacionado la tasa de éxito con la técnica de conservación. . Puede que sea necesario hacer una o incluso varias dilataciones [17. La mayoría de los pacientes recupera la continencia en un plazo de 3-6 meses. en el 80% a los 3. que por lo general requiere la inserción de un esfínter artificial. el 68% de los pacientes recupera las erecciones en caso de conservación bilateral. unos son invasivos. Todavía es pronto para poder juzgar las ventajas de las técnicas de injertos nerviosos en el peroperatorio. y está favorecida por una resección transuretral previa. pero no se puede confirmar antes de dicho plazo. Estenosis de la anastomosis vesicouretral. la supervivencia sin progresión a los 5 años es del 92. Los resultados dependen de varios factores pronósticos: estadio clínico (T). Se produce en el 0.8% 49% 27% 15% 7. Según Catalona. y el empleo precoz de inyecciones intracavernosas de prostaglandinas después de la intervención podría 4 mejorar los resultados. con buenos resultados en más del 90% de los casos. 140].122 pacientes operados el año 1990 en 484 instituciones norteamericanas. una hemorragia peroperatoria o una fístula anastomótica. etc. 21]. Si los resultados se expresan en función de tres grupos pronósticos según los parámetros preoperatorios. las instilaciones endouretrales de prostaglandinas permiten. de la calidad de las erecciones preoperatorias y de la técnica quirúrgica [22].

Autores Número de pacientes Supervivencia sin progresión a los 5 años (PSA) Supervivencia sin progresión a los 10 años (PSA) Pound.4 (EEP aislado) 71. que permiten estimar la probabilidad de curación con la cirugía o con la radioterapia.9 82. en algunos casos excepcionales.7 87.3 – – – – 100 94 88 60 33 29 100 86 73 59 33 15 89. deben excluirse los pacientes aquejados de comorbididades graves. 1994 [138] Zincke.4 (EEP aislado) 71.6 41.404 80% 80% 77% 78% 84% Hull.4 : extension extraprostatique. PSA 10 a 20) y del 65% en el grupo de alto riesgo (T2c o Gleason 8 a 10 o PSA >20) [26].9 76. puntuación de Gleason en las biopsias) no permiten seleccionar con seguridad a este grupo de pacientes (posible subestimación del estadio real). y la mejor selección de los pacientes operados permite curar el 70-75% de los casos. – Supervivencia sin progresión (PSA) en función del estadio clínico preoperatorio (TNM 92).623 425 3. De manera global.9 48. Sin embargo.3 (EEP aislado) 37. 1994 [139] Catalona.2 71.4 84. Debido a los riesgos inherentes a esta intervención.3 (EEP aislado) 76. VS*97 EEP.6 86. 1994 [140] Han.4 89. Los nomogramas postoperatorios permiten calcular la probabilidad de éxito en función de los parámetros anatomopatológicos y del PSA preoperatorio [ 2 9 ] .4 – 73 64. 2002 [26] 1. PG `7.4 (EEP aislado) 71. el PSA permite descubrir tumores en un estadio más precoz. PG*<7.4 84 84 59.3 (EEP aislado) 76. PG<7. de la puntuación de Gleason y del estadio patológico sobre la pieza de prostatectomía. 2001 [28] 1. 28]. los resultados son satisfactorios: 60 y 56% a los 5 y 10 años para los tumores con puntuación de Gleason 7. incluso a 30 ng ml-1.8 78. M0 o MX con una esperanza de vida de 10 años o más.4 7. PG `7. según Hull y Han [26.9 40.2 67.9 55. En la actualidad. un ejemplo lo constituyen los cánceres desarrollados en la zona de transición. Cuadro 5.9 – 89.1-20 73 >20 60 Puntuación de Gleason (pieza de prostatectomía) 2-4 100 5 98 6 95 7 (3 + 4) 81 7 (4 + 3) 53 8-10 44 Estadio patológico Localizado 97 EEP*.Cáncer de próstata. Globalmente. Gleason 7.4 84. estos datos destacan el pronóstico favorable de los enfermos operados de un tumor intracapsular (más de un 90% de curación) o con extensión extracapsular limitada (márgenes de exéresis quirúrgicas negativos).170 925 2.4 89. la indicación de la intervención se suele plantear utilizando nomogramas preoperatorios multiparamétricos.5 93 93 73 61 42 30 10 84 84 58 59 33 17 0 94. la mayoría de los enfermos curados tiene un PSA por debajo de 10-15 ng ml-1.9 59. 1997 [99] Trapasso. VS+ 89 EEP. N0 48 Márgenes de exéresis negativos Márgenes de exéresis positivos N+ 26 * EEP Hull et al.4 (EEP aislado) 37. 2001 Período de seguimiento 5 años (%) TNM clínico (1992) T1a 100 T1b 90 T1c 91 T2a 86 T2b 75 T2c 71 T3a 60 –1 PSA (ng ml ) 0-4 94 4. – Supervivencia sin progresión biológica (antígeno prostático específico [PSA] después de prostatectomía radical por cáncer de próstata de estadio T1-T2 NX.3 50.9 69. Así. VS+ 58 VS+.6 18. La prostatectomía total puede recomendarse a los pacientes de estadio cT1-T3a N0 o NX. los datos preoperatorios (tacto rectal. 2002 10 años (%) 15 años (%) 5 años (%) 10 años (%) 100 85 76 75 62 57 49 100 75 76 66 50 57 – 89. sin por ello comprometer las probabilidades de curación después de la cirugía.2 62.5 92. menos del 50% de los pacientes operados se curaban con la cirugía. del PSA. Aunque no exista un límite superior absoluto para el valor del PSA que contraindique la intervención. el PSA puede llegar a 20.000 78% 68% 54% 74% (10 años) 66% (15 años) 75% PSA: antígeno prostático específico.8 36. y orientar al paciente para que tome 5 . pues los tumores eran voluminosos y los criterios de selección mal conocidos. Antes del empleo a gran escala del PSA. y 49% a los 10 años para los tumores con puntuación de 8-10. Tratamiento Urologia E – 18-560-A-14 Cuadro 4. hay que destacar que pese al pronóstico desfavorable de los tumores de alto grado (puntuación de Gleason 7-10).9 55.6 – 91 79 57 48 67 75 54 48 90. Parámetro estudiado Han et al. VS80 EEP.3 (EEP aislado) 76. VS: vesículas seminales. PG: puntuación de Gleason.2 69. Por tanto.4 80.9 78. PSA.1-10 89 10.

siempre se puede iniciar una radioterapia en caso de aumento del PSA postoperatorio. excepto en el estudio realizado por la Clínica Mayo. teniendo en cuenta además que el riesgo de efectos secundarios es mayor con la asociación de prostatectomía y radioterapia. La postura generalmente recomendada es la de controlar el PSA y sólo iniciar el tratamiento hormonal en caso de fracaso biológico demostrado. pero otras publicaciones no lo han podido confirmar y esto se podría explicar por sesgos metodológicos. 38].2 ng ml-1. Algunos estudios retrospectivos muestran una mejora del control local y una mayor supervivencia sin recidiva biológica (PSA) respecto de la prostatectomía sola [34. En la actualidad. múltiples márgenes positivos y ausencia de invasión de las vesículas seminales [39]. pero sin invasión ganglionar en la linfadenectomía y con un PSA postoperatorio indetectable. todavía no existen suficientes argumentos que permitan proponer una radioterapia adyuvante sistemática sobre la base de los datos anatomopatológicos postoperatorios. no se ha podido encontrar ninguna ventaja en cuanto a la aparición de metástasis y a la supervivencia específica. se ha pensado en proponer un tratamiento hormonal de 3 meses antes de la prostatectomía radical. Se puede proponer un tratamiento hormonal después de la prostatectomía. Por otra parte. La conducta que debe seguirse no es unívoca. tiene una sensibilidad (49%) y una especificidad (71%) limitadas. que había sido de 3 meses en la mayoría de las series. se produce casi siempre una progresión ulterior por la enfermedad sistémica residual. con la esperanza de poder mejorar los resultados. Ningún medio de exploración radiológico corriente (tomografía computarizada. y aunque la evolución hacia la progresión clínica y metastásica resulta ineluctable. comprobado en el cáncer de mama. Un estudio con modelos propone individualizar en este grupo de tumores pT3 y/o márgenes positivos a los que presenten un riesgo de enfermedad residual esencialmente local (en función del PSA inicial y de los datos anatomopatológicos) y que podrían beneficiarse de una radioterapia adyuvante: tumores bien o medianamente diferenciados. y el tratamiento hormonal adyuvante a largo plazo. Así pues. esta estrategia ya no se utiliza. y se está a la espera de resultados con nuevos marcadores. La hormonosensibilidad del cáncer de próstata ofrece la posibilidad de reducir el volumen prostático con un tratamiento hormonal. habrá que esperar varios años para saber si existe un beneficio sobre la mortalidad [33]. no se puede predecir con certeza si la enfermedad residual se limita a la zona intervenida. se ha prolongado hasta los 8 meses. Es infrecuente que el tacto rectal pueda detectar una recidiva local y. así se evitan los inconvenientes del tratamiento al reducido grupo de pacientes curados únicamente por prostatectomía asociada a linfadenectomía. Asociación de prostatectomía y tratamientos neoadyuvantes o adyuvantes Hormonoterapia neoadyuvante. Por ejemplo. Así. La dosis de irradiación sobre la zona operada es de 60-65 Gy. Otros autores. Aunque todavía no se conocen los resultados a largo plazo. ha llevado a realizar un estudio en el cáncer de próstata (estudio CAPRI). También se han propuesto las biopsias de la anastomosis uretrovesical. La radioterapia adyuvante se propone en ciertos casos de estadio patológico desfavorable. pero sólo tienen valor si son positivas y en cualquier caso no descartan una metástasis a distancia asociada. La PET tampoco ha resultado útil. algo esencial porque hoy en día más del 70% de los enfermos se cura con la cirugía aislada. Así como los datos anatomopatológicos de la pieza de prostatectomía han apoyado dichas hipótesis (reducción de la tasa de márgenes positivos del 41 al 17% como media). que puede ser criticada desde el punto de vista metodológico [37]. Tratamiento su decisión. sin por ello afectar la supervivencia. En definitiva. en relación a la postura actual de simple vigilancia. Pese a todo. están en curso estudios comparativos para saber si un tratamiento adyuvante posquirúrgico (incluso si no hay metástasis ganglionares) puede proporcionar una ventaja en términos de supervivencia. gammagrafía ósea) puede detectar una enfermedad que en esta fase es microscópica. lo que no implica de manera necesaria una mejora de la supervivencia. con sus correspondientes efectos secundarios. Esto complica la elección terapéutica entre tratamiento local (radioterapia de segunda intención) o general (hormonoterapia). Hay que esperar los resultados de estudios aleatorizados que están en curso en Estados Unidos (South West Oncology Group [SWOG]) y en Europa (European Organization for Research Treatment of Cancer [EORTC]) para saber si dicha estrategia muestra interés carcinológico (y en qué tipo de tumores). después de informarle acerca de los riesgos o los efectos secundarios de los tratamientos. consideran que la existencia de márgenes positivos constituye un fracaso de la cirugía. Los resultados preliminares del estudio. Por otra parte. en esta fase. en presencia de metástasis. Además.E – 18-560-A-14 Cáncer de próstata. el plazo de aparición varía entre 4-8 años a partir del aumento del PSA [27]. 6 Urologia después de examen anatomopatológico de la pieza de prostatectomía (márgenes positivos y/o cáncer extracapsular y/o invasión de las vesículas seminales). Algunos autores han mostrado que podría resultar más conveniente en términos de supervivencia comenzar la hormonoterapia directamente (adyuvante) que esperar a que vuelva a subir el PSA [31. con un incremento confirmado en al menos dos medidas ulteriores) indica la existencia de una enfermedad residual microscópica. 35. la hormonoterapia previa podría inducir dificultades quirúrgicas. 36]. Este estudio tiene además el objetivo de distinguir cuáles son los pacientes operados que podrían beneficiarse. La duración de la hormonoterapia previa. 32]. existen micrometástasis o ambas cosas. la inmunogammagrafía que no se encuentra disponible de forma habitual. con la esperanza de reducir el estadio anatomopatológico («downstaging») y aumentar la tasa de curación. cuando existen metástasis ganglionares en el examen anatomopatológico definitivo (aunque el examen intraoperatorio haya sido negativo o no se haya realizado de forma deliberada). estas biopsias pueden dar falsos negativos cuando . en cambio. muestran lógicamente una ventaja en términos de supervivencia sin progresión. aunque cerca del 40-50% de estos pacientes se curen con la cirugía aislada [26. Radioterapia adyuvante. los estudios ulteriores que recogen las tasas de supervivencia sin progresión biológica (PSA) a los 5 e incluso a los 7 años han demostrado que no existe diferencia con los resultados obtenidos con la cirugía aislada [30]. Por esta razón. Este concepto (de ventaja en términos de supervivencia). ahorrándole dicho tratamiento a casi la mitad de los enfermos que no evolucionan después de la cirugía aislada. resulta inútil. Tratamiento de los fracasos de la cirugía en monoterapia: progresión biológica después de prostatectomía El aumento continuo del PSA después de la intervención (>0. Se ha demostrado que la reducción puede ser del 40% después de 3-6 meses. que ha usado bicalutamida. Hormonoterapia adyuvante.

