CA Prostata Tratamiento

Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 18-560-A-14 (2005)
E 18-560-A-14
Cncer de prstata. Tratamiento

G. Fournier
A. Valeri
P. Mangin
O. Cussenot
Resumen. La situacin del cncer de prstata se ha visto transformada gracias al

descubrimiento y posterior uso del antgeno prosttico especfico (PSA), que permite un
diagnstico precoz. Antes de la era del PSA, se trataba sobre todo de una enfermedad del varn
de edad avanzada, que se descubra en un estadio tardo e incurable, y cuya fatal evolucin se
difera mediante supresin andrognica, piedra angular del tratamiento. Desde el principio de los
aos 90, el cncer de prstata se ha transformado mayoritariamente en una enfermedad que
afecta al varn sexagenario, diagnosticado de forma ms precoz y curable con los tratamientos
actuales, cuando no existe una diseminacin extraprosttica. El tratamiento del cncer en una
fase precoz se beneficia de progresos tcnicos significativos, tanto en la ciruga como en la
radioterapia (irradiacin conformacional, braquiterapia), logrando conciliar la eficacia de la
supervivencia y la reduccin de los efectos secundarios potenciales, que perjudican la calidad de
vida. La mejor definicin de las caractersticas evolutivas de los tumores en funcin de mltiples
parmetros (estadio clnico, PSA, diferenciacin tumoral) permite determinar, en esta
enfermedad tan heterognea, subgrupos tumorales de pronsticos diferentes y, en consecuencia,
indicaciones teraputicas precisas. La evaluacin de la esperanza de vida en el varn que lo
padece (inferior o superior a 10 aos) es el segundo parmetro fundamental que se tiene en
cuenta para plantear un tratamiento curativo o no, en caso de tumor localizado. De forma
esquemtica, el tratamiento curativo est justificado antes de los 75 aos, mientras que despus
de dicha edad lo lgico es una vigilancia durante una primera fase, seguida de una
hormonoterapia, en caso de que aparezcan sntomas de progresin de la enfermedad (sntomas
urinarios, afeccin sea). En una fase ms tarda, cuando el cncer se encuentra localmente
avanzado o hay metstasis, el tratamiento fundamental consistir en la hormonoterapia por
supresin andrognica. As, Charles Huggins, galardonado con el premio Nobel, descubri hace
ms de 50 aos que la hormonosensibilidad era una de las caractersticas del cncer de prstata.
Este tratamiento hormonal es paliativo, ya que su eficacia resulta transitoria (aparicin
ineluctable de una hormonorresistencia en un plazo variable), pero constituye un arma
teraputica esencial de eficacia demostrada. Las modalidades de la hormonoterapia han
evolucionado de forma progresiva; los anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas
(LH-RH) y/o los antiandrgenos han sustituido a la estrogenoterapia, que ha desaparecido, y a la
castracin quirrgica, que apenas se practica. Numerosos trabajos han permitido racionalizar las
modalidades de prescripcin (fecha de inicio del tratamiento o ventajas del bloqueo andrognico
combinado, por ejemplo), pero todava existen dudas, como el inters de un tratamiento
intermitente o de una hormonoterapia ms precoz asociada al tratamiento del tumor primitivo
(hormonoterapia adyuvante). Por ltimo, cuando aparece el escape hormonal, cuyos
mecanismos moleculares siguen sin conocerse del todo, ninguna teraputica ha demostrado una
eficacia real para prolongar la supervivencia, y el tratamiento sigue siendo paliativo y
sintomtico. Mientras no se conozca mejor la etiologa del cncer de prstata, en cuyo caso podr
realizarse una verdadera prevencin, el diagnstico precoz en un estadio curable, mediante la
determinacin del PSA, es hoy en da el nico medio capaz de reducir la mortalidad.
2005 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Cncer de prstata; Prostatectoma radical; Radioterapia; Hormonoterapia
Cncer localizado:
estadios T1-T2, N0-Nx, M0
TRATAMIENTO CURATIVO O SIMPLE VIGILANCIA
CON HORMONOTERAPIA DIFERIDA?
Esta pregunta, en apariencia sorprendente, una vez que se

ha establecido el diagnstico se halla relacionada con las
G. Fournier (Professeur des Universits, praticien hospitalier)

Adresse e-mail: georges.fournier@chu-brest.fr
A. Valeri (Professeur des Universits, praticien hospitalier)
Service durologie, Centre hospitalier universitaire de Brest, hpital de la Cavale Blanche, boulevard
Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France.
P. Mangin (Professeur des Universits, praticien hospitalier)
Service durologie, Centre hospitalier universitaire de Nancy, hpitaux de Brabois, rue du Morvan,
54000 Vanduvre-ls-Nancy, France.
O. Cussenot (Professeur des Universits, praticien hospitalier)
Service durologie, Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
caractersticas evolutivas propias del cncer de prstata (su

evolucin espontnea es ms lenta que la de la mayora del
resto de tumores), as como con la edad de los enfermos en
el momento del diagnstico (en el caso concreto de Francia,
entre 65-70 aos), este ltimo, parmetro determinante de la
esperanza de vida.
Definicin y justificacin
de la vigilancia-hormonoterapia diferida
La vigilancia con hormonoterapia diferida (watchful
waiting de los anglosajones) consiste en una vigilancia
inicial, seguida de una hormonoterapia que se inicia cuando
aparecen los sntomas relacionados con la progresin
tumoral local y/o general (trastornos de la miccin o dolores
seos, por ejemplo). Esta estrategia no es curativa, pues se
sabe que la hormonoterapia sirve para diferir la progresin
tumoral, y no impide la aparicin de una hormonor-
E 18-560-A-14
Urologia
Cuadro 1. Tratamiento del cncer de prstata por vigilancia y hormonoterapia diferida. Impacto de la diferenciacin tumoral sobre el riesgo de muerte por cncer.
Autores
Parmetro estudiado
Puntuacin
de Gleason 2-4
Puntuacin
de Gleason 5-7
Puntuacin
de Gleason 8-10
Chodak, 1994 [1]

828 pacientes
Albertsen, 1995 [2]
451 pacientes
Johansson, 1997 [3]
642 pacientes
Albertsen, 1998 [5]
767 pacientes
Mortalidad a los 10 aos
13%
13%
66%
9%
24%
46%
6%
17%
56%
4-7%
5: 6-11%
6: 18-30%
7: 42-70%
60-87%
Cuadro 2. Comparacin entre la esperanza de vida de pacientes no tratados y una poblacin de referencia de la misma edad,
en funcin del grado [2].
Poblacin general
CaP T1-T2
Puntuacin de Gleason 2-4
Esperanza de vida a los 65 aos
15,8 aos
10,6 aos
16,1 aos
11,3 aos
7,9 aos
12,7 aos
8,2 aos
13 aos
8,8 aos
5,9 aos
10 aos
6,2 aos
10,2 aos
6,7 aos
4,4 aos
resistencia y, por consiguiente, el posterior fallecimiento.

Esta postura, estudiada sobre todo en los pases
escandinavos, se justifica porque si el tumor evoluciona de
forma lenta y el paciente tiene una esperanza de vida
limitada hay ms probabilidades de que fallezca por otra
causa (por ejemplo, cardiovascular) antes que por el propio
cncer (fallecimiento con y no por cncer).
Datos de la literatura
La supervivencia de los enfermos que padecen cnceres
localizados y se tratan de esta forma se ha referido en
diversos estudios que han permitido calcular que, para que
la persona presente el riesgo de morir a causa del cncer, la
esperanza de vida debe ser, como mnimo, de 10 aos en el
momento del diagnstico inicial. Sin embargo, esta
estimacin global ha de matizarse segn la diferenciacin
tumoral, pues el riesgo de metstasis y de muerte por cncer
en 10 aos vara de acuerdo con este parmetro. El riesgo
de metstasis a los 10 aos del diagnstico es del 19, 42 o
74% en funcin de que el tumor se encuentre bien,
medianamente o poco diferenciado [1]. De igual forma,
cuanto ms indiferenciado es el tumor, ms rpida es la
evolucin y mayor el riesgo de fallecimiento por cncer
(Cuadro 1).
Globalmente, el nmero de aos de vida perdidos por un
enfermo con cncer localizado sera de 3,8-5,2 aos respecto
de un individuo sano de la misma edad (Cuadro 2) [2, 3].
Por tanto, parece que as como los tumores pequeos y bien
diferenciados (que representan menos del 10% de los casos
de cncer) tienen una evolucin lenta y pocas consecuencias
en los varones mayores de 65 aos, la reduccin de la
supervivencia es tanto ms importante cuanto menos
diferenciado es el tumor. El estudio de Lu-Yao confirma el
impacto desfavorable de la baja diferenciacin y recoge una
supervivencia especfica a los 5 aos del 63-69% en los
cnceres localizados de grado 3 (puntuacin de Gleason
8-10). Si se compara esta ltima supervivencia con otras
especficas del 84-86% para la radioterapia y del 89% para
la ciruga, se destaca la superioridad del tratamiento
curativo a medida que la diferenciacin disminuye [4].
Albertsen et al han demostrado asimismo que la edad en el
momento del diagnstico es fundamental en el riesgo de
2
fallecimiento por cncer ya que dicho riesgo despus del

diagnstico, comparado con el riesgo de fallecimiento por
otra causa, es pequeo cuando la puntuacin de Gleason es
de 2-4, mientras que el riesgo de muerte por cncer es muy
elevado con tumores cuya puntuacin de Gleason supera 7,
y esto incluso en varones que en el momento del diagnstico
tienen 74 aos [5].Otros autores han destacado tambin esta
mortalidad creciente por cncer en funcin de la edad en el
momento del diagnstico [6, 7] . Por ltimo, un estudio
realizado en Dinamarca se ha ocupado de la mortalidad por
cncer en 2.570 varones con tumores inicialmente
localizados y controlados con hormonoterapia diferida. Se
prob que el cncer fue la causa de muerte en el 42,9% de
los pacientes con edades comprendidas entre 55-65 aos, y
en el 21,5% de los pacientes entre 66-75 aos [8].
Indicaciones respectivas de abstencin-vigilancia

o de un tratamiento curativo
La esperanza de vida a una edad determinada y la
diferenciacin del tumor son, por tanto, los dos parmetros
que se utilizan para optar entre la abstencin-vigilancia y el
tratamiento curativo en los tumores localizados. En 1993, la
esperanza de vida en Francia (estadsticas del Instituto
nacional de estadsticas y estudios econmicos [Insee]) era
de 20 aos para un varn de 60 aos, de 13 para uno de 70
y de alrededor de 10 a los 75. No obstante, a determinada
edad se ha de tener en cuenta la existencia de morbididades
asociadas, que son determinantes para la esperanza de vida.
Esto queda ilustrado en la clasificacin ASA (American
Society of Anesthesiology) para un varn de 70 aos: la
esperanza de vida es de 14,8 aos, 12,9 aos, 8,4 aos y
2,8 aos para puntuaciones de 1, 2, 3 o 4, respectivamente.
Estos parmetros permiten seleccionar a los pacientes para
tratamiento curativo o vigilancia.
En los pacientes con menos de 75 aos de edad sin
comorbididad asociada (o para los varones cuya esperanza
de vida es superior a 10 aos)
La actitud habitual consiste en iniciar un tratamiento
curativo. En el caso particular de pacientes con cnceres de
estadio T1a (descubiertos en los fragmentos de reseccin
endoscpica, con menos del 5% de los fragmentos invadidos
Urologia
y bien diferenciados), se puede proponer de entrada un

tratamiento curativo (sobre todo antes de los 65 aos) o una
vigilancia (tacto rectal, evolucin del PSA, y en particular
biopsias prostticas de la prstata restante), con un
tratamiento curativo posterior en caso de cncer residual, lo
que ocurre en alrededor de un tercio de los casos [9, 10].
La mayora de los urlogos y onclogos son partidarios de
tales indicaciones. Sin embargo, algunos las consideran
discutibles, en concreto en caso de tumores bien y
medianamente diferenciados, por lo que se han realizado
estudios comparativos aleatorizados. El estudio sueco hecho
hace poco por Holmberg ha confirmado que la
prostatectoma tiene ms ventajas que la vigilanciahormonoterapia, tanto para la prevencin de las metstasis
a distancia (13,4 frente al 27,3% en el grupo controlado)
como para la reduccin de la mortalidad por cncer
(7,1 frente al 13,6%) [11]. Evidentemente, la diferencia entre
los dos grupos debera acentuarse a medida que se disponga
de una mayor experiencia en el seguimiento. Otro estudio,
en curso en los Estados Unidos (PIVOT por Prostate cancer
Intervention Versus Observation Trial), trata de evaluar el
beneficio respectivo de la abstencin-vigilancia y de la
prostatectoma radical (beneficio sobre la duracin, pero
tambin sobre la calidad de la supervivencia) en enfermos
jvenes.
Estudios recientes evalan las estrategias de tratamiento
curativo selectivo segn la progresin tumoral, estimada
durante un perodo de observacin despus del
diagnstico [12, 13]. El estudio canadiense comprende tumores
T1b, T1c o T2, de diferenciacin media o baja (puntuacin
de Gleason < 7) con PSA inicial inferior a 15 ng ml-1. Las
indicaciones para iniciar el tratamiento curativo durante la
vigilancia dependen de la evolucin del PSA (tiempo de
duplicacin inferior a 2 aos), del resultado del tacto rectal
y de los de las biopsias prostticas a los 18 meses del
seguimiento (puntuacin de Gleason 8 o ms) [13]. El futuro
dir si esta estrategia, consistente en tratar slo los tumores
de evolucin rpida tras un perodo de observacin con
objeto de evitar un tratamiento excesivo, no disminuye al
final las probabilidades de tratar al enfermo dentro de la
ventana de curabilidad.
En los pacientes mayores de 75 aos
(esperanza de vida inferior a 10 aos)
En teora, esta situacin de varones mayores de 75 aos con
un tumor localizado y asintomticos debera ser rara, ya que
no se recomienda la determinacin del PSA en pacientes
asintomticos de dicha edad. La norma es la abstencinvigilancia, y ms tarde, en caso de que aparezcan sntomas
relacionados con la evolucin del tumor, un tratamiento
hormonal y/o una reseccin endoscpica.
En el caso particular de tumores poco diferenciados
(puntuacin de Gleason 8-10), en los que los estudios han
mostrado que la evolucin puede ser rpida, llegando a
poner en peligro la vida del paciente en un perodo de
5 aos (Cuadro 1), algunos proponen una radiacin externa
si la esperanza de vida supera los 5 aos y una abstencinvigilancia con tratamiento hormonal diferido si es inferior a
5 aos.
TRATAMIENTOS CURATIVOS
Prostatectoma radical
Tcnica
Prostatectoma radical retropbica. Tradicionalmente, la
intervencin se realiza por va abdominal retropbica. Se
hace tambin una linfadenectoma bilateral de los ganglios
E 18-560-A-14
ilioobturadores con examen intraoperatorio, para asegurarse

de que no existen metstasis ganglionares. Si no hay
metstasis, se efecta una prostatectoma total extensa, con
ablacin de la prstata y las vesculas seminales y
anastomosis vesicouretral. La extirpacin puede ser ms
selectiva, en cuyo caso se conservan los pedculos
neurovasculares de la ereccin de manera uni o bilateral.
Esto slo puede proponerse cuando se trata de varones
sexualmente activos y cuando lo permiten las caractersticas
tumorales (evaluadas por tacto rectal, localizacin y nmero
de biopsias positivas, nivel de PSA, diferenciacin, incluso
examen intraoperatorio de las zonas de contacto entre los
pedculos neurovasculares y la prstata), para no arriesgarse
a una exresis incompleta.
Variantes. En la tcnica de prostatectoma por laparoscopia,
desarrollada hace 5 aos en Francia, el principio de exresis
es similar al de la va quirrgica abierta, pero la va de
acceso puede ser transperitoneal o subperitoneal, de forma
indistinta. Tiene las ventajas evidentes de la laparoscopia,
es decir, mejor visin por el aumento de la ptica, diseccin
ms precisa, hemorragia y riesgo de transfusin inferiores a
los de la ciruga abierta, as como una convalecencia ms
corta. Los resultados preliminares funcionales (continencia)
y carcinolgicos son al menos equivalentes a los de la
ciruga abierta [14, 15].
La prostatectoma radical tambin se puede realizar por
va perineal. Esta va no permite hacer la limpieza
ganglionar simultnea y tiene contraindicaciones
relacionadas con la obesidad, la limitacin de la flexin de
las caderas o un gran volumen de la prstata. El sangrado
peroperatorio es menor que por va retropbica y la
convalecencia ms corta. La preservacin de los pedculos
neurovasculares de la ereccin tambin resulta ms
complicada por esta va, y los resultados carcinolgicos
son comparables a los obtenidos con la va retropbica. En
Francia raramente se practica.
Por lo que se refiere a la linfadenectoma, algunos autores
recomiendan no hacer un examen intraoperatorio cuando
no hay ganglios macroscpicamente sospechosos y/o el
criterio de Gleason es inferior a 8 en las biopsias previas, ya
que consideran que la prostatectoma ofrece un buen control
local an cuando existan metstasis ganglionares
microscpicas [16]. Otros autores no efectan una limpieza
ganglionar previa en ciertos pacientes seleccionados (PSA
< 10 ng ml-1, puntuacin de Gleason < 6) cuyo riesgo de
metstasis es muy bajo.
Complicaciones. Efectos secundarios
La mortalidad de la intervencin es excepcional, inferior al
0,5% en la mayora de los estudios. Las complicaciones
hemorrgicas graves son excepcionales y, en la actualidad,
las transfusiones slo seran necesarias en menos del 5%,
frente al 30% de hace algunos aos. Las otras
complicaciones per y postoperatorias son raras: herida del
recto (1%); herida ureteral (0,1%); linfocele (3,4%); parlisis
del nervio obturador (<0,5%), infeccin o dehiscencia
parietal (1,5%); infarto de miocardio (0,6%). A pesar de la
anticoagulacin preventiva (2,6%), las flebitis y las embolias
pulmonares siguen constituyendo un riesgo real. El riesgo
de complicaciones est correlacionado con la existencia de
comorbididades (se multiplica por 3 en caso de ASA 3) y
con la gravedad de la hemorragia, pero ni con la edad ni
con la duracin de la operacin [17]. La calidad de la tcnica
quirrgica y la experiencia del cirujano tambin representan
factores determinantes de la frecuencia de las complicaciones [18].
3
E 18-560-A-14
Urologia
Cuadro 3. Probabilidad de recuperacin de las erecciones a los 2 aos postoperatorios en funcin de la preservacin de los
pedculos neurovasculares de la ereccin y de la ereccin preoperatoria, segn Rabbani [24].
Tcnica
Ereccin preoperatoria
Edad 60 aos
60-65 aos
Edad > 65 aos
Preservacin bilateral
normal
parcial
normal
parcial
76%
49%
30%
15%
55%
31%
18%
8,8%
49%
27%
15%
7,5%
Preservacin unilateral
Incontinencia urinaria. La incontinencia urinaria

postoperatoria es casi siempre transitoria y la reeducacin
perineoesfinterina contribuye a la recuperacin. La mayora
de los pacientes recupera la continencia en un plazo de
3-6 meses, si bien en grandes series de enfermos operados
se han observado incontinencias persistentes en el 5-10% de
los casos, y cifras incluso superiores en ciertas publicaciones
que agrupan datos de varios centros que tratan menos
pacientes de modo individual. As, en una serie de ms de
2.122 pacientes operados el ao 1990 en 484 instituciones
norteamericanas, el 81,3% de los enfermos no sufre ningn
tipo de incontinencia, o slo prdidas ocasionales que no
precisan proteccin [19]. La edad, una reseccin endoscpica
previa o la existencia de una estenosis anastomtica
postoperatoria constituyen factores de riesgo [20]. En un 3,6%
de los casos se observa una incontinencia grave, que por lo
general requiere la insercin de un esfnter artificial, con
buenos resultados en ms del 90% de los casos. Antes de
colocar un esfnter artificial, hay que descartar la existencia
de una inestabilidad vesical, cuyo tratamiento es mdico.
La indicacin se plantea pasado el tiempo necesario despus
de la intervencin, cuando una incontinencia grave no
mejora los siguientes meses a la prostatectoma. Es raro que
se observe mejora transcurrido ms de 1 ao de la
intervencin.
Estenosis de la anastomosis vesicouretral. Se produce en el
0,5-9% de los casos (6,7% de media), y est favorecida por
una reseccin transuretral previa, una hemorragia
peroperatoria o una fstula anastomtica. Puede que sea
necesario hacer una o incluso varias dilataciones [17, 21].
Disfuncin erctil. Constituye la norma despus de una
prostatectoma radical en la que no se conservan los
pedculos neurovasculares de la ereccin. Los pacientes que
lo deseen pueden tomar sildenafil, pero por lo general no
da buenos resultados en esta indicacin (menos de un 15%
de xito). Las inyecciones intracavernosas de
prostaglandinas o de alfabloqueantes y, de manera ms
reciente, las instilaciones endouretrales de prostaglandinas
permiten, en la mayora de los casos, recuperar las
erecciones. En caso de fracaso, existen otros mtodos de
tratamiento; unos son invasivos, como la colocacin de una
prtesis peneana, y otros no lo son, como el erector a
presin.
Cuando se conservan los pedculos neurovasculares, los
resultados de las distintas publicaciones de equipos
entrenados en este tipo de ciruga varan: en funcin del
carcter uni o bilateral de la conservacin, de la edad, de la
calidad de las erecciones preoperatorias y de la tcnica
quirrgica [22]. Segn Catalona, el 68% de los pacientes
recupera las erecciones en caso de conservacin bilateral,
frente al 47% en caso de conservacin unilateral [23]. Ms
recientemente, Rabbani ha relacionado la tasa de xito con
la tcnica de conservacin, la sexualidad preoperatoria y la
edad (Cuadro 3) [24].
El plazo de recuperacin puede ser de hasta 2 aos, y el
empleo precoz de inyecciones intracavernosas de
prostaglandinas despus de la intervencin podra
4
mejorar los resultados. En caso de dificultad para la

ereccin, el sildenafil podra dar mejores resultados que
cuando no se han conservado los pedculos
neurovasculares, con un 50 y un 70% de eficacia
respectivamente, en caso de conservacin uni o bilateral.
Los resultados publicados varan segn los parmetros
considerados para definir la disfuncin erctil: erecciones
que permiten relaciones sexuales espontneas o con
inyecciones intracavernosas, por ejemplo, cuestionario
autoadministrado o entrevista realizada por el cirujano,
etc. Los factores predictivos de buenos resultados
despus de la conservacin son la edad, la calidad de la
tcnica quirrgica y la preservacin bilateral. Dadas las
posibles repercusiones de la ciruga sobre la continencia
y la sexualidad, es necesario informar detalladamente a
los enfermos antes de la intervencin. Todava es pronto
para poder juzgar las ventajas de las tcnicas de injertos
nerviosos en el peroperatorio, propuestas hace poco a
pacientes en los que resulta imposible preservar los
pedculos neurovasculares.
Resultados carcinolgicos
La determinacin del PSA durante el seguimiento
postoperatorio permite evaluar los resultados carcinolgicos
a distancia de la intervencin, aunque la enfermedad pueda
progresar de forma marginal sin que se modifique el PSA,
en caso de tumores indiferenciados [25]. La curacin se
muestra probable si el PSA es inferior a 0,1 (o 0,2, incluso
0,4 ng ml-1 para ciertos autores) y permanece as durante
los aos siguientes. Si el PSA supera este nivel y aumenta
en las determinaciones sucesivas postoperatorias, se puede
confirmar la progresin tumoral. En caso de fracaso, el
tiempo en el que vuelve a aumentar el PSA se observa en el
52% de los casos durante el primer ao, en el 68% a los 2,
en el 80% a los 3, en el 89% a los 4, en el 95% a los 5, y en el
99% a los 6. No se ha observado ningn fracaso ms all de
los 9 aos [26] . Por tanto, la probabilidad de curacin
aumenta a lo largo de los aos, pero no se puede confirmar
antes de dicho plazo. El nuevo aumento del PSA indica que
en el preoperatorio se ha infravalorado el estadio real y que
la intervencin no ha sido curativa. Como trmino medio,
los sntomas de progresin clnica aparecen entre 4 y 8 aos
despus de la progresin biolgica [27]. Globalmente, los
resultados combinados de varias series de enfermos
operados de cnceres localizados arrojan cifras de
supervivencia sin progresin biolgica del 77-84% a los
5 aos y del 54-75% a los 10 (Cuadro 4) [138, 139, 140].
Los resultados dependen de varios factores pronsticos:
estadio clnico (T), nivel inicial de PSA, puntuacin de
Gleason en las biopsias, estadio real despus de anlisis de
la pieza de prostatectoma (clasificacin patolgica,
mrgenes positivos o negativos) [26, 28] (Cuadro 5).
Si los resultados se expresan en funcin de tres grupos
pronsticos segn los parmetros preoperatorios, la
supervivencia sin progresin a los 5 aos es del 92,5% en
el grupo de pronstico favorable (T1c-T2a, Gleason <7,
PSA < 10), del 78% en caso de riesgo intermedio (T2b,
Urologia
E 18-560-A-14
Cuadro 4. Supervivencia sin progresin biolgica (antgeno prosttico especfico [PSA] despus de prostatectoma radical
por cncer de prstata de estadio T1-T2 NX.
Autores
Nmero de pacientes
Supervivencia sin progresin

a los 5 aos (PSA)

a los 10 aos (PSA)
Pound, 1997 [99]

