Informaciones Psiquitricas - Primer trimestre 2001.

Nmero 163

Duelo y prdida corporal

Jos
Luis
Psiquiatra Consultor. MIDAT-MUTUA. Barcelona
Trabajo
presentado
al
II
Congrs
Celebrado en Barcelona, febrero de 2000.

Lillo

dAtenci

Espinosa

Primria

Salut

Mental.

RESUMEN
Se suele asociar el concepto de duelo a la labor mental que realiza una persona ante la prdida de un ser
querido. En este trabajo se describe la vivencia de dolor psquico ante un prdida de una parte del cuerpo
ocurrida sbita y accidentalmente. Para ello se destaca la formacin del esquema corporal, base de la
identidad personal y del ncleo del Yo. Se estudia la interrelacin cuerpo-mente para comprender mejor los
efectos de esa prdida y las fases y caractersticas por las que transcurre el proceso del duelo como labor
psquica. Se consideran las cualidades traumticas de los accidentes que causan amputaciones y prdidas
corporales significativas y las reacciones de los pacientes, detenindonos en la importancia de la tarea que se
impone al psiquismo consistente en intentar dominar, canalizar, metabolizar y dar salida encauzada a esas
ansiedades de muerte que han irrumpido violentamente. Estudiamos en detalle los fenmenos onricos y la
presencia del fenmeno del miembro fantasma. El dolor del miembro fantasma es el dolor de la memoria o la
memoria del dolor. Se ilustran los conceptos descritos mediante las vietas clnicas de dos pacientes que
haban sufrido prdidas corporales en sendos accidentes. Se concluye que la ayuda teraputica que debemos
prestar a estos pacientes tiene por objetivo una reorganizacin emocional que atene su dolor psquico,
transformndolo en saber y aceptacin tolerante de la prdida, convirtiendo ese saber y tolerar en contenido
de vida para el porvenir.
Palabras clave: Esquema corporal. Duelo. Prdida corporal.

ABSTRACT
The mournig concept is usually associated to the mental labour that carries out a person in front of the loss of
a loved being. In this work it is described the psychical pain experience in front of a loss of a one part of the
body ocurred sudden and accidentally. For this it is underlined the corporal schema formation as basis of
personal identity and the Ego nucleous. It is studied the body-mental interrelation to understand better the
effects of this loss and the stages and characteristics that the mourning process goes off as a psychic labour.
They are considered the traumatic qualities of accidents that cause amputations and significant body loss and
the patient reactions, stoping us in the importance of the task that is imposed to the psychism and that consists
in to try to control, to canalize, to metabolize and to give a channel departure to these anxieties of death that
are irrupted so violently. We study in detail the oniric phenomenon and the presence of the phantom member
phenomenon. The phantom member pain is the pain of memory or the memory of the pain. The described
concepts are illustrated with the help of clinical vignettes of two patients that had suffered each corporal loss in
accident. It is concluded that therapeutic help we must lend to these patients has as objective an emotional
reorganitation that lessen their psychic pain changing it in knowledge and tolerant acceptance of the loss,
converting this knowledge and being tolerant with the life content for the future.
Key Words: Bodily schema. Bodily loss. Mourning.
T
sabes
lo
que
es
el
dolor
Dicen que es el peor de los dolores. Un dolor que llega a ser insoportable. La memoria del dolor.
Manuel Rivas

fantasma?

INTRODUCCIN
Estamos acostumbrados a asociar el concepto de duelo a la labor mental que tiene que realizar un individuo
ante la prdida de un ser querido. Esta no es la nica vivencia de dolor psquico ante una prdida. Quisiera
centrarme en estas lneas en una prdida especfica, desgraciadamente cada vez es ms frecuente: la
prdida de una parte del cuerpo o de una funcin corporal ocurrida accidentalmente, excluyendo de estas
situaciones aquellas que corresponden a una intervencin mdica ante un proceso patolgico, siendo en
estos casos la prdida corporal resultado de una decisin teraputica. Las prdidas que quisiera recoger aqu
seran aquellas mutilaciones, amputaciones o prdidas funcionales acaecidas sbita e inesperadamente en
circunstancias accidentales. Quisiera, tambin, estudiar la labor de duelo que debe enfrentarse y detenernos
en algunas de sus vicisitudes, ilustrndolas con algunas vietas clnicas.

