La infeccin intraamnitica (corioamnionitis)

Actual revisin de la literatura a travs de: . 12 2014 | En este tema de la ltima actualizacin: 22 de enero
2015.
INTRODUCCIN - infeccin intraamnitica (IAI) se refiere a la infeccin de lquido amnitico, membranas,
placenta, y / o decidua. Otros trminos que se han utilizado para describir esta condicin incluyen la corioamnionitis,
amnionitis, y la infeccin del lquido amnitico. Basndose en la presencia o ausencia de signos clnicos manifiestos y
los resultados de las pruebas de diagnstico, IAI puede ser sub-agrupados en la infeccin clnica o subclnica, y / o la
corioamnionitis histolgica (que puede ser no infecciosa).
IAI es una causa de morbilidad febril materna en el perodo periparto. Se asocia con un 20 a 40 por ciento de los
casos de sepsis neonatal temprana y neumona.Adems, un creciente cuerpo de investigacin ha sugerido que una
respuesta inmune fetal exuberante de IAI se asocia con lesin de la sustancia blanca cerebral y parlisis cerebral
[ 1 ]. (Ver "neumona neonatal" y "Epidemiologa y etiologa de la parlisis cerebral" .)
PATOGENIA - La infeccin intraamnitica (IAI) suele ser resultado de la migracin de flora cervicovaginales travs
del canal cervical para infectar las membranas fetales, placenta, el lquido amnitico y el feto. La rotura de
membranas facilita este proceso. Con poca frecuencia, la puerta de entrada es transplacentaria como resultado de la
infeccin placentaria relacionado con bacteriemia (por ejemplo, Listeria monocytogenes) o la amnitico fluido /
placenta se inocula con bacterias durante procedimientos invasivos (por ejemplo, la amniocentesis, muestreo de
vellosidades corinicas, ciruga fetal). Independientemente del origen de la infeccin, la activacin de la respuesta
inflamatoria materna y fetal a menudo conduce a la mano de obra y / o ruptura de las membranas. (Ver "Patognesis
de parto prematuro espontneo" .)
Factores locales de acogida especficos probablemente juegan un papel en la prevencin de la infeccin. Los plug
moco cervical, la placenta y las membranas proporcionan una barrera a la infeccin del lquido amnitico y el
feto. Los lactobacilos en la vagina puede inducir cambios en la flora que deterioran la virulencia de organismos
patgenos.
INCIDENCIA - La incidencia de la infeccin intraamnitica (IAI) en los Estados Unidos vara ampliamente entre las
publicaciones, pero consistentemente muestra una disminucin medida que el embarazo avanza hacia plazo. La
variacin en la incidencia se debe a varios factores, entre ellos las diferencias de determinacin (estudios
prospectivos reportan tasas ms altas que los estudios retrospectivos), las diferencias en la prevalencia de factores
de riesgo en las poblaciones estudiadas, el uso de diferentes criterios de diagnstico (por ejemplo, clnica frente
histolgico), y los cambios temporales en la prctica obsttrica [ 2-4 ].
Pretrmino - La frecuencia de IAI es mayor en los partos prematuros. En una revisin, la incidencia de IAI en
mujeres con rotura prematura de membranas (RPM) en menos de 27 semanas de gestacin, 28 a 36 semanas de
gestacin, y el plazo fue de 41, 15 y 2 por ciento, respectivamente [ 5 ]. IAI se asocia con un tercio de los casos de
parto prematuro con membranas intactas y est presente en el 40 por ciento de las mujeres con RPM pretrmino
ingresados con contracciones y el 75 por ciento de las personas que desarrollan el trabajo despus de la admisin de
PROM prematuro [ 6 ]. (Ver "Patognesis de parto prematuro espontneo" y "prematuro prematuro (preparto) ruptura
de membranas" .)
Plazo - Al trmino, el IAI se produce normalmente en el entorno de trabajo y la ruptura de la membrana, lo que
complica aproximadamente 2 a 4 por ciento de los partos a trmino general [ 5 ]. Hasta un 12 por ciento de las
mujeres en trabajo de parto a trmino que se someten a una cesrea primaria han diagnosticado clnicamente IAI [ 7].
FACTORES DE RIESGO - Varios factores obsttricos se han asociado con la infeccin intraamnitica (IAI),
incluyendo trabajo de parto prolongado, la ruptura de membranas prolongada, exmenes vaginales mltiples digitales
(especialmente con rotura de membranas), nuliparidad, anterior IAI, lquido amnitico teido de meconio, interna del
feto o del tero seguimiento, presencia de patgenos del tracto genital (por ejemplo, las infecciones de transmisin
sexual, estreptococos del grupo B [EGB], vaginosis bacteriana), y alcohol y tabaco utiliza [ 3,8-14 ]. Longer duracin
del parto y la longitud de rotura de membranas parecen ser factores de riesgo importantes, mientras que un nmero
creciente de exmenes digitales puede ser una consecuencia del trabajo ya en lugar de un factor de riesgo
independiente, en particular antes de la rotura de membrana [ 15 ]. En un estudio retrospectivo de cohorte basado en
la poblacin, las mujeres con antecedentes de IAI en su primer embarazo tenan un riesgo significativamente mayor
de IAI en su segundo embarazo que las mujeres sin IAI en su primer embarazo (OR 3.43, 95% CU 2,67-4,42) [ 14 ].