debido a la falta de resultados y a los efectos secundarios no es posible pensar en utilizarlos. Las secuelas principales de la radiación son gastrointestinales (16-25%) o urinarias (cistitis: 2-4. Con tumores del mismo estadio.6%. Este último punto es importante.Urologia Cáncer de próstata. el PSA se normaliza una de cada dos veces (20-80% de los casos). por la inquietud que el paciente tiene al ver aumentar el PSA. La irradiación simultánea de las áreas ganglionares pélvicas no es sistemática. velocidad) y también tienen en cuenta el tiempo que éste tarda en volver a aumentar desde la intervención. como media. con 5. el PSA no es detectable antes de 1 o incluso 2 años postoperatorios. Radioterapia externa Técnica. Otras técnicas como la radioterapia con modulación de intensidad o el empleo de partículas pesadas (protón. la supervivencia sin progresión es del 78 y el 60% a los 5 y 10 años con tumores de estadio A-B [44]. En este caso. cuando la puntuación de Gleason es inferior a 7. datos del tacto rectal). algunos autores proponen utilizar la cinética del PSA (tiempo de duplicación. en caso de sospecha de recidiva local. Cuando el PSA es detectable en el postoperatorio. para un beneficio sobre la supervivencia que nunca se ha podido demostrar. Resultados carcinológicos Series antiguas. Otros estudios prospectivos procedentes de varios centros (PCS -Patterns of Care Study. Gracias al empleo de la tomografía computarizada para localizar el volumen afectado (radioterapia conformacional en tres dimensiones). 10 y 15 años respectivamente [ 4 2 ] . pared anterior del recto). en 7-8 semanas. las supervivencias son del 75. ya que la supervivencia global también tiene en cuenta la mortalidad por otras causas distintas del cáncer. con lo que se evita el riesgo de una infradosificación que conduzca al fracaso. Tratamiento existe una recidiva local. Los resultados muestran que. ningún estudio ha demostrado la ventaja en términos de supervivencia del tratamiento hormonal precoz sobre el diferido. En la serie de 773 pacientes de estadio T1-T2 N0 tratados en Stanford. tiene como objetivo limitar los efectos secundarios manteniendo una eficacia óptima. se suele proponer una radioterapia complementaria sobre la zona operada. las supervivencias a los 5 y 10 años son del 87 y del 63% [45]. grado. se reduce el riesgo de fracaso relacionado con ciertos clones celulares radiorresistentes por debajo de 70 Gy sin agravar la toxicidad. La modulación de intensidad. el tiempo de duplicación supera los 10 meses o la velocidad es inferior a 0. los resultados no se expresaban en función de los parámetros pronósticos reconocidos hoy en día. la conclusión es que probablemente se trate de una enfermedad sistémica. como el PSA inicial o la diferenciación tumoral. más fáciles de comparar con las series quirúrgicas.5-23%) [40. 41] .y RTOG 7706 -Radiation Therapy Oncology Group-) muestran resultados parecidos: en los tumores T1NX (sin linfadenectomía) las supervivencias globales a los 5 y 10 años son respectivamente del orden del 85 y del 60%. cuando el tratamiento hormonal es precoz su duración puede superar los 10 años [27]. 7 . De hecho. tan sólo se discute la fecha de inicio de la hormonoterapia. pues en esta fase de la enfermedad. para intentar distinguir una progresión local de una metastásica. Tienen la ventaja de contar con un largo tiempo de seguimiento. pero después de comprobar la ausencia de metástasis ganglionares (cT1b-T2pN0). estos avances técnicos han permitido aumentar las dosis aplicadas por encima de 70 Gy y hasta 80 Gy (radioterapia con escalada de dosis). la supervivencia global es del 89 y 68% a los 5 y 10 años [43]. Durante los últimos diez años ha evolucionado gracias al desarrollo de técnicas de imagen que pueden localizar con precisión la «diana» E – 18-560-A-14 prostática (radioterapia externa conformacional) y al perfeccionamiento de la braquiterapia con implantes permanentes. 65 y 45% a los 5. estenosis uretrales: 4-7% e incontinencia: 0. a una dosis que habitualmente es de 64 Gy. sobre todo en caso de irradiación con un PSA inferior a 1-2 ng ml-1. para saber si los resultados sobre la supervivencia son al menos equivalentes y hay menos efectos secundarios en los períodos sin tratamiento. pero empleaban técnicas de irradiación convencional (no conformacional) y los resultados están expresados casi siempre en términos de supervivencia global y/o de supervivencia sin progresión. Estos resultados son difíciles de interpretar en cuanto al efecto antitumoral. que utiliza un material complejo. Sin embargo. y que los tratamientos locales como la radioterapia de segunda intención no se encuentran indicados. Las biopsias prostáticas postirradiación muestran que la tasa de fracasos disminuye cuando la dosis aumenta. de esta forma. Además. neutrones) se hallan en fase de estudio. Por este motivo. Entonces. 45 y 22%. la morbididad de la radioterapia se suma a la de la cirugía. contrariamente a las publicaciones actuales. la supervivencia global es del 85. se han realizado ensayos con tratamientos hormonales intermitentes. pero por el momento. con los posibles efectos secundarios de la hormonoterapia a largo plazo y su repercusión sobre la calidad de vida. Cuando aparecen síntomas de progresión clínica proponen una hormonoterapia inmediata o diferida. y reducir de este modo la morbididad. ya que se puede seleccionar a los pacientes con bajo riesgo de metástasis (PSA inicial. en un paciente determinado. La recidiva local es más probable cuando no hay metástasis ganglionares ni invasión de las vesículas seminales. Por tanto.75 ng ml-1 al año. ¶ Radioterapia La radioterapia externa se utiliza desde los años 50 para el tratamiento del cáncer de próstata. descartar la presencia oculta de micrometástasis a distancia. Se suele comenzar pronto. e incluso la terapia génica. mientras que en los tumores T2NX. la criocirugía. como los ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU). en la serie publicada por Pérez en 1988. los resultados de las biopsias no pueden determinar la estrategia terapéutica y no se suelen proponer. por tanto. cuando la gradación tumoral inicial es baja y la dosis superior a 65 Gy [40]. se han propuesto otras posibilidades terapéuticas. Asimismo. y que. inaccesibles a la radiación. La radioterapia externa «clásica» consiste en aplicar 70 Gy sobre la próstata y las vesículas seminales en 35-40 sesiones. que depende de la población estudiada en cada serie y no sólo del efecto del tratamiento. se tiene una mayor precisión que antes sobre el volumen irradiado. Los avances en la localización y los múltiples campos disminuyen también el riesgo de efectos secundarios por una menor irradiación de los tejidos sanos circundantes (vejiga. 10 y 15 años de seguimiento [45]. En otra serie de 114 pacientes de estadio A-B. Quienes se oponen a la radioterapia secundaria consideran que no es posible. o cuando el plazo entre la cirugía y el aumento del PSA es breve (menos de 6 meses) y el tiempo de duplicación del PSA rápido (inferior a 6 meses). Además de las características anatomopatológicas de la pieza operatoria después de la prostatectomía. con dosis fraccionadas de 180-200 Gy. Por último.

aparecen varias modificaciones: los criterios de evaluación han cambiado con el empleo del PSA. pero no se puede utilizar del mismo modo en el caso de la radioterapia con conservación de la próstata.8% respectivamente. En la práctica no se realizan biopsias después de la irradiación. No obstante. la estratificación de los tumores según los factores pronósticos antes del tratamiento permite 8 Urologia Cuadro 6. excepto el estadio T entre el grupo intermedio y el grupo de alto riesgo (Cuadro 6) [47]. puntuación de Gleason <7. Tratamiento Series recientes. La mitad de los pacientes se ha tratado con radioterapia conformacional. Como ejemplo. pero todavía es muy pronto para saber qué lugar definitivo ocupará respecto de las dosis convencionales. Las cifras de supervivencia global. se definió otro criterio de evaluación: se considera que la radioterapia ha fracasado cuando el PSA aumenta por encima del valor mínimo observado (nadir). mayor es el riesgo de fracaso ulterior. la supervivencia sin progresión biológica a los 5 años disminuye de igual forma según los parámetros pronósticos: 75% en caso de PSA < 10. el mismo equipo ha mostrado que el número de biopsias prostáticas positivas antes del tratamiento (menos del 50% de biopsias positivas. se consideraba que. Sin embargo. La supervivencia sin progresión biológica a los 5 años disminuye cuando el PSA aumenta (Cuadro 7). dificultad del examen histológico por la irradiación. En la conferencia de consenso de la American Society for Therapeutic Radiation and Oncology (ASTRO). citemos que el 75% de los varones cuyo plazo para alcanzar el valor mínimo de PSA es inferior a 12 meses tendrá metástasis a los 5 años. Por último. En una serie de pacientes estudiada por d’Amico. estaban curados en caso de PSA <1 ng ml-1. con objeto de juzgar la eficacia del tratamiento. estadio T clínico. estadio T1-T2. o puntuación de Gleason de 8-10) tienen una supervivencia sin progresión a los 5 años del 35-40%. salvo.E – 18-560-A-14 Cáncer de próstata. T1c y T2. El PSA permite evaluar con precisión los resultados de la prostatectomía radical durante los primeros años posquirúrgicos. Grupo pronóstico Definición Supervivencia sin progresión a los 5 años Bajo riesgo PSA £ 10 y puntuación 84% de Gleason £ 6 y estadio T £ T2a(*) Riesgo intermedio PSA: 10 a 20 o puntuación 77% de Gleason 7 o estadio T2b-T2c Alto riesgo PSA >20 o puntuación 43% de Gleason 8-10 o T ` T3 * Los tres parámetros deben estar presentes de forma simultánea. la validez de esta comparación resulta incierta y la han cuestionado quienes aplicaron los criterios de la ASTRO a series de prostatectomías. cuanto más corto es el tiempo necesario para alcanzar el valor mínimo. falsos positivos en caso de biopsias demasiado cercanas a la irradiación (hasta un 30% de biopsias positivas a los 18 meses. diversos centros han aportado los resultados obtenidos a corto y a medio plazo. los resultados se expresan en función de factores pronósticos preterapéuticos (PSA. en caso de cirugía paliativa. el 92% de los varones que alcanza el valor mínimo a los 36 meses o más. por ejemplo. en otra gran serie de 707 pacientes tratados con radioterapia conformacional. Por último. significa que el tratamiento ha fracasado y que existe el riesgo de progresión metastásica.765 pacientes de estadios T1b. tiene en cuenta los resultados sobre la supervivencia sin progresión biológica a los 5 años (criterios de la ASTRO) en función de estos factores pronósticos en 1. el 5% recidivan entre los años 5-8 [48]. más del 50% de biopsias negativas) permitiría precisar mejor el pronóstico del grupo intermedio.1 y 65. Por otra parte. no evoluciona en el futuro. De igual forma. que en la actualidad se ha convertido en el estándar de evaluación de la radioterapia a corto y medio plazo. frente al 37% en caso de PSA >10. algunos autores han propuesto las biopsias prostáticas después de radioterapia. puntuación de Gleason > 7 y estadio T3-T4 [49]. con 3-4 meses de intervalo para poder confirmarlo. Antes se utilizaba el valor mínimo del PSA después de radioterapia para juzgar la eficacia del tratamiento. incluso número de biopsias positivas) y aparecen los primeros resultados comparativos entre radioterapia conformacional clásica (<75 Gy) y con escalada de dosis (>75 Gy). lo que sugiere un plazo mínimo de 30 meses para realizar las biopsias). – Radioterapia externa: resultados según la clasificación pronóstica preterapéutica en función del antígeno de la próstata (PSA) inicial. la falta de tiempo de seguimiento no permite evaluar la mortalidad por cáncer a largo plazo (más de 10 años de seguimiento). frente al 30% cuando el plazo es inferior a 12 meses. el estadio T y la puntuación de Gleason (Cuadro 8). de la puntuación de Gleason y del estadio clínico. teóricamente también permitiría comparar mejor la cirugía y la radioterapia en términos de supervivencia sin progresión biológica (antes de los 10-15 años necesarios para comparar la supervivencia específica). Por otra parte. pero negativas más tarde. La reducción lenta y progresiva del PSA después de radioterapia externa se explica por el efecto antitumoral diferido de la radioterapia (tiempo de duplicación celular relativamente largo en los cánceres de próstata).y PSA <10 ng ml-1 y puntuación de Gleason £ 6) tienen una supervivencia sin progresión a los 5 años superior al 80-85%. La serie reciente de Pollack et al refleja los resultados según grupos pronósticos comparables. según los tres grupos de riesgo definidos con anterioridad [46]. efectuado por Shipley en 1999. El plazo necesario para lograr un valor mínimo de PSA tras la radioterapia se halla correlacionado con el riesgo de fracaso: de modo esquemático. 95. 62 y 43%. la supervivencia sin recidiva biológica a los 5 años. Este parámetro. En las series recientes. los tumores de bajo riesgo (estadio T1c-T2a -TNM 92. el análisis de series de pacientes tratados por seis instituciones en 1988-1995. Los tumores de riesgo intermedio (estadio T2b o PSA entre 10-20 o puntuación de Gleason de 7) presentan una supervivencia a los 5 años cercana al 60%. frente a un 25% cuando el tiempo supera los 12 meses. También se ha hecho un análisis de los resultados en función de cuatro grupos pronósticos determinados por el PSA. En lo relativo a los resultados en función de factores pronósticos antes de radioterapia. probablemente. En lo que respecta a la radioterapia con escalonamiento de dosis. En conjunto. De igual forma. Si existen biopsias positivas una vez transcurrido este tiempo desde la irradiación. usando los criterios de la ASTRO. En lo relativo a los criterios de evaluación. Muestran que la radiorresistencia aumenta cuando los factores pronósticos resultan desfavorables . era del 91. pero existen ciertos factores que hacen que la interpretación no resulte del todo fiable: posibilidad de falsos negativos por el pequeño tamaño de las muestras (19%). de 302 pacientes sin recidiva a los 5 años y controlados durante más tiempo. de la puntuación de Gleason y del estadio clínico T (clasificación TNM 92) [47]. siendo necesarias tres medidas consecutivas en aumento. celebrada en 1996. criterio de Gleason. establecer grupos pronósticos diferentes en función del PSA inicial. supervivencia específica y supervivencia sin progresión biológica a los 5 años son del 85. los tumores de alto riesgo (estadio T2c o PSA >20 ng ml-1.

