Practica N 1: Determinacin de la concentracin de hemoglobina,

Hematocrito, constantes corpusculares, Velocidad de Sedimentacin

globular.
HEMOGLOBINA
Lectura del Fotocolormetro
11.6g/10ml
Concentracin de hemoglobina
11.6
HEMATOCRITO
Longitud Columna de eritrocitos
7.5 cm
Longitud de columna de sangre
2.8 cm
Valor de Hematocrito
37.3%
CONSTANTES CORPUSCULARES
Volumen corpuscular medio
87 fentolitros
Hemoglobina corpuscular media
28 picogramas/clula
Concentracin de hemoglobina
34 gramos/decilitro
corpuscular media
VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR
9.5 mm/h

ARTICULO PRACTICA N1
Anemia del embarazo en mujeres que viven a nivel del mar
Dr. Roberto Rodrguez-Garca1, Q.C. Josefina Garca-Regalado2, Q.F.B. Mara Isabel
Snchez-Maldonado3, Dra. Iris Wendoline Len-Domnguez4, Dr. Leoncio Miguel
Rodrguez-Guzm5
Abreviaturas utilizadas en este artculo:
Hb: Hemoglobina
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
FUM: Fecha de la Ultima Menstruacin

RESUME

La anemia del embarazo sigue siendo un problema de salud pblica, razn por la cual en el
presente trabajo se determin la prevalencia de anemia, niveles de hemoglobina y su
comportamiento por trimestre durante el embarazo en mujeres que viven a nivel del mar mediante
la realizacin de un estudio descriptivo, transversal y prospectivo, en mujeres embarazadas de
Minatitln, Veracruz.
Se estudiaron 321 mujeres embarazadas. El promedio de hemoglobina fue de 10,8 0,9 g/dl. La
prevalencia de anemia se present en 60 (18,7%) tomando como valor de referencia una
hemoglobina a 10 g/dl. Las mujeres embarazadas que se encontraban en el primer trimestre
presentaron en promedio una mayor cantidad de hemoglobina comparada con los dos ltimos
trimestres del embarazo (p<0,001). La media de hemoglobina fue de 11,5 0,8 g/dl en el primer
trimestre, de 10,7 0,8 g/dl en el segundo trimestre y de 10,6 1 g/dl en el tercer trimestre.

Cardenas Gonzalez Jeancarlo LuisTerapia Ocupacional

Palabras clave: Anemia, mujeres embarazadas, hemoglobina.

INTRODUCCIN

La anemia es la complicacin hematolgica ms frecuente durante el embarazo y afecta una

proporcin importante de mujeres, es considerado un problema de salud pblica en nuestro pas 1.
A nivel mundial se calcula que alrededor de 47% de mujeres no embarazadas y del 60% de las
embarazadas tienen anemia2, 5. En Mxico, diversos estudios reportan prevalencias de anemia
durante el embarazo de 17% a 38%1,6,7.
La anemia en la mujer embarazada ocasiona debilidad muscular, palidez de tegumentos y cuando
disminuye el suministro de oxgeno al cerebro se puede originar cefalea y vrtigo, tambin puede
haber falla cardiaca cuando los niveles de hemoglobina son menores de 4 g/dl; otras secuelas de la
anemia son: la intolerancia a prdidas hemticas aunque sean escasas, y durante el parto hay
predisposicin a la infeccin8. La causa ms comn de anemia del embarazo es por problemas de
nutricin que no cubren en forma adecuada los requerimientos de hierro y cido flico. Se reporta
que en el 95% de las mujeres con anemia del embarazo, la causa es la deficiencia de hierro1,7. La
parasitosis intestinal puede acentuar ms la anemia del embarazo9,10. El aborto tardo, parto
prematuro y una mayor incidencia de prdidas fetales y morbilidad neonatal son frecuentes en la
mujer embarazada anmica adems de conllevar al nacimiento de un producto de bajo peso11,13.
La anemia en la mujer embarazada se determina por una concentracin de hemoglobina (Hb)
menor de 11 g/dl, conforme a los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) 1,4. Sin
embargo es necesario contar con estudios longitudinales realizados a lo largo del embarazo para
poder observar las diferencias en los niveles de hemoglobina.
El objetivo de ste estudio fue determinar la prevalencia de anemia, los niveles de hemoglobina y
su comportamiento por trimestre durante el embarazo en mujeres que viven a nivel del mar
porque las mujeres embarazadas anmicas tienen mayor posibilidad de complicaciones.

RESULTADOS
Se estudiaron 321 mujeres embarazadas. El promedio de edad de la poblacin total fue de 25,1
4,8 aos, el rango de edad fue de 15 a 40 aos. La mayora de las mujeres eran primigestas 141
(43,9%) casos, secundigestas con 115 (35,8%), y 65 (20,3%) eran multigestas. El trimestre en
que se encontraban las pacientes fueron: primero, 51 (16%); segundo, 96 (30%); tercero 174
(54,5%) mujeres.
El promedio de peso fue de 62,6 10,9 kilogramos. El promedio de la talla fue de 153 0,6 cm y
el ndice de masa corporal fue de 26,7 4,3 kg/m2, encontramos que en ste rubro segn la
clasificacin de Quetelet la mayora de las mujeres se encontraban en sobrepeso y en estado
normal y una proporcin importante 65 (20,3%) de los casos presentaba obesidad.
La hemoglobina en todas las mujeres present un promedio de 10,8 0,9 y a dos desviaciones
estndar los lmites de valores normales fueron entre 9,0 y 12,6 g/dl. Las mujeres que se
encontraban en el primer trimestre presentaron en promedio una mayor cantidad de hemoglobina
comparada con los dos ltimos trimestres del embarazo (p<0,001).
As mismo por trimestre la media de hemoglobina fue de 11,5 0,8 g/dl en el primer trimestre, de
10,7 0,8 g/dl en el segundo trimestre y de 10,6 1 g/ dl en el tercer trimestre. El valor de la
distribucin normal en el primer trimestre 2 DS fue de 9,9 a 13,1 g/dl, en el segundo trimestre
de 9,1 a 12,3 g/ dl y finalmente en el tercer trimestre de 8,6 a 12,6 g/ dl.