Es de destacar que IAI puede ser un factor de riesgo para, o como resultado de, trabajo de parto prematuro o la
ruptura prematura de membranas (PROM), particularmente a edades gestacionales tempranas.
MICROBIOLOGA - La infeccin intraamnitica (IAI) es polimicrobiana; Cultivo de lquido amnitico en embarazos
complicados por IAI revela mltiples organismos, por lo general de la flora vaginal o entrica ( tabla 1 ). Dos tercios
de las mujeres con IAI tienen al menos dos aislamientos por espcimen de lquido amnitico.Independientemente de
la edad gestacional, micoplasmas genitales (especies Ureaplasma y Micoplasma) son las cepas ms comunes. Los
anaerobios (incluyendo Gardnerella vaginalis), bacilos entricos gramnegativos y estreptococos del grupo B (GBS)
son otros patgenos frecuentes. Los anaerobios parecen estar implicados con mayor frecuencia en prematuros de IAI
IAI plazo [ 16 ].
Micoplasmas genitales son los organismos ms frecuentes detectados en casos de corioamnionitis confirmada por
cultivo y son muy frecuentes (> 70 por ciento) en el tracto genital inferior. Por esta razn, algunos autores atribuyen
su aislamiento de los pacientes con IAI a la contaminacin o colonizacin del tracto inferior, en lugar de una
verdadera infeccin. Sin embargo, ya que los datos se acumulan, cada vez hay ms apoyo de su patogenicidad,
incluyendo la induccin de una respuesta inflamatoria robusta con consecuencias clnicas para la madre y el recin
nacido [ 17,18 ].
RESULTADOS CLNICOS
La presentacin del paciente - infeccin intraamnitica (IAI) se produce normalmente en el contexto de la ruptura
prematura de membranas (PROM), pero puede ocurrir con membranas intactas. Los hallazgos clnicos clave son
fiebre, dolor uterino, taquicardia materna (> 100 / min), taquicardia fetal (> 160 / min) y purulenta o falta de lquido
amnitico. La fiebre est presente en todos los casos de corioamnionitis clnica, ya que se requiere para el
diagnstico clnico. Taquicardia materna (> 100 latidos por minuto) y taquicardia fetal (> 160 latidos por minuto) se
presentan en 50 a 80 por ciento y del 40 al 70 por ciento de los casos, respectivamente [ 19 ]. Sensibilidad uterina y
un olor ftido que el lquido amnitico se indican en 4 a 25 por ciento de los casos [ 5 ].
Leucocitosis materna (segn las distintas definiciones de glbulos blancos [GB] > 12.000 / mm 3 o > 15.000 /
mm 3 ) se inform en el 70 a 90 por ciento de los casos.
La bacteriemia se produce en el 5 al 10 por ciento de los casos generales, pero es ms comn cuando IAI se asocia
con el estreptococo grupo B (GBS) o Escherichia coli (bacteriemia en 18 y 15 por ciento de los casos,
respectivamente).
IAI puede ser subclnica, que por definicin no se presente con los hallazgos clnicos anteriores. La infeccin
subclnica puede manifestarse como un parto prematuro o como PROM, especialmente cuando prematuro.
Curso clnico - IAI se asocia con un mayor riesgo de anomalas laborales, atona uterina, hemorragia posparto y
endometritis [ 7,20,21 ]. El tipo de infeccin parece jugar un papel: las mujeres con organismos persistentes de alta
virulencia en el lquido amnitico tienen ms anomalas laborales que las mujeres con los organismos de baja
virulencia [ 5 ]. Los mecanismos fisiopatolgicos de anomalas laborales relacionados con IAI, son poco conocidos y,
a menudo complicada por otros factores (por ejemplo, la anestesia epidural), pero el vnculo entre IAI y ambas
anomalas laborales y hemorragia posparto sugiere la contractilidad del miometrio disfuncional debido a la
inflamacin [ 7,20-22 ]. Los pacientes que se someten a cesrea en presencia de IAI, que es comn, tienen un mayor
riesgo de infeccin de la herida, endometritis, y trombosis venosa [ 7,23 ].
El riesgo de secuelas en peligro la vida, tales como sepsis, coagulopata y sndrome de distrs respiratorio del adulto
relacionado con IAI, es bajo si se inicia el tratamiento con antibiticos de amplio espectro (ver "gestin Maternal ' ms
adelante).
Histologa de la placenta y la cultura - La respuesta inmune materna y fetal a IAI se manifiesta por la inflamacin
de la corioamnios (corioamnionitis) y el cordn umbilical (funisitis), respectivamente [ 24,25 ]. Aunque la
corioamnionitis est presente en casi todos los casos de funisitis, funisitis slo est presente en hasta 60 por ciento
de los casos de corioamnionitis [ 26 ].
Criterios histolgicos para la corioamnionitis y funisitis se revisan por separado. (Ver "El informe de patologa
placentaria", seccin "neutroflica (aguda) e inmune mediada (inflamacin linftico histioctica o" crnica ")" y "El
informe de patologa placentaria", seccin "inflamacin" .)

