Seccin III

23

Enfermedad celaca
S. Vivas Alegre y S. Santolaria Piedrafita

INTRODUCCIN

265

La enfermedad celaca (EC) es una forma de enteropata de base inmunolgica debida a

una intolerancia permanente al gluten, que afecta a individuos genticamente predispuestos. Conocemos como gluten a un grupo complejo de protenas con diversas variantes
presentes en el trigo (gliadina), centeno (secalina), cebada (hordena) y triticale (hbrido del
trigo y el centeno).
La distribucin de esta enteropata es universal, y a diferencia de lo que se pensaba
inicialmente, no slo est presente en Europa y en los pases poblados por personas de
ascendencia europea, sino tambin en Oriente Medio, Asia, Sudamrica y el norte de frica.
En pases occidentales se ha descrito una prevalencia en torno al 1%, pero podra ser superior porque una importante proporcin de casos permanece sin detectar.
Actualmente, la EC se diagnostica en el adulto con mayor frecuencia que durante la
infancia. El diagnstico se realiza principalmente entre los 30 y los 50 aos, no siendo
infrecuente su diagnstico en el anciano (casi el 20% de los casos son > 65 aos). Como
ocurre con otras enfermedades de base inmunolgica, es ms frecuente en la mujer con
una ratio entre mujeres y varones de 2:1.
La causa de la EC es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores genticos
(HLA DQ2 y DQ8 entre otros), inmunolgicos y ambientales. El gluten es el principal desencadenante ambiental, pero existen otros factores como la duracin de la lactancia materna
o determinadas infecciones que podran contribuir al desarrollo de la EC. La respuesta
inmunolgica, desencadenada por el gluten en la mucosa intestinal, determina la aparicin
de una lesin histolgica caracterstica, aunque no patognomnica que, en las formas ms
graves, provoca atrofia de las vellosidades intestinales.

PRESENTACIN CLNICA
La forma clsica de presentacin de la EC suele aparecer en nios y cursa con sntomas
de malabsorcin con diarrea crnica, vmitos, distensin abdominal, irritabilidad y apata,
as como signos de malnutricin, que se inician poco despus de la introduccin del gluten
en la dieta.
En el adulto, sin embargo, la sintomatologa clsica es excepcional y es ms frecuente
su presentacin en forma de sntomas atpicos digestivos y/o extradigestivos (tabla 23-1).
No se debe esperar encontrar a un paciente malnutrido y, de hecho, se ha comunicado la
existencia de sobrepeso en ms de la tercera parte de los pacientes con EC. Los sntomas

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Tabla 23-1Manifestaciones clnicas en la enfermedad celaca

Sntomas tpicos:
Diarrea crnica
Distensin abdominal
Desnutricin
Anorexia

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Sntomas atpicos:
Digestivos:
Dispepsia
Dolor abdominal recidivante
Vmitos recidivantes
Pirosis y regurgitacin
Diarrea crnica de caractersticas funcionales
Sndrome del intestino irritable con predominio de diarrea
Extradigestivos:
Anemia ferropnica
Osteopenia u osteoporosis
Dermatitis herpetiforme, hiperqueratosis folicular, erupciones cutneas
Aftas bucales recidivantes
Hipertransaminasemia
Insuficiencia pancretica exocrina
Astenia, irritabilidad, ansiedad, depresin
Miopata proximal, parestesias, tetania
Cefaleas, epilepsia, ataxia, neuropata perifrica
Alteraciones en el esmalte dental
Infertilidad, abortos recurrentes, amenorrea
Hipoesplenismo

digestivos atpicos como el dolor abdominal, la dispepsia (especialmente el tipo distrs

posprandial), la flatulencia, la pirosis, o el sndrome del intestino irritable (SII) con predominio de diarrea, se describen en el adulto cada vez con ms frecuencia. Esta gran heterogeneidad en la presentacin clnica del adulto dificulta en gran medida el diagnstico.
Algunos pacientes asintomticos son diagnosticados con motivo de un programa de cribado en poblacin de riesgo como: familiares de primer grado, pacientes con enfermedades
autoinmunes o ciertas cromosomopatas (tabla 23-2). En estos casos, una historia clnica
detallada puede poner de manifiesto sntomas que haban pasado inadvertidos o eran percibidos como algo habitual, por lo que no fueron motivo de consulta mdica.

DIAGNSTICO
El diagnstico de la EC se basa en 3 pilares bsicos, que son: a) la presencia de manifestaciones clnicas compatibles (tabla 23-1); b) la existencia de enteropata en las biopsias
de la mucosa de duodeno o yeyuno, y c) una clara mejora clnica, serolgica y/o histolgica
tras la realizacin de una dieta sin gluten (DSG). El estudio gentico del HLA complementa
el diagnstico y es, junto con la serologa, una prueba de gran utilidad para el cribado de la
enfermedad.

