lcera pptica

Fisiopatologa
Se ha de mencionar en primer lugar que el mecanismo de produccin de la lcera gstrica y
de la lcera duodenal es diferente. Ya se ha comentado previamente el papel esencial del
cido, como lo demuestra el hecho de que la eliminacin de la secrecin del mismo o su
neutralizacin cura la lcera y que la lcera no suele aparecer cuando la estimulacin mxima
de cido (MAO) es menor de 15 mEq/h.
En los pacientes con lcera duodenal, globalmente considerados, el MAO est aumentado
con respecto a la poblacin general, siendo ste el reflejo de la masa de clulas parietales.
Por otro lado, en estos pacientes existe una elevacin de las cifras de gastrina y la secrecin
basal de cido (BAO) est aumentada en 1/3 de estos pacientes con lcera duodenal.
Adems, en la mayora de estos pacientes existe una hipersecrecin nocturna y una
hipersecrecin cida gstrica de 24 horas. Est aumentada y tambin prolongada la respuesta
secretora a la ingesta. Por ltimo, en los pacientes con lcera duodenal existe una
disminucin en la secrecin de bicarbonato a nivel duodenal, lo que se traduce en una
disminucin de su capacidad de efecto neutralizante sobre la acidez gstrica.
Por el contrario, en la lcera gstrica el nivel secretor depende de su localizacin. As, en las
lceras gstricas de localizacin distal (en el antro gstrico) existe una secrecin cida normal
o sta es semejante a la de la lcera duodenal; mientras que en la lcera gstrica proximal los
niveles de secrecin son bajos debido a que la gastritis acompaante afecta la zona secretora.
Pero adems del efecto nocivo del cido, tambin es importante el papel de la pepsina, pues
se ha demostrado que el efecto del cido es mayor cuando se asocia a su accin. En el 30-50
por ciento de los pacientes con lcera duodenal estn elevados los niveles de pepsingeno I,
habindose demostrado que un nivel superior a 130 mg/100 multiplica por tres veces el riesgo
de padecer una lcera duodenal. Esta hiperpepsinogenemia tipo I, se interpreta como
secundaria a la existencia de una hipergastrinemia. Por su parte, el pepsingeno II suele estar
aumentado en los pacientes con lcera gstrica.
Todos estos hechos conocidos de forma clsica han tenido que ser reinterpretados tras el
descubrimiento de H. pylori. As, de modo retrospectivo, se ha podido comprobar que la
contaminacin de individuos voluntarios sanos con sondas de aspiracin gstrica se
acompaa de una hipoclorhidria secundaria a la gastritis aguda que se desarrolla como
consecuencia de la infeccin por H. pylori, hecho que se ha constatado en varios estudios
durante la fase aguda de la infeccin por este microorganismo. Por otro lado, en el hurn
infectado por Helicobacter mustelae se ha observado tambin una hipoclorhidria en la fase
aguda de la infeccin. Esta hipoclorhidria podra estar relacionada con una protena producida
por H. pylori, facilitando la colonizacin de la cavidad gstrica por la bacteria.
Sin embargo, en la fase crnica de la infeccin H. pylori no parece tener un efecto sobre la
secrecin cida basal tanto si se estudian voluntarios sanos infectados como pacientes con

dispepsia no ulcerosa o ulcerosos duodenales. No obstante, en estos tres grupos de pacientes