En un estudio, los resultados histolgicos y bacteriolgicos fueron concordantes en aproximadamente 70 por ciento
de los 376 placentas examinados [ 27 ]. Cuando el diagnstico de corioamnionitis se basa en el lquido amnitico con
cultivo positivo, histologa tiene una sensibilidad del 83 al 100 por ciento y una especificidad de 23 a 52 por ciento
[ 28 ]. Cuando la histologa es positivo, los cultivos pueden ser negativos porque los cambios inflamatorios en las
membranas pueden resultar de insultos no infecciosas (lesin hipxica, trauma, meconio, alergenos). Otra razn para
cultivos negativos es que los cultivos para organismos fastidiosos como micoplasmas genitales, los organismos ms
comunes asociados con la corioamnionitis, no son muy sensibles. La terapia con antibiticos antes de la entrega
tambin podra desempear un papel.
DIAGNSTICO DE corioamnionitis clnica - El criterio esencial para el diagnstico clnico de la infeccin
intraamnitica (IAI) es la fiebre materna (variable definida como 37.8 C [100 F] o 38 C [100.4 F]) [ 5,7,29 ] ,
que es una manifestacin de la inflamacin sistmica; otros criterios son insensibles. El diagnstico clnico presuntivo
se ve reforzada por la presencia de factores de riesgo de la enfermedad, especialmente las membranas rotas, y
mediante la exclusin de otras posibles fuentes de fiebre y los signos clnicos no especficos y los sntomas (por
ejemplo, dolor uterino, taquicardia materna y fetal, lquido amnitico maloliente, leucocitosis).
Para la investigacin clnica, el diagnstico de IAI abierta se basa tpicamente en la presencia de fiebre materna 38
grados C (100.4 F) y al menos dos de las siguientes condiciones [ 5 ], mientras que en la prctica clnica, el
diagnstico de IAI es manifiesta comnmente basado en la presencia de fiebre materna ms un hallazgo adicional de
esta lista [ 30 ].
Leucocitosis materna (mayor de 15.000 clulas / mm 3 )
taquicardia materna (mayor de 100 latidos / minuto)
taquicardia fetal (mayor de 160 latidos / minuto)
ternura uterino
Mal olor del lquido amnitico
Los criterios para la temperatura, la frecuencia cardaca de la madre, y la frecuencia cardaca fetal superan el 90 al
percentil 95 para los embarazos normales y de glbulos blancos (WBC) supera el percentil 80. Estos umbrales se
asocian con mayores tasas de morbilidad neonatal y materna y, en gestaciones pretrmino, definir una poblacin
cuyo lquido amnitico contiene mayores concentraciones de organismos (> 100 formadoras de colonias unidades /
mL bacterias) y alta virulencia asla (estreptococos del grupo B [EGB ], aerobios gram negativo varillas, anaerobios, y
Mycoplasma hominis).
El diagnstico diferencial - diagnstico diferencial incluye, pero no se limita a:
Trabajo, que puede causar leucocitosis, taquicardia, dolor uterino, y fiebre (si el paciente tiene un anestsico
epidural)
desprendimiento de placenta, lo que puede causar dolor uterino y taquicardia, pero por lo general se asocia
con sangrado vaginal y ausencia de fiebre
infecciones extrauterina que pueden causar fiebre y dolor abdominal (con o sin trabajo), como la pielonefritis,
la gripe, la apendicitis y la neumona.
En un estudio de 139 embarazos con diagnstico clnico de IAI, el examen histolgico de la placenta no apoy el
diagnstico clnico en aproximadamente un tercio de los casos [ 24 ]. La fiebre es comn en el mbito de la anestesia
epidural, especialmente entre las mujeres nulparas con trabajo de parto prolongado, y puede estar relacionada con
el propio anestsico. Por lo general, es de grado bajo. El diagnstico de la IAI clnico es difcil en estos pacientes, ya
mscaras de anestesia epidural otros signos de corioamnionitis, como sensibilidad uterina, los medicamentos
administrados durante la anestesia epidural puede inducir taquicardia materna o fetal y parto prolongado es un factor
de riesgo tanto para solicitar la anestesia epidural y el desarrollo de IAI. Tambin es posible que la base patolgica
para la fiebre epidural podra ser corioamnionitis. La evaluacin diagnstica de los pacientes con fiebre intraparto,
incluyendo aquellos con fiebre relacionados con epidural, se revisa por separado. (Ver"fiebre intraparto" .)
En ausencia de fiebre, signos y sntomas individuales no son especficos para IAI. Taquicardia materna puede ser
fisiolgica o relacionados con el dolor, la anestesia epidural, o medicamentos ( efedrina ); taquicardia fetal puede ser
debido a la medicacin materna o hipoxemia fetal; y el dolor uterino y la ternura tambin ocurren con desprendimiento
de la placenta. Recuento de leucocitos materna es alta en la presencia de la infeccin, pero los valores altos se

encuentran con frecuencia en ausencia de infeccin manifiesta (por ejemplo, en asociacin con el trabajo o los
corticosteroides prenatales). Cuando preocupacin clnica sobre la infeccin es alta, leucocitosis (especialmente
cuando se acompaa de un desplazamiento a la izquierda o bandemia) apoya el diagnstico.