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Enfermedad celaca

Tabla 23-2Grupos de riesgo en los que existe un mayor riesgo de enfermedad

celaca
Familiares de primer grado
Sndrome de Down
Diabetes mellitus tipo I
Tiroiditis autoinmune
Dficit selectivo de IgA

5-20%
6-12%
5-6%
2-5%
5-8%

Enfermedades digestivas
Dispepsia funcional
Sndrome del intestino irritable con predominio de diarrea
Colitis microscpica
Enfermedades autoinmunes
Sndrome de Sjgren, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Addison,
nefropata IgA, hepatitis crnica autoinmune, cirrosis biliar primaria,
artritis reumatoide

267

Trastornos neurolgicos y psiquitricos

Encefalopata progresiva, sndromes cerebelosos, demencia con atrofia
cerebral, epilepsia, neuropata perifrica, esquizofrenia
Otras asociaciones
Sndrome de Turner, fibromialgia

Biopsia de duodeno y estudio histolgico

La demostracin de la existencia de lesin histolgica intestinal contina siendo el
patrn de referencia para establecer el diagnstico de la EC. En los adultos, la toma de
biopsias para el diagnstico histolgico se realiza habitualmente en el transcurso de una
endoscopia digestiva alta. Dado que la distribucin de la lesin intestinal es parcheada,
se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anlisis histolgico, una de ellas en
bulbo duodenal.
La clasificacin de Marsh modificada incluye todo el espectro de lesiones histolgicas
que pueden presentar estos pacientes y distingue los siguientes grados: Marsh I o enteritis
linfoctica, caracterizada por un aumento en el numero de linfocitos intraepiteliales (> 25%);
Marsh II, cuando adems se asocia una hiperplasia de las criptas; Marsh III, cuando a las
lesiones anteriores se asocia atrofia vellositaria que puede ser parcial (Marsh IIIa), subtotal
o moderada (Marsh IIIb) o total (Marsh IIIc).
Clsicamente, la enteritis linfoctica (Marsh I) era considerada una forma latente de EC
no asociada a sntomas ni complicaciones. Sin embargo, evidencias recientes muestran
que puede cursar con sntomas y complicaciones con la misma frecuencia que las formas
con atrofia. Por este motivo, es importante el diagnstico de este tipo de lesin que en ocasiones puede pasar desapercibida con la tincin de hematoxilina-eosina. La realizacin de
tcnicas adicionales de inmunohistoquimica con anticuerpos monoclonales para linfocitos
CD3 facilita la visualizacin de los linfocitos intraepiteliales y el diagnstico de este tipo de
lesin histolgica.
Segn los criterios de la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin
Peditrica (ESPGHAN), el diagnstico de EC se establece nicamente cuando existe atrofia
vellositaria subtotal o completa. Estos parmetros estn siendo revisados actualmente
despus de 20 aos de vigencia y es muy probable que las nuevas definiciones tengan en

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cuenta los conocimientos actuales sobre la historia natural de la EC. El concepto de enteropata sensible al gluten (ESG) hace referencia a todo el espectro de lesiones relacionadas
con la sensibilidad al gluten, incluyendo las formas de enteropata leve.

Serologa

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El desarrollo de las pruebas serolgicas para el diagnstico de la EC supuso una revolucin en el manejo diagnstico, cambiando la concepcin de la enfermedad, que result
tener una prevalencia mucho ms alta de la estimada y un espectro de presentaciones y
sintomatologa mucho ms amplio.
Los principales marcadores serolgicos existentes son los anticuerpos antigliadina
(AAG), los anticuerpos antiendomisio (AEM), los anticuerpos antitransglutaminasa tisular
(ATGT) y ms recientemente los anticuerpos frente a pptidos deaminados de la gliadina. Los AAG, que pueden ser inmunoglobulinas (Ig) de clase IgA e IgG, se dirigen contra
determinantes antignicos de la -gliadina y como otros anticuerpos anti-alimentos son
marcadores de aumento de permeabilidad de la mucosa intestinal, por lo que no son
especficos de EC y podran aparecer en otros cuadros que asocian alteraciones de la
mucosa. Los AEM presentan una sensibilidad y especificidad > 95% para la EC con atrofia
total, pero su aplicabilidad prctica est limitada debido a la subjetividad que supone su
interpretacin mediante inmunofluorescencia indirecta y a la utilizacin de sustratos de
simio (esfago) o humano (cordn umbilical) para su realizacin. La identificacin de la
transglutaminasa tisular como el sustrato contra el que se dirigan los AEM y la consiguiente aparicin de los ATGT permitieron solventar los problemas tcnicos asociados a
los AEM. Los ATGT de clase IgA tienen una sensibilidad cercana al 100%, una especificidad entre el 89-96% y actualmente constituyen los marcadores serolgicos de eleccin
para el diagnstico y cribado de la EC.
Sin embargo, por lo general, la sensibilidad de estos anticuerpos disminuye en caso de
enteropata leve, es decir en ausencia de atrofia vellositaria moderada o grave (< 60% en
Marsh IIIa; < 30% en Marsh II y < 10% en Marsh I). Por tanto, un resultado negativo de la
serologa no permite excluir el diagnstico de ESG.