3% de complicaciones digestivas y un 7.Cáncer de próstata.9% crónicas). la supervivencia sin progresión biológica a los 5 años es del 91% (>75. En el caso de la radioterapia externa asociada al tratamiento hormonal. En la serie de Zelefsky con 743 pacientes. dos grandes series de pacientes tratados con radioterapia conformacional muestran un 39 y un 53% respectivamente de impotencia en los 5 años posteriores al tratamiento [54.611 pacientes radiados en varios centros. En 1995.9 y 0. en el grupo con PSA >10 sí aparece la ventaja de la escalada de dosis (68 frente al 47%). mientras que los efectos secundarios vesicales son prácticamente los mismos. la hematuria en el 5. En una revisión de 1.7 ng ml-1 y puntuación de Gleason > 7 69% 47% 29% 9 . y no existen diferencias en caso de factores pronósticos favorables (estadios T1 y T2a. Más recientemente. del 70 frente al 47% para el grupo intermedio con un factor pronóstico desfavorable.2 ng ml-1 Supervivencia sin progresión biológica a los 5 años 81% 9. En su conjunto. Las complicaciones crónicas son raras y los trastornos E – 18-560-A-14 de la erección aparecen de forma diferida. Comparación con las series quirúrgicas. Los resultados son menos significativos con los tumores de alto riesgo. los resultados son superponibles para los tumores de bajo riesgo (PSA <10 y Cuadro 8. grado tumoral. 55]. En cambio. – Supervivencia sin progresión biológica a los 5 años (%) en función de factores pronósticos antes de la irradiación [48]. PSA >10.2%. PSA <10 y Gleason < 6). poca diferenciación) y que las dosis elevadas proporcionan mejores cifras de supervivencia.9% de los casos. en el estudio de Hanks [56]. Supervivencia sin progresión biológica a los 5 años (%) PSA inicial (ng ml-1) <4 4 < PSA <10 10 < PSA <20 20 < PSA <30 PSA < 30 Puntuación de Gleason 2-4 5-6 7-10 81 81 68 51 31 75 73 53 PSA: antígeno prostático específico. el 0. Complicaciones. – Supervivencia sin progresión biológica a los 5 años (%) en función de grupos pronósticos que combinan el antígeno prostático específico (PSA) y la puntuación de Gleason antes de irradiación [48].7 ng ml-1 y puntuación de Gleason <7 PSA >19. la incontinencia aparece en el 0. En cambio. micciones imperiosas. con las limitaciones actuales del seguimiento. aunque con la radioterapia conformacional había menos necesidad de tratar las complicaciones o de interrumpir el tratamiento (30 frente al 60%). las estenosis uretrales en el 5. expresión de los resultados carcinológicos según distintos parámetros) [ 5 7 ] .4%. (volumen tumoral considerable.7 ng ml-1 PSA >19. un 8% de afectación rectal de grado 3-4 con dosis de 75-76 Gy frente a un 2% por debajo de 72 Gy. según el estudio del Memorial Hospital [55] . Lawton et al observan un 3. las complicaciones graves y la incontinencia se observan en el 1. los resultados de la radioterapia externa y los de la cirugía se han considerado siempre bastante similares. incontinencia) o rectales (diarreas. También se puede observar un menor impacto sobre la sexualidad. un grupo de expertos llevó a cabo una revisión de los resultados de los distintos tratamientos del cáncer localizado. otros dos estudios han demostrado que la escalada de dosis conlleva un aumento de la toxicidad: un 15 frente a un 7% para las complicaciones digestivas de grado > 2 y un 15 frente a un 8% para la afección urinaria. La radioterapia con modulación de intensidad. En realidad.5% de las complicaciones urinarias requieren una intervención quirúrgica [53]. En un subgrupo del mismo estudio que incluye 331 tumores de estadios T1-T2 tratados con dosis de 63-74 Gy. la mortalidad es del 0. pero la insuficiencia eréctil oscila entre el 40 y el 67% de los casos con un seguimiento de 5 años. Se ha podido demostrar que la radiación conformacional provoca menos efectos secundarios agudos y crónicos a nivel rectal (rectitis.2 ng ml-1 < PSA <19. Pollack et al han hecho un estudio aleatorizado con 305 pacientes que recibieron 70 o 78 Gy. los resultados obtenidos con la hormonoterapia neoadyuvante y adyuvante después de radioterapia en los cánceres prostáticos localmente avanzados han llevado hace poco a iniciar ensayos comparativos entre la radioterapia con escalada de dosis con o sin hormonoterapia neoadyuvante para los tumores de estadio T1-T2. hematuria. ya que no existen series prospectivas realizadas con grupos homogéneos de pacientes estratificados por grupos pronósticos.3% de complicaciones urinarias clasificadas de moderadas a graves y que requerían hospitalización. PSA <10 y puntuación de Gleason <7).4% (0. En una revisión de 2.6% de las complicaciones digestivas y el 0. Grupo pronóstico PSA < 9. Sin embargo. con menos trastornos de la erección. y del 47% frente al 27% en presencia de al menos dos factores de pronóstico desfavorable (estadio > T2. Después de la estratificación por grupos pronósticos. Gleason >7) [50]. La supervivencia sin progresión biológica a los 4 años no resulta significativamente distinta para el conjunto de los enfermos (72 frente al 77%) ni para el subgrupo de tumores con PSA <10. A los 5 años.4% (1. estas dos modalidades de tratamiento son difíciles de comparar.8 a 70.1% (0. Kupelian et al han comparado la supervivencia sin recidiva biológica a los 5 años entre 298 pacientes de estadios T1-T2 operados y 253 pacientes radiados. la cirugía presenta una ventaja (57 frente a 43%). la irradiación con una dosis superior a 74 Gy mejora sobre todo los resultados carcinológicos en los tumores de riesgo intermedio. permitiría reducir los riesgos de rectitis postirradiación.6 crónicas) y hay un 63% de disfunciones eréctiles [52]. rectorragias) que las técnicas convencionales.6 Gy) frente al 80% (64. Por tanto.020 pacientes tratados. que por el momento sólo está disponible en determinados centros. Por otro lado. rectorragias) en más del 70% de los casos.2 Gy) para los pacientes de pronóstico favorable (estadios T1-T2. Tratamiento Urologia Cuadro 7.2% recidivantes). Después de irradiación convencional o conformacional se observaban complicaciones inmediatas y transitorias urinarias (polaquiuria. y concluyó que no podía establecerse ninguna comparación entre los métodos de tratamiento por múltiples sesgos (estadificación tumoral. las rectorragias en el 5. no se informa de ningún fallecimiento ni de ninguna complicación grave. y aún más en los tumores T1-T2 (93 frente al 55%) [51].

evaluados de manera regular por los urólogos u oncólogos interlocutores del enfermo. se deja una sonda vesical durante 24 horas. los resultados sólo se expresan en términos de supervivencia sin progresión biológica a los 5 años. Antes del tratamiento. debido a los errores metodológicos de los distintos estudios. braquiterapia. para calcular el número de semillas radioactivas necesarias para tratar el conjunto de la glándula. que potencian el riesgo de trastornos miccionales (retención vesical) y de incontinencia Resultados carcinológicos. De ahí que. En este tipo de tumores. Ellos consideran que una explicación posible sería que los pacientes con pronóstico más desfavorable estarían en el grupo irradiado y que los tumores de alto riesgo (considerados dentro de resultados globales) son claramente resistentes a la radiación con dosis inferiores a 72 Gy. respectivamente) [64. La actividad de las semillas de yodo 125 es de 0. Esta irradiación «in situ» permite administrar dosis superiores a la radioterapia externa (140-160 Gy con el yodo 125) con un margen de seguridad de 2-3 mm. Las características tumorales de los pacientes candidatos a la braquiterapia son los tumores de pequeño volumen (T1c-T2a. 63]. que se aplica en Estados Unidos desde hace varios años. PSA inicial). por lo que es fundamental evaluar el conjunto de las características del paciente. pero hay que respetar las normas mínimas de radioprotección. 65] . sexualidad. Por tanto. al mismo tiempo que la ecografía prostática endorrectal. o los resultados carcinológicos y funcionales después de cirugía o radioterapia. Después de una preparación rectal y una profilaxis antibiótica. debe medirse el volumen prostático para descartar a los pacientes con un volumen prostático superior a 50 cm3 y. se realiza bajo anestesia general y con ayuda de la ecografía endorrectal. En el postoperatorio. inferior a 10 años en la mayoría de las publicaciones. flujo máximo <10 ml s-1). se han realizado biopsias prostáticas tras la braquiterapia (respetando un plazo suficiente de al menos 18 meses) para evaluar los resultados: se observan biopsias positivas en el 3-26% de los casos. algunos autores proponen una hormonoterapia previa para reducirlo (reducción media del 35% a los 3 meses). 37 frente al 26%) [58]. puntuación de Gleason <7). Los mismos autores. El seguimiento.054 casos y radioterapia: 628 casos) observan de modo global una ventaja con la cirugía [ 5 9 ] . aunque también se utiliza paladio 103. secuelas urinarias o digestivas) puede variar de forma considerable entre un varón de 55 años y otro mayor de 70 años. Al igual que en el caso de la radioterapia externa. Han de considerarse otros parámetros.E – 18-560-A-14 Cáncer de próstata.) y los criterios de evaluación también. y además. El doble objetivo consiste en lograr una mayor efectividad antitumoral y menos efectos 10 Urologia secundarios sobre los tejidos sanos circundantes. se realiza una tomografía computarizada para controlar la dosimetría. Los centros que disponen de un seguimiento más largo (>10 años) refieren una supervivencia sin progresión biológica del 66% a los 12 años y del 87% a los 10. Esta técnica. los datos actuales no permiten cotejar de un modo correcto los resultados de la cirugía con los de la braquiterapia (definición diferente de la progresión biológica) ni los de la radioterapia externa con los de la braquiterapia. sólo permite evaluar los resultados carcinológicos por la supervivencia sin progresión biológica (utilizando el PSA según los criterios de la ASTRO en las publicaciones más recientes [Cuadro 9]) [141. Selección de los pacientes. La braquiterapia con implantes temporales de iridio 192 no es utilizada en algunos países. Casi siempre se trata de yodo 125.5 µCi y la semivida de 60 días. Globalmente. Aproximadamente 1 mes después del tratamiento. las comparaciones no son fiables. 144]. Ante la falta de un estudio comparativo prospectivo. bien diferenciados (puntuación de Gleason < 6) y con una concentración de PSA inferior o igual a 10 ng ml-1. igual que los trastornos de la micción (International Prostate Symptom Score [IPSS] >10-15. Parámetros que determinan la elección entre radioterapia externa y cirugía. Braquiterapia Técnica. el riesgo de diseminación extraprostática es mínimo (lo que es necesario si se tiene en cuenta la localización intraprostática de las semillas) y los resultados expresados según las características tumorales (grupos pronósticos) lo confirman [60. que sigue siendo el parámetro esencial. como la disponibilidad o no de aparatos de radioterapia conformacional. Por último. la posibilidad o no de tratar dichos efectos secundarios. que han sustituido la radioterapia convencional. Tratamiento puntuación de Gleason <7. y no sólo del tumor. el riesgo de complicaciones o de posibles efectos secundarios (riesgo operatorio. para luego disminuir a lo largo de varios meses o incluso años después de la implantación. pero superiores para la cirugía en los tumores más agresivos (PSA >10 o puntuación de Gleason >6. Las semillas radioactivas se implantan en la próstata de forma definitiva por vía transperineal bajo control ecográfico. En Francia ya hay más de 15 centros funcionando. 62. 81 frente a 80%). 143. 142.2 ΜSV h-1 el día 1 a nivel del pubis) y disminuye con el tiempo (0. conformacional. las técnicas de radioterapia se encuentran en constante evolución (convencional. con un seguimiento medio de 51 meses sobre un mayor número de pacientes (prostatectomía: 1. a fin de controlar la colocación de las semillas. y todavía no se pueden extrapolar los resultados de la radioterapia a la mortalidad por cáncer a los 10. para tomar una decisión resultan fundamentales un enfoque multidisciplinario y una información adaptada a cada paciente en particular. diferenciación. también.clasificación TNM 92). tiende a remplazar la irradiación externa en el tratamiento de los tumores de pronóstico favorable (pequeño volumen tumoral.. La radioactividad de los pacientes después de la implantación es baja (0. El riesgo anestésico y quirúrgico depende del estado fisiológico del paciente. La existencia de una movilidad limitada de las caderas o de antecedentes quirúrgicos por hipertrofia benigna de próstata (HBP) suelen contraindicar este procedimiento. Por otra parte. Es característico que el nivel de PSA aumente durante los 3 primeros meses. La elección terapéutica entre radioterapia externa y prostatectomía en caso de cáncer localizado. por ejemplo. así como su repercusión sobre la calidad de vida del enfermo. como los efectos secundarios de naturaleza diferente de los dos métodos. 61. Las técnicas de braquiterapia que se usan hoy en día se desarrollaron durante los años 90. casi siempre evaluado por el criterio ASA. incluso a los 15 años. además de basarse sobre todo en los resultados carcinológicos expresados en función de los parámetros tumorales pronósticos establecidos (estadio. parece que la braquiterapia proporciona resultados muy esperanzadores para los tumores de pronóstico favorable con un estadio clínico bajo (T1 y T2a) y .. La mayoría de los radioterapeutas comparte esta última observación y propone una dosis superior a 72 Gy para el grupo de tumores mencionado. En caso de volumen prostático >50 cm3. con un número limitado de pacientes (147 y 125 pacientes. incremento de dosis.1 µSv el día 60). también debe tener en cuenta otros parámetros. Otros parámetros son relevantes.