Pruebas complementarias cuando el diagnstico clnico es incierto - Cuando el diagnstico es incierto debido a
la ausencia de hallazgos clnicos tpicos o se superpone con otros trastornos, pruebas complementarias pueden
apoyar la impresin clnica de IAI.
La amniocentesis - La amniocentesis para cultivo de lquido amnitico establece un diagnstico microbiolgico de
IAI cuando los resultados del cultivo son positivos.Este procedimiento ha sido utilizado principalmente en mujeres con
trabajo de parto prematuro refractario para determinar si contina la toclisis es apropiado y en mujeres con rotura
prematura de membranas (RPM) para determinar si la induccin se indica. De vez en cuando, la amniocentesis se
utiliza para discriminar entre IAI y otras causas de dolor abdominal, sensibilidad uterina o fiebre materna (por ejemplo,
sndrome viral materna, desprendimiento, apendicitis). (Ver "prematuro (preparto) la rotura prematura de
membranas" y "amniocentesis de diagnstico" .)
Cultivo de lquido amnitico sigue siendo el "estndar de oro" y prueba ms especfica para la documentacin de IAI,
pero est limitada por el hecho de que puede tomar das para obtener resultados definitivos, que es demasiado larga
para ser clnicamente til. Varias otras pruebas, incluyendo la tincin de Gram, la concentracin de glucosa, la
concentracin del CMB, y el nivel de esterasa de leucocitos, se pueden obtener con mayor rapidez. La mayora de
estas pruebas han relativamente bajo valor predictivo para un cultivo positivo de lquido amnitico (25 a 75 por ciento)
e incluso menor capacidad para predecir sepsis neonatal [ 31,32 ].
tincin de Gram se realiza sobre una muestra de lquido amnitico sin hilar; centrifugacin no mejora
significativamente la sensibilidad de la tcnica. Veinte a 30 campos de alta potencia deben ser examinados. La
presencia de las bacterias y leucocitos (por lo menos seis leucocitos por campo de alto poder) es sospechoso
de infeccin. Sensibilidad 24 por ciento, 99 por ciento especificidad [ 33 ].
La concentracin de glucosa se mide con un autoanalizador (resultado anormal <15 mg / dL). Sensibilidad 57
por ciento, 74 por ciento especificidad [ 33 ].
concentracin WBC se puede determinar utilizando un contador Coulter (resultado anormal> 30 clulas /
mm 3 ). Sensibilidad 57 por ciento, 78 por ciento especificidad [ 33 ].
actividad esterasa de leucocitos se evala con tiras Chemstrip 9 de reactivos (resultado anormal = traza o
mayor). Sensibilidad 85 a 91 por ciento, especificidad de 95 a 100 por ciento [ 34,35 ].
En pacientes con trabajo de parto prematuro, el resultado combinado de la mancha gram positiva, esterasa
leucocitaria positiva, baja concentracin de glucosa, y la concentracin WBC elevada tiene una sensibilidad de 90 por
ciento y especificidad de 80 por ciento para la prediccin de resultados positivos de cultivo de lquido amnitico. Sin
embargo, ya que la prevalencia de IAI es relativamente baja (alrededor de 10 por ciento), esta combinacin de
pruebas tiene una tasa de falsos positivos del 67 por ciento, por lo tanto el mdico debe tener cuidado en la actuacin
antes de obtener los resultados del cultivo, en particular cuando la intervencin implica la entrega de un feto
inmaduro. Adems, una concentracin elevada WBC es menos predictivo de infeccin si la amniocentesis es
traumtico (definido como el lquido amnitico que contiene 1000 clulas rojas de la sangre [glbulos rojos] /
mm3) [ 36 ].
Algunos mdicos realizan la amniocentesis para excluir subclnica IAI en pacientes con trabajo de parto prematuro o
insuficiencia cervical antes de intentar prolongar el embarazo. No se recomienda la amniocentesis de rutina en
pacientes con trabajo de parto prematuro o insuficiencia cervical debido al bajo valor predictivo de la prueba
combinada, el retraso de 48 horas en la obtencin de resultados de los cultivos definitivos, y la falta de datos que
demuestren que este enfoque reduce materna / neonatalmorbilidad .
Los marcadores inflamatorios - los niveles de citoquinas elevadas (por ejemplo, la interleucina-6,
metaloproteinasas de matriz [ 33,37 ]) en el lquido amnitico y sangre fetal se asocia con la infeccin, el nacimiento
prematuro y el sndrome inflamatoria fetal sistmica [ 6,31 ]. La evidencia de inflamacin intraamnitica puede ser un
factor pronstico ms importante para los resultados adversos que un lquido amnitico y solo, que puede representar
slo la colonizacin. En un estudio de 305 mujeres con trabajo de parto prematuro y membranas intactas, la latencia
media fue similar en los embarazos con y sin cultivo microbiano positivo [ 38 ]. Los embarazos con y sin cultivo
microbiano positivo y IL-6 niveles <2,6 ng / ml tenan latencia ya mediana (23 a 25 das) en comparacin con

embarazos con o sin cultivo microbiano positivo, pero IL-6> 11,3 ng / mL (latencia <1 a 2 das)
[ 38 ]. Independientemente de los resultados de cultivos microbianos, perinatal compuesta morbilidad /
mortalidad ndices fueron ms bajos en los embarazos con IL-6 niveles <2,6 ng / ml (morbilidad / mortalidad 21 a 25
por ciento) que en los embarazos con IL-6> 11,3 ng / ml (morbilidad / mortalidad72 a 81 por ciento). La complejidad
tcnica de los ensayos, la falta de estndares en los laboratorios y los datos limitados sobre las caractersticas de las
pruebas actualmente restringen estas pruebas para entornos de investigacin en los Estados Unidos. Sin embargo,
una prueba rpida se ha convertido en disponible en algunos pases y proporciona resultados en 20 minutos [ 39 ].