Estudio gentico
Por el momento, los nicos marcadores genticos de riesgo de EC con utilidad clnica son
la determinacin de los alelos que codifican las molculas HLA-DQ2 o DQ8. El 90% de los
pacientes con EC expresa el heterodmero HLA-DQ2 codificado por los alelos DQA1*05 y
DQB1*02 y el resto presenta el heterodmero de riesgo HLA-DQ8 (codificado por los alelos
DQA1*03 y DQB1*0302) o bien expresa alguno de los alelos que codifican para el DQ2
por separado. Sin embargo, entre un 20-30% de la poblacin general puede expresar estos
alelos por lo que su presencia no indica la existencia de una EC. Su utilidad diagnstica
radica primordialmente en el elevado valor predictivo negativo de un estudio gentico negativo, de tal manera que su ausencia excluye con gran probabilidad el padecimiento de la
enfermedad.
La realizacin de estudio gentico HLA-DQ2 y DQ8 ha demostrado ser til en las siguientes situaciones:
Como apoyo al diagnstico en personas con sospecha clnica bien fundada y presencia
de una lesin histolgica no concluyente. Por ejemplo, en pacientes con enteritis linfoctica como nica expresin morfolgica de la enfermedad y serologa negativa, o cuando

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Enfermedad celaca

Tabla 23-3Formas clnicas segn presentacin clnica, lesin histolgica

y resultado de la serologa

Clsica
Atpica
Silente
Latente*

Potencial

Sntomas

HLA-DQ2/DQ8

Serologa

Biopsia intestinal

Tpicos
Atpicos
Ausencia
Atpicos
Atpicos
Ausencia

Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente

Positiva
Positiva
Positiva
Negativa
Positiva
Negativa

Atrofia vellositaria
Atrofia vellositaria
Atrofia vellositaria
Enteropata leve
Normal
Normal

*El concepto de enfermedad celaca latente, que actualmente se est redefiniendo, incluye varios grupos de pacientes: a) formas leves de enteropata con serologa negativa, y b) ausencia de enteropata pero serologa positiva. Se
ha demostrado que puede cursar con sntomas y complicaciones con la misma frecuencia que las formas con atrofia
vellositaria, y que stos mejoran con la dieta sin gluten (DSG). Tambin incluira aquellos pacientes con diagnstico
de enfermedad celaca en la infancia que siguieron una DSG y desapareci la clnica y la lesin intestinal y que posteriormente la interrumpieron sin reaparicin de los sntomas.

269

no existen lesiones morfolgicas caractersticas, aunque la biopsia se realiz semanas

o meses despus de haber iniciado una DSG.
Como cribado de la EC en grupos de riesgo. En familiares de primer grado se ha demostrado un mayor rendimiento diagnstico al practicar biopsia de duodeno en aquellos
DQ2/DQ8 positivos independientemente de la serologa.

Formas clnicas
Segn la presentacin clnica, los hallazgos histopatolgicos y los resultados de la serologa y el estudio gentico, se han definido diferentes formas clnicas cuyas caractersticas
se muestran en la tabla 23-3.
Los conceptos de EC latente y potencial constituyen hoy en da motivo de controversia
y debern redefinirse en los prximos aos paralelamente a un mejor conocimiento de la
historia natural de la EC. Hasta hace unos aos se pensaba que la enteropata leve (grado
I de la clasificacin de Marsh) era sinnimo de EC latente y que sta no se asociaba a sntomas ni complicaciones, recomendando solamente en estos casos seguimiento clnico y
serolgico. Sin embargo, evidencias recientes han demostrado que existen casos de enteropata leve y serologa negativa, que pueden cursar con sntomas y complicaciones (p. ej.,
la anemia y la osteopenia) con una frecuencia similar a las formas en las que existe atrofia
vellositaria y que, adems, mejoran clnicamente con la DSG. Por lo tanto, las formas leves
de ESG no pueden considerarse EC latente: simplemente forman parte del espectro clnico
e histolgico de la EC.