además. y están favorecidas por una hemostasia en caso de rectorragia postimplantación. sin consecuencias clínicas conocidas. Los trastornos de la micción son muy frecuentes justo después de la implantación (disuria. cuando ya existían con anterioridad. 70].Cáncer de próstata. respectivamente [67]. braquiterapia (paladio 103) y radioterapia. digestivos o sexuales son más frecuentes que con la braquiterapia sola [69]. y por la pérdida de la eficacia antitumoral en caso de ablación de las semillas radioactivas. se recurre a la hormonoterapia inmediata o diferida (cuando aparecen síntomas durante la vigilancia activa) para tratar los fracasos de la radioterapia. 11 y 29%. 1998 [70] Storey. El 0-8. el aumento progresivo del PSA en determinaciones sucesivas tras haber alcanzado su nivel mínimo. Efectos secundarios.4%) pero graves. se han descrito migraciones de las semillas radiactivas al pulmón. retroperitoneo o plexos venosos pélvicos. El sildenafil resulta eficaz en el 80% de los casos [68] y el riesgo de diserección sería menor que después de radioterapia externa. cercano al 1%. PSA <10. su efecto favorable sobre la supervivencia está por demostrar. PSA <10. no existen diferencias entre cirugía. Todavía es demasiado pronto para poder juzgar las ventajas de la asociación braquiterapia-radioterapia externa. La función eréctil. T2a T2b T1-T2. 2000 [141] 489 T1-T2 Blasko. debido a la falta de seguimiento suficiente [69] . 2000 [142] Grado. Los efectos secundarios urinarios. En la mayor parte de los casos. 1995 [60] 138 Blasko. Si hay retención. proporcionaría una mayor supervivencia sin progresión que con la braquiterapia sola (supervivencia sin recidiva biológica a los 4 años del 85 frente al 58%) y disminuiría el número de biopsias positivas [63. según que el IPSS sea inferior a 10. se observa una retención en el 2. con el tiempo. Asociación de braquiterapia. para saber si dicha técnica se puede aplicar a los pacientes más jóvenes.5-22% de los pacientes. la dosis de irradiación o una diabetes asociada. la retención de orina se observa en el 1.7% de los casos. la resección endoscópica de la próstata debe diferirse. se observan en el 0. dos opciones terapéuticas: hormonoterapia o prostatectomía de segunda intención. micción imperiosa) y. puntuación de Gleason > 7. En el estudio comparativo de D’Amico. en teoría. porque existe la posibilidad de que se recuperen las micciones de forma espontánea. 1999 [63] Sharkey. De esta forma. puntuación de Gleason < 6). En su mayoría se resuelven durante el año siguiente al tratamiento y. De manera global. Tratamiento de los fracasos de la radioterapia: progresión biológica después de radioterapia Después de la irradiación. Cuando no hay metástasis en el estudio de extensión existen. se utiliza la hormonoterapia y se logra una supervivencia prolongada en casi todas las 11 . como ocurre con la radioterapia externa. 1999 [143] 493 109 474 206 T1-T2. 1999 [144] 145 T1-T2. Supervivencia sin progresión biológica a los 5 años (antígeno prostático específico [PSA]). y en este grupo de tumores de pronóstico favorable [46]. debido a la falta de estudios comparativos de ambas posturas. Tratamiento Urologia E – 18-560-A-14 Cuadro 9. – Braquiterapia para cáncer de próstata localizado. o incluso a ambas. debido al riesgo de incontinencia en caso de resección inmediata. una disfunción eréctil previa. PSA <10 ng ml–1 T1-T2 T1-T2. Gleason < 6 T1: 95% T2: 67% 92-100% 81% 94% PSA <10 ng ml–1: 88% PSA ≥ 10 ng ml–1: 72% 92% 91% (4 años) 83% PSA <10 ng ml–1: 76% PSA >10 ng ml–1: 51% 82% con características que permitan suponer el carácter localizado intraprostático de la afección: PSA inferior a 10 ng ml-1. o superior a 20. Autores Número de pacientes Estadio clínico Supervivencia sin progresión biológica a los 5 años Beyer. Las fístulas uretrorrectales son raras (1-2. 1999 [62] Stone. con un seguimiento limitado de 5 años. Por último. El drenaje vesical se consigue de manera provisional mediante autosondeo o drenaje suprapúbico. los pacientes tratados de esta forma son portadores de tumores de pronóstico desfavorable (estadio > T2b. El futuro dirá si los resultados a largo plazo procedentes de los centros pioneros norteamericanos se confirman. PSA >10). puntuación de Gleason < 7 Zelefsky. evaluada después de 3 años. Por último. T1c. Las complicaciones digestivas. En la mayoría de los casos. a excepción de los casos que precisan una resección secundaria por retención [67]. radioterapia externa y/o hormonoterapia La braquiterapia se puede asociar a la radioterapia externa. la asociación con una radioterapia externa constituye un factor de riesgo añadido. se emplea más el paladio 103 que el yodo 125. polaquiuria. En cambio. PSA <10 y Gleason < 6 T1-T2. La tasa de incontinencia de esfuerzo puede alcanzar el 40% de los casos. Gleason <7. 1998 [61] 230 392 T1b. Gleason < 6 T1-T2 Potters. la hormonoterapia asociada a la braquiterapia permitiría reducir el volumen prostático antes del tratamiento. analgésicos y alfabloqueantes. Si la braquiterapia y la radioterapia externa se combinan. sobre todo. se mantiene en el 40% de los casos aproximadamente. indica que hay progresión biológica (criterios de la ASTRO). de 10 a 19. con las mismas reservas sobre la fecha de inicio del tratamiento que después de prostatectomía. y se observa un deterioro de la misma durante los años que siguen al tratamiento. la dosis de radioterapia es del orden de 45 Gy. para ello. requieren el empleo de antiinflamatorios. de tipo rectitis postirradiación. Las conclusiones del estudio de Stokes son superponibles [66].5-21. a la hormonoterapia. requiere una resección. según existieran o no trastornos miccionales previos.4% de los casos. En la mayoría de los casos. y la de la braquiterapia de un 60-70% de la utilizada en monoterapia. Los factores de riesgo son la edad (más del 50% conservada antes de los 60 años frente al 20% después de los 70). Complicaciones. El riesgo de incontinencia es bajo.

la morbididad resulta muy superior. así como colocación simultánea de una sonda uretral y una irrigación para el calentamiento uretral. Desde un punto de vista carcinológico. respectivamente [74]. los resultados se aproximan a los de la cirugía de primera intención siempre que el PSA preoperatorio sea inferior a 10 ng ml-1 y no exista invasión ganglionar ni de las vesículas seminales [74]. supervivencia específica del 76. El dieciocho por ciento de las biopsias prostáticas son positivas. Los pocos pacientes que se curan son probablemente los que presentan cánceres cT3-pT2.E – 18-560-A-14 Cáncer de próstata. la supervivencia sin progresión biológica a los 4 años es de un 50 frente a un 29% con PSA superior a 10 ng ml-1 [72]. Como ejemplo. cuya frecuencia varía entre el 9-25% [77. En cambio. Por último. y en el mismo acto quirúrgico se realiza una resección endoscópica previa. incluso a 20 ng ml-1. Los partidarios de la prostatectomía en el estadio T3 clínico consideran que la cirugía se puede proponer si el PSA es inferior a 10. Con un nivel de PSA de 0. Entre el treinta y el 40% de los candidatos tendría un cáncer localizado. con una frecuencia de lesión rectal que puede alcanzar el 15%. Los ultrasonidos se administran de manera secuencial a través del recto y con ayuda de la ecografía endorrectal acoplada a la sonda de ultrasonidos. el criterio de Gleason preoperatorio. tumor con extensión extracapsular. no constituye un factor pronóstico. TRATAMIENTOS COMBINADOS ¶ Prostatectomía y hormonoterapia neoadyuvante Después de los malos resultados obtenidos con la prostatectomía como único tratamiento para los cánceres localmente avanzados. la supervivencia sin progresión a los 5 años varía en un 3661% y un 45-76%. y en el 60% de los casos se precisó una intervención local complementaria por la progresión local durante el seguimiento (resección endoscópica. La mayor serie publicada es una multicéntrica retrospectiva que agrupa a 975 pacientes tratados entre 1993 y 1998 y seguidos durante una media de 24 meses. 80]. y supervivencia sin progresión biológica a los 5 y 10 años del 37 y 16% respectivamente [77]. según el grupo pronóstico inicial. en caso de PSA inferior a 10 ng ml-1. respectivamente. 38 y 22% a los 5. La supervivencia específica alcanza el 85 y el 54% a los 5 y 10 años. Con menos frecuencia. un cáncer demostrado por las biopsias con un seguimiento mínimo de 1 año tras la radioterapia y un estudio de extensión para descartar la existencia de metástasis. N0 o Nx. Asimismo. En una serie de 102 pacientes estudiados por Gelet et al. y aún es pronto para saber 12 Urologia qué lugar ocupa esta técnica entre los tratamientos de referencia (prostatectomía o radioterapia). la supervivencia sin progresión biológica a los 5 años es respectivamente del 100. en la pieza de prostatectomía [73]. una serie de 83 pacientes (T3pN0) muestra una supervivencia específica del 85 y 72% a los 5 y 10 años. porque suponen que la enfermedad se encuentra todavía localizada. De hecho. Así. Finalmente. PROSTATECTOMÍA TOTAL O RADIOTERAPIA EN MONOTERAPIA PARA LOS ESTADIOS CT3 Los resultados de la prostatectomía como único tratamiento en esta fase resultan decepcionantes. 55 y 32% a los 5. cirugía) y hormonoterapia. 78]. En la práctica. Por tanto. cuando no hay invasión de las vesículas seminales ni ganglionares y en ausencia de tumores poco diferenciados [79. 10 y 15 años respectivamente. Criocirugía Esta técnica. se ha asociado de forma lógica la . Los resultados son mejores en los tumores de pronóstico favorable (PSA < 10 ng ml -1 . esta cirugía se realiza poco en Francia. mientras que otros han publicado resultados carcinológicos mejores y tasas inferiores de complicaciones. La intervención se efectúa bajo anestesia. Tratamiento ocasiones. La supervivencia media específica con tratamiento hormonal era de 70 meses en la serie de Schellhammer (87 meses después del fracaso de la braquiterapia). Algunos equipos han abandonado esta técnica por los malos resultados carcinológicos y la alta tasa de complicaciones observados. se observa en el 64% de los pacientes después del tratamiento (media de edad de 72 años) [75]. «transrectal high intensity focused ultrasound») El principio de esta técnica. consiste en aplicar por vía endorrectal ultrasonidos de alta intensidad.5% incontinencia y el 0. La impotencia. Como ejemplo. respectivamente. existen en realidad metástasis ganglionares en el 30-50% de los casos [77]. M0). Los candidatos a esta cirugía deben tener una esperanza de vida de al menos 10 años. deben saber y aceptar la posibilidad de que aparezcan complicaciones y secuelas más comunes que después de prostatectomía de primera intención. Si el resultado ha sido incompleto tras evaluarse por el nivel del PSA. y suelen proponerse combinaciones de tratamiento local (radioterapia. 10 y 15 años. en exclusiva. que producen una necrosis por coagulación intraprostática. Las complicaciones principales son las esclerosis del cuello (9%) y la incontinencia de esfuerzo (13%). derivación urinaria o digestiva) [71]. 71 y 28% en caso de tumor localizado. cuyo principio actual se perfeccionó en 1994. Cáncer localmente avanzado Cuando el cáncer está localmente avanzado sin metástasis detectables en las exploraciones por imágenes (estadio cT3T4. utiliza criosondas introducidas por vía perineal bajo control ecográfico endorrectal.5% fístula rectouretral. pero el 71% presenta progresión biológica a los 5 [78]. ya no se utiliza la radioterapia en monoterapia. ¶ Otros tratamientos Ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU. Pocos equipos disponen del material necesario. con una incontinencia grave una de cada dos veces y estenosis anastomóticas en el 15% de los casos [73]. evaluada por cuestionario. a menudo elevado en estos tumores. puntuación de Gleason < 6). o con afectación de las vesículas seminales. perfeccionada y desarrollada a partir de 1992. el 93% de los pacientes presenta disfunción eréctil.5-1 ng ml -1 . una hemorragia más considerable y una hospitalización prolongada [72. en el 13% de los casos se realizó una resección endoscópica secundaria por retención [76]. la tasa de éxito global con un seguimiento medio de 19 meses (3-76 meses) es del 66% (biopsias negativas y sin aumento del PSA). se pueden efectuar una o varias sesiones. Las complicaciones urinarias son frecuentes. el 7. La radioterapia sola no es mejor que la cirugía en términos de supervivencia: supervivencia global media del 65. los tratamientos locales son casi siempre poco efectivos en este estadio. algunos equipos proponen después de la irradiación una prostatectomía de segunda intención a título curativo.73]. o sólo hormonoterapia.