Medicin de la respuesta inflamatoria materna (por ejemplo, protena C reactiva> 2 mg / dL) no es til para la
prediccin de principios de IAI [ 40-42 ].
Biomarcadores protemicos novela en el lquido amnitico o en el suero materno estn bajo investigacin en un
intento de identificar las protenas nicas de diagnstico de IAI subclnica [ 43,44 ]. Los estudios preliminares son
prometedores en el diagnstico temprano de IAI [ 43-46 ]. (Ver "Descripcin de perfiles de expresin gnica, la
protemica, y perfiles de microARN en oncologa clnica", seccin en 'Protemica' .)
GESTIN DE LA MADRE - Los antibiticos se administran para controlar la infeccin intrauterina, pero la infeccin
intraamnitica (IAI) slo puede considerarse curados despus de la entrega de los productos infectados de la
concepcin.
Antibiticos - Antibiticos de amplio espectro se debe dar de inmediato despus de un diagnstico de IAI para
iniciar el tratamiento tanto de la madre como para el feto.Nosotros administramos antibiticos por presunta
corioamnionitis incluso si la fiebre relacionada con epidural no se puede excluir. En una revisin sistemtica de 2014
un ensayo (n = 45 pacientes con IAI) que compararon la terapia antibitica intraparto frente posparto, el tratamiento
intraparto se asoci con una reduccin de la sepsis neonatal temprana (RR 0,08; IC 95% 0,00-1,44) y la neumona o
sepsis ( RR 0,06; IC 0,00 a 0,95); Sin embargo, el ensayo careci de mostrar significacin estadstica [47 ].
Rgimen - La administracin de antibiticos de amplio espectro por va parenteral con cobertura para productoras
de betalactamasas aerobios y anaerobios es la terapia preferida tanto de corioamnionitis y endometritis
postparto. Hay algunos buenos ensayos comparativos de los regmenes de antibiticos en la que a las
recomendaciones de tratamiento de base. En la pequea revisin sistemtica mencionado anteriormente [ 47 ], no
haba ninguna diferencia clara en la incidencia de endometritis posparto entre las mujeres que recibieron tratamiento
con ampicilina y gentamicina sola frente a los que recibieron ampicilina, gentamicina y clindamicina(RR 1,86; IC 95%
0.67- 5,14; un ensayo, n = 133) y no hay ensayos aleatorios de la comparacin con otros regmenes.
El tratamiento estndar de ampicilina 2 g por va intravenosa cada seis horas ms gentamicina 1,5 mg / kg cada ocho
horas para los pacientes con funcin renal normal es segura y efectiva [ 48 ]. Algunos centros utilizan una carga de
gentamicina (por ejemplo, 2 mg / kg) con tres veces la dosis diaria, pero los datos objetivos para apoyar su
superioridad faltan. En lugar de la dosificacin tres veces al da, se prefiere administrar una dosis nica diaria de
gentamicina 5,0 mg / kg una vez al da, ya que es igual o ms eficaz, seguro, y ms conveniente cuando se usa
durante el parto o despus del parto [ 48,49 ]. Esta dosis nica diaria no resulta en niveles maternos txicos (pico de
18,2 microg / ml y <2 microg / ml por 10 horas) y los resultados en los niveles de suero fetal apropiados (pico de
6,9 microg / ml); los niveles fetales son inferiores con la dosificacin estndar ( 1,5 mg / kg cada ocho horas: nivel
fetal 2,9 microg / ml) [ 50 ]. El monitoreo rutinario de los niveles de gentamicina no est indicado para la mujer de otra
manera sana con corioamnionitis. Para las mujeres con insuficiencia renal, ajustamos la dosis de gentamicina con la
ayuda de un farmacutico clnico; niveles de suero y el aclaramiento de creatinina se monitorean como gua de
dosificacin. (Ver "Dosificacin y administracin de los aminoglucsidos parenterales" .)