Diagnstico diferencial
La lesin histolgica intestinal no es especfica de la ESG y puede estar presente en
otras entidades que se describen en la tabla 23-4. Por este motivo, para establecer el diagnstico de ESG es necesario comprobar que el paciente presenta una respuesta clnica,
serolgica y/o histolgica inequvoca a la DSG. Como se ha comentado anteriormente, el
estudio gentico HLA-DQ2 y DQ8 complementa el diagnstico de la EC.

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Tabla 23-4Diagnstico diferencial de la enfermedad celaca

Atrofia vellositaria

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Enteritis linfoctica

Espre tropical
Infeccin por Helycobacter pylori
Parasitosis (Giardia lamblia)
Lesin por AINE
Inmunodeficiencia comn variable
Parasitosis (Giardia lamblia)
Linfoma
Intolerancia a protenas alimentarias
Enfermedad de Whipple (protenas de leche de vaca, huevo, etc.)
Mastocitosis
Enfermedad de Crohn
Abetalipoproteinemia
Enteropata del sida
Vasculitis
Sobrecrecimiento bacteriano
Amiloidosis
Enteritis eosinfila
Enfermedad de Crohn
Inmunodeficiencia comn variable
Gastroenteritis eosinoflica
Linfangiectasia intestinal
Enteropata autoinmune
Gastroenteritis infecciosa
Intolerancia a protenas alimentarias
Enteropata autoinmune
(protenas de leche de vaca, huevo, etc.)
Gastroenteritis infecciosa
Enfermedad del injerto contra el husped
Isquemia crnica del intestino delgado
Dficit de IgA

Diagnstico precoz
La sospecha clnica debe ser la piedra angular para orientar el diagnstico y debe sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacin clnica (tabla 23-1)
y en la pertenencia a grupos de riesgo para la EC (tabla 23-2). En estos casos debe solicitarse la determinacin de AATG de clase IgA, as como los valores plasmticos de IgA (no
es excepcional encontrar un dficit de esta Ig en la EC). En caso de dficit de IgA se deben
analizar los AATG de clase IgG. Si el resultado de la serologa es positivo el diagnstico
debe confirmarse mediante la realizacin de biopsias de duodeno y estudio histopatolgico,
incluyendo inmunotincin para la deteccin de linfocitos intraepiteliales CD3.
En el caso de que la serologa resultara negativa y la sospecha clnica de EC fuera elevada, se puede completar el estudio diagnstico con la determinacin del genotipo HLA-DQ2
y DQ8 ya que, como se ha comentado anteriormente, existen formas de enteropata leve en
las que la serologa es con frecuencia negativa. Si el resultado es negativo, la probabilidad
de que exista una EC es muy baja y el clnico debera plantearse un diagnstico alternativo.
Por el contrario, un estudio gentico compatible hace recomendable completar el estudio
con la realizacin de biopsias de duodeno. En los grupos de riesgo, especialmente en familiares de primer grado, la realizacin de cribado mediante estudio gentico de HLA-DQ2 y
DQ8 podra aumentar el nmero de casos diagnosticados.
Algunos pacientes con anemia u otros sntomas gastrointestinales como dispepsia, pirosis recidivante o refractaria al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, dolor
abdominal de etiologa no aclarada o diarrea de origen incierto, pueden ser derivados para
la realizacin de una endoscopia digestiva alta para excluir un dao estructural de la mucosa esofagogastroduodenal. En estos casos, completar el estudio endoscpico con la toma
de biopsias de duodeno puede aumentar la rentabilidad diagnstica del procedimiento y
poner de manifiesto la presencia de lesiones histolgicas duodenales que de otro modo
hubiesen pasado desapercibidas y hubieran llevado a emitir el diagnstico errneo de dispepsia funcional, dolor abdominal funcional o SII (fig. 23-1).

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Paciente con sospecha

de enfermedad celaca (A)
Serologa (ATGT)
IgA total en suero

ATGT (+)?

No

IgA total baja?

No

S
S

IgG ATGT (+)?

No

Alta sospecha clnica?

Grupo de riesgo?
(tabla 23-2)

No

271

S
S
Biopsia duodenal (B)

Marsh III?

HLA-DQ2/
DQ8 (+)?
No

No

S
HLA-DQ2/
DQ8 (+)?

Marsh I-II?
S No

Seguimiento
clnico
Enteropata
sensible al gluten
improbable

S No

DSG

Respuesta?