Algunos autores consideran que esto constituye un argumento en contra del uso de tratamientos locales en el cáncer localmente avanzado (prostatectomía o radioterapia). De esta forma. de 4 u 8 meses de duración [82]. todas ellas procedentes de la Clínica Mayo. con un seguimiento de 8 años. Mejora los síntomas locales por regresión del tumor primitivo y difiere la progresión metastásica. 84 y 74%. Sin embargo. Los resultados del estudio del RTOG 86-10. La fecha de inicio de la hormonoterapia en pacientes asintomáticos sigue siendo discutida. del 70 y del 75%. La hormonoterapia neoadyuvante (análogos de LH-RH y antiandrógenos). ya que no existe ningún estudio comparativo de estos distintos tratamientos que tenga en cuenta los factores pronósticos. Estos resultados se han contrastado con otros más recientes. El estudio de Messing et al. si bien no existen pruebas de que reduzca la mortalidad por cáncer. en subrayar el destacado papel de la hormonoterapia. Sin embargo. ha sido objeto de estudios que difieren por la duración de la hormonoterapia preoperatoria. que no desea tener los efectos secundarios de la hormonoterapia prolongada (hasta 10 años de media en este estadio. En el estudio del EORTC. esta estrategia terapéutica no se utiliza. cuando aparecen ya síntomas de progresión clínica. estas cifras de supervivencias específicas. aunque la inquietud de los enfermos por la falta de tratamiento y los datos arrojados por estudios recientes aportan argumentos a favor de un tratamiento hormonal precoz mejor que diferido. y los resultados de la supervivencia específica son mejores con el tratamiento precoz [88]. ¶ Hormonoterapia sola La supresión androgénica como único tratamiento sigue constituyendo hoy en día una opción para esta fase. respectivamente. El análisis detallado por subgrupos muestra que los pacientes portadores de tumores bien diferenciados (puntuación de Gleason 2-6) son los que más se benefician de la hormonoterapia asociada (diferencia de supervivencia global del 70 frente al 52%) [85]. igual que se ha demostrado que la asociación de hormonoterapia y radioterapia es superior a la radioterapia sola en los cánceres localmente avanzados. ha comparado pacientes de estadio T2-T4 M0. que se inicia durante la radioterapia y se mantiene durante 3 años para tumores de estadio T3-T4 N0-N1 M0 (protocolo 22863 del EORTC) [86]. también resulta favorable al tratamiento precoz [31]. Así. así como de supervivencia global. ¶ Prostatectomía y hormonoterapia adyuvante Algunas publicaciones. antes de prostatectomía para estadios cT3. que era del orden del 30%. tanto de los parámetros anatomopatológicos de la pieza de prostatectomía como de la supervivencia sin progresión. en la publicación más reciente que agrupa a 870 enfermos. Estos resultados se mantienen con un seguimiento más largo (66 meses). han comparado de forma retrospectiva los resultados de la prostatectomía aislada con la prostatectomía asociada a la hormonoterapia adyuvante [ 8 3 ] . proporciona una mayor supervivencia en la mayoría de los casos. más de la mitad han recibido una hormonoterapia adyuvante. Además. lo que equivale a comparar la hormonoterapia precoz con la diferida. cuando se trata de un enfermo informado. 10 y 15 años es del 93. por tanto. sólo hay que recurrir a un tratamiento local por evolución del tumor primitivo (resección endoscópica) en alrededor del 20% de los casos. con diferencias significativas en función de factores pronósticos. en los estudios anteriores. a pesar de haberse realizado con pacientes que presentaban metástasis ganglionares y se habían sometido a una prostatectomía. como no se puede afirmar que la asociación hormonoterapiaradioterapia es superior a la hormonoterapia sola precoz. no se puede concluir sobre la superioridad de esta estrategia frente a la asociación radioterapia-hormonoterapia u hormonoterapia sola. han mostrado en su conjunto un beneficio sobre la supervivencia sin progresión (33 frente a 21%). a los 3 años de seguimiento y. se observa. con pacientes tratados en forma diferida. por tanto. que han empleado una hormonoterapia más larga. pero únicamente para los tumores indiferenciados (puntuación de Gleason 8-10) o en caso de extensión ganglionar (66 frente a un 55%) [87].Urologia Cáncer de próstata. ¶ Radioterapia y hormonoterapia Debido a los malos resultados de la radioterapia aislada. Los resultados de la supervivencia sin progresión clínica o biológica a los 5 años son. por tanto. no se ha efectuado ninguna comparación en dichos estudios con un grupo de hormonoterapia sola. Todos estos datos recientes coinciden. Parece que la hormonoterapia asociada a la prostatectomía retrasa la progresión. El estudio prospectivo aleatorizado del Medical Research Council. cuyos primeros resultados se publicaron en 1997. pero no sobre la supervivencia global. Tratamiento hormonoterapia. un beneficio en términos de supervivencia sin progresión. tratados inmediatamente. porque el escape hormonal es inevitable. con un excelente control local [84] . respectivamente. se han realizado estudios que asocian hormonoterapia (neoadyuvante y/o adyuvante) y radioterapia. Así pues. Por último. Los autores consideran que los resultados son por lo menos tan buenos como los ensayos que asocian hormonoterapia neoadyuvante y radioterapia. tanto para la supervivencia global a los 5 años (78 frente a 62% en ausencia de hormonoterapia) como para la supervivencia sin progresión (74 frente a 40%). el estudio del RTOG 85-31 también ha mostrado una ventaja en términos de supervivencia global en caso de tratamiento hormonal inmediato (orquidectomía) asociado a radioterapia frente a la hormonoterapia diferida. Por el momento. y aportan argumentos a favor de una mayor supervivencia en caso de tratamiento hormonal precoz más que diferido. de modo esquemático según dos protocolos: tratamiento hormonal con goserelina y flutamida durante 2 meses antes. podrían deberse a errores en la selección de pacientes y.. 13 . con la hormonoterapia. 146. de los cuales. Aunque se trata de un tratamiento paliativo. Cher et al habían aportado inicialmente malos resultados. de ahí que merezcan un estudio prospectivo comparativo entre cirugía y radioterapia en los estadios cT3. con un seguimiento medio de E – 18-560-A-14 45 meses. y después durante 2 meses junto con la radioterapia para tumores T2b-T4 Nx M0 (protocolo del RTOG 86-10) [85] o tratamiento hormonal (goserelina). y también para la supervivencia específica (94 frente a 79%) [86]. hace poco que se ha iniciado un estudio sobre el tema. aunque imperfecto por la calidad del seguimiento. debido a su morbididad y sus efectos secundarios. 147]. en cambio. portador de un tumor de estadio T3. hecho habitual. La supervivencia específica a los 5. no recomendaban dicha estrategia [81]. Numerosos autores han aportado datos sobre la supervivencia específica o global con hormonoterapia sola (Cuadro 10) [145. la hormonoterapia se iniciaba en caso de progresión a distancia de la radioterapia en monoterapia. cuando hay progresión a distancia con la radioterapia (tumores de estadio T1-T2 N+ o T3 Nx). particularmente elevadas.

y ello debido a una mejor selección de los candidatos a la 14 La cuestión de un posible beneficio de la asociación de la prostatectomía con la hormonoterapia se ha planteado después de la publicación de los resultados de la Clínica Mayo. La hormonoterapia por supresión androgénica representa lo esencial del tratamiento. Hormonoterapia diferida Tumores de grado bajo (58%) Hormonoterapia precoz o diferida Morbididad local: 6% No hay diferencia entre bicalutamida en monoterapia y castración Cuadro 11. El tamaño de los ganglios invadidos y la diferenciación del tumor constituyen factores determinantes para el pronóstico. a condición de hacer un seguimiento regular para detectar de forma precoz síntomas de progresión clínica antes de que aparezcan complicaciones locales (obstrucción uretral y/o ureteral). retrasa durante un tiempo el avance de la afección. ha pasado de ser del 20% en los años 80 a menos del 3% hoy en día. en caso de cáncer considerado como localizado (cT1-T2). 91] . raramente hay que recurrir a una intervención local (resección endoscópica. con esto se consigue reservar dicho tratamiento a los pacientes que no tengan metástasis ganglionares. Además de una mayor supervivencia. a la vista de los resultados de los estudios comparativos entre bicalutamida en monoterapia y castración. Autores Pacientes Supervivencia específica a los 10 años Zagars. – Cáncer de próstata con metástasis ganglionares . por ejemplo. minilaparotomía). En general. puntuación de Gleason inferior a 7. con tumores T3a.3 años 87% (5 años) 78% (10 años) 88% (5 años) 70% (9 años) 70% (5 años) 50% (10 años) 92% (5años) 80% (9 años) Supervivencia global a 6. 1994 [148] 179 Caddedu. que aún así es paliativo. pocos proponen la cirugía: los mejores candidatos son los varones con una esperanza de vida de al menos 10 años. incluso fijado (cT4). 1997 [93] Frohmuller. en caso de obstrucción uretral) o a endoprótesis ureterales doble J (invasión ureteral). frecuentes en este estadio. Asimismo. se recomienda la asociación de una hormonoterapia adyuvante. 2002 [150] 41 87 79 32 5 años: 55% 8 años: 25% (supervivencia sin progresión) 5 años: 85% 8 años: 57% (supervivencia global) 34% 32% 39% 32% prostatectomía radical. una regresión de los síntomas. 1995 [149] Ghavamian. hay dos cuestiones controvertidas: ¿es conveniente o no asociar un tratamiento local (radioterapia pélvica o prostatectomía total) a la hormonoterapia? ¿Se debe iniciar el tratamiento hormonal directamente o hay que esperar a que aparezcan síntomas de progresión? COMBINACIÓN DE LA HORMONOTERAPIA CON LA CIRUGÍA O CON LA RADIOTERAPIA ¶ Prostatectomía Metástasis ganglionares (estadios T1-T4. Frazier et al consideran que la mayor supervivencia sólo se da en caso de invasiones ganglionares microscópicas aisladas [92]. con cifras de supervivencia específica particularmente elevadas (79-87 y 60% a los 10 y 15 años) [90. las posturas se dividen entre asociación de hormonoterapiaradioterapia y hormonoterapia sola. Dada la eficacia de la hormonoterapia. la frecuencia de las metástasis puede ser del 30-50%. también mejoraría el control local del tumor primitivo. pero sí una ventaja de la bicalutamida para la conservación de la sexualidad [89]. – Cáncer de próstata localmente avanzado: series de pacientes tratados por hormonoterapia sola. Aunque la hormonoterapia es la base del tratamiento. Tratamiento E – 18-560-A-14 Urologia Cuadro 10. 1988 [110] como la diferenciación tumoral). y los tratamientos locales o regionales (prostatectomía radical o radioterapia pélvica) utilizados de forma aislada se encuentran contraindicados. al menos en los casos de tumores de alto grado o cuyas características hagan temer una extensión ganglionar (nomogramas). con un 60-70% de fallecidos con 10 años de seguimiento (Cuadro 11) [148. 150]. Si el paciente tiene síntomas (trastornos de la micción. N1-N3. que no muestran diferencias en la supervivencia con la castración. 149. se pueden discutir las modalidades de hormonoterapia (castración o antiandrógenos en monoterapia). 1993 [145] 50 78 meses Rana. En los cánceres localmente avanzados (estadios cT3-T4). suele recomendarse la realización de una limpieza ganglionar previa con métodos quirúrgicos actuales (laparoscopia. fatal a largo plazo. Teniendo en cuenta los resultados de estudios recientes. 2002 [147] 208 46 meses Iversen. 2000 [89] 480 (cT3/T4) 6. M0) La frecuencia de las metástasis ganglionares detectadas en la linfadenectomía previa a la prostatectomía. afectación vesical y/o ureteral). nivel de PSA inferior a 20 y resultado negativo en las biopsias ganglionares. en tanto que otros . pues no existen estudios que demuestren la superioridad de una respecto de la otra. la supresión androgénica consigue una reducción tumoral.3 años: 44% Byar. y difiere la progresión metastásica. 1994 [146] 199 – Fowler. Cuando el tumor está muy extendido localmente. 1999 [90] Grimm. Cuando se opta por la radioterapia.Supervivencia específica bajo tratamiento hormonal. Autores Pacientes Tiempo de seguimiento Supervivencia específica Comentario 261 – - Adolfsson.Cáncer de próstata. la hormonoterapia es el único tratamiento posible. se puede diferir el tratamiento. HORMONOTERAPIA La existencia de metástasis ganglionares refleja una enfermedad sistémica. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO En caso de tumor de estadio T3.