Algunos regmenes de antibiticos alternativos incluyen:
La ampicilina-sulbactam (3 gramos por va intravenosa cada seis horas)
La ticarcilina-cido clavulnico (3,1 gramos por va intravenosa cada cuatro horas)
La cefoxitina (2 gramos por va intravenosa cada seis horas)
El parto por cesrea - Anaerobios jugar un papel importante en la patognesis de parto prematuro, la flora de
lquido amnitico de IAI ( tabla 1 ), y las complicaciones asociadas con endometritis poscesrea. La adicin de la
cobertura anaerbica ha reducido las tasas de fracaso de endometritis poscesrea y, debido a este hallazgo,
aadimos clindamicina (900 mg por va intravenosa) o metronidazol (500 mg por va intravenosa) para el rgimen de

antibiticos primaria si el paciente est sometido a una cesrea [ 48 ] . Tradicionalmente, la cobertura anaerbica se
ha iniciado despus de cordn umbilical de sujecin en el parto. Sin embargo, dado el reciente cambio a la iniciacin
previa a la incisin de la profilaxis antibitica para la cesrea, puede ser prudente para iniciar la cobertura anaerbica
tan pronto como sea posible o 30 a 60 minutos antes de la incisin para prevenir la infeccin de la herida posterior.
Pacientes alrgicos a la penicilina - datos basados en la evidencia para guiar el tratamiento de IAI en pacientes
alrgicos a la penicilina se carece (ver "La alergia a las penicilinas" ). En nuestra institucin,
sustituimos vancomicina 1 g por va intravenosa cada 12 horas para la ampicilina .
Grupo B mujeres estreptococo-positivo - Los pacientes que reciben intraparto penicilina G por estreptococos del
grupo B (GBS) profilaxis necesitan cobertura antibitica ms amplio si desarrollan IAI. Una opcin adecuada es la
ampicilina y gentamicina .
Duracin - La duracin ptima de continuar la terapia con antibiticos despus del parto no se ha determinado de
forma concluyente. clindamicina o metronidazoldebe ser agregado al rgimen antibitico poscesrea para la
cobertura anaerbica. Sugerimos continuar antibiticos durante el parto para una dosis adicional despus del
parto. Este enfoque se basa en datos de algunos pequeos ensayos aleatorios y estudios observacionales de las
mujeres tratadas por corioamnionitis antes de la entrega que se compararon los resultados de las mujeres tratadas
con no [ 51 ] o un [ 52-54 ] dosis posparto de antibiticos con los resultados de los que recibieron mltiples dosis de
antibiticos despus del parto. En todos estos estudios, el tratamiento posparto con mltiples dosis de antibiticos no
se asoci con una reduccin significativa en el fracaso del tratamiento (generalmente definida como fiebre
persistente) en comparacin con menos de terapia intensiva.
Algunos mdicos continan la administracin de antibiticos despus de la entrega hasta que el paciente se
encuentra afebril y asintomtica durante al menos 24 horas.Este es un enfoque alternativo razonable, dado el
pequeo nmero de sujetos y eventos febriles posparto en los estudios y las diferencias entre los estudios en las
caractersticas del paciente y de los regmenes de tratamiento disponibles. En un estudio, los pacientes con ms
probabilidades de beneficiarse de este enfoque fueron aquellos que se sometieron a parto por cesrea, ya que tenan
una mayor prevalencia de fiebre persistente despus del parto (15 por ciento frente al 1 por ciento despus de un
parto vaginal) [ 54 ].
No hay evidencia de que los antibiticos orales son beneficiosos despus de la interrupcin de la terapia parenteral
[ 55 ].
El tratamiento de las mujeres con endometritis postparto es discutido por separado. (Ver "endometritis postparto" .)
Ruta de la entrega - Algunos mdicos creen que cuanto ms tiempo el feto permanece en un ambiente infectado,
mayor es la probabilidad de desarrollar la infeccin neonatal y complicaciones a corto plazo y largo plazo. Esta
preocupacin puede contribuir a la mayor tasa de intervencin en IAI por cesrea. Sin embargo, un servicio de
entrega urgente no parece estar justificada.
Terapia antimicrobiana intraparto proporciona concentraciones bactericidas de los antibiticos para el feto,
membranas, y el lquido amnitico dentro de una media a una hora despus de la infusin. Dado que el tiempo
promedio entre el diagnstico de IAI y la entrega es de tres a cinco horas [ 56,57 ], es poco probable que la reduccin
de este perodo va a afectar el resultado neonatal si el feto est recibiendo terapia antibitica adecuada
transplacentaria y el trabajo est progresando. Finalmente, en general, no hay evidencia de que la duracin de la
infeccin o el trabajo correlaciona con el resultado neonatal adverso [ 7,57 ]; Por lo tanto, el parto por cesrea debe
reservarse para indicaciones obsttricas estndar.
El monitoreo fetal durante el parto - El uso de monitorizacin fetal electrnica continua es apropiado para detectar
el desarrollo de compromiso fetal debido al edema velloso, el estrs hipertermia, infeccin fetal, u otros
factores. Aunque hay un patrn particular de los cambios de la frecuencia cardaca peridicas significa infeccin fetal,
un calco de la categora III (por ejemplo, uno con la variabilidad ausente y desaceleraciones tardas) es predictivo de
la acidosis fetal y resultados a corto plazo pobres [ 58 ] y debe ser motivo de una entrega rpida. Taquicardia fetal es
comn en el ajuste de IAI, pero taquicardia leve solo (categora II rastreo) no es altamente predictivo de la acidemia
fetal. (Ver "La gestin de categora intraparto I, II, y III trazados de frecuencia cardaca fetal" .)