No

Ir a
fig. 23-3

S
Enteropata
sensible al gluten

(A) En situaciones de alta sospecha clnica se puede iniciar el estudio mediante biopsia duodenal con endoscopia:
anemia, diarrea, dispepsia, etc.
(B) Examen histopatolgico incluyendo inmunotincin para linfocitos CD3.

Figura 23-1. Algoritmo diagnstico de la enfermedad celaca. ATGT: anticuerpos antitransglutaminasa

tisular; DSG: dieta sin gluten. Adaptada de Fernndez Salazar, 2009.

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III. Intestino

TRATAMIENTO
Dieta

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El nico tratamiento eficaz actualmente es la exclusin del gluten de la dieta. La DSG

estricta de forma indefinida es bien tolerada y mejora la sintomatologa y la calidad de vida,
puesto que consigue la recuperacin de la lesin mucosa en la mayora de los pacientes. La
DSG excluye de forma rigurosa el trigo, la cebada y el centeno. En cuanto a la avena, existe
actualmente controversia acerca de su seguridad, dado que puede venir contaminada con
trazas de gluten durante su procesado. Adems puede originar una respuesta inmune en
individuos susceptibles por la estimulacin de linfocitos T intraepiteliales que reaccionan
ante la secuencia de prolina y glutamina de la avenina de forma similar al gluten de trigo.
Por este motivo, no es seguro recomendar la ingesta de avena sin hacer un seguimiento
para detectar una posible estimulacin inmune. La base de la DSG la constituyen los alimentos naturales que en su origen no contienen gluten: lcteos, carnes, huevos, pescado,
frutas, verduras, hortalizas, legumbres y cereales sin gluten (arroz, maz, sorgo).
El cumplimiento de la DSG es complicado para los pacientes debido a: la posibilidad
de contaminacin de algunos productos alimenticios; la falta de etiquetado correcto; los
costes ms elevados; la falta de alternativas y el trastorno que origina en las relaciones
sociales. La colaboracin de un dietista puede ser til para facilitar unas pautas que eviten
la toma inadvertida de productos con gluten. As mismo, la Federacin de Asociaciones
de Celacos de Espaa (FACE, www.celiacos.org), a travs de las diferentes delegaciones
regionales, proporciona informacin y orientacin sobre la dieta y ayuda tambin a mejorar
el conocimiento y la adaptacin a la enfermedad en sus distintas fases y en los diferentes
mbitos (personal, familiar, social, etc.), al tiempo que facilita apoyo psicolgico tanto a los
afectados como a sus familiares.
Existen 2 formas de monitorizar el cumplimiento diettico: la serologa y la entrevista
clnica. Los ttulos de anticuerpos descienden y se suelen normalizar al iniciar la DSG.
Sin embargo existen casos donde, a pesar de que la serologa es negativa, puede haber
transgresiones en la dieta y tambin hay casos donde persisten discretamente elevados a
pesar de seguir estrictamente la dieta. La entrevista clnica ha demostrado ser eficaz para
detectar transgresiones en la DSG, sobre todo cuando la aplica un dietista experto.

Tratamientos asociados
Los dficits nutricionales ms comunes son la falta de hierro, cido flico y vitamina B12
que se relacionan con anemia y alteraciones neurolgicas y deben ser corregidos.
En el adulto y sobre todo en mujeres posmenopusicas, tambin se debe evaluar la presencia
de osteoporosis u osteopenia para aadir suplementos de calcio, vitamina D o bisfosfonatos.
La disfuncin del bazo o hipoesplenismo puede ser frecuente en celacos adultos sobre
todo cuando la ESG se asocia con otras enfermedades autoinmunes. Esta disfuncin se
puede evaluar mediante la presencia de cuerpos de Howel-Jolly y acantocitos en sangre
perifrica. En estos casos sera recomendable la prevencin de infecciones por neumococo
mediante vacunacin.

Nuevas estrategias teraputicas

En la ltima dcada se han investigado alternativas teraputicas o complementarias en
la ESG utilizando distintas dianas conocidas de su patogenia (tabla 23-5). Estos tratamientos permitiran a los pacientes celacos mejorar su DSG y hacerla ms fcil de cumplir, dado