a fin de retrasar la progresión de la enfermedad.). El fosfestrol. con una eficacia equivalente a la de la castración pero. que significaba la entrada en la fase terminal de la enfermedad. de alrededor de 36 meses entre el diagnóstico y el fallecimiento. sofocos. El ketoconazol se puede proponer como alternativa a los estrógenos en las situaciones de urgencia en las que no se puede realizar con rapidez la orquidectomía. y asociadas a un tumor localmente avanzado.. Finalmente. ¶ Radioterapia Al igual que la prostatectomía. hematuria. insuficiencia renal. En tales circunstancias. iniciado de forma precoz (en lugar de ser diferido cuando existe progresión). ¿HORMONOTERAPIA PRECOZ O DIFERIDA? Esta pregunta sólo se refiere a los pacientes asintomáticos. los pacientes aquejados de dolores óseos. un tumor poco diferenciado y. alteración del estado general o trastornos de la micción. los estrógenos (sobre todo el dietilestilbestrol a una dosis de 3 a 5 mg/día) se usaron mucho. que representan más del 95% del total. no existen estudios prospectivos de referencia que hayan demostrado que la asociación radioterapiahormonoterapia sea superior a la hormonoterapia sola. No obstante. La castración química utiliza los análogos de la LH-RH. como ocurre en el 20-30% de los casos aproximadamente. el tratamiento hormonal adyuvante. La castración quirúrgica puede consistir en la extirpación de los dos testículos (castración verdadera u orquidectomía) o en la extirpación de la pulpa testicular.. ya que después se producía el escape hormonal. Esta sencilla intervención suprime de forma definitiva e inmediata (nivel mínimo de testosterona alcanzado en 3-12 horas) los andrógenos de origen testicular. Hay quienes recomiendan aplicar un tratamiento hormonal inmediato en caso de metástasis ganglionares. 94] . no existen estudios prospectivos aleatorizados que demuestren el interés de la cirugía. o como tratamiento de segunda intención en caso de escape hormonal (en cuyo caso podía aportar una mejoría sintomática) ha dejado de comercializarse en algunos países de nuestro entorno. prefieren la postura clásica del tratamiento hormonal diferido en caso de progresión clínica y/o biológica. Si el cáncer es hormonorresistente de entrada. que estaba indicado en ciertas situaciones de urgencia por su rapidez de acción por vía intravenosa (compresión medular. Suele tratarse de enfermos con metástasis ganglionares voluminosas. el pronóstico es desfavorable a medio plazo. pero que esta efectividad era transitoria. provocan un aumento de la concentración sérica de hormona luteinizante (LH) y de testosterona y. el pronóstico a corto plazo resulta desfavorable y su tratamiento será el de los cánceres que presentan escape hormonal. la radioterapia pelviprostática combinada con la hormonoterapia también se ha propuesto como alternativa. debido a la frecuencia de las complicaciones cardiovasculares. DISTINTOS MÉTODOS DE SUPRESIÓN ANDROGÉNICA En el pasado. hemoglobina baja o valores altos de testosterona y de fosfatasas alcalinas. está indicado el tratamiento hormonal en monoterapia. con una duración media de respuesta al tratamiento hormonal de 18 meses a 2 años. ya que desconfían de la metodología de dicho estudio y/o quieren ahorrar al paciente los efectos secundarios de la hormonoterapia durante el período sin tratamiento (repercusión psicológica.) reciben hormonoterapia inmediata. más tarde. como ocurre con la prostatectomía según Messing et al [31]. de ahí que haya quienes consideren que el examen intraoperatorio ganglionar no está justificado si no hay ganglios sospechosos desde el punto de vista macroscópico. de manera unánime. Nesbit y Baum habían mostrado que en el 70% de los casos el tratamiento hormonal por castración o estrogenoterapia lograba una regresión de las manifestaciones clínicas en caso de metástasis. en este esquema terapéutico.Urologia Cáncer de próstata. En cambio. Tal vez sea razonable hacer la prostatectomía en caso de metástasis microscópicas aisladas. Así. Smith et al no sostienen la hipótesis de un mejor control local del tumor primitivo por la irradiación [98]. después de 2-4 semanas. Además. en la actualidad. Los criterios pronósticos desfavorables en el momento del diagnóstico son la existencia de dolores fuertes. Se trata de decapéptidos como la LH-RH natural. y por un efecto de 15 . como. tras lo que aparece el escape hormonal. en cambio. la actividad biológica y la afinidad por los receptores. por ejemplo. en los que se ha modificado un aminoácido para aumentar la estabilidad. En realidad. galardonados con el premio Nobel. edemas de miembros inferiores. un índice de Karnofsky bajo. La regla es el aumento progresivo del PSA. 99] .. y sobre todo si la puntuación de Gleason es inferior a 8 en las biopsias prostáticas iniciales. se han abandonado como tratamiento de primera intención. El desarrollo de los análogos de LH-RH ha reducido de forma progresiva sus indicaciones. numerosos focos en la gammagrafía ósea. E – 18-560-A-14 Metástasis a distancia Las bases del tratamiento hormonal en el cáncer de próstata proceden de los trabajos publicados en 1941 por Huggins y Hodges. es excepcional que se observe una evolución ulterior. en la analítica sanguínea.2 ng ml-1. La concentración de testosterona en sangre tras la castración es <0. mientras que la supresión androgénica se halla indicada. por tanto. la pérdida de peso. ginecomastia. pues los que presentan síntomas locorregionales de la enfermedad (obstrucción uretral o ureteral. cuando aparece una coagulación intravascular diseminada como primer síntoma (1. dos estudios han mostrado cifras de supervivencia superiores a las de la hormonoterapia sola [95. Otros. En una primera fase. la supervivencia media es. Tratamiento equipos no opinan lo mismo y no observan ningún beneficio con la cirugía [93. En caso de metástasis sólo microscópicas en el examen anatomopatológico definitivo después de prostatectomía. mejora las cifras de supervivencia [97].2 g/día). que ha probado un beneficio en la supervivencia en caso de tratamiento adyuvante inmediato [31]. 96] . la prostatectomía está contraindicada en caso de metástasis ganglionares macroscópicas descubiertas durante una intervención realizada para un cáncer considerado como localizado. conservando la albugínea (pulpectomía). detectables en las exploraciones por imágenes. ven cómo en cuestión de días o semanas tras la supresión androgénica los síntomas remiten de manera espectacular. En general. que precede a la aparición de los síntomas clínicos [26. astenia e incluso osteoporosis).. sobre la sexualidad. La existencia de metástasis ganglionares macroscópicas durante la intervención de linfadenectomía efectuada antes de la prostatectomía contraindican la realización de ésta última y de la radiación. mejor que un tratamiento diferido cuando aumenta el PSA o aparecen síntomas. para ello se basan en el estudio de Messing et al. que sí se indica.

¶ Bloqueo androgénico completo El bloqueo androgénico completo (BAC) consiste en asociar al tratamiento anterior un antiandrógeno a largo plazo (flutamida. nilutamida. cada 3 meses (goserelina.. Por tanto. bien quirúrgica. Otros metaanálisis que han utilizado los datos publicados han llegado a la misma conclusión. Los antiandrógenos esteroideos (acetato de ciproterona actúan a nivel central hipotálamo-hipofisario.E – 18-560-A-14 Cáncer de próstata. Su principal ventaja reside en la ausencia del «flare-up» inicial. según el cual podían mejorarse los resultados. las oleadas de calor y la ginecomastia son poco frecuentes. A veces se utiliza en dosis bajas como complemento de la castración para suprimir las oleadas de calor. se comercializan tres en la actualidad: la flutamida. acetato de ciproterona). El estudio del EORTC (30 892). Los antiandrógenos no esteroideos o puros actúan a nivel periférico.) al principio del tratamiento.4 frente al 23. para no correr el riesgo de agravar los síntomas o provocar complicaciones graves. El aumento provisional de la testosteronemia al inicio del tratamiento («flare up») debe controlarse mediante la asociación temporal de un antiandrógeno. triptorelina). una ginecomastia. al contrario de lo que se suponía. así como una mayor actividad física. en más del 90% de los pacientes se observan disfunción eréctil y descenso de la libido [102]. Sin embargo. Sus efectos secundarios habituales son el descenso de la libido y la insuficiencia eréctil. Se pueden utilizar solos combinados con la castración. cuando sólo se analizaron los estudios que usaron flutamida o nilutamida (27. El riesgo cardiovascular tromboembólico que tradicionalmente se les atribuye por su estructura esteroidea. En cambio. pero todavía no está comercializado. No presentan los efectos secundarios cardiovasculares observados con los estrógenos. las oleadas de calor y.9%. por competición a la altura de los receptores androgénicos. Recientemente. En comparación con esta última. este tratamiento sigue formando parte del arsenal terapéutico para los pacientes con cánceres metastásicos sin factores de riesgo cardiovasculares. anemia o depresión. leuprorelina.7%) [100]. con lo que se consigue un efecto superponible al de la castración quirúrgica. bien médica. trastornos miccionales. inmediatamente antes o al mismo tiempo que la primera inyección. el efecto tarda en aparecer algunas semanas y su coste es elevado. no es necesario asociar un antiandrógeno al principio del tratamiento en un paciente con metástasis. De 27 estudios analizados. Los estudios realizados no han podido confirmar el teórico beneficio de la combinación de un tratamiento antiandrogénico a largo plazo con la castración. obstrucción ureteral. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS ACTUALES ¶ Castración La castración. Otros análogos de duración de acción más larga se encuentran en fase de estudio (histrelin). en pacientes con metástasis y tumores bien o medianamente diferenciados [105] . El aumento simultáneo del estradiol por aromatización de la testosterona explica la frecuente aparición de una ginecomastia en caso de monoterapia. la nilutamida y la bicalutamida. Por último. en ocasiones. así como amiotrofia. pero la tolerancia es mejor: menos sofocos y menos disfunciones sexuales. cada 2 meses (buserelina) o.5 veces superior al normal. El del «Prostate Cancer Trialists’Collaborative Group» ha retomado los datos originales de los pacientes de todos los estudios aleatorizados y ha llegado a la conclusión de que la diferencia de la supervivencia a favor del BAC (supervivencia a los 5 años del 25. sólo afectaría a los enfermos que presenten factores de riesgo cardiovasculares previos. los efectos secundarios son similares y la efectividad comparable. Después de algunos meses de tratamiento. aproximadamente. triptorelina. se observa en un 50% de los casos aproximadamente [103. que comparaba el acetato de ciproterona y la flutamida. Provocan un aumento de la testosteronemia 1. se ha estudiado un antagonista de LH-RH (abarelix) en distintos ensayos clínicos. En Francia. por sus menores efectos secundarios relacionados con su mecanismo de acción. ya no se emplea en la rutina. El concepto inicial. A largo plazo. Tratamiento agotamiento. la concentración de estas dos hormonas cae. Por tanto. y su efectividad podría ser equivalente a la castración en caso de enfermedad metastásica limitada [106]. y sigue estando indicado en tal caso (BAC inicial e interrupción posterior del antiandrógeno). por un mecanismo competitivo sobre los receptores celulares de la dihidrotestosterona. no se . representa el tratamiento de referencia. en cambio. con preferencia hoy en día. pero también a nivel periférico. la flutamida y la bicalutamida. el tratamiento es indefinido. La ginecomastia. La flutamida se ha estudiado menos. ¶ Monoterapia con antiandrógenos puros En monoterapia se han estudiado dos antiandrógenos puros.. bicalutamida. no ha mostrado diferencia alguna sobre las supervivencias específica y global y. leuprorelina. pero no poseen una acción antigonadótropa. En caso de castración química con análogos de LH-RH. Estos análogos se emplean en forma de implantes subcutáneos o intramusculares y se administran cada mes (goserelina. En cambio. se ha probado que el BAC aporta una mejoría más rápida de los síntomas (dolores óseos. La eficacia de la bicalutamida a una dosis de 150 mg/día es ligeramente inferior a la de la castración. ¶ Monoterapia con antiandrógenos esteroideos Desde hace muchos años se admite la efectividad del acetato de ciproterona en monoterapia en dosis de 200-300 mg/día. ya que no existe flare up. unos aportan mejores resultados en términos de supervivencia con el bloqueo androgénico completo y otros no.4%) no era significativa. la castración puede producir osteoporosis con riesgo de fracturas.6 frente a 24. sobre todo en caso de castración con análogos de LH-RH para prevenir el «flare-up». por lo que se han efectuado varios metaanálisis. Esta castración química tiene la doble ventaja de ser reversible y mejor aceptada psicológicamente que la castración quirúrgica. pero destacable desde el punto de vista estadístico. en quienes se ha combinado la castración quirúrgica o médica con los distintos antiandrógenos esteroideos o no. se observó una pequeña diferencia del 2. 104]. Se 16 Urologia han realizado numerosos estudios prospectivos con varios miles de pacientes. Su empleo requiere una observancia estricta. Otro estudio ha mostrado una eficacia comparable entre la bicalutamida y el bloqueo androgénico completo. era el siguiente: la castración suprime la fuente testicular de andrógenos y los antiandrógenos asociados se encargan de bloquear la acción de los andrógenos residuales de origen suprarrenal no eliminados por la castración. aunque no se haya realizado ningún estudio comparativo aleatorizado con la castración. es decir. que el BAC no aportaba una diferencia «clínicamente significativa» en la supervivencia respecto de la castración sola [101].

Asimismo. pero que es mayor cuanto más prolongado ha sido el tratamiento previo. No obstante. la mayoría de ellos durante los 4 primeros meses). Aunque este estudio ha recibido En 1992. en el 30% de los casos: cuanto más tarde se hace el diagnóstico y más grave es la afección neurológica inicial. ¶ Afección neurológica FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO HORMONAL EN AUSENCIA DE SÍNTOMAS Hasta estos últimos años. La postura actual consiste en iniciar el tratamiento hormonal en el momento del diagnóstico. y en concreto la bicalutamida. con el tratamiento secundario sí existen. Sin embargo. realizado para responder a esta pregunta [88]. 109]. ¶ Complicaciones urinarias En caso de insuficiencia renal aguda obstructiva. dejando un drenaje vesical provisional durante 3 o incluso 6 meses. más incompleta será dicha recuperación [113]. ya que la eficacia de la hormonoterapia es espectacular en la mayoría de los casos. afección ósea.) [110]. No es frecuente tener que recurrir a la irradiación ósea localizada del (o de los) foco(s) doloroso(s). esta postura ha sido cuestionada por los resultados del estudio del Medical Research Council. mejorando al mismo tiempo la calidad de vida de los pacientes que no sufren los efectos secundarios de la hormonoterapia durante los períodos sin tratamiento. Las indicaciones de esta última dependen del estado general. de la fecha de aparición de los signos neurológicos y de los riesgos de inestabilidad vertebral. se prescribe de urgencia una asociación de altas dosis de estrógenos y de corticoterapia por vía intravenosa. TRATAMIENTOS ASOCIADOS A LA HORMONOTERAPIA En determinadas situaciones clínicas hay que utilizar tratamientos específicos asociados a la hormonoterapia. se inicia una vigilancia activa y no se vuelve a administrar el tratamiento hasta que se observa una progresión reflejada por un nuevo aumento del PSA hasta un valor. no se puede tratar de 17 . se suele realizar una resección transuretral diagnóstica y terapéutica. En algunas ocasiones. Todavía no se han estudiado lo suficiente los efectos de la castración secundaria. puede tratarse de una retención vesical completa reveladora y secundaria a la obstrucción uretral. permite aliviar con gran rapidez los dolores de las metástasis óseas. Rosenthal informó que la compresión medular era el primer síntoma de un cáncer de próstata en el 17% de los casos [112]. los antiandrógenos puros provocarían. Después del drenaje vesical con catéter suprapúbico o sonda uretral. Si los dolores persisten a pesar de la hormonoterapia (cánceres hormonorresistentes de entrada). debe recurrirse a la radioterapia vertebral (20-40 Gy) aislada o combinada con la cirugía de descompresión (laminectomía). Después de una fase inicial de tratamiento por castración química (o incluso de tratamiento con antiandrógenos en monoterapia) de al menos 6 meses. en cambio. que tienen resultados ligeramente peores en términos de supervivencia en enfermos con metástasis. la recuperación de las micciones no es constante (del 65-70% de los casos. éste se interrumpe una vez que remiten los síntomas y/o se obtiene un nivel mínimo de PSA. que no encontraba ventajas en términos de supervivencia del tratamiento inmediato (en el momento del diagnóstico) respecto del tratamiento secundario. Los antiandrógenos puros. la irradiación puede estar indicada. La reversibilidad de la acción de los análogos de LH-RH o de los antiandrógenos permite este tipo de tratamiento. ¶ Complicaciones hemorrágicas La aparición de una coagulación intravascular diseminada (CIVD).Urologia Cáncer de próstata. aplicado una vez que aparecieran los síntomas evolutivos (obstrucción del aparato urinario. La recuperación neurológica se obtiene. anemia o astenia. equivalente o inferior en términos de supervivencia al del tratamiento continuo [108. ¶ Tratamiento hormonal intermitente Esta estrategia se basa en la posibilidad teórica de retrasar la fase de hormonorresistencia. Por otro lado. pero todavía es muy pronto para saber si el beneficio observado sobre la calidad de vida respecto del tratamiento continuo se acompaña de una efectividad superior. amiotrofia. el drenaje del aparato urinario superior mediante nefrostomía percutánea provisional permite restablecer una función renal satisfactoria y esperar algunas semanas para que desaparezca la obstrucción por el efecto de la hormonoterapia. más complicaciones urinarias o neurológicas. indicada en caso de progresión con monoterapia antiandrogénica. existía una controversia sobre la fecha de inicio del tratamiento hormonal en pacientes portadores de metástasis y asintomáticos. comparada con la castración de primera intención. se puede esperar a que desaparezca la obstrucción por el efecto del tratamiento hormonal. La opción del tratamiento diferido se basaba en la interpretación de los estudios del Veterans Administration Cooperative Urological Research Group (VACURG). pero que en cualquier caso suele ser inferior a 10 ng ml-1. como sugieren estudios experimentales. reveladora del cáncer y secundaria a una invasión ureteral bilateral. o si existe un riesgo de fractura en el hueso metastásico. alteración del estado general. aproximadamente. que varía según los estudios. Tras la castración química. Si se da compresión medular o radicular por metástasis vertebral o epiduritis mestastásica. En realidad. Aunque en caso de metástasis el tratamiento inmediato no aporta ningún beneficio sobre la supervivencia. etc. se destaca la importancia de hacer un seguimiento regular en caso de tratamiento diferido [111] . muestran que los pacientes están el 30-50% del tiempo sin tratamiento hormonal. Tratamiento observó una mejor conservación de la sexualidad con la flutamida [102]. A partir de ese momento. reveladoras del cáncer de próstata. asociada a un tratamiento analgésico provisional. sobre la supervivencia en particular. a largo plazo. ¶ Dolores óseos La supresión androgénica. y se instaura la hormonoterapia. menos efectos secundarios como osteoporosis. reveladora de la enfermedad. En los pacientes de edad muy avanzada o de alto riesgo quirúrgico. E – 18-560-A-14 numerosas críticas porque los pacientes no eran controlados con la suficiente periodicidad. Los estudios. en ocasiones graves. la testosteronemia vuelve a alcanzar un valor normal después de un plazo medio de 7 meses. salvo en el caso de que los pacientes no estén dispuestos a sufrir los efectos secundarios de la hormonoterapia y puedan controlarse de forma regular. todavía poco numerosos. son una opción terapéutica en esta fase cuando se quiere conservar la sexualidad [107]. los varones que formaron parte del estudio tenían una media de edad de 71 años y alrededor del 30% eran activos sexualmente antes del tratamiento.