Cardenas Gonzalez Jeancarlo LuisTerapia Ocupacional

El hematocrito present un promedio de 34,87 3,1% en todas las mujeres el cual estuvo
estrechamente relacionado con los niveles de hemoglobina (r = 0,90 IC 95% 0,87 a 0,92). La
hemoglobina no present asociacin con la edad, peso, y talla de la mujer embarazada por lo que
no son significativos estos parmetros.

DISCUSIN
Si tomamos la cifra hemoglobina <11 g/dl para determinar anemia del embarazo la cual es
recomendada por la OMS1,4, la prevalencia de anemia de 55,1% en este estudio es alta, sin
embargo, si tomamos como referencia la media de hemoglobina del presente estudio que es una
cifra de 10.8 g/dl 0.9, la cifra se acerca mucho al valor de 10 g/dl, cifra que debe ser
considerada como normal en mujeres que viven a nivel del mar y < 10 g/dl debera ser
considerado como anemia del embarazo. Otro estudio realizado en mujeres embarazadas que viven
a nivel del mar, consideran que una hemoglobina igual o mayor a 10 g/ dl debe considerarse
normal, ya que estos autores no observaron un incremento en los problemas maternos o fetales 14.
Entonces consideramos que la cifra de hemoglobina normal a nivel del mar debera ser igual o
mayor 10 g/dl. Si en ste estudio tomamos en cuenta la cifra de hemoglobina 10 g/dl, entonces
el porcentaje de anemia del embarazo disminuye de manera importante a 18,7%, lo cual
consideramos como ms cercano a la realidad.
Lo que motivo a realizar este estudio fue que en el hospital donde laboran los autores se realizan
muchas transfusiones sanguneas en mujeres embarazadas basndose en una cifra de hemoglobina
(Hb) baja, con este estudio pudimos demostrar que muchas de las transfusiones estaban mal
indicadas y que se estaban abusando de ellas. Las transfusiones sanguneas pueden ocasionar
problemas serios, que van desde un aumento de cncer e infecciones y muchas ms 15.
En nuestro pas todos los estudios de anemia del embarazo han sido realizados a mayores alturas,
como la ciudad de Mxico1 y han tomado como anemia del embarazo a las cifras hemoglobinas <
11 g/dl, y los porcentajes han sido de 18% a 38% en poblacin urbana1,6,7 que es similar al
porcentaje encontrado en este estudio con una Hb de 10 g/dl o ms.
Las mujeres embarazadas que estudiamos eran de poblacin urbana y estaban en control prenatal
por su mdico familiar, servicios de control prenatal y de obstetricia; y casi dos terceras de ellas
tomaban suplementos de hierro y cido flico, lo que podra ser la causa del bajo porcentaje de
anemia del embarazo encontrado en este estudio.
A mayor nmero de gestaciones aumenta el porcentaje de anemia del embarazo puesto que las
reservas de hierro se agotan al aumentar el nmero de gestas16. En el presente estudio ocurri el
mismo fenmeno, cuando eran de la primera gestacin 10,6% eran anmicas, cuando eran de la
segunda gestacin 26% eran anmicas y cuando eran de la tercera gestacin 23% eran anmicas.
De 55 mujeres embarazadas anmicas 40 (72%), tomaban hierro o cido flico. En ste estudio a
nivel del mar consideramos como anemia leve a una Hb <10 a >9 g/dl, como moderada de <9 a
>8 g/dl, y como grave <8 g/dl. En el primer grupo se encontraba la mayora de las anmicas
(83%), en el segundo grupo con el 15% y en el tercer grupo en un 2%.
La OMS considera la anemia durante el embarazo como leve con una Hb >9,5 a < 10,9 g/dl;
moderada 8 a 9,4 g/dl; y grave <6,5 g/dl, diferente a la clasificacin propuesta en el presente
estudio4.
Un dato importante en ste estudio fue que las mujeres embarazadas con niveles de Hb de >11
g/dl en el primer trimestre descenda la Hb en casi un gramo durante el segundo trimestre y se
mantena casi igual durante el tercer trimestre, pero en las mujeres que tenan una Hb < 10 g/dl

Cardenas Gonzalez Jeancarlo LuisTerapia Ocupacional

en el primer trimestre perdan un gramo durante el segundo trimestre y durante el tercer trimestre
descenda casi medio gramo ms, es decir que es muy probable que en ste grupo de pacientes se
hubieran presentado una deficiencia de hierro y cido flico verdadera, lo cual apoya el concepto
vertido anteriormente de que la cifra normal de Hb en la mujer embarazada debe ser > 10 g/dl. Se
reporta en un estudio respecto a los factores que determinan la anemia en el embarazo que un
nmero importante de las pacientes anmicas se encuentran en la mitad de la gestacin, y
contrariamente las no anmicas prevalecen dentro de las 35 semanas o ms 6.
Existe consenso en el sentido de que la mayora de los casos de anemia en la mujer embarazada
es por deficiencia de hierro y se ha tomado el valor de Hb como un buen parmetro 1,8.
En apoyo a la persistencia de una homeostasis, estara el concepto de que el nivel bajo de Hb en la
embarazada es un fenmeno normal, de modo que es una anemia fisiolgica. Por otra parte,
muchos autores observan que una alta proporcin de embarazadas incrementa su Hb al recibir
hierro suplementario y que esta respuesta no puede sino ser vista como prueba irrefutable de
deficiencia. Es posible que la verdad ste en medio de estas dos posturas extremas de no dar nada
para una anemia fisiolgica versus suplementar a toda embarazada, ya que sta no puede adquirir
en su dieta el hierro necesario para las demandas del feto y para incrementar su masa eritroctica
circulante a partir de los 6-7 meses de gestacin. Hasta ahora la segunda posicin ha sido ms
exitosa ya que la OMS recomienda la suplementacin con hierro desde el segundo trimestre hasta
los seis meses de lactancia1,8.
Por ltimo, concluimos que el objetivo general que nos planteamos con esta investigacin de
determinar el valor normal de Hb a nivel del mar en la mujer embarazada se cumpli con una cifra
de Hb de 10,9 0,9 g/dl, entonces proponemos que se considere a la embarazada anmica con
una cifra de Hb < 10 g/dl.