Trapasso, 1994 [138]
Zincke, 1994 [139]
Catalona, 1994 [140]
Han, 2001 [28]
1.623
425
3.170
925
2.404
80%
80%
77%
78%
84%
Hull, 2002 [26]
1.000
78%
68%
54%
74% (10 aos)
66% (15 aos)
75%
PSA: antgeno prosttico especfico.
Cuadro 5. Supervivencia sin progresin (PSA) en funcin del estadio clnico preoperatorio (TNM 92), del PSA, de la puntuacin de Gleason y del estadio patolgico sobre la pieza de prostatectoma, segn Hull y Han [26, 28].
Parmetro estudiado
Han et al, 2001
Perodo de seguimiento
5 aos (%)
TNM clnico (1992)
T1a
100
T1b
90
T1c
91
T2a
86
T2b
75
T2c
71
T3a
60
1
PSA (ng ml )
0-4
94
4,1-10
89
10,1-20
73
>20
60
Puntuacin de Gleason (pieza de prostatectoma)
2-4
100
5
98
6
95
7 (3 + 4)
81
7 (4 + 3)
53
8-10
44
Estadio patolgico
Localizado
97
EEP*, PG*<7, VS*97
EEP, PG<7, VS+
89
EEP, PG `7, VS80
EEP, PG `7, VS+
58
VS+, N0
48
Mrgenes de exresis negativos
Mrgenes de exresis positivos
N+
26
* EEP
Hull et al, 2002

10 aos (%)
15 aos (%)
5 aos (%)
10 aos (%)
100
85
76
75
62
57
49
100
75
76
66
50
57
89,4
89,4
84,9
82,2
67,2
69,9
89,4
89,4
73
64,2
62,6
91
79
57
48
67
75
54
48
90,6
86,9
69,3
50,3
100
94
88
60
33
29
100
86
73
59
33
15
89,4
84
84
59,9
59,9
48,7
87,8
78,9
78,9
55,9
55,9
40,5
93
93
73
61
42
30
10
84
84
58
59
33
17
0
94,9
76,3 (EEP aislado)
76,3 (EEP aislado)
76,3 (EEP aislado)
76,3 (EEP aislado)
37,4
84,6
41,6
18,5
92,2
71,4 (EEP aislado)
71,4 (EEP aislado)
71,4 (EEP aislado)
71,4 (EEP aislado)
37,4
80,8
36,4
7,4
: extension extraprostatique; PG: puntuacin de Gleason; VS: vesculas seminales.
Gleason 7, PSA 10 a 20) y del 65% en el grupo de alto riesgo

(T2c o Gleason 8 a 10 o PSA >20) [26]. De manera global, hay
que destacar que pese al pronstico desfavorable de los
tumores de alto grado (puntuacin de Gleason 7-10), los
resultados son satisfactorios: 60 y 56% a los 5 y 10 aos para
los tumores con puntuacin de Gleason 7, y 49% a los 10
aos para los tumores con puntuacin de 8-10.
Los nomogramas postoperatorios permiten calcular la
probabilidad de xito en funcin de los parmetros
anatomopatolgicos y del PSA preoperatorio [ 2 9 ] .
Globalmente, estos datos destacan el pronstico favorable
de los enfermos operados de un tumor intracapsular (ms
de un 90% de curacin) o con extensin extracapsular
limitada (mrgenes de exresis quirrgicas negativos). Sin
embargo, los datos preoperatorios (tacto rectal, PSA,
puntuacin de Gleason en las biopsias) no permiten
seleccionar con seguridad a este grupo de pacientes (posible
subestimacin del estadio real). Antes del empleo a gran
escala del PSA, menos del 50% de los pacientes operados se
curaban con la ciruga, pues los tumores eran voluminosos
y los criterios de seleccin mal conocidos. En la actualidad,

el PSA permite descubrir tumores en un estadio ms precoz,
y la mejor seleccin de los pacientes operados permite curar
el 70-75% de los casos.
La prostatectoma total puede recomendarse a los pacientes
de estadio cT1-T3a N0 o NX, M0 o MX con una esperanza
de vida de 10 aos o ms. Debido a los riesgos inherentes a
esta intervencin, deben excluirse los pacientes aquejados
de comorbididades graves. Aunque no exista un lmite
superior absoluto para el valor del PSA que contraindique
la intervencin, la mayora de los enfermos curados tiene
un PSA por debajo de 10-15 ng ml-1. As, en algunos casos
excepcionales, el PSA puede llegar a 20, incluso a 30 ng ml-1,
sin por ello comprometer las probabilidades de curacin
despus de la ciruga; un ejemplo lo constituyen los cnceres
desarrollados en la zona de transicin. Por tanto, la
indicacin de la intervencin se suele plantear utilizando
nomogramas preoperatorios multiparamtricos, que
permiten estimar la probabilidad de curacin con la ciruga
o con la radioterapia, y orientar al paciente para que tome
5
E 18-560-A-14
su decisin, despus de informarle acerca de los riesgos o

los efectos secundarios de los tratamientos.
Asociacin de prostatectoma y tratamientos
neoadyuvantes o adyuvantes
Hormonoterapia neoadyuvante. La hormonosensibilidad
del cncer de prstata ofrece la posibilidad de reducir el
volumen prosttico con un tratamiento hormonal. Se ha
demostrado que la reduccin puede ser del 40% despus de
3-6 meses. Por esta razn, se ha pensado en proponer un
tratamiento hormonal de 3 meses antes de la prostatectoma
radical, con la esperanza de reducir el estadio
anatomopatolgico (downstaging) y aumentar la tasa de
curacin. As como los datos anatomopatolgicos de la pieza
de prostatectoma han apoyado dichas hiptesis (reduccin
de la tasa de mrgenes positivos del 41 al 17% como media),
los estudios ulteriores que recogen las tasas de
supervivencia sin progresin biolgica (PSA) a los 5 e
incluso a los 7 aos han demostrado que no existe diferencia
con los resultados obtenidos con la ciruga aislada [30].
Adems, la hormonoterapia previa podra inducir
dificultades quirrgicas. La duracin de la hormonoterapia
previa, que haba sido de 3 meses en la mayora de las
series, se ha prolongado hasta los 8 meses, con la esperanza
de poder mejorar los resultados. Aunque todava no se
conocen los resultados a largo plazo, esta estrategia ya no se
utiliza.
Hormonoterapia adyuvante. Se puede proponer un
tratamiento hormonal despus de la prostatectoma, cuando
existen metstasis ganglionares en el examen
anatomopatolgico definitivo (aunque el examen
intraoperatorio haya sido negativo o no se haya realizado
de forma deliberada). As, en presencia de metstasis, se
produce casi siempre una progresin ulterior por la
enfermedad sistmica residual. Algunos autores han
mostrado que podra resultar ms conveniente en trminos
de supervivencia comenzar la hormonoterapia directamente
(adyuvante) que esperar a que vuelva a subir el PSA [31, 32],
pero otras publicaciones no lo han podido confirmar y esto
se podra explicar por sesgos metodolgicos. La postura
generalmente recomendada es la de controlar el PSA y slo
iniciar el tratamiento hormonal en caso de fracaso biolgico
demostrado, sin por ello afectar la supervivencia; as se
evitan los inconvenientes del tratamiento al reducido grupo
de pacientes curados nicamente por prostatectoma
asociada a linfadenectoma.
En la actualidad, estn en curso estudios comparativos para
saber si un tratamiento adyuvante posquirrgico (incluso si
no hay metstasis ganglionares) puede proporcionar una
ventaja en trminos de supervivencia, en relacin a la
postura actual de simple vigilancia. Este concepto (de
ventaja en trminos de supervivencia), comprobado en el
cncer de mama, ha llevado a realizar un estudio en el
cncer de prstata (estudio CAPRI). Los resultados
preliminares del estudio, que ha usado bicalutamida,
muestran lgicamente una ventaja en trminos de
supervivencia sin progresin, lo que no implica de manera
necesaria una mejora de la supervivencia. As pues, habr
que esperar varios aos para saber si existe un beneficio
sobre la mortalidad [33]. Este estudio tiene adems el objetivo
de distinguir cules son los pacientes operados que podran
beneficiarse, algo esencial porque hoy en da ms del 70%
de los enfermos se cura con la ciruga aislada, y el
tratamiento hormonal adyuvante a largo plazo, con sus
correspondientes efectos secundarios, resulta intil.
Radioterapia adyuvante. La radioterapia adyuvante se
propone en ciertos casos de estadio patolgico desfavorable,
6
Urologia
despus de examen anatomopatolgico de la pieza de

prostatectoma (mrgenes positivos y/o cncer
extracapsular y/o invasin de las vesculas seminales), pero
sin invasin ganglionar en la linfadenectoma y con un PSA
postoperatorio indetectable. La dosis de irradiacin sobre la
zona operada es de 60-65 Gy. Algunos estudios
retrospectivos muestran una mejora del control local y una
mayor supervivencia sin recidiva biolgica (PSA) respecto
de la prostatectoma sola [34, 35, 36]. Pese a todo, no se ha
podido encontrar ninguna ventaja en cuanto a la aparicin
de metstasis y a la supervivencia especfica, excepto en el
estudio realizado por la Clnica Mayo, que puede ser
criticada desde el punto de vista metodolgico [37]. Otros
autores, en cambio, consideran que la existencia de
mrgenes positivos constituye un fracaso de la ciruga,
aunque cerca del 40-50% de estos pacientes se curen con la
ciruga aislada [26, 38]. Por otra parte, siempre se puede iniciar
una radioterapia en caso de aumento del PSA
postoperatorio, ahorrndole dicho tratamiento a casi la
mitad de los enfermos que no evolucionan despus de la
ciruga aislada. Un estudio con modelos propone
individualizar en este grupo de tumores pT3 y/o mrgenes
positivos a los que presenten un riesgo de enfermedad
residual esencialmente local (en funcin del PSA inicial y de
los datos anatomopatolgicos) y que podran beneficiarse
de una radioterapia adyuvante: tumores bien o
medianamente diferenciados, mltiples mrgenes positivos
y ausencia de invasin de las vesculas seminales [39]. En
definitiva, todava no existen suficientes argumentos que
permitan proponer una radioterapia adyuvante sistemtica
sobre la base de los datos anatomopatolgicos
postoperatorios. Hay que esperar los resultados de estudios
aleatorizados que estn en curso en Estados Unidos (South
West Oncology Group [SWOG]) y en Europa (European
Organization for Research Treatment of Cancer [EORTC])
para saber si dicha estrategia muestra inters carcinolgico
(y en qu tipo de tumores), teniendo en cuenta adems que
el riesgo de efectos secundarios es mayor con la asociacin
de prostatectoma y radioterapia.
Tratamiento de los fracasos de la ciruga en monoterapia:
progresin biolgica despus de prostatectoma
El aumento continuo del PSA despus de la intervencin
(>0,2 ng ml-1, con un incremento confirmado en al menos
dos medidas ulteriores) indica la existencia de una
enfermedad residual microscpica. La conducta que debe
seguirse no es unvoca, y aunque la evolucin hacia la
progresin clnica y metastsica resulta ineluctable, el plazo
de aparicin vara entre 4-8 aos a partir del aumento del
PSA [27]. Es infrecuente que el tacto rectal pueda detectar una
recidiva local y, en esta fase, no se puede predecir con
certeza si la enfermedad residual se limita a la zona
intervenida, existen micrometstasis o ambas cosas. Esto
complica la eleccin teraputica entre tratamiento local
(radioterapia de segunda intencin) o general
(hormonoterapia). Ningn medio de exploracin radiolgico
corriente (tomografa computarizada, gammagrafa sea)
puede detectar una enfermedad que en esta fase es
microscpica. Por ejemplo, la inmunogammagrafa que no
se encuentra disponible de forma habitual, tiene una
sensibilidad (49%) y una especificidad (71%) limitadas. La
PET tampoco ha resultado til, y se est a la espera de
resultados con nuevos marcadores. Tambin se han
propuesto las biopsias de la anastomosis uretrovesical, pero
slo tienen valor si son positivas y en cualquier caso no
descartan una metstasis a distancia asociada. Por otra
parte, estas biopsias pueden dar falsos negativos cuando
Urologia
existe una recidiva local. Por tanto, los resultados de las

biopsias no pueden determinar la estrategia teraputica y
no se suelen proponer.
Adems de las caractersticas anatomopatolgicas de la
pieza operatoria despus de la prostatectoma, algunos
autores proponen utilizar la cintica del PSA (tiempo de
duplicacin, velocidad) y tambin tienen en cuenta el
tiempo que ste tarda en volver a aumentar desde la
intervencin, para intentar distinguir una progresin local
de una metastsica. La recidiva local es ms probable
cuando no hay metstasis ganglionares ni invasin de las
vesculas seminales, cuando la puntuacin de Gleason es
inferior a 7, el PSA no es detectable antes de 1 o incluso
2 aos postoperatorios, el tiempo de duplicacin supera los
10 meses o la velocidad es inferior a 0,75 ng ml-1 al ao. En
este caso, se suele proponer una radioterapia
complementaria sobre la zona operada, a una dosis que
habitualmente es de 64 Gy. Los resultados muestran que,
como media, el PSA se normaliza una de cada dos veces
(20-80% de los casos), sobre todo en caso de irradiacin con
un PSA inferior a 1-2 ng ml-1, cuando la gradacin tumoral
inicial es baja y la dosis superior a 65 Gy [40]. Las secuelas
principales de la radiacin son gastrointestinales (16-25%) o
urinarias (cistitis: 2-4,6%, estenosis uretrales: 4-7% e
incontinencia: 0,5-23%) [40, 41] . Quienes se oponen a la
radioterapia secundaria consideran que no es posible, en un
paciente determinado, descartar la presencia oculta de
micrometstasis a distancia, inaccesibles a la radiacin, y
que, por tanto, la morbididad de la radioterapia se suma a
la de la ciruga, para un beneficio sobre la supervivencia
que nunca se ha podido demostrar. Cuando aparecen
sntomas de progresin clnica proponen una
hormonoterapia inmediata o diferida.
Cuando el PSA es detectable en el postoperatorio, o cuando
el plazo entre la ciruga y el aumento del PSA es breve
(menos de 6 meses) y el tiempo de duplicacin del PSA
rpido (inferior a 6 meses), la conclusin es que
probablemente se trate de una enfermedad sistmica, y que
los tratamientos locales como la radioterapia de segunda
intencin no se encuentran indicados. Entonces, tan slo se
discute la fecha de inicio de la hormonoterapia. Se suele
comenzar pronto, por la inquietud que el paciente tiene al
ver aumentar el PSA. Sin embargo, ningn estudio ha
demostrado la ventaja en trminos de supervivencia del
tratamiento hormonal precoz sobre el diferido. Este ltimo
punto es importante, pues en esta fase de la enfermedad,
cuando el tratamiento hormonal es precoz su duracin
puede superar los 10 aos [27], con los posibles efectos
secundarios de la hormonoterapia a largo plazo y su
repercusin sobre la calidad de vida. Por este motivo, se han
realizado ensayos con tratamientos hormonales
intermitentes, para saber si los resultados sobre la
supervivencia son al menos equivalentes y hay menos
efectos secundarios en los perodos sin tratamiento.
Asimismo, en caso de sospecha de recidiva local, se han
propuesto otras posibilidades teraputicas, como los
ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU), la
criociruga, e incluso la terapia gnica, pero por el momento,
debido a la falta de resultados y a los efectos secundarios
no es posible pensar en utilizarlos.
Radioterapia
La radioterapia externa se utiliza desde los aos 50 para el
tratamiento del cncer de prstata. Durante los ltimos diez
aos ha evolucionado gracias al desarrollo de tcnicas de
imagen que pueden localizar con precisin la diana
E 18-560-A-14
prosttica (radioterapia externa conformacional) y al

perfeccionamiento de la braquiterapia con implantes
permanentes.
Radioterapia externa
Tcnica. La radioterapia externa clsica consiste en aplicar
70 Gy sobre la prstata y las vesculas seminales en 35-40
sesiones, con dosis fraccionadas de 180-200 Gy, en
7-8 semanas. Gracias al empleo de la tomografa
computarizada para localizar el volumen afectado
(radioterapia conformacional en tres dimensiones), se tiene
una mayor precisin que antes sobre el volumen irradiado,
con lo que se evita el riesgo de una infradosificacin que
conduzca al fracaso. Los avances en la localizacin y los
mltiples campos disminuyen tambin el riesgo de efectos
secundarios por una menor irradiacin de los tejidos sanos
circundantes (vejiga, pared anterior del recto). De hecho,
estos avances tcnicos han permitido aumentar las dosis
aplicadas por encima de 70 Gy y hasta 80 Gy (radioterapia
con escalada de dosis); de esta forma, se reduce el riesgo de
fracaso relacionado con ciertos clones celulares
radiorresistentes por debajo de 70 Gy sin agravar la
toxicidad. Las biopsias prostticas postirradiacin muestran
que la tasa de fracasos disminuye cuando la dosis aumenta.
La irradiacin simultnea de las reas ganglionares plvicas
no es sistemtica, ya que se puede seleccionar a los pacientes
con bajo riesgo de metstasis (PSA inicial, grado, datos del
tacto rectal), y reducir de este modo la morbididad. Otras
tcnicas como la radioterapia con modulacin de intensidad
o el empleo de partculas pesadas (protn, neutrones) se
hallan en fase de estudio. La modulacin de intensidad, que
utiliza un material complejo, tiene como objetivo limitar los
efectos secundarios manteniendo una eficacia ptima.
Resultados carcinolgicos
Series antiguas. Tienen la ventaja de contar con un largo
tiempo de seguimiento, pero empleaban tcnicas de
irradiacin convencional (no conformacional) y los
resultados estn expresados casi siempre en trminos de
supervivencia global y/o de supervivencia sin progresin.
En la serie de 773 pacientes de estadio T1-T2 N0 tratados en
Stanford, la supervivencia global es del 85, 65 y 45% a los 5,
10 y 15 aos respectivamente [ 4 2 ] . En otra serie de
114 pacientes de estadio A-B, la supervivencia global es del
89 y 68% a los 5 y 10 aos [43]. Por ltimo, en la serie
publicada por Prez en 1988, la supervivencia sin progresin
es del 78 y el 60% a los 5 y 10 aos con tumores de estadio
A-B [44]. Otros estudios prospectivos procedentes de varios
centros (PCS -Patterns of Care Study- y RTOG 7706
-Radiation Therapy Oncology Group-) muestran resultados
parecidos: en los tumores T1NX (sin linfadenectoma) las
supervivencias globales a los 5 y 10 aos son
respectivamente del orden del 85 y del 60%, mientras que
en los tumores T2NX, las supervivencias son del 75, 45 y
22%, con 5, 10 y 15 aos de seguimiento [45]. Con tumores
del mismo estadio, pero despus de comprobar la ausencia
de metstasis ganglionares (cT1b-T2pN0), ms fciles de
comparar con las series quirrgicas, las supervivencias a los
5 y 10 aos son del 87 y del 63% [45]. Estos resultados son
difciles de interpretar en cuanto al efecto antitumoral, ya
que la supervivencia global tambin tiene en cuenta la
mortalidad por otras causas distintas del cncer, que
depende de la poblacin estudiada en cada serie y no slo
del efecto del tratamiento. Adems, contrariamente a las
publicaciones actuales, los resultados no se expresaban en
funcin de los parmetros pronsticos reconocidos hoy en
da, como el PSA inicial o la diferenciacin tumoral.
7
E 18-560-A-14
Series recientes. En las series recientes, aparecen varias