¶ Tratamiento por bloqueo androgénico completo: interrupcio´n de los antiandrógenos En los pacientes tratados con bloqueo androgénico completo. el agotamiento del efecto de la retirada del antiandrógeno en un paciente no descarta la posibilidad de que se produzca una respuesta ulterior si se introduce otro antiandrógeno. El antiandrógeno (aunque esto también se ha descrito con los estrógenos y los progestágenos) no se comportaría como un inactivador del receptor sino como un estimulante de las células implicadas. Finalmente. Escape hormonal El escape hormonal se define por un aumento del nivel de PSA en dos o tres determinaciones sucesivas separadas por al menos 15 días. pero la respuesta a tales modificaciones suele ser breve. ya que el escape hormonal no significa que todas las células tumorales sean hormonorresistentes. pero con una concentración de testosteronemia equivalente a la de la castración. En el caso particular de enfermos inicialmente tratados por monoterapia antiandrogénica con antiandrógenos puros. La norma consiste en hacer una castración química o quirúrgica. Si la duda existe. En el paciente tratado por castración sola. los enfermos que responden suelen haber sido tratados de manera prolongada con la flutamida. Tratamiento urgencia por orquidectomía debido al riesgo hemorrágico. Otro estudio anterior. ¶ Tratamiento por castración aislada: se completa el bloqueo androgénico Antes de decidir que existe una progresión de la enfermedad. creatinina. fosfatasas alcalinas) permite predecir la aparición de una respuesta favorable. hay que asegurarse de que los pacientes 18 Urologia tratados con análogos de LH-RH siguen bien el tratamiento. MODIFICACIONES DEL TRATAMIENTO HORMONAL Siempre se deben efectuar modificaciones de la hormonoterapia inicial. Este síndrome de «retirada de los antiandrógenos» estaría relacionado. edad. que se tratará como en el caso de pacientes sometidos en principio a una castración o bloqueo androgénico completo. en cambio. Cuando se produce el escape hormonal. porque de esta forma es posible diferir la progresión de la enfermedad. una toxicidad digestiva con la flutamida que hizo necesaria su interrupción [114]. pero de una duración limitada a unos cuantos meses. Aparece después de un plazo medio de 18 meses a 2 años de tratamiento hormonal en caso de cáncer con metástasis en el momento del diagnóstico. se añade de manera sistemática un antiandrógeno en el momento del escape. en parte. se ha observado una ventaja de la prednisona (20 mg/día) sobre la flutamida. En una fase ulterior. diferentes según el tipo de tratamiento hormonal inicial (bloqueo androgénico completo o castración aislada). pero sin diferencia sobre las respuestas subjetivas ni sobre la toxicidad cardiovascular [116]. El aumento aislado del PSA bajo tratamiento hormonal (escape biológico) precede en un plazo medio de 6 meses a la aparición de los síntomas del escape (escape clínico). Además de las modificaciones de la hormonoterapia. Ningún parámetro clínico (tratamiento por bloqueo androgénico completo inicial o secundario en caso de progresión. hemoglobina. . Como ejemplo. que permita obtener en la mayoría de los casos un descenso transitorio del PSA. ya que la mejoría dura una media de 3. cuando no es el caso. Otros estudios han analizado el efecto de la introducción de corticoides o de estrógenos en lugar de la flutamida. ¶ Antiandrógenos de segunda línea Una vez que ha fracasado la retirada de un antiandrógeno. Su papel es fundamental. Sin embargo. Esto sólo es válido para los pacientes tratados con análogos de LH-RH. la reintroducción de otro puede tener todavía cierta eficacia. con los antiandrógenos esteroideos y con el dietilestilbestrol. se debe interrumpir la administración de los antiandrógenos esteroideos o no esteroideos prescritos como complemento de la castración. pues los que se han sometido a la castración quirúrgica tienen una supresión androgénica definitiva. había llegado a las mismas conclusiones [115]. con la aparición de una amplificación o de una mutación del gen del receptor de andrógenos en las células neoplásicas durante la progresión tumoral. y es más tardía con la bicalutamida (hasta 4-8 semanas) que con la flutamida [117]. aunque se han descrito algunas respuestas clínicas prolongadas superiores a 1 año [118. una estrogenoterapia o el empleo de ketoconazol (1. En cuanto a las respuestas subjetivas y a los parámetros de calidad de vida [114]. porque la testosteronemia no está al nivel de castración. aunque sea de manera transitoria. hay que proponer una castración quirúrgica. A veces.200 mg/día). acompañado en ocasiones de una mejoría clínica. se debe mantener la supresión androgénica. No obstante. no se trata de un escape hormonal como el descrito con anterioridad. la determinación de la testosteronemia permite despejarla (concentración de castración) y. La interrupción del antiandrógeno puede provocar un descenso significativo del PSA en el 15-30% de los casos. estado general) o biológico (PSA. y en quienes se observa un aumento del nivel de PSA. un descenso del PSA (superior al 50%) en el 23% de los casos. se deben efectuar diversas modificaciones del tratamiento inicial. la comparación con el dietiestilbestrol asociado a la aspirina ponía de manifiesto una mejor respuesta biológica (PSA) que la flutamida. descrito inicialmente con la flutamida. los tratamientos sintomáticos para tratar las manifestaciones clínicas de la fase terminal de la enfermedad. y en el 7% de los pacientes. La respuesta aparece en un plazo de 4-8 semanas. como complemento del tratamiento sintomático de la CIVD. y después del fracaso de las manipulaciones hormonales. Este efecto. Se observa una respuesta objetiva (descenso del PSA) o subjetiva en el 23-54% de los casos tratados con flutamida. Por último. el tratamiento del escape tiene dos aspectos: los tratamientos con fines citotóxicos. cuyo objetivo teórico consiste en retardar el avance de la enfermedad y. realizado con prednisolona. puesto que sirven para mantener una «calidad» de supervivencia aceptable. lo que indica que todavía existe una cierta hormonosensibilidad. por su rapidez de acción. sobre todo. y la interrupción del tratamiento podría acelerar aún más la progresión tumoral.5-5 meses. antes de que aparezca un escape hormonal ulterior. ketoconazol o glucocorticoides. 119]. y la supervivencia media de los pacientes es de alrededor de 1 año.E – 18-560-A-14 Cáncer de próstata. un estudio reciente realizado con enfermos sintomáticos muestra una respuesta subjetiva en el 45% de los casos de una duración media de 4 meses. también se ha observado con la nilutamida y la bicalutamida. Se puede proponer. el efecto benéfico de la suspensión del antiandrógeno es modesto. se observa una mejoría objetiva (descenso del PSA) y/o subjetiva (síntomas).

5 meses. sin embargo. 127] . Estos estudios. glucocorticoides) y radioterapia. así como su toxicidad (digestiva. y la han comparado con la prednisona sola en 161 pacientes que presentaban escape hormonal. E – 18-560-A-14 supervivencia media de 6-10 meses. medular o neurológica) de dichas combinaciones terapéuticas. tanto sobre los síntomas como sobre el descenso del PSA. Hace poco. el efecto es transitorio y se han observado efectos secundarios tromboembólicos o hemorrágicos graves [123]. Su tratamiento consiste en combinar tratamientos analgésicos. medicamentos adyuvantes (antiinflamatorios. pero su tolerancia digestiva a veces resulta mediocre. no tanto por su mayor eficacia sobre la supervivencia como por la constatación de su efecto paliativo sobre los síntomas del escape. constituyen la parte esencial de la terapéutica (tratamientos de los dolores óseos. De estos estudios se desprende que no se puede proponer la quimioterapia en enfermos en escape biológico aislado (asintomáticos). paclitaxel). de las complicaciones urinarias. salvo en el caso de la bicalutamida. la administración por vía oral de 1 mg/día de dietilestilbestrol (DES) provoca un descenso del PSA en el 43% de los casos [120]. los ensayos realizados con tamoxifeno a la dosis de 160-200 mg m 2 (efecto antiestrógeno) han mostrado una eficacia limitada sobre el descenso del PSA [122]. cuyas propiedades anticancerosas están basadas en un efecto antiproliferativo y proapoptótico. Dos publicaciones de referencia han enumerado los ensayos de quimioterapia realizados antes de 1987 [128] y entre 1987 y 1991 [129]. en una serie de 81 pacientes tratados con prednisona. con la que se observa una respuesta más frecuente en enfermos tratados con anterioridad. Recientemente. se observa una mejoría de los síntomas y un descenso del PSA (>50%) después de un tratamiento con corticoides de forma exclusiva. en esta fase de la enfermedad. Las tasas de respuestas objetivas eran del 6. debido a su mediocre eficacia y sus efectos secundarios. Sin embargo. Si se utiliza una quimioterapia que incluya estramustina. En la serie de Ferro et al. Se encuentran en fase de estudio combinaciones de sustancias que asocian principalmente el fosfato de estramustina y los taxanos.3%.).001 enfermos. Kantoff et al han aportado asimismo resultados favorables en un estudio de 242 pacientes tratados con una asociación de mitoxantrona (14 mg m2-1) e hidrocortisona (40 mg/día) respecto de la hidrocortisona sola. al menos sobre la calidad de vida. En estos últimos años. si bien su duración suele ser corta. No existen estudios que permitan predecir qué paciente responderá mejor a uno u otro antiandrógeno. salvo en los protocolos de investigación clínica. pero la duración media era de 3. Tratamiento Urologia tanto subjetiva como sobre el descenso del PSA. doxorrubicina. 126]. cardiovascular. respectivamente. en 3. PC-SPES El PC-SPES se compone de ocho hierbas diferentes de origen chino. teniendo en cuenta la toxicidad potencial (digestiva. se ha admitido su acción sinérgica antitumoral cuando se asocia con otras sustancias (vinblastina. si bien este descenso no siempre se observa en los enfermos cuyos síntomas mejoran [125] . etc. vinorelbina. El ketoconazol. Un descenso del PSA superior al 50% se observa con mayor frecuencia en caso de asociación (33 frente a 18%). Así. antidepresivos. Finalmente. se observa un beneficio sobre los dolores. la quimioterapia puede estar indicada en determinados casos a título paliativo. con toxicidad digestiva en el 15% de los casos [124]. y a largo plazo. con bloqueo androgénico completo por flutamida. utilizado en dosis altas (1. una acción inmunoestimulante y un efecto estrogénico. En algunas ocasiones.5% de los casos en una serie de 50 pacientes. se produce una mejoría de los síntomas en el 21% de los casos y un descenso del PSA en el 22% de los pacientes.5 y 8. la supervivencia no se modifica y la efectividad del tratamiento es más prolongada en el grupo de quimioterapia [126]. ha resurgido el interés por la quimioterapia. combinadas con los tratamientos sintomáticos que. el fosfestrol administrado por vía intravenosa a una dosis de 1. con respuestas en el 4050% de los casos sobre el PSA o los síntomas. Los principales protocolos comprenden la asociación de mitoxantrona y corticoides. se debe prescribir una anticoagulación preventiva. pero no sobre la supervivencia. algunas publicaciones han informado del efecto benéfico del PC-SPES. corticosteroides La aminoglutetimida asociada a la hidrocortisona ya no se utiliza. ¶ Asociación de fosfato de estramustina y de otras sustancias Desde hace varios años se conoce la limitada eficacia del fosfato de estramustina en monoterapia. TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS ESENCIALES QUIMIOTERAPIA El cáncer de próstata es poco quimiosensible. Los estudios de fase III en curso dirán si esta asociación posee un interés real. pero no sobre la supervivencia global [125]. produjo en tres de cada cuatro enfermos una mejoría de los dolores (descenso del PSA en el 30% de los casos) [121]. las asociaciones a base de mitoxantrona y corticoides se utilizan ampliamente en la actualidad. si el beneficio que se espera obtener sobre los síntomas es superior a la toxicidad potencial de las sustancias utilizadas. etopósido. Tannock et al han estudiado la asociación de mitoxantrona (12 mg m2-1 cada 3 semanas) + prednisona (10 mg/día-1). docetaxel.184 y 1.Cáncer de próstata. Otros estudios han aportado resultados similares con la hidrocortisona o con la dexametasona [126. con 29 pacientes. En los pacientes sintomáticos. En los pacientes sintomáticos.104 mg/día durante 7 días. han probado asimismo que asociados al mitoxantrona tienen una eficacia superior [125. epirrubicina. con una ¶ Tratamiento del dolor Los dolores de las metástasis óseas están siempre presentes en esta fase. ¶ Asociación mitoxantrona-corticosteroides Dos estudios han mostrado que se podía obtener un beneficio sobre los síntomas del escape hormonal. Con la asociación. En este sentido. ansiolíticos. producía un descenso del PSA en el 62.200 mg/día) y asociado a la hidrocortisona. que mejoran (29 frente a 12%). ¶ Otros tratamientos hormonales de segunda línea Estrógenos y antiestrógenos En los pacientes que presentan un escape biológico asintomático. Inhibidores androgénicos de origen suprarrenal: aminoglutetimida. que han demostrado un efecto paliativo de los corticoides sobre los síntomas. ketoconazol. trombosis venosas) [130]. y sobre la duración del efecto (43 frente a 18 semanas). 19 . el fosfestrol intravenoso es efectivo contra los dolores óseos.