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Practica N 2: Fragilidad osmtica, la hemostasia: Tiempo de sangra,

coagulacin y recalcificacin
Tiempo de Sangra
Tiempo de
Coagulacin
Tiempo de
Recalcificacin

3 min
Tubo N1:
Tubo N2:
Tubo N3:
Tubo N4:

5 min
5 min
8 min
11 min

Tiempo Promedio:
7.25 min

2 min

ARTICULO PRACTICA N2
Evaluacin de la hemostasia en nios con Sndrome de EhlersDanlos tipo III
Dra. Mirta C. Campo Daz, Dr. Jorge L. Hernndez Gonzlez, Dra. Yumnary Gato
Santiesteban, Dr. Csar Valds Sojo, Dr. Adalberto Fortn Prieto
Hospital Peditrico Docente "Pepe Portilla", Pinar del Ro, Cuba.

RESUMEN

Introduccin: aunque no se ha demostrado la existencia de alteraciones de la hemostasia que

formen parte del cuadro clnico del sndrome de Ehlers-Danlos, se han reportado diversas
alteraciones de la coagulacin en casos aislados, como son eficiencia y alteraciones de la movilidad
electrofortica de la fibronectina, disfuncin de la agregacin plaquetaria con prolongacin del
tiempo de sangramiento, deficiencia de factores VIII, IX, XII y XIII y aumento de la sensibilidad a
la aspirina, entre otras.
Objetivo: evaluar la existencia de alteraciones de la hemostasiaen nios con sndrome de EhlersDanlos tipo III.
Mtodos: se realiz una investigacin aplicada, observacional, descriptiva y transversal en 305
nios con sndrome de Ehlers-Danlos tipo III para evaluar, en aquellos con historia de
manifestaciones hemorrgicas, la existencia de alteraciones de la hemostasia.Previa suspensin de
drogas con accin antiagregante plaquetaria, a todos los pacientes se les realizaron estudios
decoagulacin y funcin y agregacin plaquetaria.
Resultados: en 181 pacientes se encontr historia de sangramiento espontneo o traumtico,
predominantemente cutneo-mucoso. Elcoagulograma fue normal en todos los casos y el extendido
de sangre perifrica mostr la presencia de macroplaquetas y escasa formacin de grumos como
alteracin frecuente. Las pruebas de agregacin y funcin plaquetaria evidenciaron la existencia de
trastornos cualitativos con predominio de la disminucin de la agregacin con ADP, sola o
combinada con epinefrina y colgeno, y con menor frecuencia trastornos de la disponibilidad de los
fosfolpidos plaquetarios. La mayora de estos pacientes haban utilizado antihistamnicos
(ketotifeno) por diversas causas.
Conclusiones: se reporta la presencia de defectos cualitativos plaquetarios en nios con sndrome
de Ehlers-Danlos tipo III destacndose el papel de la utilizacin de drogas antihistamnicas en la
aparicin de manifestaciones hemorrgicas en estos pacientes.

Cardenas Gonzalez Jeancarlo LuisTerapia Ocupacional

Palabras clave: sndrome de Ehlers-Danlos tipo III, antihistamnicos, trastornos de la

coagulacin.
INTRODUCCIN

El sndrome de Ehlers-Danlos es un grupo heterogneo de trastornos hereditarios del tejido

conectivo caracterizado por sntesis anormal de colgeno que afecta la piel, ligamentos,
articulaciones y vasos sanguneos. La anomala bsica en esta entidad es la formacin inadecuada
del tejido conectivo, que constituye la armazn que da soporte y sostn a la mayora de los
rganos y sistemas.1
En 1997 se realiz la ltima clasificacin del sndrome por un grupo de expertos en Villefrance, que
incluye 6 grupos principales, siendo los ms frecuentes el I y el III.Cada una de estas variantes
posee signos clnicos mayores y menores que definen sus caractersticas particulares. La variante
III del sndrome debe sospecharse clnicamente y se manifiesta fundamentalmente por
hipermovilidad articular generalizada con hiperextensibilidad asociada a anomalas cutneas de
variable intensidad que incluyen hiperelasticidad, piel suave y aterciopelada.2,3
La tendencia hemorrgica en el sndrome de Ehlers-Danlos es ms frecuente y severa en el tipo IV,
que se considera depende de la fragilidad capilar, adelgazamiento de la piel y ruptura de grandes
arterias, ms que por defectos en los factores de la coagulacin o la funcin de las plaquetas, 4,5 y
hasta el momento, no ha sido demostrada la presencia de alteraciones definidas de la hemostasia
que formen parte del cuadro clnico de la enfermedad. Se han reportado alteraciones aisladas de la
coagulacin, en particular las anomalas plaquetarias en casos aislados del sndrome, que
usualmente se han considerado como trastornos asociados a este.6El estudio de funcin plaquetaria
no ha sido evaluado suficientemente para determinar si existen anomalas que participen en las
manifestaciones de la entidad. Sin embargo, la tendencia hemorrgica de diverso grado observada
en los pacientes con sndrome de Ehlers-Danlos tipo III hace necesaria su evaluacin, por lo que se
realiz el estudio clnico y de la hemostasia, en particular de la agregacin y funcin plaquetaria,
para determinar si existe alguna anomala que pueda ser considerada parte del cuadro clnico de la
enfermedad y los factores que participan en su expresin clnica en esta variante del sndrome.