LA IMPORTANCIA DEL ESQUEMA CORPORAL

Ser necesario detenernos en el estudio de la importancia y significacin del cuerpo, del esquema corporal en
definitiva, para la vida mental. El esquema corporal es un elemento fundamental en el proceso de desarrollo y
crecimiento, en la individuacin y diferenciacin de la persona hasta adquirir su propia identidad. El esquema
corporal participa no slo de todos los avatares y circunstancias de la evolucin y crecimiento mental, sino
que adems es bsico para los procesos de maduracin y aprendizaje. Su participacin en estos procesos es
tanto como sujeto de la maduracin como objeto de la experimentacin y de la realizacin prxica.
Freud (1923) sugera que del cuerpo y de la superficie corporal parten hacia la conciencia simultneamente
percepciones tanto internas como externas y estmulos de todos los tipos: nociceptivos, enteroceptivos,
propioceptivos as como toda la amplia gama de sensaciones sensorio-motrices. El dolor tambin desempea
una relevante funcin en esta toma de conciencia corporal, ya que a travs de las enfermedades y su
acompaamiento doloroso adquirimos noticia de los rganos internos y su estado. Mediante este conjunto de
estmulos y sensaciones polimorfos llegamos a obtener una representacin general del propio cuerpo. Esta
representacin ser la sntesis de:
1 la aportacin sensorial, sensual, tctil y visual del propio cuerpo;
2 de la imagen postural del cuerpo en movimiento, operando sobre lo que te rodea, adquiriendo experiencia
de las capacidades motrices mediante la manipulacin del medio, obteniendo pruebas de su agilidad,
coordinacin, habilidad, fuerza... y
3 de la figuracin esttica mediante la identificacin de elementos tales como la voz, el olor del propio
cuerpo... (Torras, 1985).
Freud (1923) se pregunta sobre la relacin existente entre el cuerpo y la personalidad y concluye que: l Yo
es sobre todo una esencia-cuerpo, no es slo una esencia-superficie, sino, l mismo, la proyeccin de una
superficie. Esta farragosa expresin viene a destacar la cualidad corporal del Yo desde los inicios de la vida
psquica, el Yo es ante todo un Yo corporal. Como apostilla Strachey en su comentario a este concepto
freudiano. O sea que el Yo deriva en ltima instancia de sensaciones corporales, principalmente las que
parten de la superficie del cuerpo. Cabe considerarlo, entonces, como la proyeccin psquica de la superficie
del cuerpo, adems de representar, como hemos visto antes, la superficie del aparato fsico. As podemos
establecer una primera afirmacin: que el cuerpo adquiere su representacin mental en el Yo, convirtindose
en una parte substancial de ste y por tanto uno de sus primeros objetos internos, uno de sus primeros
elementos constitutivos alrededor del cual se ir organizando.
El conjunto de sensaciones y estmulos de la superficie corporal se proyectan en el Yo, adquiriendo as el
carcter de representacin mental del cuerpo, dando lugar a una imagen corporal que formar parte
indisociable del mismo, que se nuclea alrededor de la proyeccin de esas experiencias. El cuerpo como
superficie es la matriz a partir de la cual se desarrollar la nocin de una identidad personal. Llamaremos
esquema corporal a esta representacin del cuerpo en la mente, constituyndose como objeto nuclear del
conjunto de la personalidad, influencindola mediante las experiencias que se producirn en su recorrido o
periplo vital.

Si bien al principio las experiencias vitales se presentan poco organizadas, posteriormente se articularn e
integrarn, favoreciendo la adquisicin y concienciacin de unos lmites corporales mediante la nocin y
vivencia de la piel (E. Birck, 1970) como revestimiento externo que alberga un contenido interno. La
experiencia de la piel proporciona la primera prueba de que en el mundo corporal y psquico existe un
continente y un contenido.
No todas las partes corporales tienen la misma representacin mental, sino como se recoge en el homnculo
de Penfield, hay partes que tienen una mayor representacin por ser ms significativas por las experiencias
tanto neurofisiolgicas como las emocionales en su intercambio con la figura de la madre. Ejemplo de ello lo
tenemos en la significativa representacin de las mucosas labiales, boca, cara, manos... donde se yuxtaponen
la riqueza madurativa neurofisiolgica en estas zonas y el hecho de ser las vas de relacin primarias con el
mundo externo, en el intercambio con la madre.
Greenacre (1958) consideraba que la imagen corporal es esencial para la formacin del ncleo incipiente de
la personalidad, para la constitucin de la imagen de uno mismo y del logro de la identidad, siendo la cara y
los genitales las zonas ms importantes, y en consecuencia con una mayor representacin. Pero subraya que
la toma de conciencia del self corporal depender bsicamente de dos aspectos:

Uno interno derivada de la estructura intrnseca organizativa neurolgica del cuerpo.

Y otro externo, consecuencia de la toma de conciencia de la forma y caractersticas de la superficie
corporal, que depender a su vez de la influencia de los factores relacionales con la madre. La
madre con sus cuidados y el contacto con la piel del beb contribuye decisivamente al conocimiento
de estos atributos externos y a su valoracin como elementos clave.

Podemos resumir destacando la importancia que tiene para el desarrollo y evolucin del propio esquema
corporal las propias sensaciones internas producto de la maduracin neurofisiolgica y las sensaciones
externas proporcionadas por los cuidados de las figuras parentales con el conjunto de afectos, emociones y
sentimientos que de tales intercambios se deducen (Mahler y McDevitt, 1982). Lo define claramente J. De
Ajuriaguerra (1965) cuando afirma que el esquema corporal es el resultado de la total organizacin cognitiva y
afectiva del sujeto y que por ello en el concepto del propio cuerpo se pueden diferenciar:

El cuerpo como es conocido como objeto y sujeto de la actividad cognitiva.