modificaciones: los criterios de evaluacin han cambiado
con el empleo del PSA, los resultados se expresan en funcin
de factores pronsticos preteraputicos (PSA, estadio T
clnico, criterio de Gleason, incluso nmero de biopsias
positivas) y aparecen los primeros resultados comparativos
entre radioterapia conformacional clsica (<75 Gy) y con
escalada de dosis (>75 Gy). Sin embargo, la falta de tiempo
de seguimiento no permite evaluar la mortalidad por cncer
a largo plazo (ms de 10 aos de seguimiento).
En lo relativo a los criterios de evaluacin, algunos autores
han propuesto las biopsias prostticas despus de
radioterapia, con objeto de juzgar la eficacia del tratamiento,
pero existen ciertos factores que hacen que la interpretacin
no resulte del todo fiable: posibilidad de falsos negativos
por el pequeo tamao de las muestras (19%), falsos
positivos en caso de biopsias demasiado cercanas a la
irradiacin (hasta un 30% de biopsias positivas a los
18 meses, pero negativas ms tarde, lo que sugiere un plazo
mnimo de 30 meses para realizar las biopsias), dificultad
del examen histolgico por la irradiacin. Si existen biopsias
positivas una vez transcurrido este tiempo desde la
irradiacin, significa que el tratamiento ha fracasado y que
existe el riesgo de progresin metastsica. En la prctica no
se realizan biopsias despus de la irradiacin, salvo, por
ejemplo, en caso de ciruga paliativa.
El PSA permite evaluar con precisin los resultados de la
prostatectoma radical durante los primeros aos
posquirrgicos, pero no se puede utilizar del mismo modo
en el caso de la radioterapia con conservacin de la prstata.
La reduccin lenta y progresiva del PSA despus de
radioterapia externa se explica por el efecto antitumoral
diferido de la radioterapia (tiempo de duplicacin celular
relativamente largo en los cnceres de prstata). El plazo
necesario para lograr un valor mnimo de PSA tras la
radioterapia se halla correlacionado con el riesgo de fracaso:
de modo esquemtico, cuanto ms corto es el tiempo
necesario para alcanzar el valor mnimo, mayor es el riesgo
de fracaso ulterior. Como ejemplo, citemos que el 75% de
los varones cuyo plazo para alcanzar el valor mnimo de
PSA es inferior a 12 meses tendr metstasis a los 5 aos,
frente a un 25% cuando el tiempo supera los 12 meses. De
igual forma, el 92% de los varones que alcanza el valor
mnimo a los 36 meses o ms, no evoluciona en el futuro,
frente al 30% cuando el plazo es inferior a 12 meses. Antes
se utilizaba el valor mnimo del PSA despus de
radioterapia para juzgar la eficacia del tratamiento; se
consideraba que, probablemente, estaban curados en caso
de PSA <1 ng ml-1. En la conferencia de consenso de la
American Society for Therapeutic Radiation and Oncology
(ASTRO), celebrada en 1996, se defini otro criterio de
evaluacin: se considera que la radioterapia ha fracasado
cuando el PSA aumenta por encima del valor mnimo
observado (nadir), siendo necesarias tres medidas
consecutivas en aumento, con 3-4 meses de intervalo para
poder confirmarlo. Este parmetro, que en la actualidad se
ha convertido en el estndar de evaluacin de la
radioterapia a corto y medio plazo, tericamente tambin
permitira comparar mejor la ciruga y la radioterapia en
trminos de supervivencia sin progresin biolgica (antes
de los 10-15 aos necesarios para comparar la supervivencia
especfica). No obstante, la validez de esta comparacin
resulta incierta y la han cuestionado quienes aplicaron los
criterios de la ASTRO a series de prostatectomas.
En lo relativo a los resultados en funcin de factores pronsticos
antes de radioterapia, la estratificacin de los tumores segn
los factores pronsticos antes del tratamiento permite
8
Urologia
Cuadro 6. Radioterapia externa: resultados segn la clasificacin pronstica preteraputica en funcin del antgeno de
la prstata (PSA) inicial, de la puntuacin de Gleason y del
estadio clnico T (clasificacin TNM 92) [47].
Grupo
pronstico
Definicin
Supervivencia
sin progresin
a los 5 aos
Bajo riesgo
PSA 10 y puntuacin
84%
de Gleason 6 y estadio T T2a(*)
Riesgo intermedio PSA: 10 a 20 o puntuacin
77%
de Gleason 7 o estadio T2b-T2c
Alto riesgo
PSA >20 o puntuacin
43%
de Gleason 8-10 o T ` T3
* Los tres parmetros deben estar presentes de forma simultnea.
establecer grupos pronsticos diferentes en funcin del PSA

inicial, de la puntuacin de Gleason y del estadio clnico.
En conjunto, los tumores de bajo riesgo (estadio T1c-T2a
-TNM 92- y PSA <10 ng ml-1 y puntuacin de Gleason 6)
tienen una supervivencia sin progresin a los 5 aos
superior al 80-85%. Los tumores de riesgo intermedio
(estadio T2b o PSA entre 10-20 o puntuacin de Gleason de
7) presentan una supervivencia a los 5 aos cercana al 60%.
Por ltimo, los tumores de alto riesgo (estadio T2c o PSA
>20 ng ml-1, o puntuacin de Gleason de 8-10) tienen una
supervivencia sin progresin a los 5 aos del 35-40%. En
una serie de pacientes estudiada por dAmico, la
supervivencia sin recidiva biolgica a los 5 aos, usando los
criterios de la ASTRO, era del 91, 62 y 43%, segn los tres
grupos de riesgo definidos con anterioridad [46]. Por otra
parte, el mismo equipo ha mostrado que el nmero de
biopsias prostticas positivas antes del tratamiento (menos
del 50% de biopsias positivas, ms del 50% de biopsias
negativas) permitira precisar mejor el pronstico del grupo
intermedio.
La serie reciente de Pollack et al refleja los resultados segn
grupos pronsticos comparables, excepto el estadio T entre
el grupo intermedio y el grupo de alto riesgo (Cuadro 6) [47].
De igual forma, el anlisis de series de pacientes tratados
por seis instituciones en 1988-1995, efectuado por Shipley
en 1999, tiene en cuenta los resultados sobre la
supervivencia sin progresin biolgica a los 5 aos (criterios
de la ASTRO) en funcin de estos factores pronsticos en
1.765 pacientes de estadios T1b, T1c y T2. La mitad de los
pacientes se ha tratado con radioterapia conformacional. Las
cifras de supervivencia global, supervivencia especfica y
supervivencia sin progresin biolgica a los 5 aos son del
85, 95,1 y 65,8% respectivamente. La supervivencia sin
progresin biolgica a los 5 aos disminuye cuando el PSA
aumenta (Cuadro 7). Tambin se ha hecho un anlisis de los
resultados en funcin de cuatro grupos pronsticos
determinados por el PSA, el estadio T y la puntuacin de
Gleason (Cuadro 8). Por otra parte, de 302 pacientes sin
recidiva a los 5 aos y controlados durante ms tiempo, el
5% recidivan entre los aos 5-8 [48]. Por ltimo, en otra gran
serie de 707 pacientes tratados con radioterapia
conformacional, la supervivencia sin progresin biolgica a
los 5 aos disminuye de igual forma segn los parmetros
pronsticos: 75% en caso de PSA < 10, puntuacin de
Gleason <7, estadio T1-T2, frente al 37% en caso de PSA
>10, puntuacin de Gleason > 7 y estadio T3-T4 [49].
En lo que respecta a la radioterapia con escalonamiento de
dosis, diversos centros han aportado los resultados obtenidos
a corto y a medio plazo, pero todava es muy pronto para
saber qu lugar definitivo ocupar respecto de las dosis
convencionales. Muestran que la radiorresistencia aumenta
cuando los factores pronsticos resultan desfavorables
Urologia
Cuadro 7. Supervivencia sin progresin biolgica a los 5

aos (%) en funcin de factores pronsticos antes de la irradiacin [48].
biolgica a los 5 aos (%)
PSA inicial (ng ml-1)
<4
4 < PSA <10
10 < PSA <20
20 < PSA <30
PSA < 30
Puntuacin de Gleason
2-4
5-6
7-10
81
81
68
51
31
75
73
53
PSA: antgeno prosttico especfico.
(volumen tumoral considerable, poca diferenciacin) y que

las dosis elevadas proporcionan mejores cifras de
supervivencia. En la serie de Zelefsky con 743 pacientes, la
supervivencia sin progresin biolgica a los 5 aos es del
91% (>75,6 Gy) frente al 80% (64,8 a 70,2 Gy) para los
pacientes de pronstico favorable (estadios T1-T2, PSA <10
y puntuacin de Gleason <7), del 70 frente al 47% para el
grupo intermedio con un factor pronstico desfavorable, y
del 47% frente al 27% en presencia de al menos dos factores
de pronstico desfavorable (estadio > T2, PSA >10, Gleason
>7) [50].
Pollack et al han hecho un estudio aleatorizado con
305 pacientes que recibieron 70 o 78 Gy. La supervivencia
sin progresin biolgica a los 4 aos no resulta
significativamente distinta para el conjunto de los enfermos
(72 frente al 77%) ni para el subgrupo de tumores con PSA
<10. En cambio, en el grupo con PSA >10 s aparece la
ventaja de la escalada de dosis (68 frente al 47%), y an ms
en los tumores T1-T2 (93 frente al 55%) [51]. Por tanto, con
las limitaciones actuales del seguimiento, la irradiacin con
una dosis superior a 74 Gy mejora sobre todo los resultados
carcinolgicos en los tumores de riesgo intermedio. Los
resultados son menos significativos con los tumores de alto
riesgo, y no existen diferencias en caso de factores
pronsticos favorables (estadios T1 y T2a, PSA <10 y
Gleason < 6).
En el caso de la radioterapia externa asociada al tratamiento
hormonal, los resultados obtenidos con la hormonoterapia
neoadyuvante y adyuvante despus de radioterapia en los
cnceres prostticos localmente avanzados han llevado hace
poco a iniciar ensayos comparativos entre la radioterapia
con escalada de dosis con o sin hormonoterapia
neoadyuvante para los tumores de estadio T1-T2.
Complicaciones. Despus de irradiacin convencional o
conformacional se observaban complicaciones inmediatas y
transitorias urinarias (polaquiuria, hematuria, micciones
imperiosas, incontinencia) o rectales (diarreas, rectorragias)
en ms del 70% de los casos, aunque con la radioterapia
conformacional haba menos necesidad de tratar las
complicaciones o de interrumpir el tratamiento (30 frente al
60%). Las complicaciones crnicas son raras y los trastornos
E 18-560-A-14
de la ereccin aparecen de forma diferida. En una revisin

de 2.611 pacientes radiados en varios centros, la mortalidad
es del 0,2%, las complicaciones graves y la incontinencia se
observan en el 1,9 y 0,9% de los casos, pero la insuficiencia
erctil oscila entre el 40 y el 67% de los casos con un
seguimiento de 5 aos. En un subgrupo del mismo estudio
que incluye 331 tumores de estadios T1-T2 tratados con
dosis de 63-74 Gy, no se informa de ningn fallecimiento ni
de ninguna complicacin grave, la incontinencia aparece en
el 0,4%, las estenosis uretrales en el 5,4% (1,2% recidivantes),
la hematuria en el 5,1% (0,9% crnicas), las rectorragias en
el 5,4% (0,6 crnicas) y hay un 63% de disfunciones
erctiles [52]. En una revisin de 1.020 pacientes tratados,
Lawton et al observan un 3,3% de complicaciones digestivas
y un 7,3% de complicaciones urinarias clasificadas de
moderadas a graves y que requeran hospitalizacin. Por
otro lado, el 0,6% de las complicaciones digestivas y el 0,5%
de las complicaciones urinarias requieren una intervencin
quirrgica [53]. Se ha podido demostrar que la radiacin
conformacional provoca menos efectos secundarios agudos
y crnicos a nivel rectal (rectitis, rectorragias) que las
tcnicas convencionales, mientras que los efectos
secundarios vesicales son prcticamente los mismos.
Tambin se puede observar un menor impacto sobre la
sexualidad, con menos trastornos de la ereccin. Sin
embargo, dos grandes series de pacientes tratados con
radioterapia conformacional muestran un 39 y un 53%
respectivamente de impotencia en los 5 aos posteriores al
tratamiento [54, 55].
En cambio, otros dos estudios han demostrado que la
escalada de dosis conlleva un aumento de la toxicidad: un
15 frente a un 7% para las complicaciones digestivas de
grado > 2 y un 15 frente a un 8% para la afeccin urinaria,
segn el estudio del Memorial Hospital [55] ; un 8% de
afectacin rectal de grado 3-4 con dosis de 75-76 Gy frente a
un 2% por debajo de 72 Gy, en el estudio de Hanks [56]. La
radioterapia con modulacin de intensidad, que por el
momento slo est disponible en determinados centros,
permitira reducir los riesgos de rectitis postirradiacin.
Comparacin con las series quirrgicas. En su conjunto, los
resultados de la radioterapia externa y los de la ciruga se
han considerado siempre bastante similares. En realidad,
estas dos modalidades de tratamiento son difciles de
comparar, ya que no existen series prospectivas realizadas
con grupos homogneos de pacientes estratificados por
grupos pronsticos. En 1995, un grupo de expertos llev a
cabo una revisin de los resultados de los distintos
tratamientos del cncer localizado, y concluy que no poda
establecerse ninguna comparacin entre los mtodos de
tratamiento por mltiples sesgos (estadificacin tumoral,
grado tumoral, expresin de los resultados carcinolgicos
segn distintos parmetros) [ 5 7 ] . Ms recientemente,
Kupelian et al han comparado la supervivencia sin recidiva
biolgica a los 5 aos entre 298 pacientes de estadios T1-T2
operados y 253 pacientes radiados. A los 5 aos, la ciruga
presenta una ventaja (57 frente a 43%). Despus de la
estratificacin por grupos pronsticos, los resultados son
superponibles para los tumores de bajo riesgo (PSA <10 y
Cuadro 8. Supervivencia sin progresin biolgica a los 5 aos (%) en funcin de grupos pronsticos que combinan el antgeno
prosttico especfico (PSA) y la puntuacin de Gleason antes de irradiacin [48].
Grupo pronstico
PSA < 9,2 ng ml-1
Supervivencia sin progresin biolgica a los 5 aos 81%
9,2 ng ml-1
< PSA <19,7 ng ml-1
PSA >19,7 ng ml-1

y puntuacin
de Gleason <7
PSA >19,7 ng ml-1

y puntuacin
de Gleason > 7
69%
47%
29%
E 18-560-A-14
puntuacin de Gleason <7, 81 frente a 80%), pero superiores

para la ciruga en los tumores ms agresivos (PSA >10 o
puntuacin de Gleason >6, 37 frente al 26%) [58]. Los mismos
autores, con un seguimiento medio de 51 meses sobre un
mayor nmero de pacientes (prostatectoma: 1.054 casos y
radioterapia: 628 casos) observan de modo global una
ventaja con la ciruga [ 5 9 ] . Ellos consideran que una
explicacin posible sera que los pacientes con pronstico
ms desfavorable estaran en el grupo irradiado y que los
tumores de alto riesgo (considerados dentro de resultados
globales) son claramente resistentes a la radiacin con dosis
inferiores a 72 Gy. La mayora de los radioterapeutas
comparte esta ltima observacin y propone una dosis
superior a 72 Gy para el grupo de tumores mencionado.
Por ltimo, debido a los errores metodolgicos de los
distintos estudios, las comparaciones no son fiables, y
adems, las tcnicas de radioterapia se encuentran en
constante evolucin (convencional, conformacional,
incremento de dosis, braquiterapia...) y los criterios de
evaluacin tambin. Por otra parte, los resultados slo se
expresan en trminos de supervivencia sin progresin
biolgica a los 5 aos, y todava no se pueden extrapolar los
resultados de la radioterapia a la mortalidad por cncer a
los 10, incluso a los 15 aos, que sigue siendo el parmetro
esencial.
Parmetros que determinan la eleccin entre radioterapia
externa y ciruga. La eleccin teraputica entre radioterapia
externa y prostatectoma en caso de cncer localizado,
adems de basarse sobre todo en los resultados
carcinolgicos expresados en funcin de los parmetros
tumorales pronsticos establecidos (estadio, diferenciacin,
PSA inicial), tambin debe tener en cuenta otros parmetros.
El riesgo anestsico y quirrgico depende del estado
fisiolgico del paciente, casi siempre evaluado por el criterio
ASA. Otros parmetros son relevantes, como los efectos
secundarios de naturaleza diferente de los dos mtodos, la
posibilidad o no de tratar dichos efectos secundarios, as
como su repercusin sobre la calidad de vida del enfermo.
De ah que, por ejemplo, el riesgo de complicaciones o de
posibles efectos secundarios (riesgo operatorio, sexualidad,
secuelas urinarias o digestivas) puede variar de forma
considerable entre un varn de 55 aos y otro mayor de
70 aos, por lo que es fundamental evaluar el conjunto de
las caractersticas del paciente, y no slo del tumor. Han de
considerarse otros parmetros, como la disponibilidad o no
de aparatos de radioterapia conformacional, que han
sustituido la radioterapia convencional, o los resultados
carcinolgicos y funcionales despus de ciruga o
radioterapia, evaluados de manera regular por los urlogos
u onclogos interlocutores del enfermo. Por tanto, para
tomar una decisin resultan fundamentales un enfoque
multidisciplinario y una informacin adaptada a cada
paciente en particular.
Braquiterapia
Tcnica. Las tcnicas de braquiterapia que se usan hoy en
da se desarrollaron durante los aos 90, al mismo tiempo
que la ecografa prosttica endorrectal. Las semillas
radioactivas se implantan en la prstata de forma definitiva
por va transperineal bajo control ecogrfico. Casi siempre
se trata de yodo 125, aunque tambin se utiliza paladio 103.
La braquiterapia con implantes temporales de iridio 192 no
es utilizada en algunos pases. Esta irradiacin in situ
permite administrar dosis superiores a la radioterapia
externa (140-160 Gy con el yodo 125) con un margen de
seguridad de 2-3 mm. El doble objetivo consiste en lograr
una mayor efectividad antitumoral y menos efectos
10
Urologia
secundarios sobre los tejidos sanos circundantes. La

actividad de las semillas de yodo 125 es de 0,5 Ci y la
semivida de 60 das. La radioactividad de los pacientes
despus de la implantacin es baja (0,2 SV h-1 el da 1 a
nivel del pubis) y disminuye con el tiempo (0,1 Sv el da
60), pero hay que respetar las normas mnimas de
radioproteccin. Antes del tratamiento, debe medirse el
volumen prosttico para descartar a los pacientes con un
volumen prosttico superior a 50 cm3 y, tambin, para
calcular el nmero de semillas radioactivas necesarias para
tratar el conjunto de la glndula. Despus de una
preparacin rectal y una profilaxis antibitica, se realiza bajo
anestesia general y con ayuda de la ecografa endorrectal, a
fin de controlar la colocacin de las semillas. En el
postoperatorio, se deja una sonda vesical durante 24 horas.
Aproximadamente 1 mes despus del tratamiento, se realiza
una tomografa computarizada para controlar la dosimetra.
Seleccin de los pacientes. Las caractersticas tumorales de
los pacientes candidatos a la braquiterapia son los tumores
de pequeo volumen (T1c-T2a- clasificacin TNM 92), bien
diferenciados (puntuacin de Gleason < 6) y con una
concentracin de PSA inferior o igual a 10 ng ml-1. En caso
de volumen prosttico >50 cm3, algunos autores proponen
una hormonoterapia previa para reducirlo (reduccin media
del 35% a los 3 meses). La existencia de una movilidad
limitada de las caderas o de antecedentes quirrgicos por
hipertrofia benigna de prstata (HBP) suelen contraindicar
este procedimiento, igual que los trastornos de la miccin
(International Prostate Symptom Score [IPSS] >10-15, flujo
mximo <10 ml s-1), que potencian el riesgo de trastornos
miccionales (retencin vesical) y de incontinencia
Resultados carcinolgicos. Esta tcnica, que se aplica en
Estados Unidos desde hace varios aos, tiende a remplazar
la irradiacin externa en el tratamiento de los tumores de
pronstico favorable (pequeo volumen tumoral,
puntuacin de Gleason <7). En este tipo de tumores, el
riesgo de diseminacin extraprosttica es mnimo (lo que es
necesario si se tiene en cuenta la localizacin intraprosttica
de las semillas) y los resultados expresados segn las
caractersticas tumorales (grupos pronsticos) lo
confirman [60, 61, 62, 63]. En Francia ya hay ms de 15 centros
funcionando. El seguimiento, inferior a 10 aos en la
mayora de las publicaciones, slo permite evaluar los
resultados carcinolgicos por la supervivencia sin
progresin biolgica (utilizando el PSA segn los criterios
de la ASTRO en las publicaciones ms recientes
[Cuadro 9]) [141, 142, 143, 144].
Es caracterstico que el nivel de PSA aumente durante los
3 primeros meses, para luego disminuir a lo largo de varios
meses o incluso aos despus de la implantacin. Los
centros que disponen de un seguimiento ms largo
(>10 aos) refieren una supervivencia sin progresin
biolgica del 66% a los 12 aos y del 87% a los 10, con un
nmero limitado de pacientes (147 y 125 pacientes,
respectivamente) [64, 65] . Al igual que en el caso de la
radioterapia externa, se han realizado biopsias prostticas
tras la braquiterapia (respetando un plazo suficiente de al
menos 18 meses) para evaluar los resultados: se observan
biopsias positivas en el 3-26% de los casos.
Ante la falta de un estudio comparativo prospectivo, los
datos actuales no permiten cotejar de un modo correcto los
resultados de la ciruga con los de la braquiterapia
(definicin diferente de la progresin biolgica) ni los de la
radioterapia externa con los de la braquiterapia.
Globalmente, parece que la braquiterapia proporciona
resultados muy esperanzadores para los tumores de
pronstico favorable con un estadio clnico bajo (T1 y T2a) y
Urologia
E 18-560-A-14
Cuadro 9. Braquiterapia para cncer de prstata localizado. Supervivencia sin progresin biolgica a los 5 aos (antgeno
prosttico especfico [PSA]).
Autores
Nmero de pacientes
Estadio clnico
Supervivencia sin progresin biolgica

a los 5 aos
Beyer, 2000 [141]
489
T1-T2
Blasko, 1995 [60]
138
Blasko, 2000 [142]

