ATENEO CLNICO

CNCER DE TIROIDES
DIAGNOSTICADO EN EL

EMBARAZO
Residente Dra. Elisa Seoane
Prof. Agregada Dra. Beatriz Mendoza

SF, 21 aos

Procedente de Paso de los Toros

Vive con sus padres, hermano e hijo

1 consulta: 17/2/12

MC: enviada por endocrinloga tratante para

completar tratamiento de cncer de tiroides

AP: no irradiacin de cabeza, cuello o trax

AGO: menarca 11 a , ciclos regulares. 1G,

Cesrea el 20/9/11, de trmino. Sin
complicaciones.

AF: no cncer de tiroides, ni patologa tiroidea.

AEA:
mayo/2011: cursando 1er embarazo a las
20 semanas de EG, nota tumoracin en cuello,
indolora, de unos 20 mm, sin elementos fluxivos locales,
ni elementos compresivos locorregionales.

TSH: 1,708

Ecografa de tiroides:
ndulo slido
hipoecoico
30x29x15 mm
centro qustico de 10 mm
vascularizacin central

Junio/2011
24 sem EG: PAAF
(Dr. Parada y Dr. DellAcqua)

Compatible con Carcinoma diferenciado de

tiroides, sin patrn definido que permita su
clasificacin. Igualmente se plantea en primer
lugar Cncer medular.

No se dispuso de calcitonina srica.

La paciente niega crecimiento del ndulo.

Csarea (20/9/11), sin complicaciones.

27/12/11
(3 meses posparto): tiroidectoma total, sin
vaciamiento ganglionar. Realizada por Dr. Echarte.

Sin complicaciones quirrgicas.

Enero de 2012 (al mes TT):

Anatoma Patolgica
Macroscopa: Pieza de tiroidectoma total de
80x50x30 mm con ndulo slido qustico de 25 mm,
bien delimitada.
Microscopa: neoformacin epitelial atpica
seudoencapsulada.
Cpsula respetada. Una glndula paratiroides.
Inmunomarcacin: positividad leve para CK y Tg,
intensa para cromogranina y sinaptofisina.
Diferenciacin neural aberrante, negativa para CEA y
enolasa.

Neoplasia epitelial tiroidea pobremente diferenciada con

inmunofenotipo que orienta a estirpe folicular

CARCINOMA FOLICULAR
POBREMENTE DIFERENCIADO

Aclaracin: no se dispuso de calcitonina, pero la negatividad para CEA

aleja el planteo de carcinoma medular.

23 de enero/12:
se inicia tratamiento con T4 a 50 ug/da.

26 de enero/12:
TSH: 82,16
T4 L: 0,43

Primera consulta (en nuestro servicio)

17/2/12

Hipotiroidismo postquirrgico en tto con T4 100

ug/da y 125 ug/da das alternos.

No sntomas de disfuncin tiroidea. No

contamos con TSH.

No sintomatologa locorregional, ni a distancia

(no cafaleas, no dolor seo, no hepatalgia, no
disnea, ni dolor pleurtico)

Examen Fsico:

P y M: manos clidas. Levemente sudorosas.

CUELLO: cicatriz arciforme. No se ven ni se
palpan restos tiroideos. No adenopatas.

CV: RR de 80 cpm. RBG. Sin soplos.

PP: buena entrada de aire bilateral. No
estertores.
PNM: no temblor fino distal.
OA: no dolor a la palpacin de huesos largos.

Vista en revisin
con Prof. Dr. Pisabarro y Dra. Mendoza

Se decide realizar IHQ con calcitonina AP,

para certificar carcinoma medular ya que la
conducta teraputica y seguimiento son
diferentes. Cromogranina +

Se cambia T4 por T3 (10 ug c/8 hs) por dosis

ablativa con I131 (s se descarta cncer
medular).

18/3/2012

Se descarta cncer medular luego de valoracin por

AP del H. Clnicas, mediante 2 pruebas de IHQ con
calcitonina negativas.
Tiroglobulina (+) ACTH y Calcitonina (-)

En suma:
perfil inmuno fenotpico compatible con un
carcinoma folicular de tiroides.

13/5/12 (5 meses post TT):

Dosis ablativa de I 131 130 mCi

6/6/12: Control post dosis ablativa

En tratamiento con T4 50 ug/da desde el 18/5.