MTODOS
Fueron incluidos 305 pacientes con edades comprendidas entre 5 y 18 aos que cumplieron los
criterios de sndrome de Ehlers-Danlos tipo III, sin distincin de gnero, considerados como
criterios mayores la presencia de hipermovilidad articular generalizada y afectacin cutnea
variable, que podran estar asociados a criterios menores como luxaciones articulares recurrentes,
dolor articular crnico o historia familiar sugestiva de la enfermedad. El antecedente de padecer
algn trastorno conocido de la hemostasia fue un criterio de exclusin del estudio.
Mediante el interrogatorio de cada paciente o de la persona acompaante se recogi la historia de
manifestaciones hemorrgicas y si existi relacin con algn elemento desencadenante, como
utilizacin de drogas con accin sobre las plaquetas, fundamentalmente antihistamnicas. Se
practic el examen fsico completo con particular nfasis en la evaluacin de la movilidad articular
segn los criterios de Beighton modificados.2
A cada enfermo se le realizelcoagulogramaen un coagulmetro de 4 canales marca Start de la
Diagnstica Otago, y extendido de sangre perifrica. A los que tenan historia de manifestaciones
hemorrgicas con resultado de la coagulacin normal, se les determin la disponibilidad de los
fosfolpidos plaquetarios segn el mtodo de Hardisty, y evaluacin de la agregacinplaquetaria con
ADP, epinefrina y colgeno utilizando el agregmetroChorono-log de 4 canales Modelo 490.

Cardenas Gonzalez Jeancarlo LuisTerapia Ocupacional

Los estudios de agregacin y funcin plaquetaria se realizaron previa suspensin por un perodo de
30 das de medicamentos con accin antiplaquetaria, incluyendo los antihistamnicos, para evitar
resultados falsos positivos.

RESULTADOS
El coagulograma fue normal en la totalidad de los nios estudiados y en la lmina perifrica se
encontr, con elevada frecuencia, existencia de alteraciones de la morfologa plaquetaria. Por su
parte, los estudios de agregacin y funcin plaquetaria realizados a los pacientes con tendencia
hemorrgica mostraron alteraciones en 126 pacientes, lo que demostr una elevada presencia en
esta variante del sndrome, con predominio de disminucin de la agregacin con ADP, la que fue
encontrada en la mayora de los enfermos (94,5 %), sola o asociada a defectos en la agregacin
con colgeno o epinefrina, lo que pudiera sugerir un dao en los grnulos plaquetarios por defecto
en la liberacin de su contenido o en la respuesta plaquetaria a estos agonistas. En los pacientes
con historia de sangramiento el 83,4 % mostr alteraciones en la morfologa plaquetaria.

DISCUSIN
La presencia de ditesis hemorrgica en pacientes con sndrome de Ehlers-Danlos usualmente se
ha atribuido a la fragilidad capilar que acompaa a la deficiente estructura del tejido colgeno.
Desde hace dcadas se han publicado observaciones que indican la posibilidad de que anomalas de
la funcin plaquetaria y otras alteraciones de la coagulacin podran estar presentes en estos
pacientes, 7-9 no obstante, dichos resultados no han podido ser utilizados como marcadores propios
de este sndrome debido a suasociacin infrecuente.
La hipermovilidad articular es comn en los nios y ocurre del 8 al 39 % durante la edad escolar.
Su prevalencia depende de la edad y el sexo y decrece con la edad.10 Existe debate en la literatura
acerca de si la hipermovilidad articular aislada constituye el lmite del espectro normal de los
movimientos articulares y la mayora de las personas con este trastorno no presentan problemas
derivados de ella.Espor ello que dicho estado ha sido denominado "sndrome de hipermovilidad
articular benigna" y forma parte de los trastornos hereditarios del tejido conectivo cuya
expresividad clnica es variable. En nuestros pacientes la hipermovilidad articular estuvo presente
en todos los nios estudiados, asociada en ms de la mitad de ellos a hipotona muscular. En 52 de
ellos se encontr historia de subluxacin recidivante y las manifestaciones cutneas caractersticas
se encontraron en la totalidad de los enfermos estudiados. Otras alteraciones clnicas propias del
sndrome fueron la presencia de genusrecurbatum, escoliosis, miopa y prolapso valvular; lo que
marca la diferencia con los nios que presentan hipermovilidad articular "benigna". 11
Las manifestaciones hemorrgicas no fueron frecuentes en sus familiares y al igual que lo sealado
en la literatura12 en ellos predomin la presencia de sangramiento cutneo, tanto espontneo como
ante pequeos traumas. Los resultados obtenidosevidencian que la presencia de petequias y
equmosis es relevante en los pacientes con sndrome de Ehlers-Danlos tipo III y que los
sangramientos mucosos, aunque menos frecuentes, son tambin un problema clnico que puede
estar presente en estos enfermos.
Aproximadamente la mitad de nios con sangramiento cutneo-mucoso utilizaba de forma continua
medicamentos antihistamnicos (ketotifeno), lo que indica que el empleo sistemtico de este
frmaco puede constituir un factor de riesgo para su aparicin.
Los resultados obtenidos ponen de manifiesto la existencia de un trastorno cualitativo plaquetario
que pudiera justificar el sangramiento referido, quedando un grupo en que dichas manifestaciones