Grado, 1998 [61]
230
392
T1b, T1c, T2a

T2b
T1-T2, PSA <10, Gleason < 6
T1-T2
Potters, 1999 [62]

Stone, 1999 [63]
Sharkey, 1998 [70]
Storey, 1999 [143]
493
109
474
206
T1-T2, PSA <10 y Gleason < 6

T1-T2, Gleason <7, PSA <10 ng ml1
T1-T2
T1-T2, puntuacin de Gleason < 7
Zelefsky, 1999 [144]
145
T1-T2, PSA <10, Gleason < 6
T1: 95%
T2: 67%
92-100%
81%
94%
PSA <10 ng ml1: 88%
PSA 10 ng ml1: 72%
92%
91% (4 aos)
83%
PSA <10 ng ml1: 76%
PSA >10 ng ml1: 51%
82%
con caractersticas que permitan suponer el carcter

localizado intraprosttico de la afeccin: PSA inferior a 10 ng
ml-1, puntuacin de Gleason < 6). En el estudio
comparativo de DAmico, no existen diferencias entre
ciruga, braquiterapia (paladio 103) y radioterapia, con un
seguimiento limitado de 5 aos, y en este grupo de tumores
de pronstico favorable [46]. Las conclusiones del estudio de
Stokes son superponibles [66]. El futuro dir si los resultados
a largo plazo procedentes de los centros pioneros
norteamericanos se confirman, para saber si dicha tcnica se
puede aplicar a los pacientes ms jvenes.
Efectos secundarios. Complicaciones. Los trastornos de la
miccin son muy frecuentes justo despus de la
implantacin (disuria, polaquiuria, miccin imperiosa) y,
sobre todo, cuando ya existan con anterioridad. En su
mayora se resuelven durante el ao siguiente al tratamiento
y, para ello, requieren el empleo de antiinflamatorios,
analgsicos y alfabloqueantes.
De manera global, la retencin de orina se observa en el
1,5-22% de los pacientes, segn existieran o no trastornos
miccionales previos. De esta forma, se observa una retencin
en el 2, 11 y 29%, segn que el IPSS sea inferior a 10, de 10 a
19, o superior a 20, respectivamente [67]. Si hay retencin, la
reseccin endoscpica de la prstata debe diferirse, porque
existe la posibilidad de que se recuperen las micciones de
forma espontnea, debido al riesgo de incontinencia en caso
de reseccin inmediata, y por la prdida de la eficacia
antitumoral en caso de ablacin de las semillas radioactivas.
El drenaje vesical se consigue de manera provisional
mediante autosondeo o drenaje suprapbico. El 0-8,7% de
los casos, con el tiempo, requiere una reseccin. El riesgo de
incontinencia es bajo, cercano al 1%, a excepcin de los casos
que precisan una reseccin secundaria por retencin [67]. La
tasa de incontinencia de esfuerzo puede alcanzar el 40% de
los casos.
La funcin erctil, evaluada despus de 3 aos, se mantiene
en el 40% de los casos aproximadamente, y se observa un
deterioro de la misma durante los aos que siguen al
tratamiento, como ocurre con la radioterapia externa. Los
factores de riesgo son la edad (ms del 50% conservada
antes de los 60 aos frente al 20% despus de los 70), una
disfuncin erctil previa, la dosis de irradiacin o una
diabetes asociada. El sildenafil resulta eficaz en el 80% de
los casos [68] y el riesgo de disereccin sera menor que
despus de radioterapia externa.
Las complicaciones digestivas, de tipo rectitis
postirradiacin, se observan en el 0,5-21,4% de los casos; la
asociacin con una radioterapia externa constituye un factor
de riesgo aadido. Las fstulas uretrorrectales son raras

(1-2,4%) pero graves, y estn favorecidas por una
hemostasia en caso de rectorragia postimplantacin. Por
ltimo, se han descrito migraciones de las semillas
radiactivas al pulmn, retroperitoneo o plexos venosos
plvicos, sin consecuencias clnicas conocidas.
Asociacin de braquiterapia, radioterapia externa
y/o hormonoterapia
La braquiterapia se puede asociar a la radioterapia externa,
a la hormonoterapia, o incluso a ambas. Si la braquiterapia
y la radioterapia externa se combinan, la dosis de
radioterapia es del orden de 45 Gy, y la de la braquiterapia
de un 60-70% de la utilizada en monoterapia; adems, se
emplea ms el paladio 103 que el yodo 125. Los efectos
secundarios urinarios, digestivos o sexuales son ms
frecuentes que con la braquiterapia sola [69]. En la mayora
de los casos, los pacientes tratados de esta forma son
portadores de tumores de pronstico desfavorable (estadio
> T2b, puntuacin de Gleason > 7, PSA >10).
Todava es demasiado pronto para poder juzgar las ventajas
de la asociacin braquiterapia-radioterapia externa, debido
a la falta de seguimiento suficiente [69] . Por ltimo, la
hormonoterapia asociada a la braquiterapia permitira
reducir el volumen prosttico antes del tratamiento,
proporcionara una mayor supervivencia sin progresin que
con la braquiterapia sola (supervivencia sin recidiva
biolgica a los 4 aos del 85 frente al 58%) y disminuira el
nmero de biopsias positivas [63, 70]. En cambio, su efecto
favorable sobre la supervivencia est por demostrar.
Tratamiento de los fracasos de la radioterapia:
progresin biolgica despus de radioterapia
Despus de la irradiacin, el aumento progresivo del PSA
en determinaciones sucesivas tras haber alcanzado su nivel
mnimo, indica que hay progresin biolgica (criterios de la
ASTRO). En la mayora de los casos, se recurre a la
hormonoterapia inmediata o diferida (cuando aparecen
sntomas durante la vigilancia activa) para tratar los fracasos
de la radioterapia, con las mismas reservas sobre la fecha de
inicio del tratamiento que despus de prostatectoma,
debido a la falta de estudios comparativos de ambas
posturas.
Cuando no hay metstasis en el estudio de extensin
existen, en teora, dos opciones teraputicas:
hormonoterapia o prostatectoma de segunda intencin. En
la mayor parte de los casos, se utiliza la hormonoterapia y
se logra una supervivencia prolongada en casi todas las
11
E 18-560-A-14
ocasiones. La supervivencia media especfica con

tratamiento hormonal era de 70 meses en la serie de
Schellhammer (87 meses despus del fracaso de la
braquiterapia), y en el 60% de los casos se precis una
intervencin local complementaria por la progresin local
durante el seguimiento (reseccin endoscpica, derivacin
urinaria o digestiva) [71].
Con menos frecuencia, algunos equipos proponen despus
de la irradiacin una prostatectoma de segunda intencin a
ttulo curativo, porque suponen que la enfermedad se
encuentra todava localizada. Los candidatos a esta ciruga
deben tener una esperanza de vida de al menos 10 aos, un
cncer demostrado por las biopsias con un seguimiento
mnimo de 1 ao tras la radioterapia y un estudio de
extensin para descartar la existencia de metstasis.
Finalmente, deben saber y aceptar la posibilidad de que
aparezcan complicaciones y secuelas ms comunes que
despus de prostatectoma de primera intencin. As, la
morbididad resulta muy superior, con una frecuencia de
lesin rectal que puede alcanzar el 15%, una hemorragia
ms considerable y una hospitalizacin prolongada [72,73]. Las
complicaciones urinarias son frecuentes, con una
incontinencia grave una de cada dos veces y estenosis
anastomticas en el 15% de los casos [73]. Desde un punto de
vista carcinolgico, los resultados se aproximan a los de la
ciruga de primera intencin siempre que el PSA
preoperatorio sea inferior a 10 ng ml-1 y no exista invasin
ganglionar ni de las vesculas seminales [74]. Como ejemplo,
en caso de PSA inferior a 10 ng ml-1, la supervivencia sin
progresin biolgica a los 4 aos es de un 50 frente a un
29% con PSA superior a 10 ng ml-1 [72]. En cambio, el criterio
de Gleason preoperatorio, a menudo elevado en estos
tumores, no constituye un factor pronstico. La
supervivencia especfica alcanza el 85 y el 54% a los 5 y
10 aos, respectivamente [74]. Asimismo, la supervivencia sin
progresin biolgica a los 5 aos es respectivamente del 100,
71 y 28% en caso de tumor localizado, tumor con extensin
extracapsular, o con afectacin de las vesculas seminales.
Entre el treinta y el 40% de los candidatos tendra un cncer
localizado, en exclusiva, en la pieza de prostatectoma [73].
En la prctica, esta ciruga se realiza poco en Francia.
Otros tratamientos
Ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU,
transrectal high intensity focused ultrasound)
El principio de esta tcnica, perfeccionada y desarrollada a
partir de 1992, consiste en aplicar por va endorrectal
ultrasonidos de alta intensidad, que producen una necrosis
por coagulacin intraprosttica. La intervencin se efecta
bajo anestesia, y en el mismo acto quirrgico se realiza una
reseccin endoscpica previa. Los ultrasonidos se
administran de manera secuencial a travs del recto y con
ayuda de la ecografa endorrectal acoplada a la sonda de
ultrasonidos. Si el resultado ha sido incompleto tras
evaluarse por el nivel del PSA, se pueden efectuar una o
varias sesiones. En una serie de 102 pacientes estudiados por
Gelet et al, la tasa de xito global con un seguimiento medio
de 19 meses (3-76 meses) es del 66% (biopsias negativas y
sin aumento del PSA). Los resultados son mejores en los
tumores de pronstico favorable (PSA < 10 ng ml -1 ,
puntuacin de Gleason < 6). Las complicaciones principales
son las esclerosis del cuello (9%) y la incontinencia de
esfuerzo (13%). La impotencia, evaluada por cuestionario,
se observa en el 64% de los pacientes despus del
tratamiento (media de edad de 72 aos) [75]. Pocos equipos
disponen del material necesario, y an es pronto para saber
12
Urologia
qu lugar ocupa esta tcnica entre los tratamientos de

referencia (prostatectoma o radioterapia).
Criociruga
Esta tcnica, cuyo principio actual se perfeccion en 1994,
utiliza criosondas introducidas por va perineal bajo control
ecogrfico endorrectal, as como colocacin simultnea de
una sonda uretral y una irrigacin para el calentamiento
uretral. Algunos equipos han abandonado esta tcnica por
los malos resultados carcinolgicos y la alta tasa de
complicaciones observados, mientras que otros han
publicado resultados carcinolgicos mejores y tasas
inferiores de complicaciones. La mayor serie publicada es
una multicntrica retrospectiva que agrupa a 975 pacientes
tratados entre 1993 y 1998 y seguidos durante una media de
24 meses. Con un nivel de PSA de 0,5-1 ng ml -1 , la
supervivencia sin progresin a los 5 aos vara en un 3661% y un 45-76%, respectivamente, segn el grupo
pronstico inicial. El dieciocho por ciento de las biopsias
prostticas son positivas, el 93% de los pacientes presenta
disfuncin erctil, el 7,5% incontinencia y el 0,5% fstula
rectouretral. Por ltimo, en el 13% de los casos se realiz
una reseccin endoscpica secundaria por retencin [76].
Cncer localmente avanzado

Cuando el cncer est localmente avanzado sin metstasis
detectables en las exploraciones por imgenes (estadio cT3T4, N0 o Nx, M0), existen en realidad metstasis
ganglionares en el 30-50% de los casos [77]. De hecho, los
tratamientos locales son casi siempre poco efectivos en este
estadio, y suelen proponerse combinaciones de tratamiento
local (radioterapia, ciruga) y hormonoterapia, o slo
hormonoterapia.
PROSTATECTOMA TOTAL O RADIOTERAPIA
EN MONOTERAPIA PARA LOS ESTADIOS CT3
Los resultados de la prostatectoma como nico tratamiento

en esta fase resultan decepcionantes. Como ejemplo, una
serie de 83 pacientes (T3pN0) muestra una supervivencia
especfica del 85 y 72% a los 5 y 10 aos, respectivamente,
pero el 71% presenta progresin biolgica a los 5 [78]. Los
pocos pacientes que se curan son probablemente los que
presentan cnceres cT3-pT2, cuya frecuencia vara entre el
9-25% [77, 78]. Los partidarios de la prostatectoma en el
estadio T3 clnico consideran que la ciruga se puede
proponer si el PSA es inferior a 10, incluso a 20 ng ml-1,
cuando no hay invasin de las vesculas seminales ni
ganglionares y en ausencia de tumores poco diferenciados [79, 80].
La radioterapia sola no es mejor que la ciruga en trminos
de supervivencia: supervivencia global media del 65, 38 y
22% a los 5, 10 y 15 aos respectivamente; supervivencia
especfica del 76, 55 y 32% a los 5, 10 y 15 aos, y
supervivencia sin progresin biolgica a los 5 y 10 aos del
37 y 16% respectivamente [77]. Por tanto, ya no se utiliza la
radioterapia en monoterapia.
TRATAMIENTOS COMBINADOS
Prostatectoma y hormonoterapia neoadyuvante

Despus de los malos resultados obtenidos con la
prostatectoma como nico tratamiento para los cnceres
localmente avanzados, se ha asociado de forma lgica la
Urologia
hormonoterapia. La hormonoterapia neoadyuvante

(anlogos de LH-RH y antiandrgenos), antes de
prostatectoma para estadios cT3, ha sido objeto de estudios
que difieren por la duracin de la hormonoterapia
preoperatoria. Cher et al haban aportado inicialmente
malos resultados, tanto de los parmetros
anatomopatolgicos de la pieza de prostatectoma como de
la supervivencia sin progresin, que era del orden del 30%,
a los 3 aos de seguimiento y, por tanto, no recomendaban
dicha estrategia [81]. Estos resultados se han contrastado con
otros ms recientes, que han empleado una hormonoterapia
ms larga, de 4 u 8 meses de duracin [82]. Los resultados de
la supervivencia sin progresin clnica o biolgica a los
5 aos son, respectivamente, del 70 y del 75%. Los autores
consideran que los resultados son por lo menos tan buenos
como los ensayos que asocian hormonoterapia
neoadyuvante y radioterapia, de ah que merezcan un
estudio prospectivo comparativo entre ciruga y radioterapia
en los estadios cT3. Por el momento, esta estrategia
teraputica no se utiliza.
Prostatectoma y hormonoterapia adyuvante

Algunas publicaciones, todas ellas procedentes de la Clnica
Mayo, han comparado de forma retrospectiva los resultados
de la prostatectoma aislada con la prostatectoma asociada
a la hormonoterapia adyuvante [ 8 3 ] . Parece que la
hormonoterapia asociada a la prostatectoma retrasa la
progresin, hecho habitual, si bien no existen pruebas de
que reduzca la mortalidad por cncer. La supervivencia
especfica a los 5, 10 y 15 aos es del 93, 84 y 74%,
respectivamente, en la publicacin ms reciente que agrupa
a 870 enfermos, de los cuales, ms de la mitad han recibido
una hormonoterapia adyuvante, con un excelente control
local [84] . Sin embargo, estas cifras de supervivencias
especficas, particularmente elevadas, podran deberse a
errores en la seleccin de pacientes y, por tanto, no se puede
concluir sobre la superioridad de esta estrategia frente a la
asociacin radioterapia-hormonoterapia u hormonoterapia
sola, ya que no existe ningn estudio comparativo de estos
distintos tratamientos que tenga en cuenta los factores
pronsticos.
Radioterapia y hormonoterapia
Debido a los malos resultados de la radioterapia aislada, se
han realizado estudios que asocian hormonoterapia
(neoadyuvante y/o adyuvante) y radioterapia, de modo
esquemtico segn dos protocolos: tratamiento hormonal
con goserelina y flutamida durante 2 meses antes, y despus
durante 2 meses junto con la radioterapia para tumores
T2b-T4 Nx M0 (protocolo del RTOG 86-10) [85] o tratamiento
hormonal (goserelina), que se inicia durante la radioterapia
y se mantiene durante 3 aos para tumores de estadio T3-T4
N0-N1 M0 (protocolo 22863 del EORTC) [86].
Los resultados del estudio del RTOG 86-10, con un
seguimiento de 8 aos, han mostrado en su conjunto un
beneficio sobre la supervivencia sin progresin (33 frente a
21%), pero no sobre la supervivencia global. El anlisis
detallado por subgrupos muestra que los pacientes
portadores de tumores bien diferenciados (puntuacin de
Gleason 2-6) son los que ms se benefician de la
hormonoterapia asociada (diferencia de supervivencia
global del 70 frente al 52%) [85].
En el estudio del EORTC, cuyos primeros resultados se
publicaron en 1997, se observa, en cambio, un beneficio en
trminos de supervivencia sin progresin, as como de
supervivencia global, con un seguimiento medio de
E 18-560-A-14
45 meses. Estos resultados se mantienen con un seguimiento

ms largo (66 meses), tanto para la supervivencia global a
los 5 aos (78 frente a 62% en ausencia de hormonoterapia)
como para la supervivencia sin progresin (74 frente a 40%),
y tambin para la supervivencia especfica (94 frente a
79%) [86]. Por ltimo, el estudio del RTOG 85-31 tambin ha
mostrado una ventaja en trminos de supervivencia global
en caso de tratamiento hormonal inmediato (orquidectoma)
asociado a radioterapia frente a la hormonoterapia diferida,
cuando hay progresin a distancia con la radioterapia
(tumores de estadio T1-T2 N+ o T3 Nx), pero nicamente
para los tumores indiferenciados (puntuacin de Gleason
8-10) o en caso de extensin ganglionar (66 frente a un
55%) [87].
Todos estos datos recientes coinciden, por tanto, en subrayar
el destacado papel de la hormonoterapia, y aportan
argumentos a favor de una mayor supervivencia en caso de
tratamiento hormonal precoz ms que diferido. As, en los
estudios anteriores, la hormonoterapia se iniciaba en caso
de progresin a distancia de la radioterapia en monoterapia,
lo que equivale a comparar la hormonoterapia precoz con la
diferida. De esta forma, igual que se ha demostrado que la
asociacin de hormonoterapia y radioterapia es superior a
la radioterapia sola en los cnceres localmente avanzados,
no se ha efectuado ninguna comparacin en dichos estudios
con un grupo de hormonoterapia sola. As pues, como no se
puede afirmar que la asociacin hormonoterapiaradioterapia es superior a la hormonoterapia sola precoz,
hace poco que se ha iniciado un estudio sobre el tema.
Hormonoterapia sola
La supresin andrognica como nico tratamiento sigue
constituyendo hoy en da una opcin para esta fase. Mejora
los sntomas locales por regresin del tumor primitivo y
difiere la progresin metastsica. Aunque se trata de un
tratamiento paliativo, porque el escape hormonal es
inevitable, proporciona una mayor supervivencia en la
mayora de los casos. Numerosos autores han aportado
datos sobre la supervivencia especfica o global con
hormonoterapia sola (Cuadro 10) [145, 146, 147]. Adems, con la
hormonoterapia, slo hay que recurrir a un tratamiento local
por evolucin del tumor primitivo (reseccin endoscpica)
en alrededor del 20% de los casos. Algunos autores
consideran que esto constituye un argumento en contra del
uso de tratamientos locales en el cncer localmente
avanzado (prostatectoma o radioterapia), debido a su
morbididad y sus efectos secundarios.
La fecha de inicio de la hormonoterapia en pacientes
asintomticos sigue siendo discutida, aunque la inquietud
de los enfermos por la falta de tratamiento y los datos
arrojados por estudios recientes aportan argumentos a favor
de un tratamiento hormonal precoz mejor que diferido,
cuando aparecen ya sntomas de progresin clnica. El
estudio prospectivo aleatorizado del Medical Research
Council, aunque imperfecto por la calidad del seguimiento,
ha comparado pacientes de estadio T2-T4 M0, tratados
inmediatamente, con pacientes tratados en forma diferida,
y los resultados de la supervivencia especfica son mejores
con el tratamiento precoz [88]. El estudio de Messing et al., a
pesar de haberse realizado con pacientes que presentaban
metstasis ganglionares y se haban sometido a una
prostatectoma, tambin resulta favorable al tratamiento
precoz [31]. Sin embargo, cuando se trata de un enfermo
informado, portador de un tumor de estadio T3, que no
desea tener los efectos secundarios de la hormonoterapia
prolongada (hasta 10 aos de media en este estadio, con
diferencias significativas en funcin de factores pronsticos,
13
E 18-560-A-14
Urologia
Cuadro 10. Cncer de prstata localmente avanzado: series de pacientes tratados por hormonoterapia sola.
Autores
Pacientes
Tiempo de seguimiento
Supervivencia especfica
Comentario
261
Adolfsson, 1993 [145]
50
78 meses
Rana, 1994 [146]
199
Fowler, 2002 [147]
208
46 meses
Iversen, 2000 [89]
480 (cT3/T4)
6,3 aos
87% (5 aos)
78% (10 aos)
88% (5 aos)
70% (9 aos)
70% (5 aos)
50% (10 aos)
92% (5aos)
80% (9 aos)
Supervivencia global
a 6,3 aos: 44%
Byar, 1988
[110]
como la diferenciacin tumoral), se puede diferir el

tratamiento, a condicin de hacer un seguimiento regular
para detectar de forma precoz sntomas de progresin
clnica antes de que aparezcan complicaciones locales
(obstruccin uretral y/o ureteral). Asimismo, se pueden
discutir las modalidades de hormonoterapia (castracin o
antiandrgenos en monoterapia), a la vista de los resultados
de los estudios comparativos entre bicalutamida en
monoterapia y castracin, que no muestran diferencias en la
supervivencia con la castracin, pero s una ventaja de la
bicalutamida para la conservacin de la sexualidad [89].
ELECCIN DEL TRATAMIENTO
En caso de tumor de estadio T3, pocos proponen la ciruga:

los mejores candidatos son los varones con una esperanza
de vida de al menos 10 aos, con tumores T3a, puntuacin
de Gleason inferior a 7, nivel de PSA inferior a 20 y
resultado negativo en las biopsias ganglionares. En general,
las posturas se dividen entre asociacin de hormonoterapiaradioterapia y hormonoterapia sola, pues no existen
estudios que demuestren la superioridad de una respecto
de la otra. Cuando se opta por la radioterapia, suele
recomendarse la realizacin de una limpieza ganglionar
previa con mtodos quirrgicos actuales (laparoscopia,
minilaparotoma), al menos en los casos de tumores de alto
grado o cuyas caractersticas hagan temer una extensin
ganglionar (nomogramas); con esto se consigue reservar
dicho tratamiento a los pacientes que no tengan metstasis
ganglionares, frecuentes en este estadio. Teniendo en cuenta
los resultados de estudios recientes, se recomienda la
asociacin de una hormonoterapia adyuvante.
Cuando el tumor est muy extendido localmente, incluso
fijado (cT4), la hormonoterapia es el nico tratamiento
posible. Si el paciente tiene sntomas (trastornos de la
miccin, afectacin vesical y/o ureteral), la supresin
andrognica consigue una reduccin tumoral, una regresin
de los sntomas, y difiere la progresin metastsica. Dada la
eficacia de la hormonoterapia, raramente hay que recurrir a
una intervencin local (reseccin endoscpica, por ejemplo,
en caso de obstruccin uretral) o a endoprtesis ureterales
doble J (invasin ureteral).
Hormonoterapia diferida
Tumores de grado bajo (58%)
Hormonoterapia precoz o diferida
Morbididad local: 6%
No hay diferencia entre bicalutamida en monoterapia y castracin
Cuadro 11. Cncer de prstata con metstasis ganglionares - Supervivencia especfica bajo tratamiento hormonal.
Autores
Pacientes
Supervivencia especfica
a los 10 aos
Zagars, 1994 [148]
179
Caddedu, 1997 [93]