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Enfermedad celaca

Tabla 23-5Nuevas estrategias teraputicas en la enfermedad celaca

Diana

Agente teraputico

Mecanismo de accin

Pptidos de gluten
Prolil-endopeptidasas
Digerir los pptidos de gliadina
a secuencias no inmunognicas
Uniones intercelulares
Larazotida
Regulacin de la permeabilidad
intestinal
HLA-DQ2/DQ8
Inhibidores, bloqueantes
Bloquear la presentacin
antignica al linfocito T
Clulas dendrticas
Vacunas
Manipular las clulas dendrticas
para que acten como vehculos
de vacunas peptdicas
Transglutaminasa tisular
Inhibidores
Bloqueo de la deaminacin
de los pptidos de gliadina
Interfern
Anticuerpo monoclonal
Evitar la respuesta inflamatoria Th1
Clulas T reguladoras
IL-10 recombinante
Suprimir la respuesta inmune
a la gliadina
IL-15
Anticuerpo monoclonal
Evitar la apoptosis de
los enterocitos mediada por la
actividad intraepitelial de IL-15

273

IL: interleucina.

que podran evitar la respuesta inmunolgica ante transgresiones inadvertidas en la dieta.

La mayora se encuentra en fases iniciales de investigacin y habr que esperar los resultados de ensayos clnicos a largo plazo para evaluar su eficacia y su seguridad. En cualquier
caso, en un futuro prximo el estricto cumplimiento de la DSG continuar como la principal
medida teraputica

SEGUIMIENTO
En la figura 23-2 se expone un algoritmo de manejo inicial y seguimiento en la ESG. La
evidencia demuestra que estos pacientes deben recibir un seguimiento indefinido principalmente para mantener la DSG estricta y para detectar de forma precoz las complicaciones,
las enfermedades asociadas y las alteraciones nutricionales.
El intervalo de seguimiento puede ser variable en funcin de la respuesta clnica y serolgica, que constituyen las 2 herramientas fundamentales en los primeros meses tras el
diagnstico. En aquellos pacientes con buena respuesta clnica y serolgica, los intervalos
se pueden alargar a 12-24 meses. Mientras que cuando persiste la clnica o no hay un descenso acentuado de los ttulos de anticuerpos habra que estrechar la vigilancia y descartar
transgresiones en la DSG o la presencia de otras enfermedades asociadas.
La realizacin de una biopsia de control tras la normalizacin de los marcadores serolgicos y la recuperacin clnica es un punto controvertido. Actualmente hay evidencia de que,
a pesar de la normalizacin de la serologa y de la recuperacin de la clnica, una elevada
proporcin de sujetos sigue presentando lesin histolgica. Como la persistencia de alteraciones en la mucosa intestinal es uno de los factores que se asocia con la aparicin de
complicaciones a largo plazo, estara justificado un seguimiento ms estrecho de aquellos

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III. Intestino

ESG en el adulto

Iniciar DSG, dietista y asociaciones celacos

Corregir dficits nutricionales
Densitometra sea
Cribado en familiares de primer grado

2. visita (6. mes) / 3. visita (12. mes)

Evaluar sntomas-complicaciones
Monitorizar serologa y parmetros bioqumicos (A)
Insistir adherencia DSG

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No

Revisiones semestrales (B)

Normalizacin
serologa
y remisin clnica

Seguimiento cada 12-24 meses (C)

Biopsia de control (evaluar recuperacin histolgica)

(A) Anticuerpos antitransglutaminasa y bioqumica con transaminasas, perfil frrico, vitamina B12 y cido flico principalmente.
(B) Hasta alcanzar la normalizacin o disminucin mantenida de marcadores serolgicos y remisin clnica.
(C) Incluir monitorizacin serolgica, bioqumica y bsqueda de enfermedades asociadas (p. ej., tiroides, diabetes, etc.).

Figura 23-2. Aproximacin al manejo de la enteropata sensible al gluten (ESG) en el adulto. DSG: dieta
sin gluten.

pacientes en los que no se normaliza su mucosa intestinal. Sin embargo, desde un punto
de vista asistencial, en este momento no se recomienda hacer una biopsia de control postDSG en los pacientes con serologa basal positiva y en los que la respuesta clnica y serolgica ha sido clara.

COMPLICACIONES
Falta de respuesta a la dieta sin gluten y formas refractarias
En cualquier momento desde el diagnstico, los pacientes con ESG pueden experimentar
una falta de respuesta a la DSG. Lo ms importante de esta situacin es diferenciar una
forma refractaria a la dieta con riesgo de malignizacin de otras formas benignas de falta
de respuesta a la dieta. En la figura 23-3 se propone un algoritmo de manejo de este tipo
de situaciones. La causa ms frecuente suele ser la toma inadvertida de gluten en pequeas cantidades.
Una vez descartadas otras patologas y un diagnstico errneo inicial, hay que diferenciar
las 2 formas refractarias: tipo I y tipo II. Las formas refractarias se suelen manifestar en
adultos a partir de los 50 aos tras un perodo inicial de respuesta a la DSG. La inmunohistoqumica y la citometra de flujo en las biopsias duodenales permiten observar en la EC
refractaria de tipo II una poblacin linfoctica con un fenotipo aberrante por la prdida de

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Enfermedad celaca

Paciente con ESG sin respuesta a DSG

Revisar diagnstico.
Asegurar cumplimiento dieta.
Practicar test tolerancia lactosa, fructosa y SBI
Considerar colonoscopia para colitis microscpica y EII
Descartar insuficiencia pancretica exocrina

Intensificar DSG
Ayuda dietista

Serologa positiva (A)?