Y el cuerpo tal como es experimentado como objeto y sujeto de la actividad afectiva.

Mushatt (1975) va ms all cuando sugiere que la formacin de una imagen corporal se produce por el
depsito de imgenes y smbolos de figuras externas claves para el individuo, internalizadas para la fusin de
sus estmulos con las percepciones sensoriales. Es bsico para la formacin e integracin de una imagen
corporal no slo el equipamiento sensorio-perceptivo neurofisiolgico adecuado sino su sinergia con los
aspectos emocionales, sus apuntalamientos con los fenmenos eminentemente psquicos de la relacin del
beb con la figura de la madre. Esta imbricacin cuerpo-mente nos habla de la interrelacin entre los estados
mentales con el cuerpo, de cmo el cuerpo es representado psicolgicamente pero tambin de la corporalidad
de las representaciones psquicas, es decir de la autorrepresentacin corporal de las funciones mentales, de
cmo un acto mental puede llegar a representarse como un fenmeno corporal.
Si la mente est vinculada al cuerpo, tambin el desarrollo de la mente est unida al desarrollo del cuerpo
(Wollheim, 1989). El esquema corporal es el resultado de las proyecciones de la superficie corporal en el Yo,
pero esa misma superficie servir como una pantalla para la proyeccin de los diversos y complejos conflictos
psquicos que pudieran acaecer. Esto nos abre las puertas al extenso campo de la patologa psicosomtica.
El esquema corporal es el factor de identidad que representa el cuerpo. Nuestra identidad, la toma de
conciencia de nuestra propia entidad individual, de nuestro self en definitiva, depender de la integracin en
un nico esquema corporal de esas parciales sensaciones corporales y de esas experiencias emocionales de
relacin a ellas ligadas, mediante la funcin sinttica del Yo. Esta mejor integracin del plurifuncionalismo
corporal permite un mayor sentido de la identidad individual y una mayor y mejor diferenciacin de los dems.

El desarrollo y maduracin del esquema corporal y de la identidad se produce con fluctuaciones entre
estadios de una mayor integracin y diferenciacin a otros ms indiferenciados y desintegrados. Si el
esquema corporal inicialmente se limita al cuerpo y sus sensaciones sin capacidad de discriminacin
simblica, gradualmente se irn diferenciando para convertirse el esquema corporal en un smbolo.
A lo largo de la vida se van produciendo fluctuaciones entre un esquema corporal simblico y un Yo corporal
asimblico donde la representacin mental del cuerpo pierde su naturaleza simblica y se convierte en una
cosa en s misma. Este fracaso en la constitucin de un esquema corporal simblico abocar a cuadros
clnicos que encontraremos en la patologa psicosomtica y en la patologa psiquitrica de pacientes
severamente perturbados (E. Torras, 1985).

EL DUELO Y SUS VICISITUDES

Freud (1917) nos sugiere que el duelo es por regla general una reaccin frente a la prdida de un ser querido
o de alguna abstraccin como la patria, la libertad, determinados ideales, etc. Caracteriza al duelo como una
labor psquica que se manifiesta por la presencia de:

Un sentimiento de dolor psquico intenso.

Una prdida de inters por el mundo exterior que rodea al sujeto que ha sufrido la prdida.

Una prdida de la capacidad de amar.

Y una inhibicin de toda productividad que no tenga que ver o que gire alrededor de la memoria de la
persona perdida.

Posteriormente se preguntar por lo que distingue la labor del duelo como esfuerzo psquico especfico y
encontrar que:
1 Una gradual retirada de la lbido de todos sus enlaces con ese objeto perdido, verificando una y otra vez
que el ser querido no existe.
2 Esta labor requiere tiempo y energa psquica, a veces de manera absorbente, lo que supone todo un
esfuerzo, dedicacin y compromiso emocional.
Klein (1935 y 1940) apunta que la manera de afrontar las prdidas y de realizar la labor de duelo, depender
de tres experiencias vitales:

Haber tenido y vivenciado buenas experiencias infantiles de ser cuidado, de haber experimentado
una buena relacin con el mundo exterior, de confianza hacia l, lo que redundar en una mayor
confianza de afrontar las prdidas y de restablecer un equilibrio en su mundo interno.

Haber experimentado el predominio de los sentimientos amorosos hacia los dems y hacia uno
mismo, sobre los sentimientos de frustracin, de clera, odio y rabia que harn perder los
sentimientos de confianza y aceptacin realista, sustituyndolos por sentimientos de desconfianza,
generndose ansiedades paranoides hacia el mundo externo y de desconfianza de la propia bondad.

Y que haya experimentado la capacidad de reparar el dao efectuado a los dems y el padecido
internamente, lo que estimular sentimientos de confianza y resignacin ante las prdidas y una
disposicin a trabajar en su aceptacin.