Frohmuller, 1995 [149]
Ghavamian, 1999 [90]
Grimm, 2002 [150]
41
87
79
32
5 aos: 55%
8 aos: 25% (supervivencia sin
progresin)
5 aos: 85%
8 aos: 57% (supervivencia
global)
34%
32%
39%
32%
prostatectoma radical. En los cnceres localmente

avanzados (estadios cT3-T4), la frecuencia de las metstasis
puede ser del 30-50%.
HORMONOTERAPIA
La existencia de metstasis ganglionares refleja una

enfermedad sistmica, y los tratamientos locales o regionales
(prostatectoma radical o radioterapia plvica) utilizados de
forma aislada se encuentran contraindicados. La
hormonoterapia por supresin andrognica representa lo
esencial del tratamiento, que an as es paliativo; retrasa
durante un tiempo el avance de la afeccin, fatal a largo
plazo, con un 60-70% de fallecidos con 10 aos de
seguimiento (Cuadro 11) [148, 149, 150]. El tamao de los ganglios
invadidos y la diferenciacin del tumor constituyen factores
determinantes para el pronstico.
Aunque la hormonoterapia es la base del tratamiento, hay
dos cuestiones controvertidas: es conveniente o no asociar
un tratamiento local (radioterapia plvica o prostatectoma
total) a la hormonoterapia? Se debe iniciar el tratamiento
hormonal directamente o hay que esperar a que aparezcan
sntomas de progresin?
COMBINACIN DE LA HORMONOTERAPIA
CON LA CIRUGA O CON LA RADIOTERAPIA
Prostatectoma
Metstasis ganglionares
(estadios T1-T4, N1-N3, M0)
La frecuencia de las metstasis ganglionares detectadas en
la linfadenectoma previa a la prostatectoma, en caso de
cncer considerado como localizado (cT1-T2), ha pasado de
ser del 20% en los aos 80 a menos del 3% hoy en da, y ello
debido a una mejor seleccin de los candidatos a la
14
La cuestin de un posible beneficio de la asociacin de la

prostatectoma con la hormonoterapia se ha planteado
despus de la publicacin de los resultados de la Clnica
Mayo, con cifras de supervivencia especfica
particularmente elevadas (79-87 y 60% a los 10 y 15 aos) [90,
91]
. Adems de una mayor supervivencia, tambin mejorara
el control local del tumor primitivo. Frazier et al consideran
que la mayor supervivencia slo se da en caso de invasiones
ganglionares microscpicas aisladas [92], en tanto que otros
Urologia
equipos no opinan lo mismo y no observan ningn beneficio

con la ciruga [93, 94] . En realidad, no existen estudios
prospectivos aleatorizados que demuestren el inters de la
ciruga. En general, la prostatectoma est contraindicada en
caso de metstasis ganglionares macroscpicas descubiertas
durante una intervencin realizada para un cncer
considerado como localizado. Tal vez sea razonable hacer la
prostatectoma en caso de metstasis microscpicas aisladas,
de ah que haya quienes consideren que el examen
intraoperatorio ganglionar no est justificado si no hay
ganglios sospechosos desde el punto de vista macroscpico,
y sobre todo si la puntuacin de Gleason es inferior a 8 en
las biopsias prostticas iniciales.
Radioterapia
Al igual que la prostatectoma, la radioterapia
pelviprosttica combinada con la hormonoterapia tambin
se ha propuesto como alternativa; dos estudios han
mostrado cifras de supervivencia superiores a las de la
hormonoterapia sola [95, 96] . Adems, en este esquema
teraputico, el tratamiento hormonal adyuvante, iniciado de
forma precoz (en lugar de ser diferido cuando existe
progresin), mejora las cifras de supervivencia [97], como
ocurre con la prostatectoma segn Messing et al [31]. En
cambio, Smith et al no sostienen la hiptesis de un mejor
control local del tumor primitivo por la irradiacin [98].
Finalmente, no existen estudios prospectivos de referencia
que hayan demostrado que la asociacin radioterapiahormonoterapia sea superior a la hormonoterapia sola, que
s se indica, de manera unnime, en la actualidad.
HORMONOTERAPIA PRECOZ O DIFERIDA?
Esta pregunta slo se refiere a los pacientes asintomticos,

pues los que presentan sntomas locorregionales de la
enfermedad (obstruccin uretral o ureteral, hematuria,
edemas de miembros inferiores...) reciben hormonoterapia
inmediata. Suele tratarse de enfermos con metstasis
ganglionares voluminosas, detectables en las exploraciones
por imgenes, y asociadas a un tumor localmente avanzado.
La existencia de metstasis ganglionares macroscpicas
durante la intervencin de linfadenectoma efectuada antes
de la prostatectoma contraindican la realizacin de sta
ltima y de la radiacin, mientras que la supresin
andrognica se halla indicada. En caso de metstasis slo
microscpicas en el examen anatomopatolgico definitivo
despus de prostatectoma, es excepcional que se observe
una evolucin ulterior. La regla es el aumento progresivo
del PSA, que precede a la aparicin de los sntomas
clnicos [26, 99] . En tales circunstancias, est indicado el
tratamiento hormonal en monoterapia, a fin de retrasar la
progresin de la enfermedad. Hay quienes recomiendan
aplicar un tratamiento hormonal inmediato en caso de
metstasis ganglionares, mejor que un tratamiento diferido
cuando aumenta el PSA o aparecen sntomas; para ello se
basan en el estudio de Messing et al, que ha probado un
beneficio en la supervivencia en caso de tratamiento
adyuvante inmediato [31]. Otros, en cambio, prefieren la
postura clsica del tratamiento hormonal diferido en caso
de progresin clnica y/o biolgica, ya que desconfan de la
metodologa de dicho estudio y/o quieren ahorrar al
paciente los efectos secundarios de la hormonoterapia
durante el perodo sin tratamiento (repercusin psicolgica,
sobre la sexualidad, sofocos, ginecomastia, astenia e incluso
osteoporosis).
E 18-560-A-14
Metstasis a distancia
Las bases del tratamiento hormonal en el cncer de prstata
proceden de los trabajos publicados en 1941 por Huggins y
Hodges, galardonados con el premio Nobel. Nesbit y Baum
haban mostrado que en el 70% de los casos el tratamiento
hormonal por castracin o estrogenoterapia lograba una
regresin de las manifestaciones clnicas en caso de
metstasis, pero que esta efectividad era transitoria, ya que
despus se produca el escape hormonal, que significaba la
entrada en la fase terminal de la enfermedad. As, los
pacientes aquejados de dolores seos, alteracin del estado
general o trastornos de la miccin, ven cmo en cuestin de
das o semanas tras la supresin andrognica los sntomas
remiten de manera espectacular. No obstante, el pronstico
es desfavorable a medio plazo, con una duracin media de
respuesta al tratamiento hormonal de 18 meses a 2 aos, tras
lo que aparece el escape hormonal; la supervivencia media
es, por tanto, de alrededor de 36 meses entre el diagnstico
y el fallecimiento. Los criterios pronsticos desfavorables en
el momento del diagnstico son la existencia de dolores
fuertes, la prdida de peso, un ndice de Karnofsky bajo,
numerosos focos en la gammagrafa sea, un tumor poco
diferenciado y, en la analtica sangunea, hemoglobina baja
o valores altos de testosterona y de fosfatasas alcalinas. Si el
cncer es hormonorresistente de entrada, como ocurre en el
20-30% de los casos aproximadamente, el pronstico a corto
plazo resulta desfavorable y su tratamiento ser el de los
cnceres que presentan escape hormonal.
DISTINTOS MTODOS DE SUPRESIN
ANDROGNICA
En el pasado, los estrgenos (sobre todo el dietilestilbestrol

a una dosis de 3 a 5 mg/da) se usaron mucho, con una
eficacia equivalente a la de la castracin pero, debido a la
frecuencia de las complicaciones cardiovasculares, se han
abandonado como tratamiento de primera intencin. El
fosfestrol, que estaba indicado en ciertas situaciones de
urgencia por su rapidez de accin por va intravenosa
(compresin medular, insuficiencia renal...), o como
tratamiento de segunda intencin en caso de escape
hormonal (en cuyo caso poda aportar una mejora
sintomtica) ha dejado de comercializarse en algunos pases
de nuestro entorno.
El ketoconazol se puede proponer como alternativa a los
estrgenos en las situaciones de urgencia en las que no se
puede realizar con rapidez la orquidectoma, como, por
ejemplo, cuando aparece una coagulacin intravascular
diseminada como primer sntoma (1,2 g/da).
La castracin quirrgica puede consistir en la extirpacin
de los dos testculos (castracin verdadera u orquidectoma)
o en la extirpacin de la pulpa testicular, conservando la
albugnea (pulpectoma). Esta sencilla intervencin suprime
de forma definitiva e inmediata (nivel mnimo de
testosterona alcanzado en 3-12 horas) los andrgenos de
origen testicular, que representan ms del 95% del total. La
concentracin de testosterona en sangre tras la castracin es
<0,2 ng ml-1. El desarrollo de los anlogos de LH-RH ha
reducido de forma progresiva sus indicaciones.
La castracin qumica utiliza los anlogos de la LH-RH. Se
trata de decapptidos como la LH-RH natural, en los que se
ha modificado un aminocido para aumentar la estabilidad,
la actividad biolgica y la afinidad por los receptores. En
una primera fase, provocan un aumento de la concentracin
srica de hormona luteinizante (LH) y de testosterona y, ms
tarde, despus de 2-4 semanas, y por un efecto de
15
E 18-560-A-14
agotamiento, la concentracin de estas dos hormonas cae,

con lo que se consigue un efecto superponible al de la
castracin quirrgica. En comparacin con esta ltima, los
efectos secundarios son similares y la efectividad
comparable. Estos anlogos se emplean en forma de
implantes subcutneos o intramusculares y se administran
cada mes (goserelina, leuprorelina, triptorelina, cada 2 meses
(buserelina) o, con preferencia hoy en da, cada 3 meses
(goserelina, leuprorelina, triptorelina). Esta castracin
qumica tiene la doble ventaja de ser reversible y mejor
aceptada psicolgicamente que la castracin quirrgica. El
aumento provisional de la testosteronemia al inicio del
tratamiento (flare up) debe controlarse mediante la
asociacin temporal de un antiandrgeno, inmediatamente
antes o al mismo tiempo que la primera inyeccin, para no
correr el riesgo de agravar los sntomas o provocar
complicaciones graves. Su empleo requiere una observancia
estricta, el efecto tarda en aparecer algunas semanas y su
coste es elevado. Otros anlogos de duracin de accin ms
larga se encuentran en fase de estudio (histrelin).
Recientemente, se ha estudiado un antagonista de LH-RH
(abarelix) en distintos ensayos clnicos, pero todava no est
comercializado. Su principal ventaja reside en la ausencia
del flare-up inicial.
Los antiandrgenos esteroideos (acetato de ciproterona
actan a nivel central hipotlamo-hipofisario, pero tambin
a nivel perifrico, por un mecanismo competitivo sobre los
receptores celulares de la dihidrotestosterona. No presentan
los efectos secundarios cardiovasculares observados con los
estrgenos. Se pueden utilizar solos combinados con la
castracin.
Los antiandrgenos no esteroideos o puros actan a nivel
perifrico, por competicin a la altura de los receptores
andrognicos, pero no poseen una accin antigonadtropa.
Provocan un aumento de la testosteronemia 1,5 veces
superior al normal, aproximadamente. El aumento
simultneo del estradiol por aromatizacin de la
testosterona explica la frecuente aparicin de una
ginecomastia en caso de monoterapia. En Francia, se
comercializan tres en la actualidad: la flutamida, la
nilutamida y la bicalutamida.
ESQUEMAS TERAPUTICOS ACTUALES
Castracin
La castracin, bien mdica, bien quirrgica, representa el
tratamiento de referencia. En caso de castracin qumica con
anlogos de LH-RH, el tratamiento es indefinido. Sus efectos
secundarios habituales son el descenso de la libido y la
insuficiencia erctil, las oleadas de calor y, en ocasiones, una
ginecomastia. A largo plazo, la castracin puede producir
osteoporosis con riesgo de fracturas, as como amiotrofia,
anemia o depresin.
Bloqueo andrognico completo

El bloqueo andrognico completo (BAC) consiste en asociar
al tratamiento anterior un antiandrgeno a largo plazo
(flutamida, nilutamida, bicalutamida, acetato de
ciproterona). Los estudios realizados no han podido
confirmar el terico beneficio de la combinacin de un
tratamiento antiandrognico a largo plazo con la castracin.
El concepto inicial, segn el cual podan mejorarse los
resultados, era el siguiente: la castracin suprime la fuente
testicular de andrgenos y los antiandrgenos asociados se
encargan de bloquear la accin de los andrgenos residuales
de origen suprarrenal no eliminados por la castracin. Se
16
Urologia
han realizado numerosos estudios prospectivos con varios

miles de pacientes, en quienes se ha combinado la castracin
quirrgica o mdica con los distintos antiandrgenos
esteroideos o no. De 27 estudios analizados, unos aportan
mejores resultados en trminos de supervivencia con el
bloqueo andrognico completo y otros no, por lo que se han
efectuado varios metaanlisis. El del Prostate Cancer
TrialistsCollaborative Group ha retomado los datos
originales de los pacientes de todos los estudios
aleatorizados y ha llegado a la conclusin de que la
diferencia de la supervivencia a favor del BAC
(supervivencia a los 5 aos del 25,4 frente al 23,4%) no era
significativa. Sin embargo, se observ una pequea
diferencia del 2,9%, pero destacable desde el punto de vista
estadstico, cuando slo se analizaron los estudios que
usaron flutamida o nilutamida (27,6 frente a 24,7%) [100].
Otros metaanlisis que han utilizado los datos publicados
han llegado a la misma conclusin, es decir, que el BAC no
aportaba una diferencia clnicamente significativa en la
supervivencia respecto de la castracin sola [101]. Por tanto,
ya no se emplea en la rutina. En cambio, se ha probado que
el BAC aporta una mejora ms rpida de los sntomas
(dolores seos, trastornos miccionales, obstruccin
ureteral...) al principio del tratamiento, y sigue estando
indicado en tal caso (BAC inicial e interrupcin posterior
del antiandrgeno), sobre todo en caso de castracin con
anlogos de LH-RH para prevenir el flare-up.
Monoterapia con antiandrgenos esteroideos

Desde hace muchos aos se admite la efectividad del acetato
de ciproterona en monoterapia en dosis de 200-300 mg/da,
aunque no se haya realizado ningn estudio comparativo
aleatorizado con la castracin. Despus de algunos meses
de tratamiento, en ms del 90% de los pacientes se observan
disfuncin erctil y descenso de la libido [102]. En cambio, las
oleadas de calor y la ginecomastia son poco frecuentes. El
riesgo cardiovascular tromboemblico que tradicionalmente
se les atribuye por su estructura esteroidea, slo afectara a
los enfermos que presenten factores de riesgo
cardiovasculares previos. Por tanto, este tratamiento sigue
formando parte del arsenal teraputico para los pacientes
con cnceres metastsicos sin factores de riesgo
cardiovasculares. Por ltimo, no es necesario asociar un
antiandrgeno al principio del tratamiento en un paciente
con metstasis, ya que no existe flare up. A veces se utiliza
en dosis bajas como complemento de la castracin para
suprimir las oleadas de calor.
Monoterapia con antiandrgenos puros

En monoterapia se han estudiado dos antiandrgenos puros,
la flutamida y la bicalutamida, por sus menores efectos
secundarios relacionados con su mecanismo de accin. La
eficacia de la bicalutamida a una dosis de 150 mg/da es
ligeramente inferior a la de la castracin, pero la tolerancia
es mejor: menos sofocos y menos disfunciones sexuales, as
como una mayor actividad fsica. La ginecomastia, en
cambio, se observa en un 50% de los casos
aproximadamente [103, 104]. Otro estudio ha mostrado una
eficacia comparable entre la bicalutamida y el bloqueo
andrognico completo, en pacientes con metstasis y
tumores bien o medianamente diferenciados [105] . La
flutamida se ha estudiado menos, y su efectividad podra
ser equivalente a la castracin en caso de enfermedad
metastsica limitada [106]. El estudio del EORTC (30 892), que
comparaba el acetato de ciproterona y la flutamida, no ha
mostrado diferencia alguna sobre las supervivencias
especfica y global y, al contrario de lo que se supona, no se
Urologia
observ una mejor conservacin de la sexualidad con la

flutamida [102]. No obstante, los varones que formaron parte
del estudio tenan una media de edad de 71 aos y
alrededor del 30% eran activos sexualmente antes del
tratamiento. Los antiandrgenos puros, y en concreto la
bicalutamida, que tienen resultados ligeramente peores en
trminos de supervivencia en enfermos con metstasis, son
una opcin teraputica en esta fase cuando se quiere
conservar la sexualidad [107]. Todava no se han estudiado lo
suficiente los efectos de la castracin secundaria, indicada
en caso de progresin con monoterapia antiandrognica,
sobre la supervivencia en particular, comparada con la
castracin de primera intencin. Por otro lado, los
antiandrgenos puros provocaran, a largo plazo, menos
efectos secundarios como osteoporosis, amiotrofia, anemia
o astenia.
Tratamiento hormonal intermitente

Esta estrategia se basa en la posibilidad terica de retrasar
la fase de hormonorresistencia, como sugieren estudios
experimentales, mejorando al mismo tiempo la calidad de
vida de los pacientes que no sufren los efectos secundarios
de la hormonoterapia durante los perodos sin tratamiento.
Despus de una fase inicial de tratamiento por castracin
qumica (o incluso de tratamiento con antiandrgenos en
monoterapia) de al menos 6 meses, ste se interrumpe una
vez que remiten los sntomas y/o se obtiene un nivel
mnimo de PSA. A partir de ese momento, se inicia una
vigilancia activa y no se vuelve a administrar el tratamiento
hasta que se observa una progresin reflejada por un nuevo
aumento del PSA hasta un valor, que vara segn los
estudios, pero que en cualquier caso suele ser inferior a
10 ng ml-1. La reversibilidad de la accin de los anlogos de
LH-RH o de los antiandrgenos permite este tipo de
tratamiento. Tras la castracin qumica, la testosteronemia
vuelve a alcanzar un valor normal despus de un plazo
medio de 7 meses, pero que es mayor cuanto ms
prolongado ha sido el tratamiento previo.
Los estudios, todava poco numerosos, muestran que los
pacientes estn el 30-50% del tiempo sin tratamiento
hormonal, pero todava es muy pronto para saber si el
beneficio observado sobre la calidad de vida respecto del
tratamiento continuo se acompaa de una efectividad
superior, equivalente o inferior en trminos de
supervivencia al del tratamiento continuo [108, 109].
E 18-560-A-14
numerosas crticas porque los pacientes no eran controlados

con la suficiente periodicidad, se destaca la importancia de
hacer un seguimiento regular en caso de tratamiento
diferido [111] . La postura actual consiste en iniciar el
tratamiento hormonal en el momento del diagnstico, salvo
en el caso de que los pacientes no estn dispuestos a sufrir
los efectos secundarios de la hormonoterapia y puedan
controlarse de forma regular.
TRATAMIENTOS ASOCIADOS
A LA HORMONOTERAPIA
En determinadas situaciones clnicas hay que utilizar

tratamientos especficos asociados a la hormonoterapia.
Dolores seos
La supresin andrognica, asociada a un tratamiento
analgsico provisional, permite aliviar con gran rapidez los
dolores de las metstasis seas. No es frecuente tener que
recurrir a la irradiacin sea localizada del (o de los) foco(s)
doloroso(s), ya que la eficacia de la hormonoterapia es
espectacular en la mayora de los casos. Si los dolores
persisten a pesar de la hormonoterapia (cnceres
hormonorresistentes de entrada), o si existe un riesgo de
fractura en el hueso metastsico, la irradiacin puede estar
indicada.
Complicaciones urinarias
En caso de insuficiencia renal aguda obstructiva, reveladora
del cncer y secundaria a una invasin ureteral bilateral, el
drenaje del aparato urinario superior mediante nefrostoma
percutnea provisional permite restablecer una funcin
renal satisfactoria y esperar algunas semanas para que
desaparezca la obstruccin por el efecto de la
hormonoterapia.
Asimismo, puede tratarse de una retencin vesical completa
reveladora y secundaria a la obstruccin uretral. Despus
del drenaje vesical con catter suprapbico o sonda uretral,
se suele realizar una reseccin transuretral diagnstica y
teraputica, y se instaura la hormonoterapia. En los
pacientes de edad muy avanzada o de alto riesgo
quirrgico, se puede esperar a que desaparezca la
obstruccin por el efecto del tratamiento hormonal, dejando
un drenaje vesical provisional durante 3 o incluso 6 meses.
Sin embargo, la recuperacin de las micciones no es
constante (del 65-70% de los casos, la mayora de ellos
durante los 4 primeros meses).
Afeccin neurolgica
FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO
HORMONAL EN AUSENCIA DE SNTOMAS
Hasta estos ltimos aos, exista una controversia sobre la

fecha de inicio del tratamiento hormonal en pacientes
portadores de metstasis y asintomticos. La opcin del
tratamiento diferido se basaba en la interpretacin de los
estudios del Veterans Administration Cooperative
Urological Research Group (VACURG), que no encontraba
ventajas en trminos de supervivencia del tratamiento
inmediato (en el momento del diagnstico) respecto del
tratamiento secundario, aplicado una vez que aparecieran
los sntomas evolutivos (obstruccin del aparato urinario,
afeccin sea, alteracin del estado general, etc.) [110]. En
realidad, esta postura ha sido cuestionada por los resultados
del estudio del Medical Research Council, realizado para
responder a esta pregunta [88]. Aunque en caso de metstasis
el tratamiento inmediato no aporta ningn beneficio sobre
la supervivencia, con el tratamiento secundario s existen,
en cambio, ms complicaciones urinarias o neurolgicas, en
ocasiones graves. Aunque este estudio ha recibido
En 1992, Rosenthal inform que la compresin medular era

el primer sntoma de un cncer de prstata en el 17% de los
casos [112]. Si se da compresin medular o radicular por
metstasis vertebral o epiduritis mestastsica, reveladoras
del cncer de prstata, se prescribe de urgencia una
asociacin de altas dosis de estrgenos y de corticoterapia
por va intravenosa. En algunas ocasiones, debe recurrirse a
la radioterapia vertebral (20-40 Gy) aislada o combinada con
la ciruga de descompresin (laminectoma). Las
indicaciones de esta ltima dependen del estado general, de
la fecha de aparicin de los signos neurolgicos y de los
riesgos de inestabilidad vertebral. La recuperacin
neurolgica se obtiene, aproximadamente, en el 30% de los
casos: cuanto ms tarde se hace el diagnstico y ms grave
es la afeccin neurolgica inicial, ms incompleta ser dicha
recuperacin [113].
Complicaciones hemorrgicas
La aparicin de una coagulacin intravascular diseminada
(CIVD), reveladora de la enfermedad, no se puede tratar de
17
E 18-560-A-14
urgencia por orquidectoma debido al riesgo hemorrgico.