Antipirticos - En estudios en humanos, la combinacin de fiebre materna y acidosis fetal confirieron un riesgo 12,5
por ciento de la encefalopata neonatal (OR 94; IC del 95%: 29 a 307), y cada uno de estos factores tambin parece

tener un efecto independiente (fiebre o 8.1 ; IC del 95%: 3,5 a 18,6; acidosis neonatal OR 11,5; IC del 95%: 5,0 a
26,5) [ 59 ]. Estas observaciones apoyan el uso complementario de antipirticos en IAI. Reduccin de la fiebre
intraparto con antipirticos tambin puede reducir la taquicardia fetal, evitando as la tendencia a realizar una cesrea
para un estado fetal no tranquilizador.
Fetal y el resultado neonatal - Resultados adversos pueden incluir la muerte perinatal, asfixia, sepsis neonatal
precoz, shock sptico, neumona, meningitis, hemorragia intraventricular (HIV), el dao de la sustancia blanca
cerebral, discapacidad a largo plazo, incluida la parlisis cerebral, as como la morbilidad relacionada de parto
prematuro [ 60-65 ]. Los recin nacidos prematuros tienen una mayor tasa de complicaciones a corto plazo de la
corioamnionitis de recin nacidos a trmino, incluso en un estudio: muerte perinatal (25 frente a 6 por ciento en los
recin nacidos prematuros ya trmino), la sepsis neonatal (28 frente a 6 por ciento), la neumona (20 frente a 3 por
ciento), los grados 3 o 4 Hiv (24 frente al 8 por ciento) y dificultad respiratoria (62 frente al 35 por ciento) [ 62 ]. En
general, la corioamnionitis se asocia con hasta 40 por ciento de los casos de sepsis neonatal de aparicin temprana
[ 19 ]. (Ver "Evaluacin del recin nacido" y "Caractersticas clnicas y diagnstico de sepsis en recin nacidos a
trmino y prematuros tardos" y "Las complicaciones a corto plazo del beb prematuro" .)
Hay algunas pruebas de que la exposicin fetal a la inflamacin puede inducir la produccin de interleucina-1, lo que
mejora la protena surfactante y la sntesis de lpidos, promoviendo as la maduracin pulmonar; sin embargo,
tambin pueden ocurrir efectos adversos en el desarrollo pulmonar fetal y el resultado [ 66 ]. Estos efectos adversos
incluyen cambios estructurales y alteraciones en la expresin del factor de crecimiento y el sistema
inmunolgico. Prematuros ventilados bebs de embarazos con corioamnionitis histolgica se han notificado a tener
sndrome de distrs respiratorio inferior (RDS) que los bebs prematuros no expuestos [ 67 ], pero tambin pueden
tener un mayor riesgo de desarrollar displasia broncopulmonar [ 68 ]. (Ver "Patognesis y caractersticas clnicas de
displasia broncopulmonar", seccin "La corioamnionitis" y "Patognesis y caractersticas clnicas de displasia
broncopulmonar", seccin "La inflamacin" .)
Deficiencia del neurodesarrollo - La mayora de los estudios han encontrado que el retraso del neurodesarrollo y la
parlisis cerebral son posibles discapacidades a largo plazo resultantes de la corioamnionitis, especialmente a
trmino o pretrmino [ 69-71 ], sino tambin a edades gestacionales extremadamente prematuros [ 72,73 ].En un
meta-anlisis de la relacin entre la corioamnionitis y parlisis cerebral 2010, hubo asociaciones significativas entre la
parlisis cerebral y ambos corioamnionitis clnica (OR agrupado 2,42; IC 95% 1,52-3,84) y la corioamnionitis
histolgica (OR agrupado 1,83; IC del 95%: 1,17 -2,89) [ 71 ]. Sin embargo, este anlisis se vio limitado por muchos
sesgos potenciales, como las diferencias en las definiciones entre los estudios, grado de cegamiento para determinar
el estado de exposicin, y si el estudio controlado por factores de confusin potenciales.
Participacin fetal es probable que un predictor ms importante del resultado neonatal de aislado materna o
inflamacin intrauterina [ 72 sndrome fetal sistmica] .El trmino inflamatoria (tambin conocido como sndrome de
respuesta inflamatoria fetal) se refiere a la respuesta inmune a la infeccin fetal intrauterina y las consecuencias
potenciales de esta respuesta: trabajo de parto prematuro, restriccin del crecimiento fetal, la morbilidad neonatal
severa, lesin cerebral, y el desarrollo de la enfermedad pulmonar crnica en el nio [ 70,74-83 ]. Los altos niveles
de fetales / neonatales citocinas y quimiocinas, especialmente del factor de necrosis del tumor [80 ], parecen mediar
la fetal / neonatal lesin cerebral [ 76,78,80,84,85 ]. Estas sustancias inflamatorias pueden causar isquemia cerebral y
daos, en ltima instancia conduce a la hemorragia intraventricular y la leucomalacia periventricular. Un estudio piloto
interesante en ratas mostraron que el tratamiento de la madre durante el parto con una citoquina anti-inflamatoria (por
ejemplo, la interleucina-10) podra prevenir la lesin cerebral grave en las cras de madres con infeccin intrauterina
[ 81 ]. (Ver"Patognesis de parto prematuro espontneo", seccin sobre Bacterias ' .) La asfixia y lesiones txicas
por productos bacterianos tambin pueden desempear un papel en trastornos del neurodesarrollo asociado con IAI.