El individuo gradualmente y poco a poco tiene que ir comprobando que esa parte de su cuerpo ya no existe,
que la prdida es una realidad y que la tiene que ir aceptando lentamente, a costa del dolor emocional
causado por el reconocimiento de que una parte de s mismo ya no existe. No slo tiene que aceptar la
prdida, hecho de por s laborioso, sino tambin que es una parte de s mismo la que se ha perdido, como un

anticipo de la muerte como prdida de la totalidad. El significado de la prdida de una parte de uno mismo
como una pequea o parcial muerte anticipada es lo que caracteriza la dificultad del duelo en estas
circunstancias. Si a esto le aadimos que la prdida se ha producido de un modo sbito, inopinado e
imprevisto en un contexto accidental con un verdadero peligro de muerte global, de peligro para la propia
integridad total y absoluta, podemos entender los escollos que tiene que enfrentar el sujeto en su labor de
duelo.
La prdida simboliza la muerte parcial de la muerte total que hubiera podido suceder y que en muchos casos
ha alcanzado a otros compaeros de trabajo o de viaje en el mismo accidente. El accidente traumtico ha
significado una prdida de una parte del cuerpo, una muerte parcial de una parte de s mismo.
Inicialmente predominar un estado de euforia de haber sobrevivido, de haber vencido a la muerte que quizs
ha afectado a otro compaero, de alegra de seguir vivo. En el peor de los casos esa euforia estimular y
facilitar una huida manaca, negando prdidas y triunfando sobre la muerte, venciendo omnipotentemente
sobre el accidente y sus secuelas, lo que representar la imposibilidad de elaborar el duelo por lo acaecido.
No es sta la evolucin ms frecuente sino la espordica, dependiendo de la personalidad. Habitualmente la
persona va enfrentando los hechos, asumiendo el dolor por lo sucedido, tomando conciencia de lo que ha
pasado y de lo que podra haberle ocurrido, entrando en un fase depresiva, indicndonos as el inicio de su
labor de duelo hasta lograr metabolizar y aceptar las prdidas.
El dolor psquico puede ser tan abrumador que el paciente busca un culpable que le permita asimilarlo, un
culpable a quien responsabilizar, como tentativa de encontrar una explicacin para algo de tan funestas y
dolorosas consecuencias. Si se aferra a esta actitud iniciar un desarrollo que puede cristalizar en una
ideacin paranoide orientada a la bsqueda de una satisfaccin por el dao sufrido. Si los sentimientos hacia
la propia persona y hacia el propio cuerpo eran ambivalentes, pueden generar autorreproches y se buscar un
culpable, que a diferencia de lo descrito anteriormente, ya no lo encontrar fuera sino dentro de l mismo. El
propio paciente se hace culpable y responsable del accidente, aadiendo una dificultad ms al dolor
depresivo. Esta actitud puede generar conductas expiatorias para calmar o intentar apaciguar los
autorreproches, mediante el mantenimiento del sufrimiento fsico, obstaculizando inconscientemente las
medidas rehabilitadoras o cualquier otra teraputica encaminada a la mejora de su calidad de vida.
Si entre los factores que predominan en la personalidad del paciente encontramos rasgos y perfiles
narcisistas, la prdida corporal resulta intolerable. La prdida supone tal herida narcisista que su aceptacin
resulta imposible, indigerible, bloqueando el duelo. La experiencia es de humillacin y vergenza ante los
dems. Los gestos y comportamientos se orientan hacia la disimulacin del muon, llegando en ocasiones a
no salir de casa para no ser visto por vecinos y amigos, mantenindose aislados y encerrados en una
situacin autista. Se culpa al mun del fracaso vital. No se culpa a nadie de fuera o a s mismo, sino al
mun como causante del cambio y la transformacin operada en su vida. Este reproche puede dar lugar a
conductas autolesivas, castigando a ese mun considerado responsable, empeorando an ms si cabe el
estado fsico, obligando a nuevas medidas teraputicas que conlleva ampliar la zona de amputacin, entrando
en un crculo vicioso de difcil solucin.
El duelo puede verse tambin obstaculizado en aquellas personas que encuentran en el accidente y sus
repercusiones la causa en la que justificar su fracaso en la vida. Sus limitaciones personales pueden verse
negadas. Su fracaso encuentra su razn de ser por el accidente que se convierte as en el motivo exculpatorio
de tantos sinsabores vitales. Se proyecta en el accidente la responsabilidad de no haber logrado
determinadas metas en la vida. Estas personas inconscientemente han obtenido el accidente que
necesitaban, y al igual que los personajes de Pirandello iban en busca de su accidente.
El aforismo freudiano de que la sombra del objeto recae sobre el Yo, contiene la idea de la incorporacin del
objeto en el Yo. Freud parece considerar que esta incorporacin es un fracaso del duelo en la medida en que
el sujeto no ha logrado desligarse libidinalmente del objeto y sustituirlo por otro. Abraham (1924) considera
que esta introyeccin del objeto en el Yo tambin se da en el duelo normal. La introyeccin del objeto perdido
y albergado en el Yo forma parte de la labor de duelo y tiene la finalidad emocional de mantenerlo vivo en su
interior. Si este proceso de introyeccin se realiza, predominando los sentimientos amorosos hacia el objeto,
el Yo saldr enriquecido psquicamente de esa experiencia, pero si predominan los sentimientos de hostilidad,
el decurso que seguir el duelo ir hacia un cuadro melanclico. El duelo debera facilitar que mediante esta
introyeccin se mantenga vivo internamente la parte o la funcin corporal perdida, permitiendo la
reorganizacin emocional de la personalidad que abra nuevas posibilidades de contenidos para su vida futura.