Se puede proponer, en cambio, una estrogenoterapia o el
empleo de ketoconazol (1.200 mg/da), por su rapidez de
accin, como complemento del tratamiento sintomtico de
la CIVD.
Escape hormonal
El escape hormonal se define por un aumento del nivel de
PSA en dos o tres determinaciones sucesivas separadas por
al menos 15 das, pero con una concentracin de
testosteronemia equivalente a la de la castracin. Aparece
despus de un plazo medio de 18 meses a 2 aos de
tratamiento hormonal en caso de cncer con metstasis en
el momento del diagnstico, y la supervivencia media de
los pacientes es de alrededor de 1 ao. El aumento aislado
del PSA bajo tratamiento hormonal (escape biolgico)
precede en un plazo medio de 6 meses a la aparicin de los
sntomas del escape (escape clnico). Cuando se produce el
escape hormonal, se deben efectuar diversas modificaciones
del tratamiento inicial, porque de esta forma es posible
diferir la progresin de la enfermedad, aunque sea de
manera transitoria, lo que indica que todava existe una
cierta hormonosensibilidad. En una fase ulterior, y despus
del fracaso de las manipulaciones hormonales, se debe
mantener la supresin andrognica, ya que el escape
hormonal no significa que todas las clulas tumorales sean
hormonorresistentes, y la interrupcin del tratamiento
podra acelerar an ms la progresin tumoral. Esto slo es
vlido para los pacientes tratados con anlogos de LH-RH,
pues los que se han sometido a la castracin quirrgica
tienen una supresin andrognica definitiva. Adems de las
modificaciones de la hormonoterapia, el tratamiento del
escape tiene dos aspectos: los tratamientos con fines
citotxicos, cuyo objetivo terico consiste en retardar el
avance de la enfermedad y, sobre todo, los tratamientos
sintomticos para tratar las manifestaciones clnicas de la
fase terminal de la enfermedad. Su papel es fundamental,
puesto que sirven para mantener una calidad de
supervivencia aceptable.
En el caso particular de enfermos inicialmente tratados por
monoterapia antiandrognica con antiandrgenos puros, y
en quienes se observa un aumento del nivel de PSA, no se
trata de un escape hormonal como el descrito con
anterioridad, porque la testosteronemia no est al nivel de
castracin. La norma consiste en hacer una castracin
qumica o quirrgica, que permita obtener en la mayora de
los casos un descenso transitorio del PSA, antes de que
aparezca un escape hormonal ulterior, que se tratar como
en el caso de pacientes sometidos en principio a una
castracin o bloqueo andrognico completo.
MODIFICACIONES DEL TRATAMIENTO
HORMONAL
Siempre se deben efectuar modificaciones de la

hormonoterapia inicial, diferentes segn el tipo de
tratamiento hormonal inicial (bloqueo andrognico
completo o castracin aislada). A veces, se observa una
mejora objetiva (descenso del PSA) y/o subjetiva
(sntomas), pero la respuesta a tales modificaciones suele ser
breve.
Tratamiento por castracin aislada: se completa

el bloqueo andrognico
Antes de decidir que existe una progresin de la
enfermedad, hay que asegurarse de que los pacientes
18
Urologia
tratados con anlogos de LH-RH siguen bien el tratamiento.

Si la duda existe, la determinacin de la testosteronemia
permite despejarla (concentracin de castracin) y, cuando
no es el caso, hay que proponer una castracin quirrgica.
En el paciente tratado por castracin sola, se aade de
manera sistemtica un antiandrgeno en el momento del
escape. Se observa una respuesta objetiva (descenso del
PSA) o subjetiva en el 23-54% de los casos tratados con
flutamida, pero de una duracin limitada a unos cuantos
meses. Como ejemplo, un estudio reciente realizado con
enfermos sintomticos muestra una respuesta subjetiva en
el 45% de los casos de una duracin media de 4 meses, un
descenso del PSA (superior al 50%) en el 23% de los casos, y
en el 7% de los pacientes, una toxicidad digestiva con la
flutamida que hizo necesaria su interrupcin [114]. Otros
estudios han analizado el efecto de la introduccin de
corticoides o de estrgenos en lugar de la flutamida. En
cuanto a las respuestas subjetivas y a los parmetros de
calidad de vida [114], se ha observado una ventaja de la
prednisona (20 mg/da) sobre la flutamida. Otro estudio
anterior, realizado con prednisolona, haba llegado a las
mismas conclusiones [115]. Finalmente, la comparacin con el
dietiestilbestrol asociado a la aspirina pona de manifiesto
una mejor respuesta biolgica (PSA) que la flutamida, pero
sin diferencia sobre las respuestas subjetivas ni sobre la
toxicidad cardiovascular [116].
Tratamiento por bloqueo andrognico completo:

interrupcion de los antiandrgenos
En los pacientes tratados con bloqueo andrognico
completo, se debe interrumpir la administracin de los
antiandrgenos esteroideos o no esteroideos prescritos como
complemento de la castracin. La interrupcin del
antiandrgeno puede provocar un descenso significativo del
PSA en el 15-30% de los casos, acompaado en ocasiones de
una mejora clnica. Este efecto, descrito inicialmente con la
flutamida, tambin se ha observado con la nilutamida y la
bicalutamida, con los antiandrgenos esteroideos y con el
dietilestilbestrol. La respuesta aparece en un plazo de
4-8 semanas, y es ms tarda con la bicalutamida (hasta
4-8 semanas) que con la flutamida [117]. Ningn parmetro
clnico (tratamiento por bloqueo andrognico completo
inicial o secundario en caso de progresin, edad, estado
general) o biolgico (PSA, hemoglobina, creatinina,
fosfatasas alcalinas) permite predecir la aparicin de una
respuesta favorable. Sin embargo, los enfermos que
responden suelen haber sido tratados de manera prolongada
con la flutamida. No obstante, el efecto benfico de la
suspensin del antiandrgeno es modesto, ya que la mejora
dura una media de 3,5-5 meses, aunque se han descrito
algunas respuestas clnicas prolongadas superiores a
1 ao [118, 119]. Por ltimo, el agotamiento del efecto de la
retirada del antiandrgeno en un paciente no descarta la
posibilidad de que se produzca una respuesta ulterior si se
introduce otro antiandrgeno, ketoconazol o
glucocorticoides. Este sndrome de retirada de los
antiandrgenos estara relacionado, en parte, con la
aparicin de una amplificacin o de una mutacin del gen
del receptor de andrgenos en las clulas neoplsicas
durante la progresin tumoral. El antiandrgeno (aunque
esto tambin se ha descrito con los estrgenos y los
progestgenos) no se comportara como un inactivador del
receptor sino como un estimulante de las clulas implicadas.
Antiandrgenos de segunda lnea

Una vez que ha fracasado la retirada de un antiandrgeno,
la reintroduccin de otro puede tener todava cierta eficacia,
Urologia
tanto subjetiva como sobre el descenso del PSA, si bien su

duracin suele ser corta. No existen estudios que permitan
predecir qu paciente responder mejor a uno u otro
antiandrgeno, salvo en el caso de la bicalutamida, con la
que se observa una respuesta ms frecuente en enfermos
tratados con anterioridad, y a largo plazo, con bloqueo
andrognico completo por flutamida.
Otros tratamientos hormonales de segunda lnea

Estrgenos y antiestrgenos
En los pacientes que presentan un escape biolgico
asintomtico, la administracin por va oral de 1 mg/da de
dietilestilbestrol (DES) provoca un descenso del PSA en el
43% de los casos [120]. En los pacientes sintomticos, el
fosfestrol intravenoso es efectivo contra los dolores seos,
pero su tolerancia digestiva a veces resulta mediocre. En la
serie de Ferro et al, con 29 pacientes, el fosfestrol
administrado por va intravenosa a una dosis de
1.104 mg/da durante 7 das, produjo en tres de cada cuatro
enfermos una mejora de los dolores (descenso del PSA en
el 30% de los casos) [121]. Finalmente, los ensayos realizados
con tamoxifeno a la dosis de 160-200 mg m 2 (efecto
antiestrgeno) han mostrado una eficacia limitada sobre el
descenso del PSA [122].
PC-SPES
El PC-SPES se compone de ocho hierbas diferentes de origen
chino, cuyas propiedades anticancerosas estn basadas en
un efecto antiproliferativo y proapopttico, una accin
inmunoestimulante y un efecto estrognico. Hace poco,
algunas publicaciones han informado del efecto benfico del
PC-SPES, tanto sobre los sntomas como sobre el descenso
del PSA. Sin embargo, el efecto es transitorio y se han
observado efectos secundarios tromboemblicos o
hemorrgicos graves [123].
Inhibidores andrognicos de origen suprarrenal:
aminoglutetimida, ketoconazol, corticosteroides
La aminoglutetimida asociada a la hidrocortisona ya no se
utiliza, debido a su mediocre eficacia y sus efectos
secundarios. El ketoconazol, utilizado en dosis altas
(1.200 mg/da) y asociado a la hidrocortisona, produca un
descenso del PSA en el 62,5% de los casos en una serie de
50 pacientes, pero la duracin media era de 3,5 meses, con
toxicidad digestiva en el 15% de los casos [124]. En algunas
ocasiones, se observa una mejora de los sntomas y un
descenso del PSA (>50%) despus de un tratamiento con
corticoides de forma exclusiva. As, en una serie de
81 pacientes tratados con prednisona, se produce una
mejora de los sntomas en el 21% de los casos y un descenso
del PSA en el 22% de los pacientes, si bien este descenso no
siempre se observa en los enfermos cuyos sntomas
mejoran [125] . Otros estudios han aportado resultados
similares con la hidrocortisona o con la dexametasona [126,
127]
. Estos estudios, que han demostrado un efecto paliativo
de los corticoides sobre los sntomas, han probado asimismo
que asociados al mitoxantrona tienen una eficacia
superior [125, 126].
E 18-560-A-14
supervivencia media de 6-10 meses. En estos ltimos aos,

sin embargo, ha resurgido el inters por la quimioterapia,
no tanto por su mayor eficacia sobre la supervivencia como
por la constatacin de su efecto paliativo sobre los sntomas
del escape. Los principales protocolos comprenden la
asociacin de mitoxantrona y corticoides. Se encuentran en
fase de estudio combinaciones de sustancias que asocian
principalmente el fosfato de estramustina y los taxanos.
Asociacin mitoxantrona-corticosteroides
Dos estudios han mostrado que se poda obtener un
beneficio sobre los sntomas del escape hormonal, pero no
sobre la supervivencia. Tannock et al han estudiado la
asociacin de mitoxantrona (12 mg m2-1 cada 3 semanas) +
prednisona (10 mg/da-1), y la han comparado con la
prednisona sola en 161 pacientes que presentaban escape
hormonal. Con la asociacin, se observa un beneficio sobre
los dolores, que mejoran (29 frente a 12%), y sobre la
duracin del efecto (43 frente a 18 semanas), pero no sobre
la supervivencia global [125]. Kantoff et al han aportado
asimismo resultados favorables en un estudio de
242 pacientes tratados con una asociacin de mitoxantrona
(14 mg m2-1) e hidrocortisona (40 mg/da) respecto de la
hidrocortisona sola. Un descenso del PSA superior al 50%
se observa con mayor frecuencia en caso de asociacin
(33 frente a 18%), la supervivencia no se modifica y la
efectividad del tratamiento es ms prolongada en el grupo
de quimioterapia [126].
Asociacin de fosfato de estramustina

y de otras sustancias
Desde hace varios aos se conoce la limitada eficacia del
fosfato de estramustina en monoterapia, as como su
toxicidad (digestiva, cardiovascular, trombosis venosas) [130].
Recientemente, se ha admitido su accin sinrgica
antitumoral cuando se asocia con otras sustancias
(vinblastina, etopsido, vinorelbina, doxorrubicina,
epirrubicina, docetaxel, paclitaxel), con respuestas en el 4050% de los casos sobre el PSA o los sntomas. Los estudios
de fase III en curso dirn si esta asociacin posee un inters
real, al menos sobre la calidad de vida, teniendo en cuenta
la toxicidad potencial (digestiva, medular o neurolgica) de
dichas combinaciones teraputicas.
De estos estudios se desprende que no se puede proponer
la quimioterapia en enfermos en escape biolgico aislado
(asintomticos), salvo en los protocolos de investigacin
clnica. En los pacientes sintomticos, la quimioterapia
puede estar indicada en determinados casos a ttulo
paliativo, si el beneficio que se espera obtener sobre los
sntomas es superior a la toxicidad potencial de las
sustancias utilizadas. En este sentido, las asociaciones a base
de mitoxantrona y corticoides se utilizan ampliamente en la
actualidad, combinadas con los tratamientos sintomticos
que, en esta fase de la enfermedad, constituyen la parte
esencial de la teraputica (tratamientos de los dolores seos,
de las complicaciones urinarias, etc.). Si se utiliza una
quimioterapia que incluya estramustina, se debe prescribir
una anticoagulacin preventiva.
TRATAMIENTOS SINTOMTICOS ESENCIALES
QUIMIOTERAPIA
El cncer de prstata es poco quimiosensible. Dos

publicaciones de referencia han enumerado los ensayos de
quimioterapia realizados antes de 1987 [128] y entre 1987 y
1991 [129]. Las tasas de respuestas objetivas eran del 6,5 y
8,3%, respectivamente, en 3.184 y 1.001 enfermos, con una
Tratamiento del dolor

Los dolores de las metstasis seas estn siempre presentes
en esta fase. Su tratamiento consiste en combinar
tratamientos analgsicos, medicamentos adyuvantes
(antiinflamatorios, ansiolticos, antidepresivos,
glucocorticoides) y radioterapia.
19
E 18-560-A-14
Tratamientos analgsicos
Se prescriben segn normas bien establecidas (Organizacin
Mundial de la Salud [OMS]), respetando los tres niveles
progresivos de analgesia: no opiceos para los dolores de
poca intensidad (cido acetilsaliclico, paracetamol,
nefopam), opiceos menores en caso de intensidad
moderada (codena, dextropropoxifeno, opio, tramadol),
opiceos fuertes o mayores en los dolores de intensidad
moderada a fuerte (morfnicos y derivados, de liberacin
inmediata o prolongada). Tambin se pueden utilizar
medicamentos adyuvantes solos o asociados a los
analgsicos de todos los niveles de la OMS; son los
antiinflamatorios esteroideos o no, los ansiolticos, los
antidepresivos, los antiespasmdicos y los miorrelajantes
Urologia
metablica parece superior cuando el tratamiento es precoz,

y las inyecciones se pueden repetir si los dolores reaparecen,
respetando un intervalo de 3 meses.
Complicaciones urinarias
Obstruccin uretral-hematuria
Los trastornos de la miccin y/o la hematuria estn
relacionados con la diseminacin local del tumor a nivel del
aparato urinario inferior. La obstruccin se trata por
reseccin endoscpica en el paciente operable, y con la
colocacin de una sonda definitiva, en el caso contrario. La
radioterapia local puede mejorar la hematuria recidivante,
que a veces se trata con anterioridad mediante
electrocoagulacin endoscpica.
Bifosfonatos
Despus de comprobar los resultados obtenidos en la
prevencin de las complicaciones seas de otros cnceres,
como el de mama, los bifosfonatos se han propuesto para el
tratamiento de los dolores seos del cncer de prstata. En
los primeros estudios, la mejora de los dolores observada
en el cncer de prstata era mayor que en los estudios
aleatorizados contra placebo, realizados con posterioridad,
que mostraron resultados ms modestos. Por otra parte, se
ha probado que es posible reducir el riesgo de aparicin de
complicaciones seas (dolores, compresin medular,
fracturas patolgicas) en los pacientes con escape
hormonal [131]. En un estudio comparativo del zoledronato
4 mg intravenoso contra placebo, el nmero de
complicaciones seas se reduce globalmente en un 25% con
el principio activo [132]. Tales resultados destacan el inters
actual de los bifosfonatos en esta fase, administrados a
intervalos regulares. No obstante, queda por precisar su
ritmo de prescripcin.
Radioterapia
La radioterapia externa se utiliza cuando existe un nmero
limitado de metstasis seas dolorosas. Para una dosis total
de 20-30 Gy, la radiacin se reparte en 5-15 sesiones de 2-4
Gy cada una, segn los protocolos. Globalmente, se obtiene
una disminucin del dolor en el 80% de los casos, y un 40%
de los pacientes dejan de tener dolor [133]. Algunos autores
recomiendan el empleo de radioterapia metablica como
adyuvante despus de la irradiacin externa, ya que de esa
forma se retrasa la aparicin de nuevos focos metastsicos y
la necesidad de recurrir a una nueva irradiacin externa [134].
En caso de metstasis seas dolorosas mltiples, se prescribe
ms la radioterapia metablica que la irradiacin
hemicorporal, ya que se administra en dosis nica
intravenosa, en hospital de da, y tiene menos efectos
secundarios. Se pueden utilizar dos radioistopos: el cloruro
de estroncio 89 (Sr89) o el Samario-153 etileno-diaminotetrametileno (Sm153 EDTMP). Se fijan de manera preferente
sobre las metstasis. El estroncio 89 es un emisor beta puro,
con una semivida de 50 das, que se elimina por orina, sobre
todo durante las primeras 48 horas. El samario 153 tiene una
semivida de 2 das y se elimina por orina durante las
primeras seis horas. Se trata de un emisor beta/gamma, que
requiere una proteccin en un centro especializado durante
las primeras horas. Estos dos radioistopos tienen un efecto
antlgico diferido, en 1-3 semanas. Puede observarse un
agravamiento transitorio de los dolores. Su accin dura
3-6 meses, y la tasa de respuestas sobre el dolor vara el 6580% (desaparicin completa en el 25% de los casos) [135]. La
toxicidad medular es baja (trombocitopenia, leucopenia), si
bien una quimioterapia previa o concomitante puede
favorecer su aparicin. La eficacia de la radioterapia
20
Obstruccin ureteral sintomtica (dolores lumbares,

insuficiencia renal, pielonefritis aguda):
derivaciones urinarias [136]
En algunas ocasiones, una obstruccin ureteral uni o
bilateral se asocia a una obstruccin uretral; casi siempre se
debe a la invasin de la porcin terminal de los urteres,
ms que a la compresin retroperitoneal por adenopatas
metastsicas. En esta fase de la enfermedad, las
modificaciones del tratamiento hormonal suelen resultar
ineficaces, y se requieren tratamientos especficos.
Tcnicas. Se han beneficiado de los progresos de la
endoscopia. La nefrostoma percutnea es una intervencin
fcil, que se realiza de urgencia con anestesia local; tiene
una morbididad inferior al 8%, pero resulta molesta como
derivacin permanente, ya que precisa la ayuda de una
tercera persona, cambios regulares cada 8 semanas, y se
pueden producir complicaciones obstructivas, infecciosas,
adems del desplazamiento de la sonda (3-10% de los
casos). Las contraindicaciones son las anomalas de la
coagulacin y la existencia de cavidades pielocaliciales poco
o nada dilatadas en la ecografa. El procedimiento ms
habitual para las derivaciones prolongadas es la colocacin
de sondas ureterales internas (doble J), que permiten la
autonoma del paciente. Para ello resulta necesario que el
aparato inferior sea funcional o est drenado por una sonda
vesical permanente. La colocacin de una sonda uni o
bilateral se efecta bajo anestesia general o locorregional, y
en general se acompaa de una reseccin endoscpica para
tratar la obstruccin uretral y trigonal asociada. Sin
embargo, slo se puede realizar en el 40-50% de los casos,
debido a la dificultad que existe para cateterizar los orificios
ureterales, y adems, porque se requieren cambios regulares
con hospitalizacin y anestesia (6-9 meses). Adems, se
observan trastornos miccionales, dolores o hematurias en el
11% de los casos. Se han propuesto pontajes renovesicales
extraanatmicos, pero la experiencia es limitada. Se trata de
una derivacin pielovesical que utiliza una prtesis flexible
que se introduce en las cavidades excretoras renales por va
percutnea, y que despus se tuneliza bajo la piel de la
pared abdominal, de la fosa lum
La ciruga de derivacin tradicional sigue estando indicada
en ciertos casos. Si es unilateral, se puede proponer la
ureterostoma cutnea directa con sonda, ya que una
derivacin bilateral es muy molesta. Puede tener
complicaciones infecciosas y requiere el cambio de la sonda
ureteral cada 2 meses, aproximadamente. La ureterostoma
cutnea transintestinal de tipo Bricker es ms invasiva, pero
no necesita una sonda ureteral. Debido a la morbididad
potencial que presenta, esta intervencin debe reservarse
para los pacientes que tengan un buen estado general y una
esperanza de vida suficiente.
Urologia
Indicaciones. La necesidad de realizar una derivacin se