Cardenas Gonzalez Jeancarlo LuisTerapia Ocupacional

podran ser secundarias a defectos vasculares de grado ligero que no pueden ser constatados por
las pruebas usuales de laboratorio.
El empleo continuado de drogas antihistamnicas (en particular ketotifeno) que inhiben
reversiblemente la sntesis de prostaglandinas,13 se encontr en aproximadamente la mitad de los
pacientes con historia de trastornos hemorrgicos y solo excepcionalmente en aquellos que no los
presentaban, por lo que se recomienda que el usode estos frmacos, muchas veces indiscriminado,
debe ser cuidadosamente evaluado debido al riesgo potencial que ello implica a causa de
losdefectos hemostticos sealados.
Estos resultadosaportan un elemento nuevo en el conocimiento de esta variante de la enfermedad.
Se describe la existencia de un defecto cualitativo plaquetario por trastorno de la agregacin que
pudiera estar relacionado con una alteracin en el pool de almacenamiento, la utilizacin o
liberacin del ADP, solo o combinado con la respuesta inadecuada a otros agonistas, asociado o no
a defecto en la exposicin de los fosfolpidos plaquetarios, que se encontr con elevada frecuencia
en los pacientes con sndrome de Ehlers-Danlos tipo III. Hasta el momento, los trabajos publicados
sobre alteraciones cualitativas plaquetarias en la enfermedad slo se han referido a series
pequeas o reportes de casos, usualmente en otras de las variantes del sndrome. 8, 9
Los hallazgos descritos indican que las alteraciones detalladas podran ser parte de las
manifestaciones de la enfermedad debido a su elevada asociacin y adems, que la utilizacin de
drogas que aumentan su expresin clnica, como es el caso de los antihistamnicos, pueden hacer
evidentes o intensificar estas manifestaciones.
Es necesario incrementar los conocimientos sobre gentica molecular y fisiopatologa de esta
variante del sndrome en la poblacin, frecuentemente no diagnosticado debido a la incorrecta
interpretacin de los signos y sntomas que lo caracterizan,11 para de esta forma lograr una mejor
comprensin y manejo integral de estos nios; unificando los criterios diagnsticos y el tratamiento
adecuado desde la atencin primaria, donde la deteccin precoz y la remisin oportuna a los
especialistas son vitales para evitar complicaciones, disminuir el dao articular crnico y otras
manifestaciones, hasta el nivel secundario de atencin donde la evaluacin especializada en
dependencia de la expresin clnica permitira el tratamiento adecuado de las diversas
manifestaciones del sndrome.

Cardenas Gonzalez Jeancarlo LuisTerapia Ocupacional

Practica N 3: Fragilidad osmtica, la hemostasia: Tiempo de sangra,

coagulacin y recalcificacin
Glbulos rojos
Receptor plasma
Donante Plasma

Donante Grupo A
A y AB
A

Receptor Grupo O
O, A, B, AB
O

Manejo de la embarazada con isoinmunizacin por anticuerpos

irregulares
Javiera Fuenzalida C.1, Jorge A. Carvajal C.1,2
Division de Obstetricia y Ginecologa, 2Unidad de Medicina Materno-Fetal, Facultad de Medicina,
Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
RESUMEN
1

La isoinmunizacin eritrocitaria feto-materna se define como la presencia de anticuerpos maternos

dirigidos contra antgenos presentes en los glbulos rojos fetales. Los anticuerpos maternos
pueden atravesar la barrera placentaria y provocar hemlisis de los glbulos rojos fetales
produciendo anemia hemoltica e hiperbilirrubinemia, caractersticas de la enfermedad hemoltica
perinatal (EHP). La principal causa de EHP es la incompatibilidad ABO, seguida de la
isoinmunizacin por RhD; esta ltima ha disminuido su incidencia dado el amplio uso de
inmunoglobulina anti D. Sin embargo, el glbulo rojo tiene ms de 400 antgenos, muchos de ellos
(>50) capaces de producir isoinmunizacin y EHP. En este artculo, revisamos la evidencia y
proponemos un algoritmo de manejo y seguimiento de las embarazadas con isoinmunizacin por
anticuerpos irregulares. En la isoinmunizacin por anticuerpos irregulares, los ttulos de
anticuerpos maternos no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. La anemia en la EHP
por anticuerpos anti-Kell es secundaria a una supresin de la eritroblastosis fetal a diferencia del
resto de los sistemas que producen anemia hemoltica. Recomendamos efectuar tamizaje de todas
las pacientes en el control prenatal, solicitando grupo sanguneo, Rh y test de Coombs indirecto. En
las pacientes Rh (+) con test de Coombs indirecto positivo es necesario identificar los anticuerpos
irregulares. En caso de tener isoinmunizacin por anticuerpos irregulares con riesgo de EHP,
derivar a una unidad de alto riesgo obsttrico para realizar seguimiento de la aparicin de anemia
fetal midiendo de modo seriado el peak sistlico de la arteria cerebral media. Si se detecta anemia
fetal, debemos planificar una cordocentesis para confirmar el diagnstico y tratar la anemia.
PALABRAS CLAVE: Isoinmunizacin, anticuerpos irregulares, enfermedad hemoltica
perinatal.
INTRODUCCIN

La incompatibilidad eritrocitaria se define como la presencia de uno o ms antgenos en el glbulo

rojo fetal que no estn presentes en el glbulo rojo materno. Esta incompatibilidad eritrocitaria
feto-materna puede generar una respuesta inmune materna mediada por inmunoglobulinas,
desencadenando lo que se denomina isoinmunizacin eritrocitaria feto materna. La isoinmunizacin
eritrocitaria feto materna, tambin llamada aloinmunizacin, se define como la presencia de
anticuerpos maternos dirigidos contra antgenos presentes en los glbulos rojos fetales (1).