EMERGENCIA TRAUMTICA Y PRDICA CORPORAL

Freud (1920) consideraba que en los accidentes graves lo que les otorgaba su cualidad traumtica era el
factor sorpresa. El accidente se convierte en traumtico por lo imprevisto, por lo inesperado del mismo, un
suceso repentino y brutal. El sujeto se ver anegado por el terror desencadenado al afrontar un peligro sbito
de muerte, de aniquilacin de la propia existencia, frente al que se siente inerme, impotente de responder
adecuadamente, incapaz de metabolizar toda esa ansiedad de muerte en un breve plazo de tiempo.
Disponemos de una proteccin psquica que nos protege de la llegada de estmulos excesivos del mundo
exterior. Cuando se produce una excitacin intensa, con fuerza suficiente como puede ser el terror por el
peligro de aniquilacin y la propia ansiedad de muerte, puede perforar esa barrera protectora y el aparato
psquico resultar inundado por esos grandes volmenes de estmulo y de ansiedad e incapaz de metabolizar
y de canalizar todo ese conjunto.
La tarea que se impone al psiquismo es la de intentar dominar, ligar psquicamente y dar salida encauzada a
esos volmenes de excitacin que han penetrado tan violentamente. Su labor ser tramitarlos, es decir fijarlos
psquicamente para no dejarlos libres en el organismo con su carga de letalidad, modificando su estado de
libre fluir hacia un estado aquiescente. Ante una situacin traumtica como las descritas el individuo tiene que
hacer frente inicialmente al estado de shock psquico que supone el accidente y la prdida corporal
consiguiente. Deber tramitar y canalizar esos enormes montos de ansiedad de muerte que se han generado
y que han roto las barreras protectoras, perforando los lmites entre los diversos territorios psquicos.
Estos pacientes que han sufrido una experiencia de accidente que los ha confrontado con el terror, suean
repetidamente con la situacin traumtica. Sus sueos vuelven una y otra vez al accidente, despertando con
renovado terror. Soando repetidamente con lo acaecido buscan recuperar el dominio de algo que desborda
su capacidad de asimilacin. Buscan canalizarlo, metabolizarlo, dominar esa experiencia inopinada,
desarrollando una angustia onrica que le permita tratar lo inesperado y sbito como algo anticipado y as
prepararse a recibirlo.
En ocasiones el paciente no puede ni soar con el accidente, mantenindolo como una experiencia
emocionalmente congelada. En estos casos podemos augurar un peor pronstico en la medida en que se
encuentran inermes para canalizar y dar salida psquicamente a tales impactos emocionales. Su respuesta es
la negacin. Negar la realidad de lo sucedido, negar las prdidas corporales ocasionadas y sus
consecuencias emocionales de dolor y depresin. Se encontrarn exaltados, ligeramente hipomanacos,
dedicndose en los primeros das, y semanas incluso, de hospitalizacin a animar a sus familiares. En estos
casos el personal sanitario detecta las repercusiones y el pronstico de tal actitud. Es una huida psquica y
cuanto mayor sea esa huda, mayor sern las dificultades para la elaboracin del duelo. Esta huda psquica
en la negacin repercutir gravemente en el proceso de rehabilitacin.
El dolor del miembro fantasma es la expresin del dolor de la memoria o la memoria del dolor. En estas
primeras etapas, la presencia del fenmeno del miembro fantasma de aquella parte del cuerpo
repentinamente perdida, est al servicio del mecanismo de la negacin, ya que su presencia es vivida como
una demostracin que anula la prdida. La parte del cuerpo sigue ah, sus sensaciones no le engaan y dan
pie a la creencia en el xito de la restauracin de su imagen corporal, que ms que una restauracin es una
recreacin negadora, manaca y omnipotente de s mismo.
En otras circunstancias o en otros momentos evolutivos del duelo por la prdida corporal, el fenmeno del
miembro fantasma nos indica los esfuerzos compensatorios para restaurar la imagen corporal, poniendo de
manifiesto la estrecha relacin existente entre este fenmeno y la inervacin motora voluntaria ya que donde
no existe un movimiento voluntario intencional no se produce el fenmeno del miembro fantasma. El aparato
psquico se resiste a aceptar la prdida y el miembro fantasma es una manera gradual de encontrar la
compensacin a la misma hasta que poco a poco se impone el principio de realidad y la labor de duelo se va
estableciendo.
Poco a poco se inicia un acercamiento a la realidad, dando lugar a sentimientos de desesperacin y de clera
por lo que ha sucedido, de hundimiento emocional, de melancolizacin que estimula las conductas y
comportamientos regresivos, predominando el egocentrismo, compadecindose de s mismos. La vivencia
emocional es que se ha cometido una gran injusticia con ellos. No era justa la prdida corporal ni la forma en
que se ha producido, surgiendo de ah un tono de resentimiento vindicativo hacia los dems: familiares,