suele plantear de urgencia, cuando aparecen insuficiencia
renal, dolores lumbares o pielonefritis aguda obstructiva. La
nefrostoma percutnea (NPC) bajo control ecogrfico es la
intervencin ms adecuada. En caso de dilatacin bilateral
de las cavidades pielocaliciales, a menudo basta con hacer
una derivacin unilateral en el lado mejor conservado segn
la ecografa, a fin de restablecer una funcin renal normal;
luego podr transformarse la NPC, de forma secundaria, en
una derivacin menos molesta. En esta fase de la
enfermedad, algunos no recomiendan dicha derivacin,
pues el pronstico fatal es ineludible y el beneficio en
trminos de prolongacin y de calidad de vida mediocre.
Otros, en cambio, la recomiendan (estado general
conservado, ausencia de dolores seos). En realidad, cada
caso es particular y la decisin de realizar una derivacin
debe tener en cuenta los deseos del paciente y de su
entorno. La supervivencia de los enfermos con derivacin
NPC y en escape hormonal es del 48, 29 y 19% al cabo de 1,
2 y 3 aos, respectivamente [136].
La nefrostoma percutnea se puede transformar
secundariamente en otro tipo de derivacin ms confortable
para el enfermo. Si la vejiga es funcional y/o se puede
drenar, se colocan sondas autostticas tipo doble J por va
retrgrada o antergrada y, si se fracasa, se proponen
derivaciones pielovesicales. Como ltimo recurso, y despus
del fracaso de los mtodos precedentes, puede estar
indicada una derivacin quirrgica (ureterostoma cutnea
directa unilateral o transintestinal). Por ltimo, en ocasiones
hay que recurrir a una derivacin del aparato superior, por
encima de lesiones vesicoesfinterianas mayores inaccesibles
a un tratamiento endoscpico o a un drenaje definitivo
(invasin plvica o fstula secundaria al tumor o a su
tratamiento).
Complicaciones digestivas
La existencia de una invasin del recto secundaria a un
tumor avanzado puede causar, de forma excepcional,
tenesmo, dolores, fstula uretrorectal o un sndrome oclusivo
bajo. La colostoma no suele ser necesaria.
Compresin medular
Se observa en el 1-12% de los pacientes con cncer de
prstata; la compresin medular por afeccin metastsica
vertebral requiere un tratamiento multidisciplinario y
urgente. En la mayora de los casos, antes de la aparicin de
los signos neurolgicos, existen dolores vertebrales previos
que requieren una exploracin por imgenes de la columna
vertebral. As, la precocidad del diagnstico es esencial, ya
que las posibilidades de recuperacin se correlacionan
directamente con la gravedad de las lesiones neurolgicas
iniciales [112]. Los exmenes complementarios (sobre todo la
resonancia magntica) permiten precisar la localizacin
E 18-560-A-14
(torcica en el 52% de los casos) y el mecanismo de la

compresin (fractura-aplastamiento de una vrtebra
metastsica o epiduritis metastsica). Se puede instaurar de
urgencia un tratamiento con fuertes dosis de corticoides
intravenosos. Las indicaciones de la radioterapia y/o ciruga
deben discutirse de forma multidisciplinaria. En general, la
irradiacin est indicada en todos los casos, sola o asociada
a la ciruga. Las dosis totales aplicadas son de 20-40 Gy,
repartidas en 2-4 semanas. La ciruga de descompresin
(laminectoma) o de estabilizacin de la columna vertebral
est indicada cuando fracasa la radioterapia o hay
inestabilidad vertebral, y en pacientes con estado general
conservado. Los enfermos que se recuperan de su afeccin
neurolgica deben vigilarse estrechamente porque, despus
de un episodio de compresin medular, el riesgo de recidiva
ulterior es del 15% [113].
Edema de miembros inferiores
La aparicin de un edema de miembros inferiores requiere
exploraciones por imgenes (tomografa computarizada
abdominoplvica o resonancia magntica [RM], eco-Doppler
venoso, flebografa) porque el origen no siempre es unvoco.
Un linfedema o una compresin venosa por una adenopata
plvica pueden justificar una irradiacin localizada. Una
trombosis profunda requiere anticoagulacin prolongada.
Complicaciones metablicas y hematolgicas
Hipercalcemia. Su incidencia es inferior al 2%. Su
tratamiento consiste en corregir la volemia, y en el uso de
bifosfonatos, calcitonina, mitramicina y glucocorticoides.
Hipocalcemia. Se observa en un 30-45% de los cnceres
prostticos con metstasis osteocondensantes mltiples. Su
tratamiento combina la administracin de calcio y vitamina
D. Puede existir una hipofosfatemia asociada, que se corrige
con el aporte de fsforo y de vitamina D.
Complicaciones hematolgicas. La anemia o las anomalas
de la hemostasia slo se corrigen cuando son sintomticas.
Se deben, bien a una insuficiencia medular corregida con
transfusiones de plaquetas, bien a una fibrinopenia por
fibrinlisis o consumo por coagulacin intravascular
diseminada, que puede requerir heparinoterapia y
transfusiones de plasma y de plaquetas [113]. La radioterapia
metablica con estroncio 89 podra favorecer la aparicin de
una CIVD, mientras que, paradjicamente, se ha descrito el
efecto beneficioso del samario 163 en caso de CIVD [137]. La
quimioterapia con mitoxantrona tambin podra resultar
eficaz.
Tratamiento psicolgico
Conviene insistir en la importancia del tratamiento
psicolgico de los pacientes por los equipos mdicos y
paramdicos multidisciplinarios implicados en esta fase de
la afeccin
Bibliograf a
21
E 18-560-A-14
Urologia
Bibliograf a
[1] Chodak GW. The role of watchful waiting in the
management of localized prostate cancer. J Urol
1994; 152 5Pt2: 1766-1768
[2] Albertsen PC, Fryback DG, Storer BE, Kolon TF, Fine
J. Long-term survival among men with conservatively treated localized prostate cancer. JAMA 1995;
274: 626-631
[3] Johansson JE, Holmberg L, Johansson S, Bergstrom
R, Adami HO. Fifteen-year survival in prostate
cancer. A prospective, population-based study in
Sweden. JAMA 1997; 277: 467-471
[4] Lu-Yao GL, Yao SL. Population-based study of longterm survival in patients with clinically localised
prostate cancer. Lancet 1997; 349: 906-910
[5] Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF, Barry MJ.
Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years
at diagnosis managed conservatively for clinically
localized prostate cancer. JAMA 1998; 280: 975980
[6] Aus G. Prostate cancer. Mortality and morbidity
after non-curative treatment with aspects on diagnosis and treatment. Scand J Urol Nephrol [suppl]
1994; 167: 1-41
[7] Hugosson J, Aus G, Bergdahl C, Bergdahl S. Prostate cancer mortality in patients surviving more
than 10 years after diagnosis. J Urol 1995; 154:
2115-2117
[8] Brasso K, Friis S, Juel K, Jorgensen T, Iversen P. Mortality of patients with clinically localized prostate
cancer treated with observation for 10 years or
longer: a population based registry study. J Urol
1999; 161: 524-528
[9] Descazeaud A, Zerbib M, Conquy S, AmsellemOuazana D, Saighi D, Debre B. Stage T1a prostatic
cancer: long-term retrospective study of
27 patients. Prog Urol 2001; 11: 662-666
[10] Tombal B, De Visccher L, Cosyns JP, Lorge F,
Opsomer R, Wese FX et al. Assessing the risk of
unsuspected prostate cancer in patients with
benign prostatic hypertrophy: a 13-year retrospective study of the incidence and natural history of
T1a-T1b prostate cancers. BJU Int 1999; 84: 10151120
[11] Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, Salo JO,
Folmerz P, Haggman M et al. A randomized trial
comparing radical prostatectomy with watchful
waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2002;
347: 781-789
[12] Carter HB, Walsh PC, Landis P, Epstein JI. Expectant
management of nonpalpable prostate cancer with
curative intent: preliminary results. J Urol 2002;
167: 1231-1234
[13] Choo R, Klotz L, Danjoux C, Morton GC, DeBoer G,
Szumacher E et al. Feasibility study: watchful
waiting for localized low to intermediate grade
prostate carcinoma with selective delayed intervention based on prostate specific antigen histological and/or clinical progression. J Urol 2002; 167:
1664-1669
[14] Guillonneau B, Rozet F, Cathelineau X, Lay F, Barret
E, Doublet JD et al. Perioperative complications of
laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris 3-year experience. J Urol 2002; 167: 51-56
[15] Hoznek A, Salomon L, Olsson LE, Antiphon P, Saint
F, Cicco A et al. Laparoscopic radical prostatectomy. The Creteil experience. Eur Urol 2001; 40:
38-45
[16] Sgrignoli AR, Walsh PC, Steinberg GD, Steiner MS,
Epstein JI. Prognostic factors in men with stage D1
prostate cancer: identification of patients less likely
to have prolonged survival after radical prostatectomy. J Urol 1994; 152: 1077-1081
[17] Dillioglugil O, Leibman BD, Leibman NS, Kattan
MW, Rosas AL, Scardino PT. Risk factors for complications and morbidity after radical retropubic
prostatectomy. J Urol 1997; 157: 1760-1767
[18] Begg CB, Riedel ER, Bach PB, Kattan MW, Schrag
D, Warren JL et al. Variations in morbidity after
radical prostatectomy. N Engl J Med 2002; 346:
1138-1144
[19] Murphy GP, Mettlin C, Menck H, Winchester DP,
Davidson AM. National patterns of prostate cancer
treatment by radical prostatectomy: results of a
survey by the American College of Surgeons Commission on Cancer. J Urol 1994; 152 5Pt2: 18171819
[20] Eastham JA, Kattan MW, Rogers E, Goad JR, Ohori
M, Boone TB et al. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol 1996;
156: 1707-1713
22
[21] Surya BV, Provet J, Johanson KE, Brown J. Anastomotic strictures following radical prostatectomy:
risk factors and management. J Urol 1990; 143:
755-758
[22] Walsh PC, Marschke P, Ricker D, Burnett AL.
Patient-reported urinary continence and sexual
function after anatomic radical prostatectomy.
Urology 2000; 55: 58-61
[23] Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, Smith DS.
Potency continence and complication rates in
1870 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol 1999; 162: 433-438
[24] Rabbani F, Stapleton AM, Kattan MW, Wheeler
TM, Scardino PT. Factors predicting recovery of
erections after radical prostatectomy. J Urol 2000;
164: 1929-1934
[25] Oefelein MG, Smith N, Carter M, Dalton D, Schaeffer A. The incidence of prostate cancer progression with undetectable serum prostate specific
antigen in a series of 394 radical prostatectomies. J
Urol 1995; 154: 2128-2131
[26] Hull GW, Rabbani F, Abbas F, Wheeler TM, Kattan
MW, Scardino PT. Cancer control with radical
prostatectomy alone in 1000 consecutive patients.
J Urol 2002; 167 2Pt1: 528-534
[27] Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, Chan DW,
Pearson JD, Walsh PC. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 1999; 281: 1591-1597
[28] Han M, Partin AW, Pound CR, Epstein JI, Walsh PC.
Long-term biochemical disease-free and cancerspecific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year Johns Hopkins
experience. Urol Clin North Am 2001; 28: 555-565
[29] Kattan MW, Wheeler TM, Scardino PT. Postoperative nomogram for disease recurrence after radical
prostatectomy for prostate cancer. J Clin Oncol
1999; 17: 1499-1507
[30] Aus G, Abrahamsson PA, Ahlgren G, Hugosson J,
Lundberg S, Schain M et al. Three-month neoadjuvant hormonal therapy before radical prostatectomy: a 7-year follow-up of a randomized controlled trial. BJU Int 2002; 90: 561-566
[31] Messing EM, Manola J, Sarosdy M, Wilding G,
Crawford ED, Trump D. Immediate hormonal
therapy compared with observation after radical
prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in
men with node-positive prostate cancer. N Engl
J Med 1999; 341: 1781-1788
[32] Zincke H, Bergstralh EJ, Larson-Keller JJ, Farrow
GM, Myers RP, Lieber MM et al. Stage D1 prostate
cancer treated by radical prostatectomy and adjuvant hormonal treatment. Evidence for favorable
survival in patients with DNA diploid tumors.
Cancer 1992; 70 suppl1: 311-323
[33] See WA, Wirth MP, McLeod DG, Iversen P, Klimberg I, Gleason D et al. Bicalutamide as immediate
therapy either alone or as adjuvant to standard
care of patients with localized or locally advanced
prostate cancer: first analysis of the early prostate
cancer program. J Urol 2002; 168: 429-435
[34] Choo R, Hruby G, Hong J, Hong E, DeBoer G,
Danjoux C et al. Positive resection margin and/or
pathologic T3 adenocarcinoma of prostate with
undetectable postoperative prostate-specific
antigen after radical prostatectomy: to irradiate or
not? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52: 674-680
[35] Petrovich Z, Lieskovsky G, Stein JP, Huberman M,
Skinner DG. Comparison of surgery alone with
surgery and adjuvant radiotherapy for pT3N0
prostate cancer. BJU Int 2002; 89: 604-611
[36] Schild SE. Radiation therapy (RT) after prostatectomy: The case for salvage therapy as opposed to
adjuvant therapy. Int J Cancer 2001; 96: 94-98
[37] Hawkins CA, Bergstralh EJ, Lieber MM, Zincke H.
Influence of DNA ploidy and adjuvant treatment
on progression and survival in patients with pathologic stage T3 (PT3) prostate cancer after radical
retropubic prostatectomy. Urology 1995; 46: 356364
[38] Ohori M, Wheeler TM, Kattan MW, Goto Y, Scardino PT. Prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens.
J Urol 1995; 154: 1818-1824
[39] Grossfeld GD, Tigrani VS, Nudell D, Roach M3rd,
Weinberg VK, Presti JCJr et al. Management of a
positive surgical margin after radical prostatectomy: decision analysis. J Urol 2000; 164: 93-100
[40] Pisansky TM, Kozelsky TF, Myers RP, Hillman DW,
Blute ML, Buskirk SJ et al. Radiotherapy for isolated
serum prostate specific antigen elevation after
prostatectomy for prostate cancer. J Urol 2000;
163: 845-850
[41] Tefilli MV, Gheiler EL, Tiguert R, Banerjee M,

Forman J, Pontes JE et al. Salvage surgery or salvage
radiotherapy for locally recurrent prostate cancer.
Urology 1998; 52: 224-229
[42] Bagshaw MA, Cox RS, Ray GR. Status of radiation
treatment of prostate cancer at Stanford University. NCI Monogr 1988; 7: 47-60
[43] Zagars GK, von Eschenbach AC, Johnson DE,
Oswald MJ. The role of radiation therapy in stages
A2 and B adenocarcinoma of the prostate. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: 701-709
[44] Perez CA, Pilepich MV, Garcia D, Simpson JR,
Zivnuska F, Hederman MA. Definitive radiation
therapy in carcinoma of the prostate localized to
the pelvis: experience at the Mallinckrodt Institute
of Radiology. NCI Monogr 1988; 7: 85-94
[45] Hanks GE, Hanlon A, Schultheiss T, Corn B, Shipley
WU, Lee WR. Early prostate cancer: the national
results of radiation treatment from the Patterns of
Care and Radiation Therapy Oncology Group
studies with prospects for improvement with conformal radiation and adjuvant androgen deprivation. J Urol 1994; 152 5Pt2: 1775-1780
[46] DAmico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz
D, Blank K, Broderick GA et al. Biochemical
outcome after radical prostatectomy external
beam radiation therapy or interstitial radiation
therapy for clinically localized prostate cancer.
JAMA 1998; 280: 969-974
[47] Pollack A, Horwitz EM, Movsas B, Hanlon AL. Mindless
or
mindful?
Radiation
oncologistsperspectives on the evolution of prostate cancer treatment. Urol Clin North Am 2003;
30: 337-349
[48] Shipley WU, Thames HD, Sandler HM, Hanks GE,
Zietman AL, Perez CA et al. Radiation therapy for
clinically localized prostate cancer: a multiinstitutional pooled analysis. JAMA 1999; 281:
1598-1604
[49] Fukunaga-Johnson N, Sandler HM, McLaughlin
PW, Strawderman MS, Grijalva KH, Kish KE et al.
Results of 3D conformal radiotherapy in the treatment of localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1997; 38: 311-317
[50] Zelefsky MJ, Leibel SA, Gaudin PB, Kutcher GJ, Fleshner NE, Venkatramen ES et al. Dose escalation
with three-dimensional conformal radiation
therapy affects the outcome in prostate cancer. Int
[51] Pollack A, Zagars GK, Smith LG, Lee JJ, von
Eschenbach AC, Antolak JA et al. Preliminary results
of a randomized radiotherapy dose-escalation
study comparing 70 Gy with 78 Gy for prostate
cancer. J Clin Oncol 2000; 18: 3904-3911
[52] Shipley WU, Zietman AL, Hanks GE, Coen JJ,
Caplan RJ, Won M et al. Treatment related sequelae following external beam radiation for prostate
cancer: a review with an update in patients with
stages T1 and T2 tumor. J Urol 1994; 152 5Pt2:
1799-1805
[53] Lawton CA, Won M, Pilepich MV, Asbell SO,
Shipley WU, Hanks GE et al. Long-term treatment
sequelae following external beam irradiation for
adenocarcinoma of the prostate: analysis of RTOG
studies 7506 and 7706. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1991; 21: 935-939
[54] Mantz CA, Nautiyal J, Awan A, Kopnick M, Ray P,
Kandel G et al. Potency preservation following conformal radiotherapy for localized prostate cancer:
impact of neoadjuvant androgen blockade treatment technique and patient-related factors.
Cancer J Sci Am 1999; 5: 230-236
[55] Zelefsky MJ, Cowen D, Fuks Z, Shike M, Burman C,
Jackson A et al. Long-term tolerance of high dose
three-dimensional conformal radiotherapy in
patients with localized prostate carcinoma. Cancer
1999; 85: 2460-2468
[56] Hanks GE, Hanlon AL, Schultheiss TE, Pinover WH,
Movsas B, Epstein BE et al. Dose escalation with 3D
conformal treatment: five year outcomes treatment optimization and future directions. Int
[57] Middleton RG, Thompson IM, Austenfeld MS,
Cooner WH, Correa RJ, Gibbons RP et al. Prostate
Cancer Clinical Guidelines Panel Summary report
on the management of clinically localized prostate
cancer. The American Urological Association. J Urol
1995; 154: 2144-2148
[58] Kupelian P, Katcher J, Levin H, Zippe C, Suh J,
Macklis R et al. External beam radiotherapy versus
radical prostatectomy for clinical stage T1-2 prostate cancer: therapeutic implications of stratification by pretreatment PSA levels and biopsy
Gleason scores. Cancer J Sci Am 1997; 3: 78-87
Urologia
[59] Kupelian PA, Elshaikh M, Reddy CA, Zippe C, Klein
EA. Comparison of the efficacy of local therapies
for localized prostate cancer in the prostatespecific antigen era: a large single-institution experience with radical prostatectomy and externalbeam radiotherapy. J Clin Oncol 2002; 20: 33763385
[60] Blasko JC, Wallner K, Grimm PD, Ragde H. Prostate
specific antigen based disease control following
ultrasound guided 125iodine implantation for
stage T1/T2 prostatic carcinoma. J Urol 1995; 154:
1096-1099
[61] Grado GL, Larson TR, Balch CS, Grado MM, Collins
JM, Kriegshauser JS et al. Actuarial disease-free survival after prostate cancer brachytherapy using
interactive techniques with biplane ultrasound
and fluoroscopic guidance. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1998; 42: 289-298
[62] Potters L, Cha C, Oshinsky G, Venkatraman E, Zelefsky M, Leibel S. Risk profiles to predict PSA relapsefree survival for patients undergoing permanent
prostate brachytherapy. Cancer J Sci Am 1999; 5:
301-306
[63] Stone NN, Stock RG. Prostate brachytherapy:
treatment strategies. J Urol 1999; 162: 421-426
[64] Grimm PD, Blasko JC, Sylvester JE, Meier RM, Cavanagh W. 10-year biochemical (prostate-specific
antigen) control of prostate cancer with (125)I brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51:
31-40
[65] Ragde H, Korb LJ, Elgamal AA, Grado GL, Nadir BS.
Modern prostate brachytherapy. Prostate specific
antigen results in 219 patients with up to 12 years
of observed follow-up. Cancer 2000; 89: 135-141
[66] Stokes SH. Comparison of biochemical diseasefree survival of patients with localized carcinoma
of the prostate undergoing radical prostatectomy
transperineal ultrasound-guided radioactive seed
implantation or definitive external beam irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 129-136
[67] Terk MD, Stock RG, Stone NN. Identification of
patients at increased risk for prolonged urinary
retention following radioactive seed implantation
of the prostate. J Urol 1998; 160: 1379-1782
[68] Merrick GS, Butler WM, Galbreath RW, Stipetich
RL, Abel LJ, Lief JH. Erectile function after permanent prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2002; 52: 893-902
[69] Zeitlin SI, Sherman J, Raboy A, Lederman G, Albert
P. High dose combination radiotherapy for the
treatment of localized prostate cancer. J Urol 1998;
160: 91-96
[70] Sharkey J, Chovnick SD, Behar RJ, Perez R, Otheguy
J, Solc Z et al. Outpatient ultrasound-guided palladium 103 brachytherapy for localized adenocarcinoma of the prostate: a preliminary report of
434 patients. Urology 1998; 51: 796-803
[71] Schellhammer PF, Kuban DA, el-Mahdi AM. Treatment of clinical local failure after radiation therapy
for prostate carcinoma. J Urol 1993; 150: 18511855
[72] Rogers E, Ohori M, Kassabian VS, Wheeler TM,
Scardino PT. Salvage radical prostatectomy:
outcome measured by serum prostate specific
antigen levels. J Urol 1995; 153: 104-110
[73] Shekarriz B, Upadhyay J, Pontes JE. Salvage radical
prostatectomy. Urol Clin North Am 2001; 28: 545553
[74] Cheng L, Sebo TJ, Slezak J, Pisansky TM, Bergstralh
EJ, Neumann RM et al. Predictors of survival for
prostate carcinoma patients treated with salvage
radical prostatectomy after radiation therapy.
Cancer 1998; 83: 2164-2171
[75] Gelet A, Chapelon JY, Bouvier R, Rouviere O,
Lyonnet D, Dubernard JM. Transrectal high intensity focused ultrasound for the treatment of localized prostate cancer: factors influencing the
outcome. Eur Urol 2001; 40: 124-129
[76] Long JP, Bahn D, Lee F, Shinohara K, Chinn DO,
Macaluso JNJr. Five-year retrospective multiinstitutional pooled analysis of cancer-related outcomes after cryosurgical ablation of the prostate.
Urology 2001; 57: 518-523
[77] Peneau M, Piechaud T, Cariou G, Ragni E, Fontaine
E, Fournier G. Clinical stage T3 prostate cancer:
natural history therapeutic choices and their
results. Prog Urol 1998; 8: 977-993
[78] van den Ouden D, Hop WC, Schroder FH. Progression in and survival of patients with locally advanced prostate cancer (T3) treated with radical prostatectomy as monotherapy. J Urol 1998; 160:
1392-1397
[79] van den Ouden D, Schroder FH. Management of
locally advanced prostate cancer. 1. Staging
natural history and results of radical surgery. World
J Urol 2000; 18: 194-203