Cardenas Gonzalez Jeancarlo LuisTerapia Ocupacional

Los anticuerpos maternos resultan de la respuesta inmune a un contacto anterior con los antgenos
durante una transfusin sangunea, un embarazo previo, el mismo embarazo o un trasplante. Los
anticuerpos maternos pueden atravesar la barrera placentaria y provocar hemlisis de los glbulos
rojos fetales portadores del antgeno. La hemlisis de los glbulos rojos fetales provoca anemia
hemoltica e hiperbilirrubinemia caractersticas de la enfermedad hemoltica perinatal (EHP) o
eritroblastosis fetal (1,2).
La EHP tiene un amplio espectro de presentacin desde un cuadro subclnico hasta hidrops fetal y
muerte intrauterina. Se clasifica de leve a severa segn el grado de anemia y niveles de bilirrubina.
La EHP leve es aquella con valores de hemoglobina mayores a 12 g/dl, con bilirrubina que no
excede 16-20 g/dl y que en general no requiere tratamiento postnatal o solo fototerapia. La EHP
moderada se presenta con valores de hemoglobina generalmente mayores a 9 g/dl, con anemia
moderada e ictericia que puede requerir transfusin o exanguneo-transfusin. Finalmente, la EHP
severa es aquella que se presenta con anemia severa, con hematocrito menor a 15% e hidrops
fetal que requiere transfusin intrauterina o interrupcin del embarazo dependiendo de la edad
gestacional (3).
La principal causa de EHP es la incompatibilidad ABO, seguida de la isoinmunizacin por RhD. El
amplio uso de inmunoglobulina anti D para la prevencin de la isoinmunizacin por RhD en mujeres
RhD (-) no sensibilizadas ha disminuido la incidencia de EHP secundaria a isoinmunizacin por RhD.
Sin embargo, el glbulo rojo tiene ms de 400 antgenos, de los cuales se han descrito ms de 50
relacionados con el desarrollo de EHP en todo su espectro (4,5).
Los antgenos de los glbulos rojos son parte de glicoprotenas expuestas en la superficie extracelular de la membrana del eritrocito. En la nomenclatura de los grupos sanguneos, los antgenos
codificados por el mismo gen o grupo de genes se asignan al mismo sistema, de esta forma, cada
sistema consiste en uno o ms antgenos. Los ms comnmente reconocidos son los del grupo ABO
y los del sistema Rhesus (D,d,E,e,C,c). Adems, existe un grupo de otras glicoprotenas menos
frecuentes, que tambin pueden estar presentes en la membrana de los eritrocitos como el sistema
Kell, Duffy, MNSS, Lewis y Kidd, todos capaces de generar una respuesta inmune. En general, los
anticuerpos anti glbulos rojos distintos al RhD, son llamados anticuerpos irregulares o anticuerpos
no clsicos y pueden ser detectados en la sangre materna mediante el test de Coombs indirecto
(6).
La prevalencia de anticuerpos maternos contra antgenos fetales vara en las distintas poblaciones.
Los estudios muestran un 1,2% de mujeres embarazadas aloinmunizadas, un tercio de los casos
corresponde a anticuerpos contra antgenos capaces de producir enfermedad hemoltica perinatal,
principalmente RhD, Kell, RhE y Rhc (7,8).
Los factores de riesgo ms importantes para presentar isoinmunizacin eritrocitaria son la
multiparidad o la exposicin a transfusiones sanguneas. Existe un estudio retrospectivo que
analiza los antecedentes de las mujeres embarazadas con diagnstico de isoinmunizacin
eritrocitaria no RhD. Sus autores concluyen que el factor de riesgo ms importante es el
antecedente de transfusin sangunea, principalmente para las pacientes con anticuerpos anti-Kell,
de las cuales un 83% haba recibido una transfusin, seguido de la paridad, antecedente de ciruga
mayor o enfermedad hematolgica (9).
De esto se desprende la importancia de las transfusiones con pruebas cruzadas adecuadas que
incluyan todos los anticuerpos eritrocitarios capaces de provocar enfermedad hemoltica,
principalmente en mujeres en edad frtil.

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En relacin al manejo de la aloinmunizacin por anticuerpos irregulares en la embarazada, la

evidencia disponible consiste en series de casos y experiencias de distintos centros que, en
general, utilizan un manejo similar al de la isoinmunizacin por anticuerpos anti-D. Aqu revisamos
las publicaciones acerca del manejo de las pacientes isoinmunizadas por grupos no RhD y
proponemos un esquema de manejo basado en la evidencia disponible.

ISOINMUNIZACIN POR ANTICUERPOS IRREGULARES

I. Sistema Rhesus (no RhD)
El sistema Rhesus est compuesto por tres pares de antgenos: Cc, Dd y Ee segn la nomenclatura
de Fisher y Race. La presencia del antgeno D determina el grupo "RhD positivo" y la ausencia del
antgeno D determina el grupo "RhD negativo" (10). A continuacin nos referiremos a los antgenos
de este grupo, excluyendo el D.
Rhc: Es un antgeno de la familia Rhesus asociado a enfermedad hemoltica perinatal severa, el
efecto hemoltico es similar al del RhD (6). Como antecedente importante destaca la presencia de
transfusiones previas en un 30 a 50% de las pacientes aloinmunizadas (11). Existen diversas
series de casos clnicos publicados en que se reporta enfermedad leve a severa (12-15). La serie
ms reciente report un 26% de enfermedad hemoltica perinatal severa con un 67% de
transfusiones neonatales en madres isoinmunizadas (15). En cuanto a los ttulos de anticuerpos
relacionados con la presencia de enfermedad hemoltica, la mayora de los casos ms severos
ocurrieron con ttulos mayores o iguales a 1:16, sin embargo existieron casos con ttulos menores
(12-15).
RhC, RhE y Rhe. Existe poca informacin publicada acerca de la isoinmunizacin por estos
antgenos. Generalmente, estn presentes en ttulos bajos en conjunto con anticuerpos anti-RhD y
aparentemente, su presencia puede ser aditiva al efecto de este anticuerpo. Las transfusiones
intrauterinas son infrecuentes en enfermedad hemoltica perinatal por estos anticuerpos (4). En las
series de casos publicados por isoinmunizacin por RhC, la mayora de los recin nacidos no fueron
afectados por enfermedad hemoltica perinatal; sin embargo, un grupo de ellos requiri
tratamiento posparto por enfermedad moderada a severa (16,17). En relacin a la isoinmunizacin
por RhE, la mayora de los recin nacidos afectados por enfermedad hemoltica perinatal tuvieron
un cuadro leve, sin embargo un pequeo grupo requiri tratamiento post parto con fototerapia y
exanguineo transfusin. Los ttulos de anticuerpos no se correlacionaron con la magnitud de la
eritoblastosis fetal (18).
II. Sistema Kell
El sistema kell est compuesto por 24 antgenos que se designan por nombre propio, letra
abreviada o nmero. Al menos 8 de estos antgenos se han relacionado con enfermedad hemoltica
perinatal; los ms comunes son Kell (abreviado como K o K1) y Cellano (abreviado como k o K2)
(4).
Kell (K; K1). El mecanismo de produccin de anemia fetal en estos anticuerpos difiere del descrito
para el resto de los grupos con riesgo de enfermedad hemoltica perinatal. El sistema Kell produce
anemia por dos mecanismos: hemlisis de los glbulos rojos y predominantemente por una
inhibicin de los precursores eritropoyticos a nivel de la mdula sea fetal. Los estudios tanto in
vivo como in vitro demuestran reticulocitosis y eritroblastosis disminuidas y niveles de bilirrubina
que no se correlacionaban con el grado de anemia fetal (19-21). Existen diversas series de casos
de pacientes con isoinmunizacin anti-kell que muestran resultados con enfermedad de leve a muy
severa, incluyendo bito fetal y muerte perinatal (22-27). En relacin a los ttulos de anticuerpos,
debemos destacar que la presencia de EHP no se relaciona con los ttulos de anticuerpos (24-27).