Funisitis y vasculitis corinica parecen ser las manifestaciones histolgicas placentarias de sndrome de respuesta
inflamatoria fetal [ 82,86,87 ]. Funisitis es un factor de riesgo independiente para una menor mediana Bayley ndice
psicomotor [ 88 ]. Vasculitis probablemente reduce la perfusin y aade lesin hipxica. Enviamos la placenta para su
evaluacin patolgica.
PREVENCIN - La estrategia preventiva principal es la administracin de antibiticos a mujeres con rotura
prematura de membranas (RPM), lo que reduce la incidencia de corioamnionitis clnica, prolonga la latencia y mejora
los resultados neonatales. (Ver "prematuro (preparto) la rotura prematura de membranas", seccin "La terapia con
antibiticos" .)

Atencin a los factores de riesgo modificables tambin puede reducir la incidencia de infeccin intraamnitica
(IAI). (Ver "Factores de riesgo" ms arriba).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La infeccin intraamnitica (IAI, tambin llamada corioamnionitis) se refiere a la infeccin de lquido amnitico,
membranas, placenta, y / o decidua. Puede ser sub-agruparse como clnica (abierta) o subclnica de la
infeccin, o la corioamnionitis histolgica como (que puede ser no infecciosa). (Consulte "Introduccin" arriba
y"la histologa y la cultura de la placenta" arriba.)
IAI es polimicrobiana ( tabla 1 ), y suele ser resultado de la migracin de flora cervicovaginales travs del canal
cervical en mujeres con rotura de membranas. Otras causas incluyen la infeccin transplacentaria asociado con
bacteriemia y la contaminacin bacteriana durante los procedimientos invasivos. (Ver 'Microbiologa'arriba
y 'Patognesis' arriba.)
Clnicamente, el diagnstico de IAI se basa en la presencia de fiebre materna 38 grados C (100.4 F). El
diagnstico clnico presuntivo se ve reforzada por la presencia de factores de riesgo de la enfermedad,
especialmente las membranas rotas, y mediante la exclusin de otras posibles fuentes de fiebre y los signos y
sntomas clnicos inespecficos (leucocitosis, taquicardia materna y fetal, sensibilidad uterina, lquido amnitico
maloliente) . Un cultivo de lquido amnitico positivo es diagnstica, pero toma demasiado tiempo para ser
clnicamente til. (Ver "El diagnstico de corioamnionitis clnica" arriba.)
La amniocentesis para la tincin de Gram, la glucosa y la concentracin de leucocitos, y la actividad de
esterasa de leucocitos puede ser til en los casos de duda diagnstica. (Ver 'pruebas auxiliares cuando el
diagnstico clnico es incierto' arriba.)
Adems de maternal complicaciones infecciosas (por ejemplo, endometritis postparto), IAI puede perjudicar la
contractilidad del miometrio, que puede dar lugar a anomalas laborales, necesidad de parto por cesrea y la
hemorragia posparto. El parto por cesrea en presencia de IAI aumenta el riesgo de infeccin de la herida,
endometritis, y trombosis venosa. (Ver "La evolucin clnica ' arriba.)
Antibiticos de amplio espectro deben iniciarse al momento del diagnstico para minimizar la morbilidad
materna y fetal. Un rgimen tpico es la ampicilina (2 g por va intravenosa cada seis horas)
ms gentamicina (1,5 mg / kg por va intravenosa cada ocho horas para los pacientes con funcin renal
normal). La clindamicina(900 mg por va intravenosa) se aade a este rgimen para reducir las infecciones
postquirrgicas relacionados con anaerobios en pacientes sometidas a cesrea.Para la mayora de los
pacientes, sugerimos una sola dosis de antibiticos despus de la entrega y no hay o mltiples dosis ( Grado
2B ). Para los pacientes por cesrea con otros factores de riesgo para la infeccin por poscesrea, como la
obesidad, antibiticos continuos hasta que el paciente es afebril durante al menos 24 horas es
aceptable. (Ver "Los antibiticos ' arriba.)
IAI no se puede curar sin entrega. Sugerimos induccin rpida o el aumento de la mano de obra, segn el
caso, con la cesrea reservado para indicaciones obsttricas estndar ( Grado 2C ). Entrega Inmediata
(cesrea) en presencia de tranquilizar a la prueba fetal intraparto, el progreso adecuado de la mano de obra, y
la administracin de antibiticos no mejora el resultado neonatal o materna. (Ver "La Ruta de la entrega ' arriba.)
resultados neonatales adversos asociados con IAI incluyen la muerte perinatal, asfixia, sepsis neonatal de
aparicin temprana, shock sptico, neumona, meningitis, hemorragia intraventricular (HIV), el dao de la
sustancia blanca cerebral, trastornos del neurodesarrollo a largo plazo, incluida la parlisis cerebral, as como la
morbilidad relacionada con el parto prematuro.