[80] Van Poppel H, Goethuys H, Callewaert P, Vanuytsel L, Van de Voorde W, Baert L. Radical prostatectomy can provide a cure for well-selected clinical
stage T3 prostate cancer. Eur Urol 2000; 38: 372379
[81] Cher ML, Shinohara K, Breslin S, Vapnek J, Carroll
PR. High failure rate associated with long-term
follow-up of neoadjuvant androgen deprivation
followed by radical prostatectomy for stage C prostatic cancer. Br J Urol 1995; 75: 771-777
[82] Powell IJ, Tangen CM, Miller GJ, Lowe BA, Haas G,
Carroll PR et al. Neoadjuvant therapy before radical
prostatectomy for clinical T3/T4 carcinoma of the
prostate: 5-year follow-up Phase II Southwest
Oncology Group Study 9109. J Urol 2002; 168:
2016-2019
[83] Lerner SE, Blute ML, Zincke H. Extended experience with radical prostatectomy for clinical stage
T3 prostate cancer: outcome and contemporary
morbidity. J Urol 1995; 154: 1447-1452
[84] Amling CL, Leibovich BC, Lerner SE, Bergstralh EJ,
Blute ML, Myers RP et al. Primary surgical therapy
for clinical stage T3 adenocarcinoma of the prostate. Semin Urol Oncol 1997; 15: 215-221
[85] Pilepich MV, Winter K, John MJ, Mesic JB, Sause W,
Rubin P et al. Phase III radiation therapy oncology
group (RTOG) trial 86-10 of androgen deprivation
adjuvant to definitive radiotherapy in locally
advanced carcinoma of the prostate. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2001; 50: 1243-1252
[86] Bolla M, Collette L, Blank L, Warde P, Dubois JB,
Mirimanoff RO et al. Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate
cancer (an EORTC study): a phase III randomised
trial. Lancet 2002; 360: 103-106
[87] Pilepich MV, Caplan R, Byhardt RW, Lawton CA,
Gallagher MJ, Mesic JB et al. Phase III trial of androgen suppression using goserelin in unfavorableprognosis carcinoma of the prostate treated with
definitive radiotherapy: report of Radiation
Therapy Oncology Group Protocol 85-31. J Clin
Oncol 1997; 15: 1013-1021
[88] The Medical Research Council Prostate Cancer
Working Party Investigators Group Immediate
versus deferred treatment for advanced prostatic
cancer: initial results of the Medical Research
Council Trial. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Grouped.
Br J Urol 1997; 79: 235-246
[89] Iversen P, Tyrrell CJ, Kaisary AV, Anderson JB, Van
Poppel H, Tammela TL et al. Bicalutamide monotherapy compared with castration in patients with
nonmetastatic locally advanced prostate cancer:
6.3 years of followup. J Urol 2000; 164: 1579-1582
[90] Ghavamian R, Bergstralh EJ, Blute ML, Slezak J,
Zincke H. Radical retropubic prostatectomy plus
orchiectomy versus orchiectomy alone for pTxN+
prostate cancer: a matched comparison. J Urol
1999; 161: 1223-1228
[91] Seay TM, Blute ML, Zincke H. Long-term outcome
in patients with pTxN+ adenocarcinoma of prostate treated with radical prostatectomy and early
androgen ablation. J Urol 1998; 159: 357-364
[92] Frazier HA2nd, Robertson JE, Paulson DF. Does
radical prostatectomy in the presence of positive
pelvic lymph nodes enhance survival? World J Urol
1994; 12: 308-312
[93] Cadeddu JA, Partin AW, Epstein JI, Walsh PC. Stage
D1 (T1-3 N1-3 M0) prostate cancer: a casecontrolled comparison of conservative treatment
versus radical prostatectomy. Urology 1997; 50:
251-255
[94] Schmeller N, Lubos W. Early endocrine therapy
versus radical prostatectomy combined with early
endocrine therapy for stage D1 prostate cancer. Br
J Urol 1997; 79: 226-234
[95] Sands ME, Pollack A, Zagars GK. Influence of radiotherapy on node-positive prostate cancer treated
with androgen ablation. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1995; 31: 13-19
[96] Zagars GK, Pollack A, von Eschenbach AC. Addition of radiation therapy to androgen ablation
improves outcome for subclinically node-positive
prostate cancer. Urology 2001; 58: 233-239
[97] Granfors T, Modig H, Damber JE, Tomic R. Combined orchiectomy and external radiotherapy versus
radiotherapy alone for nonmetastatic prostate
cancer with or without pelvic lymph node involvement: a prospective randomized study. J Urol
1998; 159: 2030-2034
[98] Smith JAJr, Haynes TH, Middleton RG. Impact of
external irradiation on local symptoms and survival free of disease in patients with pelvic lymph
node metastasis from adenocarcinoma of the prostate. J Urol 1984; 131: 705-707
E 18-560-A-14
[99] Pound CR, Partin AW, Epstein JI, Walsh PC.
Prostate-specific antigen after anatomic radical
retropubic prostatectomy. Patterns of recurrence
and cancer control. Urol Clin North Am 1997; 24:
395-406
[100] Prostate Cancer trialists Collaborative Group
Maximum androgen blockade in advanced
prostate cancer: an overview of the randomised
trials. Lancet 2000; 355: 1491-1498
[101] Caubet JF, Tosteson TD, Dong EW, Naylon EM,
Whiting GW, Ernstoff MS et al. Maximum
androgen blockade in advanced prostate cancer:
a meta-analysis of published randomized
controlled
trials
using
nonsteroidal
antiandrogens. Urology 1997; 49: 71-78
[102] Schroder FH, Collette L, de Reijke TM, Whelan P.
Prostate cancer treated by anti-androgens: is
sexual function preserved? EORTC Genitourinary
Group. European Organization for Research and
Treatment of Cancer. Br J Cancer 2000; 82: 283290
[103] Iversen P. Antiandrogen monotherapy:
indications and results. Urology 2002; 60
3suppl1: 64-71
[104] Tyrrell CJ, Kaisary AV, Iversen P, Anderson JB,
Baert L, Tammela T et al. A randomised
comparison of Casodex (bicalutamide) 150 mg
monotherapy versus castration in the treatment
of metastatic and locally advanced prostate
cancer. Eur Urol 1998; 33: 447-456
[105] Boccardo F, Barichello M, Battaglia M,
Carmignani G, Comeri G, Ferraris V et al.
Bicalutamide monotherapy versus flutamide plus
goserelin in prostate cancer: updated results of a
multicentric trial. Eur Urol 2002; 42: 481-490
[106] Boccon-Gibod L, Fournier G, Bottet P, Marechal
JM, Guiter J, Rischman P et al. Flutamide versus
orchidectomy in the treatment of metastatic
prostate carcinoma. Eur Urol 1997; 32: 391-396
[107] Seidenfeld J, Samson DJ, Hasselblad V, Aronson
N, Albertsen PC, Bennett CL et al. Singletherapy androgen suppression in men with
advanced prostate cancer: a systematic review
and meta-analysis. Ann Intern Med 2000; 132:
566-577
[108] Hurtado-Coll A, Goldenberg SL, Gleave ME,
Klotz L. Intermittent androgen suppression in
prostate cancer: the Canadian experience.
Urology 2002; 60 3suppl1: 52-56
[109] Prapotnich D, Fizazi K, Escudier B, Mombet A,
Cathala N, Vallancien G. A 10-year clinical
experience with intermittent hormonal therapy
for prostate cancer. Eur Urol 2003; 43: 233-240
[110] Byar DP, Corle DK. Hormone therapy for
prostate cancer: results of the Veterans
Administration Cooperative Urological Research
Group studies. NCI Monogr 1988; 7: 165-170
[111] Fourcade RO. A structured debate: immediate
versus deferred androgen suppression in prostate
cancer--evidence for deferred treatment. J Urol
2002; 167 2Pt1: 651-653
[112] Rosenthal MA, Rosen D, Raghavan D, Leicester J,
Duval P, Besser M et al. Spinal cord compression
in prostate cancer. A 10-year experience. Br J Urol
1992; 69: 530-533
[113] Surya BV, Provet JA. Manifestations of advanced
prostate cancer: prognosis and treatment. J Urol
1989; 142: 921-928
[114] Fossa SD, Slee PH, Brausi M, Horenblas S, Hall
RR, Hetherington JW et al. Flutamide versus
prednisone in patients with prostate cancer
symptomatically progressing after androgenablative therapy: a phase III study of the
European organization for research and
treatment of cancer genitourinary group. J Clin
Oncol 2001; 19: 62-71
[115] Datta SN, Thomas K, Matthews PN. Is
prednisolone as good as flutamide in hormone
refractory metastatic carcinoma of the prostate?
J Urol 1997; 158: 175-177
[116] Burns-Cox N, Basketter V, Higgins B, Holmes S.
Prospective randomised trial comparing
diethylstilboestrol and flutamide in the treatment
of hormone relapsed prostate cancer. Int J Urol
2002; 9: 431-434
[117] Schellhammer PF, Venner P, Haas GP, Small EJ,
Nieh PT, Seabaugh DR et al. Prostate specific
antigen decreases after withdrawal of
antiandrogen therapy with bicalutamide or
flutamide in patients receiving combined
androgen blockade. J Urol 1997; 157: 17311735
[118] Reese DM, Small EJ. Secondary hormonal
manipulations in hormone refractory prostate
cancer. Urol Clin North Am 1999; 26: 311-321
23
E 18-560-A-14
[119] Small EJ, Srinivas S. The antiandrogen
withdrawal syndrome. Experience in a large
cohort of unselected patients with advanced
prostate cancer. Cancer 1995; 76: 1428-1434
[120] Kamradt JM, Smith DC, Pienta KJ. Oral
chemotherapy for hormone refractory prostate
cancer. The University of Michigan experience.
Urol Clin North Am 1999; 26: 333-340
[121] Ferro MA, Gillatt D, Symes MO, Smith PJ. Highdose intravenous estrogen therapy in advanced
prostatic carcinoma. Use of serum prostatespecific antigen to monitor response. Urology
1989; 34: 134-138
[122] Bergan RC, Reed E, Myers CE, Headlee D,
Brawley O, Cho HK et al. A Phase II study of
high-dose tamoxifen in patients with hormonerefractory prostate cancer. Clin Cancer Res 1999;
5: 2366-2373
[123] Cassileth BR, Vickers AJ. Complementary and
alternative therapies. Urol Clin North Am 2003;
30: 369-376
[124] Small EJ, Baron AD, Fippin L, Apodaca D.
Ketoconazole retains activity in advanced
prostate cancer patients with progression despite
flutamide withdrawal. J Urol 1997; 157: 12041207
[125] Tannock IF, Osoba D, Stockler MR, Ernst DS,
Neville AJ, Moore MJ et al. Chemotherapy with
mitoxantrone plus prednisone or prednisone
alone for symptomatic hormone-resistant
prostate cancer: a Canadian randomized trial
with palliative end points. J Clin Oncol 1996; 14:
1756-1764
[126] Kantoff PW, Halabi S, Conaway M, Picus J,
Kirshner J, Hars V et al. Hydrocortisone with or
without mitoxantrone in men with hormonerefractory prostate cancer: results of the cancer
and leukemia group B 9182 study. J Clin Oncol
1999; 17: 2506-2513
[127] Storlie JA, Buckner JC, Wiseman GA, Burch PA,
Hartmann LC, Richardson RL. Prostate specific
antigen levels and clinical response to low dose
dexamethasone for hormone-refractory
metastatic prostate carcinoma. Cancer 1995; 76:
96-100
[128] Eisenberger MA, Simon R, ODwyer PJ, Wittes RE,
Friedman MA. A reevaluation of nonhormonal
cytotoxic chemotherapy in the treatment of
prostatic carcinoma. J Clin Oncol 1985; 3: 827841
[129] Yagoda A, Petrylak D. Cytotoxic chemotherapy
for advanced hormone-resistant prostate cancer.
Cancer 1993; 71 suppl3: 1098-1109
24

[130] Hudes G. Estramustine-based chemotherapy.
Semin Urol Oncol 1997; 15: 13-19
[131] Gilbert SM, Olsson CA, Benson MC, McKiernan
JM. The role of intravenous zoledronic acid in the
management of high-risk prostate cancer. Curr
Opin Urol 2003; 13: 133-135
[132] Saad F, Gleason DM, Murray R, Tchekmedyian S,
Venner P, Lacombe L et al. A randomized
placebo-controlled trial of zoledronic acid in
patients with hormone-refractory metastatic
prostate carcinoma. J Natl Cancer Inst 2002; 94:
1458-1468
[133] Friedland J. Local and systemic radiation for
palliation of metastatic disease. Urol Clin North
Am 1999; 26: 391-402
[134] Porter AT, McEwan AJ, Powe JE, Reid R,
McGowan DG, Lukka H et al. Results of a
randomized phase-III trial to evaluate the efficacy
of strontium-89 adjuvant to local field external
beam irradiation in the management of
endocrine resistant metastatic prostate cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 25: 805-813
[135] Kraeber-Bodere F, Campion L, Rousseau C,
Bourdin S, Chatal JF, Resche I. Treatment of bone
metastases of prostate cancer with strontium-89
chloride: efficacy in relation to the degree of
bone involvement. Eur J Nucl Med 2000; 27:
1487-1493
[136] Cussenot O. Les drivations urinaires dans les
cancers de prostate avancs. Synthse et
recommandations en onco-urologie du comit
de cancrologie de lAssociation franaise
dUrologie (monographie no 2). Prog Urol 1993;
2: 53-57
[137] Ruffion A, Manel A, Valignat C, Lopez JG, PerrinFayolle O, Perrin P. Successful use of Samarium
153 for emergency treatment of disseminated
intravascular coagulation due to metastatic
hormone refractory prostate cancer. J Urol 2000;
164 3Pt1: 782
[138] Trapasso JG, de Kernion JB, Smith RB, Dorey F.
The incidence and significance of detectable
levels of serum prostate specific antigen after
radical prostatectomy. J Urol 1994; 152 5Pt2:
1821-1825
[139] Zincke H, Oesterling JE, Blute ML, Bergstralh EJ,
Myers RP, Barrett DM. Long-term (15 years)
results after radical prostatectomy for clinically
localized (stage T2c or lower) prostate cancer.
J Urol 1994; 152 5Pt2: 1850-1857
Urologia
[140] Catalona WJ, Smith DS. 5-year tumor recurrence
rates after anatomical radical retropubic
prostatectomy for prostate cancer. J Urol 1994;
152 5Pt2: 1837-1842
[141] Beyer DC, Brachman DG. Failure free survival
following brachytherapy alone for prostate
cancer: comparison with external beam
radiotherapy. Radiother Oncol 2000; 57: 263267
[142] Blasko JC, Grimm PD, Sylvester JE, Badiozamani
KR, Hoak D, Cavanagh W. Palladium-103
brachytherapy for prostate carcinoma. Int
[143] Storey MR, Landgren RC, Cottone JL, Stallings
JW, Logan CW, Fraiser LP et al. Transperineal
125-iodine implantation for treatment of
clinically localized prostate cancer: 5-year tumor
control and morbidity. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1999; 43: 565-570
[144] Zelefsky MJ, Wallner KE, Ling CC, Raben A,
Hollister T, Wolfe T et al. Comparison of the
5-year outcome and morbidity of threedimensional conformal radiotherapy versus
transperineal
permanent
iodine-125
implantation for early-stage prostatic cancer.
J Clin Oncol 1999; 17: 517-522
[145] Adolfsson J. Deferred treatment of low grade
stage T3 prostate cancer without distant
metastases. J Urol 1993; 149: 326-329
[146] Rana A, Chisholm GD, Khan M, Rashwan HM,
Elton RA. Conservative management with
symptomatic treatment and delayed hormonal
manipulation is justified in men with locally
advanced carcinoma of the prostate. Br J Urol
1994; 74: 637-641
[147] Fowler JEJr, Bigler SA, White PC, Duncan WL.
Hormone therapy for locally advanced prostate
cancer. J Urol 2002; 168: 546-549
[148] Zagars GK, Sands ME, Pollack A, von Eschenbach
AC. Early androgen ablation for stage D1 (N1 to
N3 M0) prostate cancer: prognostic variables
and outcome. J Urol 1994; 151: 1330-1333
[149] Frohmuller HG, Theiss M, Manseck A, Wirth MP.
Survival and quality of life of patients with stage
D1 (T1-3 pN1-2 M0) prostate cancer. Radical
prostatectomy plus androgen deprivation versus
androgen deprivation alone. Eur Urol 1995; 27:
202-206
[150] Grimm MO, Kamphausen S, Hugenschmidt H,
Stephan-Odenthal M, Ackermann R, Vogeli TA.
Clinical outcome of patients with lymph node
positive prostate cancer after radical
prostatectomy versus androgen deprivation. Eur
Urol 2002; 41: 628-634

CA Prostata Tratamiento

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

CA Prostata Tratamiento

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 18-560-A-14 (2005)

Cncer de prstata. Tratamiento

Resumen. La situacin del cncer de prstata se ha visto transformada gracias al

Palabras clave: Cncer de prstata; Prostatectoma radical; Radioterapia; Hormonoterapia

Esta pregunta, en apariencia sorprendente, una vez que se

G. Fournier (Professeur des Universits, praticien hospitalier)

caractersticas evolutivas propias del cncer de prstata (su

Cncer de prstata. Tratamiento

Chodak, 1994 [1]

Mortalidad a los 10 aos

Mortalidad a los 15 aos

Mortalidad a los 15 aos

Mortalidad a los 15 aos

Esperanza de vida a los 65 aos

Esperanza de vida a los 70 aos

Esperanza de vida a los 75 aos

resistencia y, por consiguiente, el posterior fallecimiento.

fallecimiento por cncer ya que dicho riesgo despus del

Indicaciones respectivas de abstencin-vigilancia

Cncer de prstata. Tratamiento

y bien diferenciados), se puede proponer de entrada un

ilioobturadores con examen intraoperatorio, para asegurarse

Cncer de prstata. Tratamiento

Edad > 65 aos

Incontinencia urinaria. La incontinencia urinaria

mejorar los resultados. En caso de dificultad para la

Cncer de prstata. Tratamiento

Supervivencia sin progresin

Supervivencia sin progresin

Pound, 1997 [99]

Hull, 2002 [26]

PSA: antgeno prosttico especfico.

Han et al, 2001

Hull et al, 2002

: extension extraprostatique; PG: puntuacin de Gleason; VS: vesculas seminales.

Gleason 7, PSA 10 a 20) y del 65% en el grupo de alto riesgo

y los criterios de seleccin mal conocidos. En la actualidad,

Cncer de prstata. Tratamiento

su decisin, despus de informarle acerca de los riesgos o

despus de examen anatomopatolgico de la pieza de

Cncer de prstata. Tratamiento

existe una recidiva local. Por tanto, los resultados de las

prosttica (radioterapia externa conformacional) y al

Cncer de prstata. Tratamiento

Series recientes. En las series recientes, aparecen varias

establecer grupos pronsticos diferentes en funcin del PSA

Cncer de prstata. Tratamiento

Cuadro 7. Supervivencia sin progresin biolgica a los 5

PSA: antgeno prosttico especfico.

(volumen tumoral considerable, poca diferenciacin) y que

de la ereccin aparecen de forma diferida. En una revisin

PSA < 9,2 ng ml-1

Supervivencia sin progresin biolgica a los 5 aos 81%

PSA >19,7 ng ml-1

PSA >19,7 ng ml-1

Cncer de prstata. Tratamiento

puntuacin de Gleason <7, 81 frente a 80%), pero superiores

secundarios sobre los tejidos sanos circundantes. La

Cncer de prstata. Tratamiento

Supervivencia sin progresin biolgica

Beyer, 2000 [141]

Blasko, 1995 [60]

Blasko, 2000 [142]

T1b, T1c, T2a