Sntomas de hipofuncin tiroidea (somnolencia,
intolerancia al fro, piel seca, cada del cabello,
bradipsiquia, disminucin de la memoria).

Examen fsico:
Cuello: cicatriz arciforme. Se palpa ndulo de 5
mm aprx., de consistencia dura, que se
moviliza a la deglucin, y no adhiere a planos
superficiales, ni profundos. No adenomegalias.

Ecografa de cuello (control postiroidectoma)

(realizada en abril/2012)

No remanente a izq., remanente tiroideo a

derecha de 9x8x29 mm con imagen nodular mal
delimitada, isoecognica, 7x10 mm, halo hipoecog.
vasc. perifrica y algn vaso central
En la lnea media (?) en
los planos superficiales
imagen nodular
hipoecognica
4x5x6 mm
sin vascularizacin
(acorde con el ex. fsico)

No adenomegalias.

Rastreo corporal total

Correlacin RCT- Ecografa

Remanente der. 29x9

mm con ndulo 7x10
mm, vasc. perif. y
algn vaso central
En la lnea media
(?) ,en los planos
sup. Imagen nodular
de 5x6 mm, sin vasc.

Perfilograma

Captacin de I 131 a nivel de remanentes

glandulares en la regin anterior de cuello.

TSH > 100 uUl/ml

Tg 36,30 ng/ml

Ac anti Tg < 20 Ul/ml

Conducta:
se aumenta la dosis de T4 a 125 ug/da, con
objetivo de TSH < 0,1.
Control en 3 meses con TSH, Ac anti Tg, Tg y
ecografa de cuello con el fin de valorar
remanente.
Riesgo intermedio:
Invasin tumoral microscpica tejidos peri tiroideos
Metstasis ganglionares
Histologa agresiva (e.g., tall cell, insular, columnar
cell carcinoma) o invasin vascular

EN SUMA:
-

SF, 21 aos
CFT pobremente diferenciado ???
diagnosticado en el embarazo
Tiroidectoma total en el posparto
RY 130 mCi (5 meses post TT)
RCT y ecografa: remanente tiroideo
Tg 36,30 ng/ml, Ac anti Tg - , TSH >100

REVISIN:
CNCER DE TIROIDES
DIAGNOSTICADO EN EL

EMBARAZO

Cncer de tiroides (CT) y embarazo

CT ms frecuente en M/H (relacin 3/1 - 2/1).

incidencia especialmente papilar en ltimas 3
dcadas (mx 40 a).

Cncer y ndulos de tiroides importantes

durante los aos reproductivos de la mujer

Existe alta prevalencia de CDT embarazo

2do cncer que se presenta en el embarazo.

10% CT durante los aos reproduccin se

diagnostican en embarazo o 1er ao tras el
parto.

La mayora papilar.

Afecta 1/1000 embarazadas.

Investigadores informan:
ndulos tiroideos detectados en embarazadas
> probabilidad de malignidad

Estudios indican que factores reproductivos y

hormonales en gestacin y 1er ao posparto
el riesgo CT

HCG al unirse al receptor TSH, estimula el

crecimiento del tejido tiroideo benigno y
maligno.

Vannuchi y col. muestra que el embarazo favorece CT

se asocia con:
- un aumento fisiolgico de los estrgenos
- altos niveles de receptor de estrgeno (RE) en comparacin
embarazo.

con los niveles previos y posteriores al

RE parece tener un impacto en crecimiento de cl.

foliculares, y estudios documentan su tendencia
neoplsica en la tiroides.

Se compararon 2 grupos de pacientes

CT (n:589) media 26 a:
mediana de seguimiento de 20 a.
- embarazadas (E) (61)
- no embarazadas (NE) (528)

Embarazadas: se diagnostic
30% en el 1er trimestre
43% en el 2do
28% en el 3er

Ndulo detectado por mdico: 57% E y

22% NE

Tiroidectomia:
- posparto (77%)
- el resto: 2do trimestre del embarazo (20%)
1er o 3er trimestre (3%).

No hubieron diferencias significativas en cuanto:

AP de RT de cuello
Caractersticas del tumor
Demora en el inicio del tto
Tratamiento mdico y quirrgico.

Resultados

Metstasis ganglionar: 41% E, 10% bilateral.