personal sanitario, etc., incluso contra las instituciones sociales que tiene que compensarle de la injusticia
cometida.
Una forma de manifestar ese anhelo de justicia vindicativa es a travs de la tiranizacin con que trata y se
dirige hacia los que le rodean, exigencia de atencin, cuidados y todo tipo de satisfacciones. Exigencias
incluso de compensaciones econmico-sociales que alientan acciones paranoides, querulancias incluso por
va jurdica, as como manifestaciones de sinestrosis de cara a la obtencin de un beneficio econmico
secundario. Esta respuesta paranoide junto a la victimizacin personal conlleva una encronizacin tanto fsica
como mental ya que se bloquean las posibilidades tanto de recuperacin fsica como de avanzar en la
elaboracin del duelo, que permitira desplegar las restantes capacidades funcionales de formas ms
satisfactorias para su autonoma en un futuro.
La situacin traumtica borra lmites y diferencias logradas en el desarrollo entre el self y el objeto, se diluyen
en ocasiones las separaciones entre los diversos territorios psquicos y emocionales. Ante la prdida pueden
surgir sentimientos de culpa, de vergenza de mostrar el mun a los ojos de los dems, lo que lleva a
ocultarlo, disimulndolo en una amplia variedad de modos. Dependiendo del grado de importancia de la
identificacin narcisista con el propio esquema corporal, variar la conducta hacia aquella parte del cuerpo
que el mun pone en evidencia, puede suscitarse rabia y odio.
Se focaliza en la parte lesionada la hostilidad y responsabilidad de la desgracia del sujeto. En estas
circunstancias se hace insoportable la prdida, se convierte en un estigma acusador y prueba palpable de la
herida narcisista que no podr cicatrizar. Se acompaar en ocasiones de manifestaciones autorreferenciales,
consistente en el sentimiento de que los ojos de todos los que le rodean estn focalizados en la heridas, que
stas resultan lo ms evidente de su cuerpo y que ser sealado as por los dems. Esa hostilidad puede
llevar incluso a agresiones fsicas que complican la evolucin mdica de las heridas. Se les hace
responsables del cambio en la vida de la persona y como causantes de tales desgracias deben sufrir castigo.
Esa parte del cuerpo se transforma en ajena, no perteneciente al propio esquema corporal y por lo tanto se
transforma en un objeto malo, odiado y perseguidor, del que debe defenderse mediante actividades
claramente autolesivas.
En otras ocasiones la parte perdida y daada se convierte y se identifica con la representacin global del
esquema corporal. Se establece una relacin y un trato como si fuera un beb necesitado de exquisitos
cuidados. Trata a su mun como un beb frgil, delicado y vulnerable, que debe cuidar, acunar, y
proporcionarle todos los mimos posibles e incluso puede presentar elementos defensivos de erotizacin.

MATERIAL CLNICO
El primer caso que describiremos se trata de una mujer cerca de la treintena que haba sufrido un atropello
por una motocicleta en va urbana, que le produjo la fractura del maxilar superior con lesiones cicatriciales
apenas visibles en el labio superior. Eran stas las que ms le alteraban.
En la infancia haba presentado una desviacin de la lnea dentaria lo que haba obligado a que la madre la
llevara al odontlogo que fij una prtesis metlica. Rechaz la prtesis, quitndosela cuando estaba en el
colegio, lejos del control materno. Slo se la pona en presencia de la madre por lo que prcticamente su
eficacia teraputica fue nula. Le provocaba mucho complejo el llevar unos hierros en la boca. A pesar de
tener los dientes sobrepuestos prefera esta opcin al riesgo de verse rechazada por los hierros. No
obstante y pocos aos antes del accidente se tuvo que someter a una intervencin quirrgica porque
necesitaba una amplia correccin dentaria ya que la prtesis infantil no aport nada. Se dispuso a la
intervencin animada con la idea de que en caso contrario no podra disfrutar de las relaciones sexuales ya
que ningn hombre deseara besarla en la boca tal como la tena.
Se senta impotente y desesperanzada ante el accidente porque los odontlogos que ha consultado le han
dicho que no se podran corregir los defectos dentarios postraumticos, que no me pondran los dientes en
su sitio ya que la fractura del maxilar haba afectado seriamente las races dentarias y en esas condiciones
no soportaran nuevas manipulaciones quirrgicas. Se quejaba de intensos dolores en los dientes y en las
mucosas labiales, sintiendo que no poda morder, teniendo que realizar la ingesta con la muelas porque los
incisivos no tenan fuerza, como si slo fueran un adorno, feo e inservible. Todo ello generaba un sufrimiento
sobreaadido en la medida en que haba limitado sus actividades y su vida en general.