y con la colocación de una sonda definitiva. Estos dos radioisótopos tienen un efecto antálgico diferido. son los antiinflamatorios esteroideos o no. opiáceos fuertes o mayores en los dolores de intensidad moderada a fuerte (morfínicos y derivados. en hospital de día. según los protocolos. Globalmente. ya que se administra en dosis única intravenosa. casi siempre se debe a la invasión de la porción terminal de los uréteres. Algunos autores recomiendan el empleo de radioterapia metabólica como adyuvante después de la irradiación externa. Se trata de una derivación pielovesical que utiliza una prótesis flexible que se introduce en las cavidades excretoras renales por vía percutánea. que requiere una protección en un centro especializado durante las primeras horas. infecciosas. Su acción dura 3-6 meses. aproximadamente. sólo se puede realizar en el 40-50% de los casos. de liberación inmediata o prolongada). dextropropoxifeno. respetando los tres niveles progresivos de analgesia: no opiáceos para los dolores de poca intensidad (ácido acetilsalicílico. fracturas patológicas) en los pacientes con escape hormonal [131]. No obstante. y la tasa de respuestas sobre el dolor varía el 6580% (desaparición completa en el 25% de los casos) [135]. pero la experiencia es limitada. que a veces se trata con anterioridad mediante electrocoagulación endoscópica. La obstrucción se trata por resección endoscópica en el paciente operable. debido a la dificultad que existe para cateterizar los orificios ureterales. Bifosfonatos Después de comprobar los resultados obtenidos en la prevención de las complicaciones óseas de otros cánceres. ya que de esa forma se retrasa la aparición de nuevos focos metastásicos y la necesidad de recurrir a una nueva irradiación externa [134]. La nefrostomía percutánea es una intervención fácil. ya que una derivación bilateral es muy molesta. La eficacia de la radioterapia 20 Obstrucción ureteral sintomática (dolores lumbares. Técnicas. La toxicidad medular es baja (trombocitopenia. la mejoría de los dolores observada en el cáncer de próstata era mayor que en los estudios aleatorizados contra placebo. queda por precisar su ritmo de prescripción. Radioterapia La radioterapia externa se utiliza cuando existe un número limitado de metástasis óseas dolorosas. La ureterostomía cutánea transintestinal de tipo Bricker es más invasiva. También se pueden utilizar medicamentos adyuvantes solos o asociados a los analgésicos de todos los niveles de la OMS. ¶ Complicaciones urinarias Obstrucción uretral-hematuria Los trastornos de la micción y/o la hematuria están relacionados con la diseminación local del tumor a nivel del aparato urinario inferior. los ansiolíticos. dolores o hematurias en el 11% de los casos. Tratamiento Tratamientos analgésicos Se prescriben según normas bien establecidas (Organización Mundial de la Salud [OMS]). En un estudio comparativo del zoledronato 4 mg intravenoso contra placebo. más que a la compresión retroperitoneal por adenopatías metastásicas. Se trata de un emisor beta/gamma. se ha probado que es posible reducir el riesgo de aparición de complicaciones óseas (dolores. paracetamol. . que mostraron resultados más modestos. se puede proponer la ureterostomía cutánea directa con sonda. si bien una quimioterapia previa o concomitante puede favorecer su aparición. que se realiza de urgencia con anestesia local. El estroncio 89 es un emisor beta puro. Se han propuesto pontajes renovesicales extraanatómicos. pielonefritis aguda): derivaciones urinarias [136] En algunas ocasiones. Debido a la morbididad potencial que presenta. y las inyecciones se pueden repetir si los dolores reaparecen. pero no necesita una sonda ureteral. con una semivida de 50 días. Se fijan de manera preferente sobre las metástasis. ya que precisa la ayuda de una tercera persona. los antidepresivos. opio. Sin embargo. como el de mama. pero resulta molesta como derivación permanente. El procedimiento más habitual para las derivaciones prolongadas es la colocación de sondas ureterales internas (doble J). Para una dosis total de 20-30 Gy. una obstrucción ureteral uni o bilateral se asocia a una obstrucción uretral. En los primeros estudios. Las contraindicaciones son las anomalías de la coagulación y la existencia de cavidades pielocaliciales poco o nada dilatadas en la ecografía. y además. se prescribe más la radioterapia metabólica que la irradiación hemicorporal. leucopenia). Además. respetando un intervalo de 3 meses. de la fosa lum La cirugía de derivación tradicional sigue estando indicada en ciertos casos. el número de complicaciones óseas se reduce globalmente en un 25% con el principio activo [132]. los antiespasmódicos y los miorrelajantes Urologia metabólica parece superior cuando el tratamiento es precoz. además del desplazamiento de la sonda (3-10% de los casos). que permiten la autonomía del paciente. La colocación de una sonda uni o bilateral se efectúa bajo anestesia general o locorregional. que se elimina por orina. y en general se acompaña de una resección endoscópica para tratar la obstrucción uretral y trigonal asociada. porque se requieren cambios regulares con hospitalización y anestesia (6-9 meses). Tales resultados destacan el interés actual de los bifosfonatos en esta fase. Si es unilateral. Puede observarse un agravamiento transitorio de los dolores. la radiación se reparte en 5-15 sesiones de 2-4 Gy cada una. se obtiene una disminución del dolor en el 80% de los casos. Para ello resulta necesario que el aparato inferior sea funcional o esté drenado por una sonda vesical permanente. Se pueden utilizar dos radioisótopos: el cloruro de estroncio 89 (Sr89) o el Samario-153 etileno-diaminotetrametileno (Sm153 EDTMP). los bifosfonatos se han propuesto para el tratamiento de los dolores óseos del cáncer de próstata. y se pueden producir complicaciones obstructivas. tramadol). y tiene menos efectos secundarios. y que después se tuneliza bajo la piel de la pared abdominal. La radioterapia local puede mejorar la hematuria recidivante. En caso de metástasis óseas dolorosas múltiples. compresión medular. administrados a intervalos regulares. cambios regulares cada 8 semanas. Por otra parte. y se requieren tratamientos específicos. En esta fase de la enfermedad. sobre todo durante las primeras 48 horas. tiene una morbididad inferior al 8%. insuficiencia renal. las modificaciones del tratamiento hormonal suelen resultar ineficaces. nefopam). Puede tener complicaciones infecciosas y requiere el cambio de la sonda ureteral cada 2 meses. realizados con posterioridad. El samario 153 tiene una semivida de 2 días y se elimina por orina durante las primeras seis horas. esta intervención debe reservarse para los pacientes que tengan un buen estado general y una esperanza de vida suficiente. Se han beneficiado de los progresos de la endoscopia.E – 18-560-A-14 Cáncer de próstata. opiáceos menores en caso de intensidad moderada (codeína. se observan trastornos miccionales. y un 40% de los pacientes dejan de tener dolor [133]. en el caso contrario. en 1-3 semanas.

La nefrostomía percutánea se puede transformar secundariamente en otro tipo de derivación más confortable para el enfermo. bien a una insuficiencia medular corregida con transfusiones de plaquetas. a menudo basta con hacer una derivación unilateral en el lado mejor conservado según la ecografía. puede estar indicada una derivación quirúrgica (ureterostomía cutánea directa unilateral o transintestinal). La cirugía de descompresión (laminectomía) o de estabilización de la columna vertebral está indicada cuando fracasa la radioterapia o hay inestabilidad vertebral. Tratamiento Indicaciones. ausencia de dolores óseos). En general. que puede requerir heparinoterapia y transfusiones de plasma y de plaquetas [113]. la recomiendan (estado general conservado. La colostomía no suele ser necesaria. tenesmo. sola o asociada a la cirugía. En realidad. Las indicaciones de la radioterapia y/o cirugía deben discutirse de forma multidisciplinaria. eco-Doppler venoso. Si la vejiga es funcional y/o se puede drenar. y en pacientes con estado general conservado. Tratamiento psicológico Conviene insistir en la importancia del tratamiento psicológico de los pacientes por los equipos médicos y paramédicos multidisciplinarios implicados en esta fase de la afección Bibliografı´ a ➤ 21 . 29 y 19% al cabo de 1. Las dosis totales aplicadas son de 20-40 Gy. Por último. repartidas en 2-4 semanas. Se observa en un 30-45% de los cánceres prostáticos con metástasis osteocondensantes múltiples. cuando aparecen insuficiencia renal. de forma secundaria. Los exámenes complementarios (sobre todo la resonancia magnética) permiten precisar la localización E – 18-560-A-14 (torácica en el 52% de los casos) y el mecanismo de la compresión (fractura-aplastamiento de una vértebra metastásica o epiduritis metastásica). Puede existir una hipofosfatemia asociada. en ocasiones hay que recurrir a una derivación del aparato superior. después de un episodio de compresión medular. La nefrostomía percutánea (NPC) bajo control ecográfico es la intervención más adecuada. paradójicamente. Su tratamiento combina la administración de calcio y vitamina D. antes de la aparición de los signos neurológicos. de forma excepcional. Complicaciones metabólicas y hematológicas Hipercalcemia. Como último recurso. En esta fase de la enfermedad. y en el uso de bifosfonatos. En la mayoría de los casos. Hipocalcemia. si se fracasa. flebografía) porque el origen no siempre es unívoco. se ha descrito el efecto beneficioso del samario 163 en caso de CIVD [137]. La supervivencia de los enfermos con derivación NPC y en escape hormonal es del 48. dolores lumbares o pielonefritis aguda obstructiva. la irradiación está indicada en todos los casos. calcitonina. Compresión medular Se observa en el 1-12% de los pacientes con cáncer de próstata. Su incidencia es inferior al 2%. la compresión medular por afección metastásica vertebral requiere un tratamiento multidisciplinario y urgente. Así. Una trombosis profunda requiere anticoagulación prolongada. mientras que. La radioterapia metabólica con estroncio 89 podría favorecer la aparición de una CIVD. que se corrige con el aporte de fósforo y de vitamina D. 2 y 3 años. por encima de lesiones vesicoesfinterianas mayores inaccesibles a un tratamiento endoscópico o a un drenaje definitivo (invasión pélvica o fístula secundaria al tumor o a su tratamiento). La quimioterapia con mitoxantrona también podría resultar eficaz. Los enfermos que se recuperan de su afección neurológica deben vigilarse estrechamente porque. en cambio. En caso de dilatación bilateral de las cavidades pielocaliciales. Su tratamiento consiste en corregir la volemia. dolores. el riesgo de recidiva ulterior es del 15% [113]. en una derivación menos molesta. Complicaciones hematológicas. cada caso es particular y la decisión de realizar una derivación debe tener en cuenta los deseos del paciente y de su entorno. bien a una fibrinopenia por fibrinólisis o consumo por coagulación intravascular diseminada. algunos no recomiendan dicha derivación. y después del fracaso de los métodos precedentes. Edema de miembros inferiores La aparición de un edema de miembros inferiores requiere exploraciones por imágenes (tomografía computarizada abdominopélvica o resonancia magnética [RM]. se proponen derivaciones pielovesicales.Urologia Cáncer de próstata. fístula uretrorectal o un síndrome oclusivo bajo. la precocidad del diagnóstico es esencial. existen dolores vertebrales previos que requieren una exploración por imágenes de la columna vertebral. luego podrá transformarse la NPC. se colocan sondas autostáticas tipo doble J por vía retrógrada o anterógrada y. Complicaciones digestivas La existencia de una invasión del recto secundaria a un tumor avanzado puede causar. Se deben. ya que las posibilidades de recuperación se correlacionan directamente con la gravedad de las lesiones neurológicas iniciales [112]. La necesidad de realizar una derivación se suele plantear de urgencia. mitramicina y glucocorticoides. pues el pronóstico fatal es ineludible y el beneficio en términos de prolongación y de calidad de vida mediocre. La anemia o las anomalías de la hemostasia sólo se corrigen cuando son sintomáticas. a fin de restablecer una función renal normal. Otros. respectivamente [136]. Un linfedema o una compresión venosa por una adenopatía pélvica pueden justificar una irradiación localizada. Se puede instaurar de urgencia un tratamiento con fuertes dosis de corticoides intravenosos.

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