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Cellano (k; K2). Existen pocos casos reportados en la literatura de enfermedad hemoltica
perinatal secundaria a la presencia de este antgeno, con cuadros de leves a severos que
requirieron exanguneo transfusin (28-30). Los ttulos de anticuerpos no se relacionan con la
gravedad de la enfermedad. Los distintos autores sugieren que este antgeno se comportara en
forma similar a Kell produciendo supresin a nivel de la mdula eritropoytica (4).
III. Sistema MNS
El sistema MNS est compuesto por 40 antgenos, entre ellos solamente M, N, S, s y U se han
asociado a enfermedad hemoltica perinatal (4).
M. El anticuerpos anti M es de tipo IgM. Se presenta como una aglutinina en fro. La conversin a
IgG ocurre en raras ocasiones y se ha asociado a enfermedad hemoltica perinatal (4). Los
anticuerpos anti-M estn presentes en un 10% de los embarazos con tamizaje positivo, sin
embargo rara vez se asocia con enfermedad hemoltica perinatal (31). Se han reportado pocos
casos de enfermedad hemoltica perinatal secundaria a anticuerpos anti-M, la mayora de los casos
son leves requiriendo solo fototerapia, sin embargo hay casos reportados de enfermedad severa.
Ninguna de las publicaciones relaciona los ttulos de anticuerpos con la gravedad de la enfermedad
(32,33). Cabe destacar la importancia de solicitar la diferenciacin del anticuerpo en IgM o IgG,
dado que solo IgG puede atravesar la barrera placentaria y causar enfermedad fetal (4).
S: Las pacientes con anticuerpos anti-S tienen el antecedente de transfusiones sanguneas en ms
de la mitad de los casos. En general produce enfermedad leve, sin embargo puede generar
enfermedad severa (4,34,35).
U: Es un antgeno poco comn, presente principalmente en individuos de raza negra, pero es una
causa reconocida de EHP de leve a severa (4,36).
IV. Sistema Duffy
El sistema Duffy est compuesto de dos antgenos, Fya y Fyb, solo el primero de los cuales se ha
relacionado con enfermedad hemoltica perinatal (4). Duffy es un anticuerpo que pude ser
responsable de accidentes hemolticos, algunas veces letales, durante las transfusiones sanguneas
y es una causa ocasional de EHP (37). En una serie descrita, la EHP ocurri en un 11% de los
recin nacidos de madres con anti-Fya y fue de leve a moderada. No se report hidrops fetal o
muerte atribuida a este cuadro (38).
V. Sistema Kidd
El sistema Kidd est compuesto por dos antgenos, el Jka y Jkb. En este grupo, se han descrito
tanto reacciones transfusionales agudas y crnicas, como enfermedad hemoltica perinatal. En
general, la enfermedad hemoltica perinatal es poco frecuente, leve y de buen pronstico, sin
embargo se han reportado casos severos incluso con resultado de prdida fetal (39).

ISOINMUNIZACIN POR MLTIPLES ANTICUERPOS

Existe la inmunizacin materna por mltiples anticuerpos. En una serie de 24 embarazos con
isoinmunizacin por mltiples anticuerpos, se identificaron 17 que tenan dos anticuerpos y 7 ms
de dos anticuerpos. Once pacientes (46%) requirieron al menos una transfusin intrauterina. Los
cuadros de enfermedad hemoltica perinatal ms graves ocurrieron en las pacientes con anti-D y
anti-C con o sin anti-E. La ausencia de anticuerpos anti-D se asoci con la menor necesidad de

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transfusiones intrauterinas. El total de transfusiones fue significativamente mayor comparado con

un grupo de pacientes con solo anticuerpos anti-D. La presencia de anticuerpos anti-D, parece ser
el factor ms importante en el curso de una isoinmunizacin por mltiples anticuerpos, asimismo la
presencia de otro anticuerpo, adems del anti-D, aumentara el riesgo de transfusin intrauterina
(40).