Haba afectado fundamentalmente a sus relaciones sexuales, no pudiendo ni dar ni recibir besos por el
intenso dolor de mucosas y dientes. Tema que en poca estival no podra tomar el sol, porque si lo hiciera
quedara en evidencia la cicatriz de su labio superior. Se senta atemorizada de salir a la calle y encontrarse
con gente conocida que le pudiera preguntar: Qu tienes en la boca?, Has tenido fiebre?, Es un herpes
eso que tienes en la boca? Tienes una pupa o una pansa? Tema dar explicaciones y comentar que no era
un herpes ni pupa ni resultado de ninguna infeccin, sino una cicatriz de un accidente. Para evitar este
continuo sufrimiento emocional haba optado por ponerse la mano en la boca, soslayando as que le hicieran
preguntas que pudieran hacer referencia a esos procesos asquerosos y que la gente se apartara por el
asco que suscitara su boca.
Cuando iba en transporte pblico se tapaba disimuladamente la boca con la mano porque en el caso en que
no lo hiciera as, crea ser el centro de atencin y de las miradas de todos los pasajeros, que murmuraran
sobre la asquerosidad de su boca. Esperaba con anhelo alguna accin quirrgica que pusiera fin a su
sufrimiento porque no puedo pasar as el resto de mi vida, con esta cicatriz encima del labio y que todo el
mundo me est mirando con asco.
Suea con frecuencia que: los dientes se le vuelven porosos y de color naranja, se deshacen y se le caen o
bien que los tiene torcidos y cada vez se tuercen ms hacia los lados hasta que se le caan.
Sufra ansiedades agarofbicas ya que cada vez que sala a la calle le entraban crisis de pnico, mxime
cuando oa el ruido del motor de motocicleta, experimentando que las calles se transformaban en una jungla
llena de peligros inesperados que pudieran asaltarle y atropellarle de nuevo. Slo se senta a salvo en lugares
cerrados o en su casa. En la calle los dolores cervicales se exacerbaban y aunque llevaba un collarn tema
que sus vrtebras se desmenuzaran al mnimo contacto.
Su columna vertebral en general, y las vrtebras cervicales en particular no las senta como un eje slido, ms
bien al contrario, y ni siquiera la presencia de corss y protectores le proporcionaban la seguridad suficiente.
Suea en repetidas ocasiones que sale con su novio de excursin y se cae y se parte la cabeza, o bien que
va a trabajar en su labor de administrativa, marendose delante del ordenador, desplomndose su cabeza
frontalmente hacia la pantalla, que se rompe con el impacto.
Se senta muy deprimida, desanimada, angustiada y llena de dolor, un dolor interno que puede conmigo y
me derrota, un dolor que tengo desde que me levanto hasta que me acuesto. Senta temor de que el
personal sanitario se riera de ella cuando explicara su dolor, que hiciera el ridculo. Se avergonzaba de su
dolor.
Vemos como una situacin traumtica actual se asienta sobre una conflictiva infantil, de rebelda hacia la
figura de madre, de lucha por desprenderse de esos hierros que tanto le afeaban. Nos habla de su necesidad
de ser querida, amor que senta tan frgil que podra perderlo ante cualquier defecto fsico. Temores que el
traumatismo del maxilar superior reaviva con inusitada intensidad, movilizando sus ambivalencias y culpas por
su rebelda infantil, sintindose sealada ante el mundo, colorendose sus dientes de color naranja, donde se
focalizar su conflictiva emocional. No podr seguir siendo una mujer, rechazada con asco por todos,
volvindose a sentir atropellada emocionalmente por el medio que le rodea, vulnerable a sus comentarios y
crticas, aflorando un conjunto de vivencias de estirpe paranoide, centradas en el fracaso en conseguir ser
una mujer adulta atractiva y deseable, afn que arrastra en rivalidad con la madre desde la infancia. Todo ese
dolor y el peso emocional que supone no lo puede soportar. Nos habla de su vivencia de fragilidad, de que
sus vrtebras se deshacen, su cabeza se cae por el volumen y dimensin de su dolor y pena sin que nadie, ni
el novio ni los miembros del equipo teraputico sean un soporte emocional vlido para ella o signifiquen un
elemento contenedor.
El segundo caso se trata de un hombre que media la cuarentena y que trabaja como monitor en talleres para
personas afectas de algn tipo de discapacidad, y que realiza trabajos de investigacin para el diseo y
desarrollo de nuevas prtesis. Sufri un accidente en el taller cuando estaba investigando unos modelos
experimentales, sufriendo la amputacin traumtica de la primera falange del primer dedo de la mano
derecha. Goza de un enorme prestigio internacional por su labor en pro de la reinsercin social de las
personas con discapacidades fsicas. Ha recibido diversos premios por sus investigaciones en el desarrollo de
nuevas prtesis, en diversos certmenes y foros internacionales.
A pesar de su contacto diario y a su labor profesional orientada a la mejora de la calidad de vida de personas
discapacitadas, cuando sufri su amputacin, se hundi en una sima melanclica. No poda tolerar ni aceptar