No

Descartar otras
causas de atrofia
vellositaria no ESG

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HLA-DQ 2/8 negativo y
serologa siempre negativa?
No
Sospecha de ECR?

Biopsia duodenal: inmunohistoqumica

Citometra de flujo
Soporte nutricional
Cpsula endoscpica y TC (B)
Descartar otras
causas no
respuesta a DSG

No

Atrofia
vellositaria?
S
Marsh IIIa-c
y linfocitos T aberrantes
< 20%?

No

Marsh IIIa-c y linfocitos T

aberrantes > 20%

Seguimiento clnico
y biopsa a
los 3-6 meses

ECR tipo I

ECR tipo I

Corticosteroides
Azatioprina
Infliximab (C)

Manejo conjunto con hematologa

Alemtuzumab/cladribina
Trasplante autlogo de mdula
Descartar linfoma intestinal (D)

(A) La persistencia de serologa positiva orienta como primera causa a transgresiones dietticas.
(B) La cpsula endoscpica y la enteroscopia estaran indicadas para descartar una yeyunitis ulcerativa
o un linfoma intestinal en el contexto de refractariedad.
(C) La respuesta a corticoides suele ser buena en el tipo I, si recidiva al retirarlos se puede emplear azatioprina
con el mismo esquema que si fuera una EII.
(D) No hay ningn tratamiento establecido y se debe revisar en cada caso, atendiendo a las disponibilidades de cada centro.

Figura 23-3. Propuesta de actuacin ante la enteropata sensible al gluten (ESG) sin respuesta a la dieta
sin gluten (DSG). ECR: enfermedad celaca refractaria; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; SBI: sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado; TC: tomografa computarizada.

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III. Intestino

sus marcadores de superficie habituales: CD3, CD8, TCR y TCR. La presencia de esta
poblacin con un fenotipo anormal tiene un mal pronstico y una evolucin hacia linfoma
T enteroptico en un porcentaje elevado. La EC refractaria de tipo I se diagnostica por persistencia de atrofia y clnica en un paciente en el que se han descartado otras causas de
atrofia y que sigue sin ninguna duda una DSG estricta. Dadas las implicaciones pronsticas
y teraputicas del diagnstico debe asegurase al mximo el cumplimiento de la DSG. En
este sentido, puede ser necesaria la administracin de una frmula de nutricin enteral
total durante al menos 2-3 meses para excluir la transgresin diettica o la existencia de
una gran sensibilidad a la ingesta inadvertida de trazas de gluten.

Riesgo de malignizacin
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Se ha descrito un mayor riesgo de presentar complicaciones malignas en los pacientes

celacos, principalmente tumores como el linfoma intestinal de clulas T, el linfoma no hodgkiniano y el adenocarcinoma intestinal. Este riesgo actualmente es 1,3 veces superior al de
la poblacin general y no tan elevado como el que se haba evidenciado hace 3 dcadas.
El diagnstico precoz de la enfermedad en las formas adultas y un correcto seguimiento de
la DSG son los principales factores protectores para el desarrollo de este tipo de complicaciones. Aunque el riesgo de malignizacin es bajo, el pronstico de este tipo de tumores es
muy pobre, lo que obliga a intensificar las medidas de diagnstico precoz y un buen seguimiento y cumplimiento de la DSG.

Enfermedades autoinmunes
En general, las enfermedades autoinmunes son 3-10 veces ms frecuentes en pacientes
con EC con respecto a la poblacin general y, por otra parte, la EC es ms frecuente en
pacientes con determinadas enfermedades autoinmunes, sobre todo rgano-especficas
(tabla 23-2). Se ha hipotetizado que el riesgo para su desarrollo en la EC podra estar relacionado directamente con la edad de diagnstico y el tiempo de exposicin al gluten, por
lo que un retraso en el diagnstico de la enfermedad podra implicar un mayor riesgo para
su aparicin.