MANEJO
El manejo de las pacientes con isoinmunizacin por grupos no Rh-D, se ha realizado clsicamente
siguiendo las pautas utilizadas en el grupo RhD, sin embargo existen ciertas diferencias entre el
comportamiento de los distintos sistemas que hacen importante un manejo diferencial.
Estado antignico fetal. En las pacientes con aloinmunizacin eritrocitaria sera importante el
conocimiento de la presencia o no de estos antgenos en el feto para el manejo del embarazo, pues
si el feto es negativo para el antgeno no hay riesgo perinatal.
En general, los antgenos del glbulo rojo son sistemas bi-allicos codominantes y si el padre es
heterocigoto para cierto antgeno, el feto tiene un 50% de probabilidades de ser portador. Si el feto
hered el antgeno paterno y por lo tanto es portador, se debe realizar un seguimiento en unidades
de alto riesgo obsttrico por el riesgo de desarrollar enfermedad hemoltica perinatal.
Tradicionalmente, el estudio antignico fetal se ha realizado mediante amniocentesis, un
procedimiento invasivo no exento de riesgos que adems podra provocar la sensibilizacin
materna (41).
El anlisis del ADN fetal libre en sangre materna, es un mtodo no invasivo y por lo tanto ms
seguro para determinar el genotipo sanguneo fetal. En nuestro pas, an no est ampliamente
disponible, sin embargo, es un avance necesario para optimizar el diagnstico y manejo de estos
embarazos. El ADN fetal libre ha sido utilizado para determinar el estado RhD fetal en madres RhD
negativas con una precisin cercana al 100% (40). En cuanto al resto de los antgenos, algunos
estudios han reportado genotipificacin fetal de c, E y Kell. Existe un estudio de 7 aos en Holanda
donde se realiz diagnstico mediante ADN fetal libre para Sistema Rhesus D, c, E o Kell, el que se
compar con la amniocentesis o la serologa neonatal. Se realizaron 362 test y se obtuvo
resultados en un 97% de los casos sin ningn falso positivo o falso negativo (42).
Ttulos de anticuerpos. En general, los ttulos de anticuerpos no se correlacionan con la
gravedad de la EHP por anticuerpos irregulares, por lo tanto, no deberan ser utilizados como base
para el manejo de esta patologa. Existe un estudio publicado cuyo objetivo era determinar el valor
predictivo de utilizar un ttulo crtico para asignar el riesgo de enfermedad hemoltica perinatal por
los distintos anticuerpos eritrocitarios. Se estudiaron 418 casos de embarazos con anticuerpos anti
eritrocitarios. Los anticuerpos presentes fueron anti-D (n=359), anti-c (n=34), anti-E (n=19) y
anti-K (n=6). Dependiendo si los valores de los ttulos eran mayores o iguales a 1:16, se estableca
la severidad de la enfermedad. Los anticuerpos anti-D con un ttulo 1:16 estaban presentes en el
20% de todos los casos de necesidad de transfusin. En relacin a anti-c, anti-E y anti-K, solo un
4% de los casos de transfusiones tenan ttulos sobre este rango. Por otro lado, los ttulos 1:16
resultaron en ambos grupos en un 50% de los casos de fototerapia o ninguna terapia. Este trabajo
permite concluir, al igual a lo observado en las distintas series de casos, que los ttulos de
anticuerpo no son indicadores adecuados para predecir la severidad de la enfermedad hemoltica
perinatal (43,44).

DIAGNSTICO DE ANEMIA FETAL

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La espectrofotometra del lquido amnitico obtenido por amniocentesis, midiendo la diferencia en

la absorcin a 450 nM ( DO) ha sido la forma clsica de evaluar la anemia fetal en las
embarazadas Rh (-) sensibilizadas. Sin embargo, este mtodo no puede diagnosticar la anemia de
causa no hemoltica, como ocurre en la supresin eritropoytica en la isoinmunizacin por Kell, y es
un procedimiento invasivo que no est exento de riesgo, incluso muerte fetal que alcanza el 1%
(45).
En el contexto de la anemia fetal (como ocurre en la EHP), se produce un aumento de la velocidad
de la circulacin sangunea. Este aumento de la velocidad sangunea se debe a la disminucin de la
viscosidad sangunea y aumento del gasto cardaco fetal secundario a la anemia. Es posible as
diagnosticar la anemia fetal midiendo la velocidad del flujo sanguneo fetal. Luego de haber
evaluado distintos sitios de medida de la velocidad flujo arterial mediante Doppler, Mari y su grupo
reportaron que el peak de velocidad sistlica de la arteria cerebral media (ACM) es el mejor
parmetro ultrasonogrfico para el diagnstico no invasivo de anemia fetal de diferentes causas
(46). Los valores del peak de la velocidad sistlica de la ACM se correlacionan muy bien con la
concentracin de hemoglobina fetal (45,46).
Esto fue confirmado el ao 2000 en un gran estudio multicntrico que report una sensibilidad de
100% para la deteccin de anemia moderada a severa mediante la medicin del peak de la
velocidad sistlica de la ACM mediante Doppler (47). En relacin a la anemia secundaria a
isoinmunizacin por Kell, los valores de peak sistlico de ACM muestran una correlacin adecuada
con los valores de hemoglobina fetal, siendo por lo tanto la herramienta de eleccin para la
evaluacin de este grupo de pacientes (48,49).
Las mediciones del peak sistlico de la ACM pueden iniciarse tan pronto como a las 16-18 semanas
de embarazo y deben repetirse cada 1 a 2 semanas. Dado que valores del peak sistlico de la ACM
aumentan con la edad gestacional, deben utilizarse tablas ajustadas, definiendo anemia como un
peak sistlico mayor a 1,5 MoM (50).

CONCLUSIN
La isoinmunizacin feto-materna puede provocar enfermedad EHP. La principal causa sigue siendo
la incompatibilidad ABO, seguida de la isoinmunizacin por RhD. Sin embargo, existen mltiples
antgenos del glbulo rojo fetal que son capaces de producir EHP en todo su espectro, siendo
severa especialmente en los grupos Kell y Rhc. Existe un comportamiento diferente de la EHP en el
grupo de pacientes con isoinmunizacin por grupos no clsicos, respecto de RhD, destacando la
poca correlacin entre los ttulos de anticuerpo y la magnitud de la enfermedad. Adems, la
anemia secundaria a la isoinmunizacin por Kell se produce por supresin de la eritroblastosis fetal
y no por hemlisis, de modo que la anemia no es diagnosticable con espectrofotometra de lquido
amnitico, sino que mediante velocimetra Doppler de la ACM. Sugerimos un algoritmo de manejo
basado en el screening de todas las pacientes en el control prenatal, solicitando grupo sanguneo,
Rh y test de Coombs indirecto. Si el test de coombs indirecto resulta positivo en una paciente RhD
(+), se realiza identificacin y titulacin de anticuerpos irregulares y se deriva a la unidad de alto
riesgo obsttrico si el anticuerpo es capaz de producir EHP. En estos casos, recomendamos el
seguimiento de las pacientes sin ttulos de anticuerpos, solo con control del peak de velocidad
sistlica de ACM cada 2 semanas a partir de las 16 a 18 semanas y manejo segn la presencia de
anemia fetal

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