ser un discapacitado ms, emergiendo hacia ellos unos sentimientos de aversin y de desprecio profundo.
Ser igual que aquellos a los que internamente menospreciaba con pasin le resultaba intolerable, convertirse
el mismo en uno de ellos provocaba en l un odio y un sufrimiento narcisista insoportable.
Esta actitud de intolerancia hacia su status y hacia su mano donde se evidenciaba la amputacin le llev a
abandonar los mbitos sociales y laborales donde hasta ahora haba transcurrido su vida, alejndose as de lo
que haba constituido hasta ese momento su medio natural. Su mano se haba convertido en la mano de
Frankestein, una mano monstruosa que le persegua en su amor propio con su mera realidad. Deca que una
manzana podrida puede llegar a pudrir el manzano entero, y por tanto su dedo marcado por la amputacin
estaba pudriendo su vida.
Durante el proceso de recuperacin y ejercicios de rehabilitacin se pusieron en evidencia actitudes y
comportamientos de claro significado autoclstico, maltratando y castigando a esa mano que se haba
convertido en la causante de todas sus desgracias. Debido a sus conocimientos y preparacin tcnicos sugiri
al traumatlogo un intento restaurador que consista en la colocacin de un fijador externo que permitiera
gradualmente incrementar en unos pocos milmetros la longitud del dedo, y lograr as realizar en mejores
condiciones la funcin de pinza y de prensin entre el primer y segundo dedo de su mano, alimentando la
esperanza de una reconstruccin mgica-omnipotente y negadora del traumatismo sufrido. Sin embargo se le
tuvo que suspender esa medida ya que el paciente, no respetando las indicaciones mdicas y los plazos de
tiempo para ir logrando ese ligero desplazamiento, haba sometido a su dedo a disposiciones de
hiperextensin peligrosas, que no slo eran intiles para sus fines, sino que podran repercutir negativamente
para el funcionamiento global del dedo y de su mano.
Viendo el fracaso en los intentos de reconstruccin manaca se encontr abocado a un proceso que inclua el
duelo por el dedo y la aceptacin de la prdida. Su intolerancia y su rechazo hacia lo que consideraba una
enorme humillacin hicieron imposible esta labor mental. Ya que internamente no poda aceptar su estado, ya
que ms bien generaba intenso rechazo y odio, comienza a alejarse de todo aquello que constitua su vida.
En particular procuraba evitar las manifestaciones de afecto e inters de las personas discapacitadas con las
que trabajaba. Este alejamiento no fue suficiente, quera huir de toda su vida anterior, de todo aquello que le
hiciera presente su discapacidad. Abandon a su esposa e hijos, se march de su ciudad, buscando refugio
en la ciudad donde haba nacido pero en donde no conservaba familiares ni relaciones, ni nadie conocido que
le pudiera sealar su mano. La solicitud de la familia y de los profesionales que le atenda fue infructuosa. No
consiguieron que cambiara de actitud ni un pice.
Vemos en este caso la herida narcisista que supuso el traumatismo, lo intolerable de la prdida y el odio que
emergi hacia los discapacitados. Despus de varios intentos baldos de restaurar y deshacer el trauma,
despus de su fracaso en lograr una reorganizacin mental que posibilitara la aceptacin de su estado, no le
caba alternativa que cambiar el mundo externo. En una fantasa omnipotente de volver a nacer, dndose a s
mismo a luz, vuelve a su poblacin originaria. Ya que no poda contener y acoger la prdida sufrida, ya que no
poda efectuar esos cambios mnimos internos, tena que cambiar externamente su vida.

COMENTARIO FINAL
La prdida corporal es una realidad irreparable fsica y emocionalmente. Pero nuevas investigaciones en
neurofisiologa y con los datos aportados por los estudios realizados mediante la Tomografa por Emisin de
Positrones (PET) se ha podido concluir que en las personas que han sufrido una prdida corporal se produce
en su corteza cerebral una reorganizacin y una reestructuracin en aquellas zonas que representan las
partes perdidas. De igual modo y siguiendo el camino que nos marca la naturaleza, nuestra labor consiste en
aceptar que nuestros pacientes no toleren sus prdidas, que se llenen de resentimiento o que proyecten en
alguien o en alguna circunstancia externa (la fbrica, la mquina...) la responsabilidad ltima de lo acaecido,
pero tambin en intentar que puedan conmoverse por ellas, porque hacindolo as podrn lograr un mnima
reorganizacin emocional que les libere o atene su dolor psquico, de transformarla en saber y aceptacin
tolerante, convirtiendo ese saber y tolerar en contenido de su vida para el porvenir, abriendo nuevas
posibilidades llenas a su vez de nuevos contenidos.

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