PREVENCIN
La EC es una patologa multifactorial ligada a la interaccin de factores ambientales con
factores genticos. Las posibles medidas de prevencin podran ir dirigidas hacia factores
ambientales: lactancia materna, edad de introduccin del gluten, infecciones y microbiota.
Sobre los 2 ltimos no hay suficiente evidencia. Respecto a la lactancia materna y la edad
de introduccin del gluten se han realizado varios estudios y algunos de ellos se estn
desarrollando a nivel europeo. Sobre la informacin actualmente disponible y, dado que el
sistema inmune y los mecanismos de tolerancia antignica a nivel intestinal podran desarrollarse entre los 4 y 6 meses de vida, la EPSGHAN promueve evitar tanto la introduccin
precoz de gluten (< 4 meses) como la introduccin tarda (> 7 meses). Esta sociedad europea aconseja tambin introducir gradualmente pequeas cantidades de gluten mientras el
nio est recibiendo lactancia materna.

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Enfermedad celaca

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica

(EC) y grado de recomendacin (GR)

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Recomendaciones teraputicas

EC

GR

En los adultos, la presentacin clsica en forma de diarrea crnica

con clnica de malabsorcin es inusual, siendo ms frecuente
en la actualidad la presencia de sntomas atpicos

1c

La enfermedad celaca puede ser una causa insospechada de sndrome

del intestino irritable con predominio de diarrea o dispepsia funcional,
especialmente cuando predominan los sntomas tipo distrs posprandial

1c

Los anticuerpos antitransglutaminasa tisular resultan de eleccin para iniciar

la deteccin de los pacientes con mayor probabilidad de presentar
una enfermedad celaca, pero un resultado negativo no permite excluir
el diagnstico de enfermedad celaca

1c

277

El estudio gentico HLA-DQ2 y DQ8 tiene utilidad clnica en casos de sospecha 1c

clnica bien fundada y estudio serolgico negativo, as como en la deteccin
de la enfermedad celaca en grupos de riesgo. Un estudio gentico negativo
excluye casi totalmente la enfermedad celaca

La demostracin de la existencia de lesin histolgica intestinal contina

siendo el patrn de referencia para establecer el diagnstico
de la enfermedad celaca

1b

Las formas leves de enteropata (Marsh I y II) pueden cursar con sntomas
y complicaciones con la misma frecuencia que las formas con atrofia
moderada o grave. Adems, muchos casos mejoran clnicamente
con la dieta sin gluten

2a

La realizacin de inmunotincin para linfocitos intraepiteliales CD3

en las biopsias de duodeno mejora el diagnstico de las formas leves
de enteropata

1c

La dieta sin gluten consigue la remisin clnica y la recuperacin histolgica

cuando se realiza de forma estricta

1b

Se debe investigar y tratar posibles deficiencias nutricionales asociadas

al diagnstico y durante el seguimiento

2b

El diagnstico precoz de la enfermedad celaca y la dieta sin gluten estricta

se asocian a un buen pronstico y bajo ndice de complicaciones

2b

Promover y prolongar la lactancia materna mientras se introduce el gluten

en el lactante (4-7 mes) podra prevenir el desarrollo de enfermedad celaca

2c

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III. Intestino

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Dewar DH, Ciclitira PJ. Clinical features and diagnosis of celiac disease. Gastroenterology.
2005;128:S19-24.
Di Sabatino A, Corazza GR. Coeliac Disease. Lancet. 2009;373:1480-93.
Diagnstico precoz de la enfermedad celaca. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
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Fernndez Salazar L. Enfermedad celaca del adulto. En: Arranz E, Garrote JA, editores. Introduccin al
conocimiento actual de la enfermedad celaca. Madrid: Ergn; 2009. p. 55-70.
Haines M, Anderson R, Gibson PR. Systematic review: The evidence base for long-term management of
coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28:1042-66.
Tack G, Verbeek W, Schreurs M, Mulder, CJ. The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical
aspects and treatment. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7:204-13.

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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
Se desconoce la prevalencia de todas las formas de enteropata sensible al gluten,
incluyendo las formas de enteropata leve en las cuales la serologa es frecuentemente negativa.
La enteropata sensible al gluten podra estar asociada a trastornos funcionales digestivos: el sndrome de intestino irritable, la diarrea funcional y la dispepsia funcional.
La inmunotincin con CD3 podra revelar linfocitosis intraepitelial (Marsh I) en estos
casos.
No est definido el cribado poblacional como una estrategia coste-efectiva y actualmente se recomienda para grupos de riesgo.
La biopsia de control en el adulto puede identificar sujetos que no recuperan la atrofia
vellositaria susceptibles de sufrir complicaciones.
La enfermedad celaca refractaria tipo II presenta un mal pronstico sin un tratamiento
efectivo.

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