Recurrencia del cncer: 9 (15%) E
107 (23%) NE
Recurrencias a distancia: 1 (2%) E
12 (3%) NE
Muertes: 0 (0%) E
6 (1,2%) NE.
Resultados similares cuando la ciruga se llev
a cabo durante o despus del embarazo, a pesar
de > retraso en tratamiento.

Conclusiones

Pronstico del CDT: igual en embarazadas y

no embarazadas de la misma edad

Diagnstico y tratamiento CDT en embarazo

puede retrasarse al postparto

CDT en embarazo no mostr comportamiento

ms agresivo.

No justifica tto ms agresivo por diagnosticarse

en el embarazo.
Moosa M, Mazzaferri EL Outcome

of differentiated thyroid cancer diagnosed in pregnant women. J Clin Endocrinol Metab. 1997
Sep;82(9):2862-6

Se estudiaron 3 grupos de pacientes con cncer de

tiroides (n:123), media de edad 34 a (< 45 aos) :
- embarazadas (E) (14)
- posgravdica (NEPG) (47)
- nuligesta (N) (61).
- Seguimiento de 5-6 a

Se realiz caracterizacin molecular: El ADN extrado

del tejido neoplsico de 11 casos del grupo E se someti
a BRAF (anlisis mediante amplificacin por PCR
utilizando cebadores especficos intrnicos).

Anlisis inmunohistoqumico de ER en los tejidos

tumorales (57% E, 34% NEPG, 23% N).

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy.
Eur jr Endocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

No hubieron diferencias significativas en

cuanto:

Edad
Tiempo de seguimiento
Tamao tumoral
Extensin extratiroidea

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy.
Eur jr Endocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Resultados

La expresin ER fue significativamente

diferente en los 3 grupos:
- 31% NEPG
- 87,5% E
- 0% N

ER plurifocal en aprox. 35-40% en ambos

grupos.

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy.
Eur jr Endocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Metstasis ganglionar: mayor en el grupo E no

estadsticamente significativo.

Una tasa significativamente mayor de cnceres

foliculares (20%) en el E.

3/14 una mutacin somtica BRAF.

Tiroidectoma: 71% en el 2do trimestre. c/vaciamiento

compartimento central 78%.

Ablacin: 100% E
80,8% NEPG
86,9% N (no significativo)
Sin diferencias en la dosis .
Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy.
Eur jr Endocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Enfermedad persistente o recurrente 15,4%.

En el grupo E fue significativamente mayor: 69%
(9/13)
-

1 caso con metstasis pulmonar

2 casos con metstasis ganglionar (por citologa o Tg por
lavado de aguja)

4 casos con Tg > 10 mg/l con TSH suprimida

2 casos con elevacin progresiva de Ac anti Tg con
niveles muy elevados
Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy.
Eur jr Endocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Se descart que el retraso en el tto tanto mdico

como quirrgico fuera en el grupo E el
responsable de la persistencia de la
enfermedad.

Tampoco se asoci al carcinoma folicular, ya

que 2/3 estn en remisin.
Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy.
Eur JEndocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Conclusiones:

Los datos obtenidos sugieren que el embarazo

tiene un impacto negativo sobre los resultados
de cncer de tiroides. Se encontr una
asociacin significativa con la persistencia o
recidiva de la enfermedad y el cncer de tiroides
diagnosticado durante el embarazo (grupo E) en
comparacin con los grupos NEN y NEPG.

Sin embargo ste no afecta la supervivencia.

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur
JEndocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Se descarta una posible influencia de las

mutaciones BRAF en la peor evolucin.(se
curaron).

No existieron diferencias significativas en el

grupo E entre las que realizaron el inicio del tto
durante el embarazo de aquellas en las que se
realiz posparto.

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur
JEndocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Estos datos no concuerdan con grandes

series que informan que no existiran diferencias
pronosticas entre embarazadas y no
embarazadas.
Puede deberse a diferencias en los criterios de
persistencia de enfermedad utilizados.
Con el fin de identificar un factor responsable de
la peor evolucin del grupo E, se encontr una
diferencia significativa en la expresin de ER,
siendo mucho mayor en ese grupo.

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur
JEndocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Conclusiones definitivas esperan estudios, se

puede especular en vivo, la exposicin niveles
E2 favorece expresin ER tejidos tumorales.
Con potencial de proliferacin y explicar el
hallazgo de fenotipo ms agresivo de tumores
diagnosticados en gravidez.
Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur
JEndocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

GRACIAS !!!!