acostumbra a existir una hipergastrinemia. Por otra parte, tampoco parece que H. pylori tenga
un efecto evidente sobre la secrecin cida estimulada.
La gastrina, secretada por las clulas G antrales, acta estimulando las clulas parietales
produciendo cido gstrico y las clulas principales produciendo pepsingeno. Numerosos
trabajos han comprobado que la hipergastrinemia asociada a la infeccin por H. pylori se
normaliza tras la erradicacin de la bacteria pero sin disminuir la secrecin cida basal. Se ha
propuesto que esta hipergastrinemia estara causada por el aumento en la produccin de
amoniaco secundario a la actividad de la ureasa bacteriana, crendose un ambiente alcalino
en las proximidades de la mucosa gstrica, lo que alterara el control natural de la secrecin
de gastrina, dando lugar a una hipergastrinemia. Esta hiptesis no ha sido probada, ya que la
instilacin de urea en los pacientes infectados y consecuentemente el aumento de amonio, no
da lugar a aumentos en los niveles de gastrina plasmtica. Tampoco la inhibicin de la ureasa
conduce a la disminucin en la produccin de amonio ni afecta a la secrecin de gastrina.
Ms recientemente, se ha comprobado que los niveles de somatostatina a nivel de la mucosa
gstrica de los pacientes infectados por H. pylori son ms bajos que en pacientes no
infectados. Esta sustancia hormonal, secretada por las clulas D del estmago, tiene un papel
inhibidor sobre la secrecin de gastrina, por lo que se piensa que el descenso de esta
hormona altera el control normal de la sntesis y/o liberacin de gastrina. Posteriormente, otros
autores han puesto de manifiesto que en los pacientes infectados por H. pylori existe un
descenso en el nmero de clulas D secretoras de somatostatina que aumentan tras la terapia
erradicadora.
Por otra parte, en los pacientes infectados tambin se ha comprobado la existencia de una
hiperpepsinogenemia como se ha comentado previamente. Con independencia de que la
gastrina sea probablemente la responsable del aumento en la secrecin de pepsingeno,
existe tambin un factor estimulante para la secrecin de pepsingeno que no es txico para
las clulas parietales, es termoestable y no se inactiva con pronasa, lo que sugiere que se
trata de una protena. Esta hiperpepsinogenemia dara lugar en presencia de cido gstrico a
la formacin de pepsina que aumenta la degradacin de moco y favorece el efecto de otros
factores agresivos (entre otros el cido gstrico), causando la lesin de la mucosa,
favoreciendo la formacin de la lcera.
Se ha intentado tambin explicar la hipergastrinemia por la presencia del proceso inflamatorio
causado por la presencia de H. pylori en la mucosa gstrica, ya que existen varios mediadores
inflamatorios, tales como el factor de necrosis tisular, el factor de crecimiento epidrmico, las
interleuquinas, etc. capaces de actuar como estimulantes de la secrecin.
Tratando de integrar los conocimientos actuales sobre la fisiopatologa de la lcera pptica, la
hiptesis actual en el caso de la lcera duodenal sera la siguiente: Tras la infeccin por
H.pylori y despus de la fase aguda de la infeccin se establecera una gastritis crnica que
afectara fundamentalmente al antro gstrico, respetando la zona secretora. Esta gastritis
crnica habitualmente es leve moderada, y progresa muy lentamente, aunque dicha
progresin puede acelerarse con los tratamientos antisecretores. Como consecuencia directa

o indirecta de esta gastritis antral se producira una hipergastrinemia que estimulara la

secrecin de cido y pepsingeno como consecuencia de la accin de la gastrina Esta
hipersecrecin cida estimulara la aparicin de metaplasia gstrica a nivel de la mucosa del
bulbo duodenal como efecto protector frente al cido, lo que se acompaara de un cuadro
inflamatorio a nivel duodenal. Ello permitira que junto con el cido, H. pylori pase al duodeno,
fijndose selectivamente en las clulas de la metaplasia gstrica incrementando el proceso
inflamatorio a nivel duodenal con lo que se alteran los mecanismos reguladores de control de
la acidez a nivel del duodeno, fundamentalmente la secrecin de bicarbonato duodenal, lo que
permite que se lesione la superficie epitelial del duodeno desarrollndose una lcera pptica a
este nivel. Con el tiempo, la metaplasia gstrica duodenal ir incrementndose favorecindose
la continuidad de la enfermedad ulcerosa pptica.
Por el contrario, en la lcera gstrica, la gastritis asociada afecta a toda la cavidad gstrica
aunque es ms grave a nivel antral en donde es posible encontrar atrofias glandulares y reas
de metaplasia intestinal. Dependiendo del grado de afectacin por la gastritis de la mucosa
secretora del cuerpo se acompaar de una secrecin cida normal o de una hiposecrecin
gstrica. Con la edad, la gastritis progresa hacia la atrofia glandular afectando
fundamentalmente al fundus gstrico y produciendo una hiposecrecin gstrica, siendo en
estos pacientes mayor el riesgo de desarrollar un cncer gstrico.
En los pacientes con ingesta de frmacos, en especial de AINEs, aunque tambin el alcohol, H.
pylori y otras posibles noxas, se produce una alteracin en la barrera de moco-bicarbonato que
permite la lesin de las clulas epiteliales alterndose el flujo sanguneo. Esta lesin celular intenta
ser reparada rpidamente por los mecanismos de replicacin celular y restitucin, ya comentados.
Si la actuacin de los agentes agresivos contina se produce una herida ms profunda de la
mucosa con formacin de tejido de granulacin, angiognesis y destruccin de la membrana basal
y formacin de la ulcera. As como la primera fase, la reparacin es rpida (en horas), en esta
segunda fase se requerirn varios das para que se restituya el tejido a la normalidad.